Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Патогенетическая гетерогенность ишемического инсульта. Особенности факторов риска и гемодинамики острого периода различных подтипов (обзор литературы)
1.1. Патогенетические подтипы инсульта 11
1.2. Факторы риска инсульта 12
1.3. Особенности гемодинамики острого периода инсульта 18
1.4. Факторы, влияющие на исход инсульта 21
Глава II. Общая характеристика больных и методы исследования 30
2.1. Материалы исследования 30
2.2. Метод исследования 31
2.3. Неврологическая характеристика больных 37
Глава III. Факторы риска ишемического инсульта 39
3.1. Артериальная гипертензия как ведущий фактор риска 39
3.2. Другие факторы риска ишемического инсульта 43
3.3. Особенности факторов риска при каждом подтипе инсульта 47
Глава IV. Гемодинамика в остром периоде инсульта 54
4.1. Характеристика артериального давления по данным разовых измерений..53
4.2. Характеристика артериального давления по данным суточного мониторирования артериального давления 57
4.2.1. Параметры СМАД на 5-7-е сутки при различных подтипах инсульта 57
4.2.2. Параметры СМАД на 21-е сутки при различных подтипах инсульта 65
4.2.3. Характеристика параметров СМАД каждого из подтипов в динамике острого периода заболевания 71
4.2.4. Распределение больных по степени ночного снижения АД при различных подтипах инсульта 88
Глава V. Влияние параметров СМАД на степень неврологического дефицита и динамику его регресса 92
5.1. Предикторы повышения ЛД в первые часы развития инсульта и их прогностическое значение 92
5.2. Прогностическая роль повышенной вариабельности АД и артериальной гипотензии и предикторы их развития 94
5.3. Влияние показателей СМАД на динамику восстановления неврологического дефицита в зависимости от подтипа инсульта 97
Глава VI. Особенности факторов риска и уровня артериального давления в остром периоде при различных подтипах инсульта (обсуждение результатов) 120
Выводы 135
Практические рекомендации 136
Список литературы 137
- Патогенетические подтипы инсульта
- Материалы исследования
- Артериальная гипертензия как ведущий фактор риска
Введение к работе
Актуальность темы. Высокая доля в структуре заболеваемости и смертности населения, значительные показатели временных трудовых потерь и первичной инвалидности обуславливают важное медико-социальное значение сосудистых заболеваний головного мозга (Варакин Ю.Я., 2003; Суслина З.А. с соавт., 2006: Ohira Т. et al., 2006).
В связи с тем, что ишемические инсульты развиваются в 5-6 раз чаще, чем геморрагические, приоритетными направлениями ангионеврологии стали изучение проблемы защиты мозга от очаговой ишемии и улучшение исхода инсульта. Сформированная в конце 90-х годов XX века концепция патогенетической гетерогенности ишемического инсульта предполагает многообразие причин и механизмов развития острого очагового повреждения мозга. При этом общими для всех подтипов инсульта являются лишь финальные стадии деструктивного процесса, в то время как патогенез их различен (Верещагин Н.В. с соавт. 2002; Суслина З.А. с соавт., 2006).
Основные факторы риска инсульта описаны в литературе, и профилактические меры основываются на ус гранении или ослаблении действия тех факторов, которые являются корригируемыми (Фонякин А.В., 2002; Верещагин Н.В., 2002; Парфенов В.А., 2005). При этом крупные многоцентровые исследования показали, что при различных подтипах ишемического инсульта роль того или иного фактора риска может быть различна (Davis B.R., 1998; Tanizaki Y., 2000; Ohira Т. et al., 2006). Это обуславливает необходимость анализа факторов риска при каждом варианте патогенетического механизма нарушения мозгового кровообращения в отдельности.
Известно, что в остром периоде инсульта наблюдается подъем артериального давления (АД). Это может быть адаптивной реакцией, направленной на увеличение мозгового кровотока в зоне церебральной ишемии и поддержание достаточного уровня перфузионного давления, а снижение АД способно усилить ишемию (Eames P.J. et. al., 2002).
Цереброваскулярная реактивность нарушается немедленно после начала инсульта, и церебральный кровоюк становится пассивно зависимым от уровня системного АД (Варлоу Ч.П., 1998; Парфенов В.А., Вахнина Н.В., 2001; Hoedt-Rasmussen К. et al., 2000). Изучение особенностей системной гемодинамики при различных подтипах ишемического инсульта позволит оптимизировать лечебную тактику при конкретном механизме патогенеза инсульта.
Методика суточного мониторирования АД (СМАД) дает представление об уровне АД и его колебаниях на протяжении суток и более четко коррелирует с поражением органов мишеней при АГ (Рогоза А.Н., 2004; Rowlands D.B. et al., 1981; Shimada К. et al., 1990; Devereux R.B. et al.. 1991; Toghi H. et al., 1991; Knwajima I., et al. 1992; Verdecchia P.. 1994).
В первые 5-7 дней инсульта показано, что средние значения АД. полученные при СМАД, ниже по сравнению с показателями традиционных разовых измерений (Парфенов В.А. с соавт., 2001; Fotherby H.G. et al., 1994; Lip G.Y. et al.. 1997). Было продемонстрировано, чго неврологический дефицит коррелирует с показателями СМАД. а не с показателями разовых измерений.
При этом большинство авторов уделяют внимание уровню АД в первые 7 дней инсульта. Роль гемодинамических характеристик АД при инсульте на протяжении всего острого периода инсульта остается не изученной. Также имеются данные об особенностях гемодинамики при отдельных подтипах инсульта, но при этом отсутствует комплексная оценка профиля АД на протяжении всего острого периода инсульта, обусловленного разными патогенетическими механизмами, в связи с чем были сформированы цели и задачи данного исследования.
Цель исследования: оценить влияние факторов риска и гемодинамических параметров острого периода ишемического инсульта на краткосрочный прогноз и динамику неврологического дефицита заболевания. Задачи исследования
Изучить факторы риска при различных подтипах ишемического инсульта.
Исследовать динамику артериального давления в острейшем периоде ишемического инсульта при основных его подтипах и определить их прогностическую роль.
3. Выявить особенности и прогностическую роль средних показателей артериального давления и параметров нагрузки давлением при динамическом проведении суточного мониторирования артериального давления в остром периоде различных подтипов ишемического инсульта.
4. Установить закономерности изменения вариабельности артериального давления и эпизодов гипотензии при динамическом проведении суточного мониторирования артериального давления в остром периоде каждого из подтипов ишемического инсульта и оценить их прогностическую роль.
5. Оценить влияние суточного профиля артериального давления на динамику неврологического дефицита пациентов с различными патогенетическими подтипами ишемического инсульта.
Научная новизна
Описана распространенность основных предикторов инсульта при различных его подтипах. Изучены особенности АД на протяжении всего острого периода инсульта с учетом его подтипов. Описаны особенности повышения ЛД в острейшем периоде и их влияние на функциональный статус пациентов к концу острого периода различных подтипов инсульта. Проведена параллельная оценка прогностической роли данных разовых измерений АД и данных СМАД на ранний исход инсульта с детализацией на подтипы. Описаны изменения паттерна АД в процессе течения острого периода основных подтипов инсульта. Проведено сопоставление характеристик суточного профиля АД в периоде с 5-7-е по 21-е сутки инсульта со степенью выраженности и динамикой неврологического дефицита. Оценена значимость различных параметров суточного профиля АД для каждого из подтипов инсульта.
Практическая значимость работы
Проведенное исследование позволило определить ценность данных, полученных при разовых измерениях АД и при проведении СМАД, и их влияние на течение острого периода инсульта. Изучение факторов риска каждого из подтипов инсульта позволит оптимизировать профилактические мероприятия. Описана прогностическая роль параметров СМАД в остром периоде различных подтипов инсульта. Особенности суточного профиля АД на протяжении всего острого периода отдельных подтипов инсульта дают представление о пациентах группы риска с неблагоприятными для прогноза параметрами СМАД. Учет данных особенностей позволит улучшить диагностические и лечебные мероприятия.
Основные положения, выносимые на защиту
Представленность традиционных факторов риска при различных подтипах инсульта неодинакова. Наличие хронической сердечной недостаточности (ХСЫ) и гиперхолестеринемии ухудшает, а наличие и выраженность предшествующей инсульт}' АГ улучшает темпы восстановления неврологического дефицита.
Гемодинамические параметры на протяжении всего острого периода заболевания оказывают влияние на краткосрочный прогноз и динамику неврологического дефицита в остром периоде различных подтипов ишемического инсульта.
Апробация работы Материалы работы доложены на Всероссийской научной конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания» (Ярославль, 2004); XIV ежегодной научно-практической конференции молодых ученых Ульяновского государственного университета (Ульяновск, 2004); Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт -Петербург, 2005); 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей (Ульяновск, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 96 таблицами и 14 рисунками. Библиографический указатель включает 127 источников, в том числе 48 отечественных и 79 зарубежных.
Патогенетические подтипы инсульта
Инсульт является комплексной медико-социальной проблемой, что обусловлено его высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения, значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности (Суслина З.А. с соавт., 2006).
С увеличением возраста увеличивается и риск инсульта, причем проблема инсульта актуальна во всех возрастных группах. По результатам Регистра инсульта в Москве, в 1972 - 1975 гг. частота инсультов увеличивалась с возрастом каждое десятилетие в 3 раза: в возрасте от 30 до 39 лет - 0,15; от 40 до 49 лет — 0,9; от 50 до 59 лет - 3,3; от 60 до 69 лет - 10,0; от 70 лет и старше - 27,7 случая на 1000 жителей соответствующего возраста в год (Шмидт Е.В., Макинский Т.А., 1979). По результатам Регистров инсульта НАБИ, с увеличением возраста отмечено нарастание частоты инсультов (на 1000 населения в год) — от 0,09 в возрасте 25 - 29 лет до 15,05 в возрасте 70 лет и старше. По данным регистра инсульта в Ульяновске среднегодовая заболеваемость составила 2,1 на 1000 населения в год. и так же имела тенденцию к росту с увеличением возраста пациентов. В возрастной группе 30 - 34 года она составила 0,2 на 1000 населения в год и достигала 8,0 на 1000 населения в год в возрастной группе 65 - 69 лет (Котова Е. Ю., Машин В.В. 2009).
Инсульт в 1.25 раза чаще развивается у мужчин. Однако в связи с большей продолжительностью жизни женщин суммарное число женщин, умерших от инсульта, оказывается большим (Суслина З.А., Варакин Ю.Я., 2006). Усредненный среднегодовой показатель смертности от инсульта, полученный при выполнении программы НАБИ, составляет 1,28 на 1000 населения.
В настоящее время ведущими факторами риска, приводящими к развитию инсульта считаются: АГ, пороки сердца, аневризма левого желудочка (ЛЖ) и/или аневризма аорты, мерцательная аритмия, инфаркт миокарда в анамнезе, сахарный диабет, стресс, курение, злоупотребление алкоголем, патология магистральных артерий головы (МАГ), нарушение липидного обмена, оральные контрацептивы, гемостатические нарушения (Суслина З.А. с соавт., 2002).
Артериальная гипертония. Между степенью повышения как систолического АД, так и дпастолического АД, и риском инсульта установлена прямая связь во всех возрастных группах. Такая зависимость отмечается не только среди больных АГ, но и среди населения с нормальным АД. Повышение дпастолического АД на 7,5 мм рт. ст. в интервале от 70 до 110 мм рт. ст. сопровождается увеличением риска инсульта почти в 2 раза (Chalmers J. et al., 2000). Особенно высока опасность возникновения инсульта у больных с умеренной и тяжелой АГ. Однако, число таких больных составляет менее четверти от всей популяции больных гипертонией, поэтому среди больных инсультом преобладают лица с мягкой АГ.
В России показатель распространенности АГ у мужчин равен 39,2% и у женщин 41,1%. Знали о наличии у них заболевания 37,1% мужчин и 58,9% женщин, но получали адекватную гипотензивную терапию всего 5,7% мужчин и 17,5% женщин, больных АГ (Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., 2006). Охват больных АГ лечением составляет 45,7% женщин и 21,6% мужчин (Бритов А.Н. с соавт., 2002).
АГ приводит к развитию ишемического инсульта напрямую, вызывая в перфорирующих артериях мозга липогиалиноз и фибриноидный некроз, а также через стимулирование атеросклероза прецеребральных, крупных и средних церебральных артерий и развитие сердечных заболеваний, например инфаркта миокарда и мерцательной аритмии, осложняющихся кардиогенной эмболией (Парфенов В.А., Вахнина Н.В., 2001). АГ является фактором риска всех подтипов инсульта, являясь ведущим при лакунарном инсульте. Было показано, что в большей степени риск множественного лакунарного поражения мозга ассоциирован с уровнем диастолического АД (Mast Н., 1995).
Снижение относительного риска повторных инсультов на 28% было продемонстрировано в исследовании PROGRESS на фоне постоянной антигипертензивной терапии с эффективным контролем АД (Chapman N. et al.. 2004).
Материалы исследования
Настоящая работа основана на результатах обследования 102 больных с острым нарушением мозгового кровообращения, находившихся на лечении в неврологическом отделении Центральной Клинической Медсанчасти Муниципального учреждения здравоохранения г.Ульяновска. Из них 52 мужчин (51%). 50 женщин (49%). Средний возраст больных 63,7 ± 11,2 лет. Средний возраст мужчин составил 61,5 ± 12,3 лет, женщин — 66,7 ± 8,4 лет.
Критериями включения в группу стали ишемический характер поражения вещества головного мозга (по данным нейровизуализации) и давность развития острой очаговой неврологической симптоматики не более 3-х суток.
Локализация очага поражения при инсульте, диагностированная по данным КТ/МРТ головного мозга, у зарегистрированных больных представлена на рис. 1.
Как видно из рисунка, левое полушарие поражено у 41 больных (40%), правое полушарие головного мозга - у 36 человек (35%). Инсульт в стволе мозга выявлен у 19 больных (19%), в мозжечке — у 2 человек (2%). У одного больного (1%) было сочетанное поражение левого полушария головного мозга и ствола мозга. Локализация инсульта не уточнена у 3 больных из группы ЛИ (3%).
При проведении КТ головы очаговые изменения вещества головного мозга выявлялись в 92% случаев. В шести случаях очаговые изменения не были выявлены, из них 4 пациента группы ЛИ и 2 - АТИ. «Немые» очаги по данным нейровизуализации выявлялись в 20% случаев (п=24). Геморрагическая трансформация очага выявлялась в 10% случаев (п=8), шесть случаев в группе КЭИ и 2 в группе АТИ.
При обследовании и сборе анамнестических данных стенокардия напряжения встречалась у 16% (п=16) пациентов. Очаги гипокинезии при проведении Эхо-КГ выявлялись в 20% случаев, с одинаковой частотой при различных подтипах ИИ.
Мерцательная аритмия диагностирована у 14 больных (14%), у 6 мужчин и у 8 женщин. Пароксизмальная мерцательная аритмия диагностирована у 2 из 6 мужчин и у 6 из 8 женщин (р=0,001). Шесть больных (44%) инсультом с мерцательной аритмией принимали дезагреганты. Больных регулярно принимавших антикоагулянты не было.
Методы исследования
Определение подтипов инсульта проводили на основании критериев НЦ неврологии РАМН 2008. Атеротромботический инсульт (АТИ) диагностирован у 23 (23%) пациентов; КЭИ - у 27 (27%) пациентов; лакунарный инсульт (ЛИ) - у 31 (30%) пациентов; недифференцированный инсульт - у 21 (20%) пациентов. В группу недифференцированного инсульта включались пациенты с гемодинамическим, гемореологическим механизмом развития инсульта, а так же пациенты с двумя конкурирующими механизмами при которых выделить ведущий не было возможным.
При поступлении на 5-7-е и 21-е сутки у больных с ИИ подробно анализировался неврологический статус, а также для объективизации степени выраженности имеющихся клинических симптомов и оценки тяжести состояния больного при поступлении и в динамике течения заболевания определялась бальная оценка при помощи шкалы National Institute of Health Stroke Scale (NIH). При использовании данной шкалы оценивалась в баллах выраженность расстройств сознания, высших корковых функций и двигательный дефицит. Для объективизации темпов восстановления неврологического дефицита нами рассчитывался прирост баллов по шкале неврологического дефицита, в общем за весь острый период, и в отдельности для интервалов 1-7-е сутки и 7-21-е сутки.
Для оценки возможностей самообслуживания больного инсультом по окончании острого периода использовались индекс Бартель и модифицированная шкала Рэнкина.
При сборе данных о больном проводился опрос самого больного, его родственников, изучалась медицинская документация (амбулаторные карты, выписки от прошлых госпитализаций) при этом определялись основные факторы риска развития инсульта: курение; злоупотребление алкоголем (лица, употреблявшие более 40 г, в пересчете на 100% алкоголя в сутки), хронический алкоголизм (лица, состоявшие на учете в наркологическом диспансере), психоэмоциональное напряжение в течение последнего года (по субъективной оценке больного и/или окружающих); отягощенный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям (у родителей, родных братьев и сестер), наличие АГ, ее уровень, наличие гипертонических кризов за последние 2 года, прием антигипертензивных препаратов, группы антигииертензивных препаратов, прием пшохолестериновых препаратов, прием дезагрегантов, инфаркт миокарда в анамнезе, мерцательная аритмия, пороки сердца, аневризма левого желудочка и/или аорты, сахарный диабет, транзиторные ишемические атаки в анамнезе, инсульт в анамнезе, синдром перемежающей хромоты, другая соматическая патология.
Артериальная гипертензия как ведущий фактор риска
Анализ основных факторов риска инсульта показал, что АГ являлась самым распространенным из всех изучавшихся факгоров риска развития инсульта и была выявлена у 89% (п=90) больных. При анализе анамнестических данных, изучении амбулаторных карт пациентов распределение больных по степени АГ до инсульта было следующим: 1 степень - 11 (12%) больных, 2 степень - 19 (21%) больных, 3 степень - 60 (67%) больных. Таким образом, в нашем исследовании преобладали пациенты с 3 степенью АГ.
В зависимости от пола распределение больных по наличию и степени АГ представлено в табл. Из представленных в табл. 5 данных следует, что среди женщин преобладали пациенты с 3 степенью АГ (70%), что было статистически значимо выше, по сравнению с мужчинами (46%). По данным нашего исследования статистически значимого различия в наличии АГ до развития инсульта среди мужчин (84%) и женщин (88%) не выявлено (р=0,85).
В зависимости от подтипа инсульта распределение по степени АГ представлено в табл. 6.
Среди различных подтипов инсульта количество пациентов с 1 и 2 степенью АГ встречалось со статистически не значимыми отличиями. Пациенты с КЭИ статистически достоверно чаще имели 3 степень АГ по сравнению с группами АТИ и ЛИ (р 0,05).
Исходя из анамнестических данных и данных амбулаторных карт, выяснялась длительность АГ, предшествующая развитию инсульта. Средняя длительность АГ до развития инсульта составляла 9,3+4,6 лет. Среди мужчин средняя длительность АГ составила 6,3+3 лет, среди женщин - 12,7+ 5 лет (р=0.005) (рисунок 2).
В зависимости от подтипа инсульта распределение больных по длительности АГ представлено Отмечена максимальная длительность АГ до инсульта при КЭИ, что было статистически значимо выше, чем при АТИ и ЛИ.
Таким образом, АГ как фактор риска является одинаково значимым как для мужчин, так и для женщин, однако длительность АГ до развития первого инсульта (случаи повторных инсультов были исключены из анализа) статистически значимо меньше у мужчин (6 лет) чем у женщин (12 лет) (р 0,05).
При сборе анамнестических данных выяснялся режим приема прописанных врачом лекарственных средств у пациентов с АГ. Выделялись три варианта, когда пациент принимает препараты постоянно, делает это эпизодически и не принимает назначенные лекарственные средства. Распределение в зависимости от пола пациента представлено на рис. 3.
Обращает па себя внимание большая приверженность к лечению АГ среди женщин. Выявлено, что 43% мужчин (п=18) вообще не принимали антигипертензивные препараты, зная о наличии повышенного АГ, 36% (п=15) принимали препараты эпизодически и 19% (п=8) принимали препараты постоянно.
![Особенности адаптационно-компенсаторных механизмов системной гемодинамики в острейшем периоде инсульта [Электронный ресурс]](/i/i/4427/194740.png "Особенности адаптационно-компенсаторных механизмов системной гемодинамики в острейшем периоде инсульта [Электронный ресурс] Сычева Мария Александровна")