Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о начальных формах цереброваскулярной патологии (обзор литературы) 11
1.1. Начальные формы цереброваскулярной патологии 11
1.2. Роль эмоций в патогенезе начальных форм цереброваскулярной патологии и межполушарная асимметрия 18
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Клиническая характеристика больных 33
2.2. Электромиографическое исследование 40
2.3. Вегетологическое исследование 41
2.4. Нейропсихологическое исследование 43
2.5. Экспериментально-психиологическое исследование 44
2.6. Ультразвуковые методы исследования 46
2.7. Определение мимической асимметрии 49
2.8. Немедикаментозная коррекция функциональных расстройств методом биологической обратной связи по параметрам мимической асимметрии ; 51
Глава 3. Клинико-физиологическая характеристика больных синдромом вегетативной дистопии и начальными формами цереброваскулярной патологии 54
3.1. Клиническая характеристика 54
3.1.1. Клиническая характеристика больных синдромом вегетативной дистонии 54
3.1.2. Клиническая характеристика больных начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга 57
3.1.3. Клиническая характеристика больных дисциркуляторной энцефалопатией I стадии
3.2. Электромиографическое исследование больных СВД, НПНКМ и ДЭг 64
3.3. Вегетологическое исследование больных СВД, НПНКМ и ДЭг 67
3.4. Нейропсихологическое исследование 70
3.5. Экспериментально-психологическое исследование больных СВД, НПНКМ и ДЭг 73
3.6. Ультразвуковая допплерография 79
3.7. Определение асимметрии лица 84
3.8. Связь асимметрии лица с клиническими, электромиографическими, экспериментально-психологическими, вегетологическими и гемодинамическими показателями 85
Глава 4. Использование биологической обратной связи по параметрам мимической асимметрии в немедикаментозном лечении больных начальными формами цереброваскулярной патологии и синдромом вегетативной дистонии 91
Обсуждение результатов 113
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Приложения 137
Список литературы 1
- Роль эмоций в патогенезе начальных форм цереброваскулярной патологии и межполушарная асимметрия
- Экспериментально-психиологическое исследование
- Клиническая характеристика больных начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга
- Экспериментально-психологическое исследование больных СВД, НПНКМ и ДЭг
Роль эмоций в патогенезе начальных форм цереброваскулярной патологии и межполушарная асимметрия
Анализ литературы показывает, что также кроме термина «психологический стресс» употребляется термин «эмоциональный стресс», в который психологи, физиологи, психиатры вкладывают свой смысл, что естественно затрудняет создание концепции психоэмоционального стресса.
Многие авторы в генезе психоэмоционального стресса указывают на негативные аффективные переживания, эмоциональные воздействия, в результате психологической переработки которых возникает ощущение угрозы [8, 73, 88]. Также очевидно развитие психоэмоционального стресса, если при психологической переработке выявлено несоответствие требований среды и потребностями личности, ее психическому статусу, ресурсу необходимому для удовлетворения потребности.
Раскрывая проблематику психоэмоционального стресса, нельзя не остановиться на индивидуальной значимости стрессора. Личностное отношение к стимулу, на основе индивидуального опыта, накопленного личностью с детства, особенностей личности, характера высшей нервной деятельности, является психологическим механизмом определяющим индивидальность стрессора.
Кроме того, тот факт, что ни один физиологический стрессор не вызывает стресс у всех без исключения индивидов указывает на то, что любой физиологический стрессор при определенных условиях приобретает роль психологического стрессора [109]. То есть индивидуальная оценка воздействия определяет роль психических факторов и в формировании стресса, вызванного физическим стрессором, так как воздействие физического стрессора сопровождается психической переработкой. Становится очевидным, что понятие психоэмоционального стресса очень широкое, в механизм развития которого входит воздействие физических стрессоров опосредованно через психологическую переработку их воздействия и воздействие психических стрессоров, имеющих субъективное значение, связанное с негативизмом и угрозой [73].
Субъективное значение психоэмоциональных стрессоров в развитии стресса исследовал Tennen Н. Он показал, что значение психического стрессора, например, может снизиться в экстремальных ситуациях, в то время как, семейные ссоры, обиды, конфликты, индивидуально значимые для личности в обыденных обстоятельствах могут привести к развитию эмоционального стресса и вызвать болезнь [174].
Lazarus R. выделял ситуации, непосредственно воспринимаемые как угрожающие, конфликты, угроза социальному положению; ситуации угрозы социальной поддержке, смерть, потеря важных отношений; напряженные ситуации, требующих от личности больших затрат [152].
В дальнейшем события, которые могут вызывать эмоциональный стресс были классифицированы по своей силе в баллах, были выделены психологические компоненты эмоционального стресса (снижение памяти, быстрая утомляемость, повышенная возбудимость нервной системы, раздражительность, нарушение сна, напряжение мышц, наличие головных болей, повышение уровня артериального давления) [8, 66].
Также одним из механизмов развития психического стресса выступает фрустрация. Фрустрация- это результат таких условий, при которых ожидаемая реакция предупреждается, или затормаживается, конфликт двух тенденций, одна относится к типу связи «цель — реакция», а вторая возникает под влиянием интерферирующих условий [49].
Фрустрация в переводе с латинского означает обман, ожидание, крушение планов, имеет тенденцию к суммации ряда фрустраций, с накоплением суммарной фрустрационной напряженности [73]. Возникновение психоэмоционального стресса при наличии фрустрационной напряженности зависит от особенностей личности, ресурса устойчивости к психическому стрессу, личностной выносливости, потенциальной способности активного преодоления стрессогенных ситуаций, способности к построению интегрированного поведения [7, 153].
Авторы классифицируют психический стресс на острые стрессовые реакции, возникают после действия сильного стрессора, длятся от нескольких часов до нескольких дней; посттравматические реакции, затяжные реакции, развивающиеся со временем воздействия стрессора; реакции адаптации, связаны с изменением личностной психической переработки; невротические состояния и личностные декомпенсации, при повторном действии стрессоров [8, 73].
Как известно, восточная медицина с давних времен выделяет значительную роль эмоциональных нарушений в возникновении различных заболеваний [101]. Западная медицина развивает данный подход к ведению больных относительно недавно, но очень стремительно и успешно в связи с признанием роли эмоциональных и личностных факторов в поддержании здоровья и развитии болезней [142].
Очевидно, что эмоции оказывают влияние на весь спектр психических. и физиологических процессов. Эмоциональные потрясения могут наносить и наносят серьезный вред организму человека, кроме того, на особом положении находится человек, страдающий заболеванием [101, 102, 177].
Связь между личностью и здоровьем может концептуализироваваться по нескольким направлениям, включая двухстороннюю связь личность-здоровье с учетом запуска механизмов развития порочных кругов на этапах этого взаимодействия.
Экспериментально-психиологическое исследование
Объективные способы определения доминирования одного из полушарий головного мозга в выделении психологических типов довольно многочисленны, но методов, опирающихся на анатомические характеристики, лица описано мало.
Так Вельховер Е.С. определил анатомические признаки лица для выделения двух типов, левополушарного и правополушарного [18]. В дальнейшем определением психологического состояния на основе доминирования одного из полушарий и согласованности между ними занимался действительный член Российской Академии естественных наук (РАЕН) профессор Ануашвили А.Н. Он также определял асимметрию мозговых функций по асимметрии лица (разности углов линий глаз, носогубных складок и губ между левой и правой стороны лица) путем построения фазового портрета лица человека. Основным недостатком данных методик исследования эмоциональных состояний является недостаточная точность и необъективность полученных результатов. В связи с этим Ануашвили А.Н. дополняет определение эмоциональных расстройств по коррелятам последних с разностью амплитуд колебательных процессов в правом и левом полушариях головного мозга путем непосредственного измерения этих процессов с помощью датчиков электромагнитного излучения мозга [4]. Также он использует в качестве объективной психодиагностики и определения доминирования одного из полушарий оценку морфологии и распределения температуры в полушариях с помощью ЯМР и позитронного томографа.
Очевидно, что данные методы требуют использования специализированного оборудования, являются трудоемкими, дорогостоящими и недоступными для повседневного использования в неврологической практике. Нами предложена методика определения преобладающего полушария в формировании мимической асимметрии путем сравнения интегральной площади левой и правой половин лица. Асимметрия лица в разнице интегральной площади левой и правой половин лица определяется развитием мимической мускулатуры. Проявления лицевой экспрессии эмоций с помощью мимической мускулатуры (гнев, радость, счастье, тревога) универсальны. Лицевая экспрессия эмоций, мимическая мускулатура контролируется Преимущественно нейронными корковыми комплексами контрлатерально [31]. Следовательно, допустимо предположить, что у лиц с выраженной активностью правого полушария должен регистрироваться коэффициент асимметрии преобладания интегральной площади левой половины лица, в то время как при доминировании активности левого полушария должно фиксироваться преобладание правой полвины лица.
Методика измерения площади лица была разработана совместно с кандидатом физико-математических наук Разиным А.В., которая подробно изложена в приложении. Площадь лица измерялась косвенно по количественным характеристикам интегральной площади фотоснимков лица. Методика вычисления интегральной площади лица приведена в приложении. Вычислялись интегральные площади левого и правого лица, а также коэффициент асимметрии, представленный отношением этих площадей.
Касгшметрии лица левой половины лща/Snpaeou половины лица. Синтезированные фотографии, компьютерное моделирование и анализ интегральной площади лица проводили на цифровой камере Canon Digital IXUS V2 и фоторедакторе Adobe Photoshop, версии 7.0.
А.Н. Ануашвили определил свойство психофизиологической саморегуляции на основе зрительной обратной связи. При просмотре сформированных синтезированных фотографий, полученных объединением левых половин фотоснимков лица и правых половин фотоснимков лица, человек видит и осознает мимическую экспрессию своих эмоций, поскольку синтезированные фотографии левой и правой половин лица довольно ярко это демонстрируют. Испытуемый при этом старается придать своему лицу выражение, соответствующее оптимальному синтезированному
фотоизображению из правых, или левых половин лица (чаще из правых половин) подчиняя тем самым мимическую мускулатуру произвольному контролю. При этом происходит уравновешивание эмоциональных реакций, гармонизация логического и эмоционального составляющих психики. В своих работах А.Н. Ануашвили установил, что при просмотре синтезированных фотографий составленных целиком из левых и правых половин лица глаза становятся более симметричными, уменьшаются проявления психосоматических заболеваний [4].
Методика просмотра синтезированных фотографий заключалась в следующем: больной ежедневно в течение 10-15 минут внимательно всматривался в синтезированные фотографии из левых и правых половин лица и визуально сравнивал их с базовой фотографией лица. Затем он перед зеркалом выполнял упражнения по воссозданию выражения лица, соответствующего оптимальному, изображённому на синтезированной фотографии из правых или левых половин, которое также было связано у них с ощущением внутреннего комфорта. При этом ему рекомендовалось запоминать те мимические построения, которые сопровождаются улучшением настроения и в последующем применять их в повседневной жизни.
Таким образом, проведено исследование больных с начальными формами цереброваскулярной патологии и синдромом вегетативной дистопии с применением методов, позволяющих дать наиболее полную клинико-физиологическую характеристику и проследить динамику состояния больного в ходе лечения. К ним относятся клинические субъективные и объективные признаки выраженные в баллах; электромиографическое исследование; вегетологическое обследование; психологическое обследование с применением тестов MMPI, шкал депрессии Бека, самооценки тревоги Спилбергера и Цунга, ультразвуковую
Клиническая характеристика больных начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга
По шкале депрессии Бека средние показатели у больных НПНКМ соответствовали умеренной 18,3±0,98, что достоверно (р 0,05) отличалось от аналогичных показателей у больных СВД. По шкале самооценки тревоги Цунга у пациентов НПНКМ регистрировался средний уровень тревожности 41,35+3,3 (р 0,05 по сравнению с больными СВД).
Тревожно-фобический синдром у больных НПНКМ выявлялся также реже (8,8%), хотя и недостоверно, по сравнению с больными СВД. Возможно, это связано с большей способностью к компенсации негативных психических процессов у больных данной группы и оттеснению их в соматическую сферу.
Также как и в группе больных СВД имело место повышение профиля по 8 шкале и снижение его по 9 и О шкалам, что, возможно, свидетельствует о преморбидных изменениях личности у больных СВД и НПНКМ [7].
У больных ДЭг тревожно-депрессивный и астено-депрессивный синдромы выявлялись ещё реже, чем у больных НПНКМ (15,4% и 13,5% соответственно). Это не свидетельствовало об эффективном вытеснении тревоги как в предыдущей группе. Личностная и ситуативная тревоги по шкале Спилбергера составили у них 41,5±3,5 и 37,8±3,7 баллов соответственно, показатели по шкале Бека определили умеренную депрессию (19,3±1,7), а по шкале самооценки тревоги Цунга выявлялись средние показатели тревоги (42,3±2,9), что несущественно ОТЛИЧШІОСЬ от З.НЭЛоРРТЧНЫХ показателей у больных НПНКМ (р 0 05).
Тревожные черты личности больных ДЭг скорее были завуалированы, чем вытеснены довольно выраженными ипохондрическим (34,6%) и истероидным (13,5%) синдромами. Последний, хотя и проявлялся не столь ярко, как у больных СВД, содержал в себе в ряде случаев довольно грубые конверсионные симптомы. О снижении тонкости восприятия отношений с окружающими по сравнению с больными НПНКМ говорили также низкие значения шкалы К, более высокие значения профиля по 4 шкале (р 0,05), снижение уровня 5 шкалы у мужчин (р 0,05). Наблюдаемые изменения свидетельствовали о включении заботы о своём психическом здоровье в структуру психопатизации личности, построенной на основе её преморбидных качеств, сходных с таковыми у больных предыдущих групп, и снижения подвижности нейродинамических процессов в результате диффузной ишемии мозга. У части больных (15,4%) выраженность внутреннего конфликта носила декомпенсированный характер, что проявлялось в повышении значений 6 шкалы - ригидности аффекта. В этом случае диагностировался психопатоподобный синдром. Больные с этим синдромом при беседе обнаруживали сочетание сенситивности и обидчивости с жалобами на недостатки окружающих, их враждебные действия.
У других больных ДЭг декомпенсация интрапсихических процессов находила себя в проявлении тревожно-фобического синдрома (11,5%) и психастенической психопатии (21,5%). Последняя фиксировалась при сочетании повышенных значений профиля на 7, 6 и нулевой шкалах, что свидетельствовало о высокой тревожности, усугубляемой ригидностью, социальной интраверсией, мрачной окраской перспективы, снижением инициативности и продуктивности.
Результаты исследования эмоционального профиля больных СВД, НПНКМ и ДЭЕ методом количественного сравнения интегральной площади левой и правой половин лица приведены ниже. MMPI тест выявил общность личностных особенностей больных СВД, ВПНКМ и ДЭГ, отражаемых правой частью профиля MMPI. Сочетание пика профиля на 8 шкале - шизоидности и аутизации со снижением по 9 и О шкалам - гипомании и социальным контактам отражает дисгармоничный комплекс характерологических черт больных: замкнутость, постоянный самоанализ, проблемы межличностного общения, ранимость, неспособность полноценных социальных контактов. Низкие значения 5 шкалы, высокий индекс F/K указывали также на стремлением к доминированию, лишь как средству к самостановлению. Больные в силу данных черт характера часто испытывали напряжённость даже при обычном общении с окружающими, что в конце концов приводило к хроническому эмоциональному стрессу .
У больных СВД выраженность тревоги и депрессии была максимальна, что находило выражение непосредственно в эмоциональных переживаниях и вегетативных расстройствах.
У больных НПНКМ тревога и депрессия в силу определённых навыков общения и сохранности интрапсихических процессов вытеснялась в соматические жалобы.
С возрастом, действием неблагоприятных факторов и ишемии мозга наступала декомпенсация интрапсихических процессов, наблюдаемая у больных ДЭь что проявлялось сочетанием тревоги и психопатизации личности.
Церебральная гемодинамика больных СВД характеризовалась повышением максимальной систолической скорости кровотока, индекса циркуляторного сопротивления и пульсационного индекса. Также отмечалось нарушение симметричности кровотока по экстракраниальными интракраниальным артериям мозга. Изменения были изменчивы при повторных исследованиях и не сопровождались признаками недостаточности мозгового кровообращения при компрессионных пробах, что указывало на не органический генез данных нарушений.
При УзДГ магистральных артерий головы наиболее высокие показатели максимальной систолической частоты отмечались в общих сонных, наружных сонных и надблоковых артериях. Повышение антеградного кровотока по надблоковым артериям указывало на отсутствие дефицита в системе каротидных артерий, а его ускорение на гиперфузию мозговых сосудов. Во всех исследованиях достоверно было выявлено повышение коэффициента асимметрии.
При сканировании интракраниальных артерий отмечалось повышение максимальной систолической скорости в среднемозговых, переднемозговых, задних мозговых и основной артериях. Отличительной особенностью интракраниального церебрального кровотока являлось достоверное (р 0,05) повышение пульсационного индекса в среднемозговой и переднемозговой артериях. Повышение этого показателя свидетельствует о повышении тонуса церебральных сосудов [77].
Компрессионные пробы при УзДГ экстракраниальных и интракраниальных сосудов не выявляли стенозирующих процессов.
Полученные результаты УзДГ больных СВД согласуются с литературными данными. Так повышение тонуса церебральных сосудов у большинства больных СВД отмечают многие авторы [34, 75]. Повышение тонуса интракраниальных сосудов, по-видимому, связано с высоким уровнем тревожности у больных СВД и выбросом избыточного количества катехоламинов.
Нарушение церебральной гемодинамики у больных НПНКМ характеризовались ростом коэффициентов асимметрии кровотока во внутренних сонных и позвоночных артериях. В МАГ отмечалось повышение индекса спектрального расширения и циркуляторного сопротивления, понижение систолической максимальной частоты, наиболее выражено в вертебрально-базилярной системе. Также поражение МАГ включало стенозы менее 50% диаметра сосуда, чаще встречались множественные поражения сосудов и реже единичные. Данные стенозы не оказывали существенного влияния на кровоток и отмечались чаще во внутренних сонных артериях. Нарушение гемодинамики в вертебрально
Экспериментально-психологическое исследование больных СВД, НПНКМ и ДЭг
Рутинное биохимическое, ультразвуковое и нейровизуализационные исследования позволили исключить у больного органическую патологию головного мозга и надпочечников.
Больному предложено лечение, включающее лекарственное лечение: 5% раствор рибофлавина внутримышечно по 2 мл, 1% раствор тиамина внутримышечно по 2 мл, 1% раствор никотиновой кислоты внутривенно по схеме с 1-ого до 10 мл и обратно, ноотропил 0,4 внутрь, 3 раза в день; физиотерапевтическое лечение: массаж шейно-воротниковой зоны, жемчужные ванны, переменные магнитные поля на шейно-воротниковую зону, ЛФК.
Кроме того, была больному предложена биологически обратная связь по синтезированным фотографиям. Пациент каждый день на протяжении госпитализации всматривался в базовую и синтезированные фотографии лица в течение 10 минут, сравнивал с базовой фотографией и анализировал синтезированные фотографии из левых и правых половин лица, а затем в течение 15-20 минут выполнял упражнения перед зеркалом, воспроизводя выражение лица по оптимальной синтезированной фотографии, произвольно контролируя мимическое выражение эмоций.
Уже после первого упражнения пациент ошутил прилив сил и успокоение. Мимические упражнения сопровождали приятные ощущения тепла в лице и конечностях, исчезли постоянные ощущения нехватки воздуха, кома в горле, внутренней дрожи. После 4 процедуры у больного исчезла утренняя повышенная утомляемость, «прояснилась голова», почти не появлялась головная боль. После 6-ой процедуры исчезла головная боль, больной приобрёл оптимизм, стал более общителен, перестал высказывать суждения тревожно-депрессивного характера. После 10 процедуры физическое и психоэмоциональное состояние пациента уже мало отличалась от нормального и он находился в клинике лишь для закрепления эффекта. Во время нахождения в клинике у больного не наблюдалось вегетативных кризов. За день до выписки у больного были проведены вегетологическое, нейропсихологическое, экспериментально-психологическое и ультразвуковое исследования.
По данным математической обработки сердечного ритма у больного К-ова регистрировалось состояние эйтонии: ЧСС - 72 уд. в мин., мода - 0,71 с, вариационный размах - 0,21 с; амплитуда моды -45%; индекс напряжения Баевского-155Ед..
Тест на запоминание 10 слов больной выполнил с пятого повторения. Через 30 минут он вспомнил 8 слов. В тесте Бур дона пациент отметил за 10 минут 2285 знака, сделав при этом 14 ошибок. Показатель точности и продуктивности выполнения теста Бурдона составили 0,99 и 2262,1 единиц соответственно. Результаты нейропсихологического исследования соответствовали нормальным показателям.
По тесту Спилбергера уровень личностной тревоги составил 19, а ситуативной - 20 единиц. По шкале самооценки тревоги Цунга регистрировался уровень тревоги 21 единиц. Показатели тестов Спилбергера и Цунга соответствовали низкой тревожности. По шкале депрессии Бека показатели также соответствовали состоянию субдепрессии - 13 единиц.
Церебральная гемодинамика по данным УзДГ у больного К-ова претерпела существенные изменения в виде нивелирования гиперфузии кровотока, нормализации сосудистого тонуса церебральных артерий и уменьшения асимметрии мозгового кровотока. Об этом свидетельствовали снижение максимальной частоты и скорости кровотока, уменьшение значений индекса циркуляторного сопротивления и пульсационного индекса, сниженбия коэффициента асимметрии до 9-11%.
Результаты проведённого исследования позволили констатировать у больного К-ова хороший терапевтический эффект, с которым он выписался на 14 день госпитализации.
В последующем больной К-ов наблюдался нами в течение 1 года. Пациент регулярно занимался биологически обратной связью по синтезированным фотографиям по 10 дней в месяц. Кроме того, он вновь начал укреплять своё здоровье спортом, приобрёл жилищный кредит, нормировал рабочий режим.
За год, истёкший после госпитализации у больного вегетативных кризов не повторялось. Головная боль беспокоила только по нескольку дней в месяц и была не интенсивной. Утомляемость и разбитость беспокоили только при недомогании, связанных с вирусными инфекциями. Больной несколько похудел (на 8 килограмм) и окреп физически. По данным математической обработки сердечного ритма у больного К-ова по-прежнему регистрировалось состояние эйтонии: ЧСС - 75 уд. в мин, мода - 0,70 с, вариационный размах - 0,22 с; амплитуды моды -46%; индекс напряжения Баевского- 150 Ед,.
Таким образом, биологически обратная связь по синтезированным фотографиям существенно улучшает результаты комплексного лечения больных начальными проявлениями сосудистых поражений мозга, что проявляется, прежде всего, в нивелировании тревожных расстройств и нормализации вегетативного тонуса, а затем в улучшении церебральной гемодинамики, повышения памяти и внимания, исчезновения субъективных проявлений заболевания.
