Введение к работе
Актуальность работы. Изучение патогенетических механизмов нсв-рогенной боли и разработка методов ее устранения является в настоящее время одним из кардинальных направлений в неврологии и нейрофизиологии. Как показывают клинические наблюдения, тригемииальные прозопалпш (тригемииальные лицевые боли), относятся к числу наиболее устойчивых болевых синдромов, вызванных поражением периферической нервной системы.
Их изучению посвящено большое количество клитгческих и экспериментальных исследований (Ерохина Л.Г., 1973; Смирнов В.А., 1976; Крыжановский Г.Н., 1980; Гречко В.Е., 1981, Оглезнев К.Я. и др., 1990; Карлов В.А., 1991; Григорян Ю.А., 1994; Jannetta, 1977; Fromm. et al., 1984; Dubner et al., 1987; Rappaport, Devor, 1994). При этом появились новые возможности консервативного и нейрохирургического лечения некоторых видов тригеминалыюй патологии. Однако стойкое устранение тригеминалыюй боли, даже с учетом современных методов лечения, по-прежнему остается сложной клішической проблемой.
Характерные для большинства видов тригеминальных прозопалпш высокоинтенсивные и продолжительные боли, причиняющие больному тяжелые, порой невыносимые страдания, прішодят к временной или длительной утрате трудоспособности. Касаясь большой распространенности тригеминалыюй патологии среди лиц среднего и пожилого возраста, следует отметить, что литературные сведегаш дают представление о распространенности лишь отдельных видов тригеминальных прозопалгий, главным образом, невралгии тройничного нерва и тригеминалыюй невралгии при рассеянном склерозе (Кандель Э.И., 1986; Bullitt et al., 1986; Iragui et al., 1986; Linderoth, Hakanson, 1989; Terrence, Fromm, 1993; Rappaport, Devor, 1994). В связи с тем, что больные с лицевой болью наблюдаются врачами различных специальностей (чаще всего - неврологами, стоматологами и рефлексотерапевтами), до сих пор отсутствуют обобщающие статиспгческие данные, позволяющие реально представить распространенность тригеминальных прозопалгий среди взрослого населения.
Недостаточно выясненными остаются патогенетические механизмы тригеминальных прозопалпш. Сложность их изучения связана с целым рядом структурно-функциональных особенностей тригеминалыюй системы, а также с отсутствием информативных и доступных методов топической диагностшш ее поражения. Общепринятые в неврологии
дополнительные методы исследования не позволяют выявить изменения на всем протяжении трнгеминалыюго сенсорного пути - в периферических и центральных образованиях и тем более обнаружить нарушения функционального характера в этой системе.
Нередко возникающие диагностические трудности, с которыми сталкиваются врачи при установлении тригеминадьной патологии, порой бывают связаны с недостаточно полным представлением об особенностях клинических проявлений тригеминальных прозопалгий. Больным с различными видами поражения тригемннальной системы довольно часто ошибочно устанавливается диагноз "невралгия тройничного нерва" и в последующем проводится неадекватное малоре-зультатнвное лечение.
Современное состояние проблемы. В последние годы, наряду с многочисленными клиническими работами по тригемннальной патологии, был проведен целый ряд экспериментальных исследований по созданию различных моделей трнгеминалыюго болевого синдрома (Крыжановский Г.Н., 1980; Крыжановский Г.Н. и др., 1993; Sakai et al., 1D79; Fromm et al.,' 19S4; Vos, Maciewicz, 1991). При этом были изучены основные патофизиологические механизмы, определяющие клинические особешюсти невралгии тройничного нерва. Тем не менее, факторы и мехашізмьі развития этого заболевания до настоящего времени полностью не установлены. В одной из последних международных классификаций головной и лицевой боли по-прежнему выделяется идиоиатическая форма тригемннальной невралгии (Headache Classification Committee of the International Headache Society, 1988).
Достаточно часто в клинической практике встречается еще одна форма тригемннальной патологии - невропатия тройничного нерва, возникающая при поражении доганглионарных и ганглионарных тригеминальных структур, подверженных влиянию многих патологических факторов. Однако, как показывает анализ современных литературных данных, это распространенное заболевание периферической нервной системы не привлекает столь большого внимания исследователей, как невралгия тройничного нерва. Еще меньшее количество работ посвящено изучению деафферентационных прозопалгий - наиболее тяжело протекающей формы тригеминального поражения.
В настоящее время существует множество диагностических методов обследования больных с тригемннальной патологией. Среди них -методы определешш сенсорной функции тройничного нерва на лице и в полости рта (Шаргородский А.Г;, 1975; Barker et al., 1987; Ghali, Epker,-1989). Несмотря на это, по-прежнему остается актуальной разработка методов, позволяющих объективизировать чувствительные расстройства у больных с различными видами поражения тройничного нерва. 4
Для исследования тригеминальной аффереитации и норме н при патологии, большое распространение получил метод вызванных потенциалов головного мозга (Мсйзеров Е.Е. и др., 19S9; Altenmullcr ct al., 1990; Cruccu et al., 1990; Soustiel et al., 1991). При этом являются недостаточно изученными особенности изменений разномодальных вызванных потенциалов, отражающих происходящую при обострении тригеминальиых прозопалтий перестройку других афферентных систем.
При изучении центральных ноцицепгивных механизмов различных болевых синдромов находит все более широкое применение электроэнцефалографическое картирование (Klotz, 1993; Chen, 1993). В связи с этим, стало возможным объективизировать изменения церебральной биоэлектрической активности при различных стадиях трпгемн-налыюго болевого синдрома. Однако для оценки диагностических возможностей подобных нейрофизиологических методов необходимо проведение дальнейших исследований.
Как следует из ряда сообщений (Tash et al., 1989; Hutchins et al., 1990; Nagaseki et al., 1992), при обследовании больных с тригсминалыюй патологией показал высокую информативность метод магнитно-резонансной томографии головного мозга. Вместе с тем па сегодняшний день еще недостаточно определены возможности этого метода в выявлении различных факторов, приводящих к поражению тригсминалыюй системы, также не установлены клинические показания к применению магнитно-резонансной томографии в зависимости от особенностей проявлений тригеминальиых прозопалгий.
Лечение большинства видов тригеминальиых прозопалгий основывается на длительном или постоянном приеме лекарственных средств, что неизбежно приводит к различным психоэмоциональным и соматическим осложнениям. Из наиболее эффективных хирурпгческих методов лечения тригеминальной невралгии следует выделить непроваску-лярную декомпрессию входной зоны чувствительного корешка трой-шгчного нерва, проведение которой не вызывает послеоперационных нарушений чувствительности (Григорян Ю.А., 1994). Другие виды оперативного лечения тригеминальиых прозопалгий представляют собой деструктивные методы, направленные на разрушение периферических или центральных структур тригеминальной системы. Несмотря на то, что нейрохирургические операции во многих случаях дают положительные результаты, частота тяжелых неврологических осложнений и вероятность последующего возобновления боли, остается достаточно высокой.
.)
Цель настоііЩїй работы: изучение этиологии, патогенеза и клинических особенностей тригемннальпых прозопалгии и разработка на основе этого методов их диагностики и лечения.
Задачи исследования:
-
Установить этиологические факторы и мехаїшзмьі развития тригемннальпых прозопалгии;
-
Изучить симптоматику прозопалгии, обусловленных поражением различных уровней тригеминальной системы;
-
Определить характер изменений афферентации при различных видах тригемннальпых прозопалгии, используя метод разномодальных вызванных потенциалов;
-
Выявить особенности изменений фоновой биоэлектрической активности мозга при пароксизмальном и непароксизмальном типе тригеминальной боли;
5. Установить электрофизиологические признаки диагностики и
дифференциальной диагностики тригемннальпых прозопалгии;
-
Оценить диагностические возможности магнитно-резонансной томографии головного мозга в установлении причин и топики различных видов тригеминального поражения, а также определить показания к применению данного метода при обследовании больных с изолированной и комбинированной тригеминальной симптоматикой;
-
Изучить динамику изменений фоновой и вызванной биоэлектрической активности мозга, возникающую под влиянием различных методов консервативного и нейрохирургического лечения;
-
На основании полученных данных разработать комплекс лечебных мероприятий для проведения дифференцированного этиотрошюгс и патогенетически обоснованного лечения, тригеминальной патологии;
Научная новизна. Ёпервые на основании комплексного клинико-нейропатофизиологического исследования изучены этиологическш факторы и механизмы развития тригемшшльных прозопалгии, систематизированы особенности их проявлений, разработаны методы диагностики и лечения. Применение новых методических подходов с про ведением специальных электрофизиологических исследований позво лило определить диагностические признаки нарушений на различны? уровнях тригеминального сенсорного пупі. Клинический анализ, до полненный нейрохирургической верификацией и данными магнитно резонансной томографии, позволил установить разнообразные экстра-шггракрапиалыЕые и интрацеребральные факторы, приводящие к раз внтию тригеминальнмх прозопалгии.
Показано, что, в зависимости от уровня и степени поражения,- і тригеминальной системе происходит формирование специфически: 6
патофизиологических процессов, вызывающих появление нароксиз-малыгой или непароксизмалыюн (постоянной) лицевой боли. Установлены тагаїе звенья патогенеза тригемипальных ирозоналгий, как центральный и периферический генераторы патологически усиленного возбуждешія, принимающие участие в образовании патологичсскоіі алгической системы. Изучены особенности взаимодействия структурных и функциональных (нейродинамических) .нарушений, свойственных различным формам и стадиям тригемнналыюго болевого синдрома. На основании результатов проведенного исследования обоснована теория генераторных и системных мехашізмов развития тригеминаль-ной боли.
Разработаны и обобщены принципы диагностики различных клинических форм григеминальных прозопалгий, большинство из которых требует проведешія дифференцированных лечебных мероприятий. Установлены показания для назначения этиотропного и патогенетически обоснованного лечения. При этом предложен метод нейрофизиологического мониторинга, позволяющий оценивать эффективность проводимой терапии и намечать наиболее оптимальные пути дальнейшего лечения.
Практическая значимость. Полученные данные расширяют существующие представления о семиотике, топической и дифференциальной диагностике тригеминалыюй патолопш и способствуют определенно наиболее эффективных методов ее лечения. Результаты работы могут быть использованы в неврологической, стоматологической л нейрохирургической практике, но также и врачами других специальностей - при диагностике и дифференциальной диагностике прозопалгий и цефалалпш. При этом применение всего комплекса дополнительных исследовашгй может быть осуществлено не только в условиях специализированных научно-исследовательских лабораторий, но и многопрофильных лечебных учреждений.
Представлены данные о клишгческом полиморфизме патологии системы тройничного нерва и выделены наиболее распространенные виды тригемипальных прозопалгий. Установлены клинические и электрофизиологические критерии их диагностики. На основании этого предложен собственный вариант классификации тригеминалыюй патологии. Дана оцешса информативности современных нейрофизиологических методов и магнитно-резонансной томографии головного мозга, а также традиционных неврологических методов для обследования больных с тригеминальными прозопалгиями. Разработаны методы топической диагностики поражения тройничного нерва и объектишиа-=ции сенсорігьіх. нарушений на лице н в полости рта.
/
Показано, что динамическое нейрофизиологическое обследование больных и период обострения тригеминальных прозопалгии позволяет не только контролировать эффективность проводимого лечения, но и оценивать степень обратимых и необратимых изменений в нерве, что особенно важно при определении тактики лечения деафферентацион; ных прозопалгии. Установлены электрофизиологические признаки, дополняющие клинические показания к оперативному вмешательству при малоиоддающихся консервативному лечению болевых синдромах.
Разработаны комбинированные способы дифференцированного лечения тригеминальных прозопалгии с использованием медикаментозных средств и разнообразных методов физио- и рефлексотерапии. Определены наиболее эффективные методы нейрохирургического лечения данной патологии. Их применение позволяет снизить частоту неврологических осложнений, возникающих при необоснованном про-ведешш традиционных иньекционно-деструктивных методов, воздействующих на периферические структуры тройничного нерва.
Применение предложенных лечебно-диагностических мероприятий способствует сокращению сроков амбулаторного и стационарного лечения, повышению его эффективности и уменьшает продолжительность нетрудоспособности больных с тригеминальной патологией.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Под влиянием разнообразных этиологических факторов, воздействующих на экстра-, интракраниалъные и интрацеребральные отделы тригеминальной системы, происходит формирование различных видов тригеминальных прозопалгии, каждый из которых имеет характерные патогенетические и клинические особенности.
-
Диагностика тригеминальных прозопалгии, наряду с общепринят тыми методами клішического обследования, должна также включать современные методы исследования фоновой и вызванной биоэлектрической активности. мозга. При атипичном течении тригеминальной патологии, наиболее информативным диагностическим методом является магнитно-резонансная томография головного мозга.
-
Лечение тригеминальных прозопалгии требует дифференцированного подхода с поэтапным использованием этиотропных, а также патогенетически обоснованных консервативных и нейрохирургических методов.
Внедрение результатов исследования. Разработанные методы диагностики и лечения тригеминальных прозопалгии внедрены в практическую работу клинико-диагностического центра Московского медицинского стоматологического института, клиники нервных болезней РГМУ на базе Московской городской клинической больницы N1, го-8
родской стоматологической поликлиники при челюстно-лицевом госпитале ветеранов войн, лаборатории магнитно-резонансной томографии ЦКБ МО РАН.
По материалам диссертации подготовлено три информационных письма, из которых одно Минздравмедпрома Российской Федерации -главным неврологам органов здравоохранения субъектов Российской Федерации, два других - Главного Управлеїшя здравоохранения администрации Московской области и МОНИКИ - для неврологов, стоматологов и оторшшларингологов Московской области.
Положения, сформулированные в диссертации, включены в программу лекций и практических занятий, проводимых на кафедре неврологии и нейрохирургии РГМУ.
Апробация работы. Основные положения работы были доложены lia 1-ом Международном Конгрессе по патофизиологии (Москва, 1991), 1-ой конференции Российской ассоциации по изучению боли (Москва, 1993), на ежегодной межрегиональной школе-семинаре "Актуальные вопросы неврологии" (1995), 2-ой конференции Российской ассоциации по изучению боли (Новгород, 1995), 1-ой научно-практической конференции стран СНГ "Мапштно-резонансная томография в медицинской практике" (Москва, 1995). Диссертация апробирована на межлабораторной научно-практической конференции в НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 328 страницах машинописи, содержит 17 табліщ и 21 рисунок. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, изложения результатов проведенного исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 391 источник.
