Введение к работе
Актуальность исследования. Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) в значительной степени определяют уровень показателей здоровья человека продолжительность жизни, заболеваемость и смертность имеют общегосударственное значение. В последние годы в Российской Федерации заболеваемость острыми нарушениями мозгового кровообращения составляет 2,5-4,0 случая на 1 тыс. населения (Гусев Е.И. и соавт., 2003; Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008; Сквор-цова В.И., 2001-2012; Стаховская Л.В. и соавт., 2013). Ишемический инсульт - одно из тяжелейших заболеваний современного человека. Ежегодно в мире 15 млн чел. переносят инсульт, в результате которого 5 млн чел. умирает, а 5 млн чел. утрачивают функциональную состоятельность. Тяжелая утрата последней у лиц, перенесших инсульт, обусловливает серьезность этой проблемы.
Летальность в остром периоде болезни достигает 30-35% и увеличивается еще на 12-15% к концу первого года после инсульта. Наряду с высокой летальностью ОНМК являются ведущей причиной инвалидизации у взрослых во всем мире, обусловливая до 80% частичную и до 10% полную нетрудоспособность (Стаховская Л.В. и соавт., 2013; Furie K.L. et al., 2010; Lindsay MP. et al., 2011). Инва-лидизация после инсульта занимает в России первое место среди всех причин и составляет 3,2 на 10 тыс. населения (Виленский Б.С., 2004; Скворцова В.И., 2012). К труду возвращаются лишь 12-15% больных, перенесших инсульт, причем 1/3 всех заболевших инсультом составляют люди трудоспособного возраста (Гусев Е.И., 2003; Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2003; Шмырев В.И., 2006; Скворцова В.И. 2012).
Изменить сложившуюся ситуацию и снизить негативные последствия острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) для общества возможно лишь на основе глубокого изучения этиопатогенетических основ цереброваску-лярных заболеваний (ЦВЗ). Согласно литературным данным, существует множество факторов, которые непосредственно или опосредованно, самостоятельно или в комбинации могут привести к неблагоприятным исходам инсульта (Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008). Комплексная оценка совокупности признаков для
предсказания исходов инсульта предложена в исследованиях В.В. Бурдакова (2006), И. И. Дегтярь (2007), В. И. Ершова (2011). Разработка моделей прогнозирования исходов ишемического инсульта остается актуальной проблемой современной медицины. Создание баз данных по особенностям клинических проявлений заболевания, осложнениям и исходам болезни - актуальная научная проблема сегодняшнего дня.
В настоящее время концепция патогенетической гетерогенности ишемического инсульта является важнейшей, доля его в общей структуре всех сосудистых заболеваний головного мозга составляет 80% (Верещагин Н.В., 2003). Основу этой концепции составляет понятие о многообразии причин и механизмов развития ишемического инсульта. С выделением патофизиологических подтипов ишемического инсульта многие врачи связывают надежду организации целенаправленной вторичной профилактики его осложнений, однако в ряде случаев этот подход невыполним вследствие существования нескольких механизмов развития заболевания (Ершов В.И., 2011). В рамках концепции гетерогенности ОНМК пристальное внимание уделяется степени поражения церебральных артерий с выделением поражения крупных артерий - атеротромботический и кардиоэмболиче-ский инсульты и мелких артерий - лакунарный инсульт (Adams Н.Р. et ah, 1993) система TOAST. Сочетание церебрального атеросклероза и болезней сердца привело к формированию отдельного направления в ангионеврологии - кардионевро-логии (Верещагин Н.В. и соавт., 1993; Шевченко Ю.Л. и соавт., 1998; Симоненко В.Б., Широков Е.А., 2001; Гогин Е.Е., 2010). При тщательном клинико-инструментальном исследовании сердечно-сосудистая патология обнаруживается у 77% больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения (Norrving В., 2011). Это не только определяет ведущее значение кардиальной патологии в патогенезе ИИ, но и влияет на его течение и исход. Общность этиологии и патогенеза ишемической болезни сердца (ИБС) и сосудистых заболеваний головного мозга настолько очевидна, что позволяет говорить об ишемической болезни сердца и мозга (Гогин Е.Е., 2010). Изучение клинико-патогенетической взаимосвязи во взаимоотношениях «сердце-мозг», прогнозирование и предупрежде-
ниє ишемического инсульта позволят согласовать более эффективную совместную тактику ведения кардиологами и неврологами больных с сосудистой патологией головного мозга, планировать и проводить профилактические мероприятия, с наилучшими исходами осуществлять лечение больных с инсультом. Так, выделение синдрома острого нарушения мозгового кровообращения может сократить время между возникновением болезни и оказанием специализированной медицинской помощи.
В клинической практике все чаще применяются методы математического моделирования: факторный, корреляционный, дискриминантный, регрессионный анализы. Широкое и методологически обоснованное применение математических методов в кардионеврологии дает возможность поставить обработку медицинской информации на принципиально новую основу (Бурдаков В.В., 2006; Седякина И.В. и соавт., 2012). Статистическая обработка, полученных клинических данных, может выявить связи между симптомами заболевания, количественно оценить вклад каждого симптома в синдромокомплекс ОНМК, а также выработать прогноз развития ишемического инсульта у больных с сочетанной цереброкардиаль-ной патологией. Это позволит оптимизировать диагностические подходы и применить целенаправленную раннюю первичную и вторичную профилактику.
Доказательная медицина является основным методическим инструментом врачей в последние годы. Ее основу составляют многоцентровые исследования с привлечением больших групп больных и различных стран (уровень доказательности А). Однако эти исследования не всегда используются на практике в связи с появлением феномена «исчезновения информационной составляющей в общем шумовом потоке» (Сидякина И.В. и соавт., 2012). На сегодняшний день в практической работе используется лишь несколько методик, из которых наибольшее распространение получила шкала NIHSS, для оценки эффективности реабилитационных мероприятий - шкала Бартеля, оценка тяжести комы - шкала Глазго и функционального статуса - шкала Рэнкина. Становится понятными стремления клиницистов использовать совокупность шкал для прогнозирования исходов инсульта. Попытка построения прогностических моделей ишемического инсульта
основанных на собственных данных, свойственных для данного лечебного учреждения, или стационаров соответствующего уровня, на сегодняшний день, вновь воспринимается, как актуальная научная проблема. Все это и определило цель настоящего исследования.
Цель исследования. Разработка методов прогнозирования исходов ишеми-ческого инсульта, программно - целевого метода лечения больных и вторичной профилактики инфаркта головного мозга, организационных принципов лечения больных.
Задачи исследования:
1. Исследовать признаки - предикторы ишемического инсульта, построить
решающее правило прогнозирования его возможного возникновения в
ближайшие три года.
2. Выявить особенности клинической картины ишемического инсульта
первых суток болезни, а также наиболее неблагоприятные в прогностическом
плане признаки и их сочетания. Сопоставить их с исходами стационарного
периода болезни и разработать модели благоприятного и неблагоприятного
исходов ишемического инсульта. Определить степень тяжести заболевания
пациентов и сроки возникновения вероятного летального исхода.
-
Разработать способ дифференцированной оценки и стратификации подтипов ишемического инсульта с определением приоритета первых двух - трех уровней для создания методики индивидуально - обусловленной, целенаправленной превентивной терапии. Исследовать особенности клинических проявлений, исходов и ранжирование патофизиологических подтипов у пациентов с атеро-тромботическим, лакунарным, кардиоэмболическим и гемодинамическим инсультами.
-
Исследовать взаимосвязь сердечной фракции выброса с линейной скоростью кровотока в мозговых артериях и с объемом инфаркцированного мозга.
-
Отработать принципы и схемы целенаправленной, индивидуально - обусловленной, непротиворечивой терапии ишемического инсульта, включающие современные медикаментозные препараты и хирургические методы лечения.
6. Разработать программно - целевой метод лечения и вторичной профилак
тики больных ишемическим инсультом.
7. Разработать алгоритмы организации медицинской помощи больным
ишемическим инсультом.
Научная новизна. Исследована значимость клинико - инструментальных признаков - предикторов ишемического инсульта для оценки вероятности его возникновения. С использованием дискриминантного анализа, получено решающее правило прогнозирования вероятного инсульта и транзиторной ишемической атаки, обладающее 90% чувствительностью и специфичностью.
На материале многопрофильного специализированного лечебного учреждения выполнено комплексное клинико-инструментальное исследование клинической картины больных ишемическим инсультом. С использованием факторного анализа и кластерного анализа выполнена минимизация признаков, выделены наиболее значимые из них, исследованы основные симптомокомплексы, характеризующие особенности развития заболевания. С использованием дискриминантного анализа построены решающие правила прогноза благоприятного и неблагоприятного исходов болезни.
Впервые предложен метод стратификации возможных патофизиологических подтипов ишемического инсульта с ранжированием их наиболее вероятных сочетаний, составляющих основу целенаправленной непротиворечивой, превентивной терапии.
Исследована связь фракции выброса (ФВ) левого желудочка как интегрального показателя работы сердца с показателями линейной скорости кровотока (ЛСК) в церебральных артериях и объемом очага поражения мозга.
Разработанные алгоритмы составили основу программно-целевого метода лечения и вторичной профилактики больных ишемическим инсультом. Метод основан на приоритете оказания современных подходов на этапах амбулаторного и стационарного лечения больных
Практическая значимость работы. Результаты выполненного исследования позволили изучить наиболее значимые факторы риска ишемического инсуль-
та, на основе которых построено решающее правило прогнозирования его возникновения. Предикторами ИИ являлись: артериальная гипертензия, курение, ишемическая болезнь сердца, недостаточность кровообращения, ожирение и сахарный диабет, когнитивные нарушения и анизорефлексия, уровень протромбина в крови.
Проведенное комплексное исследование выявило клинико-патогенетическую взаимосвязь сердечной и церебральной патологии, выступающую как взаимное отягощение при мультифокальном атеросклеротическом поражении сосудов мозга и сердца.
Разработаны критерии прогнозирования благоприятного и неблагоприятного исходов ишемического инсульта у больных с сочетанной цереброваскулярной патологией на основе комплекса клинических проявлений ИБС и церебрального атеросклероза, данных мозговой гемодинамики, реологических свойств и показателей липидного профиля крови, данных компьютерной томографии (КТ).
Предложена методика стратификации патофизиологических подтипов ишемического инсульта, полученная с применением дискриминантного анализа. Для каждого из подтипов ишемического инсульта выявлены специфические признаки, выполнена их дифференциальная оценка.
Предложена методика выбора медикаментов и лечебных мероприятий, реализованная программой для электронно-вычислительной машины (ЭВМ), составляющая основу программно-целевого метода реабилитации больных ишемическим инсультом.
Реализация результатов работы. Полученные результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделений неотложной помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения: в ФГБУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации; ФГБУ ЦКБ Управления делами Президента Российской Федерации; ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени акад. Н.Н. Бурденко»; ФГБУ «Учреждение РАН «ЦКБ РАН».
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Вероятность возникновения ишемического инсульта обусловлена многочисленными факторами риска, которые в разной степени влияют на его патогенез. Результаты взаимодействия факторов риска ( их сочетания ) могут привести к возникновению болезни.
-
Наиболее неблагоприятными признаками - предшественниками неблагоприятного исхода ишемического инсульта являются: возраст старше 60 лет, артериальная гипертензия, выраженность недостаточности кровообращения, сахарный диабет, пневмония, атеросклероз аорты, уровень липопротеидов низкой плотности, фракция выброса, нарушения сердечного ритма, линейная скорость движения крови во внутренней сонной артерии, лакунарный инсульт, особенности локализации (ствол, мозжечок) и наличие постишемических кист по данным КТ.
3. Совокупность наиболее значимых клинических признаков несет в себе
информацию о последующем течении болезни в стационарном периоде.
Решающие правила, полученные с использованием дискриминантного анализа,
обладают диагностической эффективностью до 90% и позволяют оценить тяжесть
состояния больного ишемическим инсультом, что является основой медицинской
сортировки больных.
-
Для организации превентивной терапии впервые предложен метод стратификации патофизиологических подтипов ишемического инсульта. Лечение таких больных с учетом патофизиологических подтипов должно строиться с учетом первых двух - трех вероятных вариантов течения болезни и не должно содержать медикаменты, противопоказанные вариантам со вторым и третьим рангом стратификации. Впервые рассмотрены вариации ранжирования патофизиологических подтипов ишемического инсульта (атеротромботического, кардиоэмболического, гемодинамического и лакунарного).
-
Предложены схемы вторичной профилактики и целенаправленной, индивидуально обусловленной превентивной терапии ишемического инсульта. Рассмотрена эффективность современных методов лечения.
6. Разработанные алгоритмы составили основу программно - целевого метода лечения больных ишемическим инсультом.
Протокол диссертационного исследования «Прогнозирование клинических исходов инфаркта мозга и разработка программно - целевого метода эффективного лечения и вторичной профилактики» был одобрен Этическим комитетом ФГБУ «Учебно - научный медицинский центр» УД Президента РФ, протокол № 9 от 17 июля 2013 года на совместном заседании кафедр неврологии и скорой помощи и экстремальной медицины УНМЦ УД Президента РФ.
Апробация диссертации. Работа апробирована и рекомендована к защите на межкафедральном заседании кафедр скорой медицинской помощи и экстремальной медицины и кафедры неврологии ФГБУ «УНМЦ» Управления делами Президента Российской Федерации (2013 г.)
Материалы диссертации были представлены и обсуждены на научно -практической конференции «Острая церебральная ишемия» 04.02.2009 г. ФГБУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации; на научной конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии» г. Санкт-Петербург, 29.09.2009 г.; на национальном конгрессе «Неотложные состояния в неврологии» Москва, 02.12.2009 г.; на международной конференции, посвященной актуальным проблемам кардионеврологии, 17.12.2012 г.; на научно - методическом совете ФГБУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации, 29.12.2012 г., на межкафедральном заседании кафедр скорой медицинской помощи и экстремальной медицины и кафедры неврологии «УНМЦ» Управления делами Президента Российской Федерации (2013 г.)
Публикации: По теме диссертации опубликовано 34 печатных работы, из них 20 в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. По материалам работы опубликовано 2 монографии.
Личное участие автора: Автором лично проведены все клинические и большинство инструментальных методов исследования. У всех больных автор диссертации являлась лечащим врачом - заведующим неврологическим отделе-
ниєм для больных с нарушениями мозгового кровообращения с палатами реанимации и интенсивной терапии. В ходе сбора материала для диссертационной работы были внедрены современные методики лечения больных: краниоцеребраль-ная гипотермия, системный тромболизис, стентирование брахиоцефальных артерий, современные методы лечения сердечного ритма. Результатом исследования явилась разработка программно - целевого метода лечения больных ишемическим инсультом. Анализ полученных данных, их интерпретация, статистическая обработка, построение диаграмм и таблиц осуществлены лично автором диссертации.
Структура и объем диссертации: Диссертация изложена в одном томе, включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 4 главы результатов собственных исследований, главу обсуждения результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Текст изложен на 266 машинописных страницах, иллюстрирован 45 рисунком, 50 таблицами. Обзор литературы содержит ссылки на 177 отечественных и 227 иностранных литературных источника. Приложения к работе представлены в виде формализованной истории болезни и шкалы оценки клинического состояния.
