Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1. Вопросы прогнозирования исходов острого периода ишемического инсульта
1.2. Основные факторы риска ишемического инсульта 23
1.3. Взаимосвязь центральной и церебральной гемодинамики в патогенезе ишемического инсульта
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 53
2.1. Контингент исследуемых 53
2.2. Методы исследования 60
2.3. Статистическая обработка данных и методология прогнозирования
ГЛАВА 3. Прогноз вероятности возникновения ишемического инсульта
3.1. Общие положения 73
3.2. Признаки – предикторы ишемического инсульта 76
3.3. Решающее правило прогнозирования возникновения инсульта
ГЛАВА 4. Прогноз исходов ишемического инсульта 88
4.1. Прогностическая значимость клинических проявлений ишемического инсульта
4.2. Оценка неврологического статуса по шкале NIHSS 94
4.3. Симптомокомплексы клинических проявлений ишемического инсульта
4.4. Прогнозирование благоприятного и неблагоприятного исходов ишемического инсульта
ГЛАВА 5. Дифференциальная диагностика патофизиологических вариантов ишемического инсульта
5.1. Дифференциальный диагноз различных вариантов ишемического инсульта
5.2. Атеротромботический инсульт 129
5.2.1. Клиническая картина атеротромботического инсульта 129
5.2.2. Гемодинамические модели атеротромботического инсульта
5.2.3. Дифференциальный диагноз атеротромботического инсульта
5.3. Лакунарный инсульт 142
5.4. Кардиоэмболический инсульт 146
5.4.1. Клинические проявления кардиоэмболического инсульта 146
5.4.2. Роль фибрилляции предсердий в патогенезе кардиоэмболического инсульта
5.4.3. Лечение мерцательной аритмии 152
5.4.4. Дифференциальная диагностика кардиоэмболического инсульта
5.5. Гемодинамический инсульт 155
5.5.1. Клинические проявления гемодинамического инсульта 155
5.5.2. Электрокардиостимуляция сердца у больных ишемическим инсультом
5.5.3. Дифференциальная диагностика гемодинамических инсультов
5.6. Целенаправленная, индивидуально-обусловленная, непротиворечивая терапия ишемического инсульта
5.7. Краниоцеребральная терапевтическая гипотермия 169
5.8. Клинический пример 172
ГЛАВА 6. Организационные вопросы 186
6.1. Программно-целевой метод оптимизации лечения ишемического инсульта
6.2. Организация специализированных подразделений 189
6.3. Требования к программно-целевому методу лечения больных ишемическим инсультом
ГЛАВА 7. Обсуждение результатов 197
Выводы 217
Практические рекомендации 219
Список сокращений 221
Список литературы 223
- Взаимосвязь центральной и церебральной гемодинамики в патогенезе ишемического инсульта
- Статистическая обработка данных и методология прогнозирования
- Признаки – предикторы ишемического инсульта
- Клиническая картина атеротромботического инсульта
Введение к работе
Актуальность исследования. Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) в значительной степени определяют уровень показателей здоровья человека продолжительность жизни, заболеваемость и смертность имеют общегосударственное значение. В последние годы в Российской Федерации заболеваемость острыми нарушениями мозгового кровообращения составляет 2,5–4,0 случая на 1 тыс. населения (Гусев Е.И. и соавт., 2003; Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008; Скворцова В.И., 2001-2012; Стаховская Л.В. и соавт., 2013). Ишемический инсульт - одно из тяжелейших заболеваний современного человека. Ежегодно в мире 15 млн чел. переносят инсульт, в результате которого 5 млн чел. умирает, а 5 млн чел. утрачивают функциональную состоятельность. Тяжелая утрата последней у лиц, перенесших инсульт, обусловливает серьезность этой проблемы.
Летальность в остром периоде болезни достигает 30–35% и увеличивается еще на 12–15% к концу первого года после инсульта. Наряду с высокой летальностью ОНМК являются ведущей причиной инвалидизации у взрослых во всем мире, обусловливая до 80% частичную и до 10% полную нетрудоспособность (Стаховская Л.В. и соавт., 2013; Furie K.L. et al., 2010; Lindsay М.Р. et al., 2011). Инвалидизация после инсульта занимает в России первое место среди всех причин и составляет 3,2 на 10 тыс. населения (Вилен-ский Б.С., 2004; Скворцова В.И., 2012). К труду возвращаются лишь 12-15% больных, перенесших инсульт, причем 1/3 всех заболевших инсультом составляют люди трудоспособного возраста (Гусев Е.И., 2003; Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2003; Шмырев В.И., 2006; Скворцова В.И. 2012).
Изменить сложившуюся ситуацию и снизить негативные последствия острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) для общества возможно лишь на основе глубокого изучения этиопатогенетических основ цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ). Согласно литературным данным, существует множество факторов, которые непосредственно или опосредованно, самостоятельно или в комбинации могут привести к неблагоприятным исходам инсульта (Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008). Комплексная
оценка совокупности признаков для предсказания исходов инсульта предложена в исследованиях В.В . Бурдакова (2006), И. И. Дегтярь (2007), В . И. Ершова (2011). Разработка моделей прогнозирования исходов ишемического инсульта остается актуальной проблемой современной медицины. Создание баз данных по особенностям клинических проявлений заболевания, осложнениям и исходам болезни - актуальная научная проблема сегодняшнего дня.
В настоящее время концепция патогенетической гетерогенности ишемического инсульта является важнейшей, доля его в общей структуре всех сосудистых заболеваний головного мозга составляет 80% (Верещагин Н.В., 2003). Основу этой концепции составляет понятие о многообразии причин и механизмов развития ишемического инсульта. С выделением патофизиологических подтипов ишемического инсульта многие врачи связывают надежду организации целенаправленной вторичной профилактики его осложнений, однако в ряде случаев этот подход невыполним вследствие существования нескольких механизмов развития заболевания (Ершов В.И., 2011). В рамках концепции гетерогенности ОНМК пристальное внимание уделяется степени поражения церебральных артерий с выделением поражения крупных артерий -атеротромботический и кардиоэмболический инсульты и мелких артерий - лакунарный инсульт (Adams H.P. et al., 1993) система TOAST. Сочетание церебрального атеросклероза и болезней сердца привело к формированию отдельного направления в ангионеврологии – кардионеврологии (Верещагин Н.В. и соавт., 1993; Шевченко Ю.Л. и соавт., 1998; Симоненко В.Б., Широков Е.А., 2001; Гогин Е.Е., 2010). При тщательном клинико-инструментальном исследовании сердечно-сосудистая патология обнаруживается у 77% больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения (Norrving В ., 2011). Это не только определяет ведущее значение кардиальной патологии в патогенезе ИИ, но и влияет на его течение и исход. Общность этиологии и патогенеза ишемической болезни сердца (ИБС) и сосудистых заболеваний головного мозга настолько очевидна, что позволяет говорить об ишемической болезни сердца и мозга (Гогин Е.Е., 2010). Изучение клинико-патогенетической взаимосвязи во взаимоотношениях «сердце-мозг», прогнозирование и предупреждение ишемического инсульта позволят согласовать более эффективную совместную тактику ведения кардиологами и неврологами больных с сосудистой патологией головного мозга,
планировать и проводить профилактические мероприятия, с наилучшими исходами осуществлять лечение больных с инсультом. Так, выделение синдрома острого нарушения мозгового кровообращения может сократить время между возникновением болезни и оказанием специализированной медицинской помощи.
В клинической практике все чаще применяются методы математического моделирования: факторный, корреляционный, дискриминантный, регрессионный анализы. Широкое и методологически обоснованное применение математических методов в кардио-неврологии дает возможность поставить обработку медицинской информации на принципиально новую основу (Бурдаков В.В., 2006; Седякина И.В. и соавт., 2012). Статистическая обработка, полученных клинических данных, может выявить связи между симптомами заболевания, количественно оценить вклад каждого симптома в синдромоком-плекс ОНМК, а также выработать прогноз развития ишемического инсульта у больных с сочетанной цереброкардиальной патологией. Это позволит оптимизировать диагностические подходы и применить целенаправленную раннюю первичную и вторичную профилактику.
Доказательная медицина является основным методическим инструментом врачей в последние годы. Ее основу составляют многоцентровые исследования с привлечением больших групп больных и различных стран (уровень доказательности А). Однако эти исследования не всегда используются на практике в связи с появлением феномена «исчезновения информационной составляющей в общем шумовом потоке» (Сидякина И.В. и соавт., 2012). На сегодняшний день в практической работе используется лишь несколько методик, из которых наибольшее распространение получила шкала NIHSS, для оценки эффективности реабилитационных мероприятий - шкала Бартеля, оценка тяжести комы - шкала Глазго и функционального статуса - шкала Рэнкина. Становится понятными стремления клиницистов использовать совокупность шкал для прогнозирования исходов инсульта. Попытка построения прогностических моделей ишемического инсульта основанных на собственных данных, свойственных для данного лечебного учреждения, или стационаров соответствующего уровня, на сегодняшний день, вновь воспринимается, как актуальная научная проблема. Все это и определило цель настоящего исследования.
Цель исследования. Разработка методов прогнозирования исходов ишемического инсульта, программно - целевого метода лечения больных и вторичной профилактики инфаркта головного мозга, организационных принципов лечения больных.
Задачи исследования:
-
Исследовать признаки – предикторы ишемического инсульта, построить решающее правило прогнозирования его возможного возникновения в ближайшие три года.
-
Выявить особенности клинической картины ишемического инсульта первых суток болезни, а также наиболее неблагоприятные в прогностическом плане признаки и их сочетания. Сопоставить их с исходами стационарного периода болезни и разработать модели благоприятного и неблагоприятного исходов ишемического инсульта. Определить степень тяжести заболевания пациентов и сроки возникновения вероятного летального исхода.
-
Разработать способ дифференцированной оценки и стратификации подтипов ишемического инсульта с определением приоритета первых двух - трех уровней для создания методики индивидуально - обусловленной, целенаправленной превентивной терапии. Исследовать особенности клинических проявлений, исходов и ранжирование патофизиологических подтипов у пациентов с атеротромботическим, лакунарным, кардиоэмболическим и гемодинамическим инсультами.
-
Исследовать взаимосвязь сердечной фракции выброса с линейной скоростью кровотока в мозговых артериях и с объемом инфаркцированного мозга.
5. Отработать принципы и схемы целенаправленной, индивидуально -
обусловленной, непротиворечивой терапии ишемического инсульта, включающие
современные медикаментозные препараты и хирургические методы лечения.
6. Разработать программно - целевой метод лечения и вторичной профилактики
больных ишемическим инсультом.
7. Разработать алгоритмы организации медицинской помощи больным
ишемическим инсультом.
Научная новизна. Исследована значимость клинико - инструментальных признаков – предикторов ишемического инсульта для оценки вероятности его возникновения. С использованием дискриминантного анализа, получено решающее
правило прогнозирования вероятного инсульта и транзиторной ишемической атаки, обладающее 90% чувствительностью и специфичностью.
На материале многопрофильного специализированного лечебного учреждения выполнено комплексное клинико-инструментальное исследование клинической картины больных ишемическим инсультом. С использованием факторного анализа и кластерного анализа выполнена минимизация признаков, выделены наиболее значимые из них, исследованы основные симптомокомплексы, характеризующие особенности развития за -болевания. С использованием дискриминантного анализа построены решающие правила прогноза благоприятного и неблагоприятного исходов болезни.
Впервые предложен метод стратификации возможных патофизиологических подтипов ишемического инсульта с ранжированием их наиболее вероятных сочетаний, составляющих основу целенаправленной непротиворечивой, превентивной терапии.
Исследована связь фракции выброса (ФВ) левого желудочка как интегрального показателя работы сердца с показателями линейной скорости кровотока (ЛСК) в церебральных артериях и объемом очага поражения мозга.
Разработанные алгоритмы составили основу программно-целевого метода лечения и вторичной профилактики больных ишемическим инсультом. Метод основан на приоритете оказания современных подходов на этапах амбулаторного и стационарного лечения больных
Практическая значимость работы. Результаты выполненного исследования позволили изучить наиболее значимые факторы риска ишемического инсульта, на основе которых построено решающее правило прогнозирования его возникновения. Предикторами ИИ являлись: артериальная гипертензия, курение, ишемическая болезнь сердца, недостаточность кровообращения, ожирение и сахарный диабет, когнитивные нарушения и анизорефлексия, уровень протромбина в крови.
Проведенное комплексное исследование выявило клинико-патогенетическую взаимосвязь сердечной и церебральной патологии, выступающую как взаимное отягощение при мультифокальном атеросклеротическом поражении сосудов мозга и сердца.
Разработаны критерии прогнозирования благоприятного и неблагоприятного исходов ишемического инсульта у больных с сочетанной цереброваскулярной
патологией на основе комплекса клинических проявлений ИБС и церебрального атеросклероза, данных мозговой гемодинамики, реологических свойств и показателей липидного профиля крови, данных компьютерной томографии (КТ).
Предложена методика стратификации патофизиологических подтипов ишемического инсульта, полученная с применением дискриминантного анализа. Для каждого из подтипов ишемического инсульта выявлены специфические признаки, выполнена их дифференциальная оценка.
Предложена методика выбора медикаментов и лечебных мероприятий, реализованная программой для электронно-вычислительной машины (ЭВМ), составляющая основу программно-целевого метода реабилитации больных ишемическим инсультом.
Реализация результатов работы. Полученные результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделений неотложной помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения: в ФГБУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации; ФГБУ ЦКБ Управления делами Президента Российской Федерации; ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени акад. Н.Н. Бурденко»; ФГБУ «Учреждение РАН «ЦКБ РАН».
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Вероятность возникновения ишемического инсульта обусловлена многочисленными факторами риска, которые в разной степени влияют на его патогенез. Результаты взаимодействия факторов риска ( их сочетания ) могут привести к возникновению болезни.
-
Наиболее неблагоприятными признаками - предшественниками неблагоприятного исхода ишемического инсульта являются: возраст старше 60 лет, артериальная гипертензия, выраженность недостаточности кровообращения, сахарный диабет, пневмония, атеросклероз аорты, уровень липопротеидов низкой плотности, фракция выброса, нарушения сердечного ритма, линейная скорость движения крови во внутренней сонной артерии, лакунарный инсульт, особенности локализации (ствол, мозжечок) и наличие постишемических кист по данным КТ.
-
Совокупность наиболее значимых клинических признаков несет в себе информацию о последующем течении болезни в стационарном периоде. Решающие
правила, полученные с использованием дискриминантного анализа, обладают диагностической эффективностью до 90% и позволяют оценить тяжесть состояния больного ишемическим инсультом, что является основой медицинской сортировки больных.
-
Для организации превентивной терапии впервые предложен метод стратификации патофизиологических подтипов ишемического инсульта. Лечение таких больных с учетом патофизиологических подтипов должно строиться с учетом первых двух - трех вероятных вариантов течения болезни и не должно содержать медикаменты, противопоказанные вариантам со вторым и третьим рангом стратификации. Впервые рассмотрены вариации ранжирования патофизиологических подтипов ишемического инсульта (атеротромботического, кардиоэмболического, гемодинамического и лакунарного).
-
Предложены схемы вторичной профилактики и целенаправленной, индивидуально обусловленной превентивной терапии ишемического инсульта. Рассмотрена эффективность современных методов лечения.
6. Разработанные алгоритмы составили основу программно - целевого метода
лечения больных ишемическим инсультом.
Протокол диссертационного исследования «Прогнозирование клинических исходов инфаркта мозга и разработка программно – целевого метода эффективного лечения и вторичной профилактики» был одобрен Этическим комитетом ФГБУ «Учебно - научный медицинский центр» УД Президента РФ, протокол № 9 от 17 июля 2013 года на совместном заседании кафедр неврологии и скорой помощи и экстремальной медицины УНМЦ УД Президента РФ.
Апробация диссертации. Работа апробирована и рекомендована к защите на межкафедральном заседании кафедр скорой медицинской помощи и экстремальной медицины и кафедры неврологии ФГБУ «УНМЦ» Управления делами Президента Российской Федерации (2013 г.)
Материалы диссертации были представлены и обсуждены на научно - практической конференции «Острая церебральная ишемия» 04.02.2009 г. ФГБУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации; на научной конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии» г. Санкт-Петербург,
29.09.2009 г.; на национальном конгрессе «Неотложные состояния в неврологии» Москва, 02.12.2009 г.; на международной конференции, посвященной актуальным проблемам кардионеврологии, 17.12.2012 г.; на научно - методическом совете ФГБУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации, 29.12.2012 г., на межкафедральном заседании кафедр скорой медицинской помощи и экстремальной медицины и кафедры неврологии «УНМЦ» Управления делами Президента Российской Федерации (2013 г.)
Публикации: По теме диссертации опубликовано 34 печатных работы, из них 20 в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. По материалам работы опубликовано 2 монографии.
Личное участие автора: Автором лично проведены все клинические и большинство инструментальных методов исследования. У всех больных автор диссертации являлась лечащим врачом – заведующим неврологическим отделением для больных с нарушениями мозгового кровообращения с палатами реанимации и интенсивной терапии. В ходе сбора материала для диссертационной работы были внедрены современные методики лечения больных: краниоцеребральная гипотермия, системный тромболизис, стен-тирование брахиоцефальных артерий, современные методы лечения сердечного ритма. Результатом исследования явилась разработка программно - целевого метода лечения больных ишемическим инсультом. Анализ полученных данных, их интерпретация, статистическая обработка, построение диаграмм и таблиц осуществлены лично автором диссертации.
Структура и объем диссертации: Диссертация изложена в одном томе, включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 4 главы результатов собственных исследований, главу обсуждения результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Текст изложен на 266 машинописных страницах, иллюстрирован 45 рисунком, 50 таблицами. Обзор литературы содержит ссылки на 177 отечественных и 227 иностранных литературных источника. Приложения к работе представлены в виде формализованной истории болезни и шкалы оценки клинического состояния.
!
Взаимосвязь центральной и церебральной гемодинамики в патогенезе ишемического инсульта
В последние десятилетия усилия врачей-неврологов всех стран сосредоточены на изучении этиологических факторов и патогенетических механизмов развития инсульта, создании действенной системы оказания адекватной лечебно-профилактической помощи населению. Знание ведущих механизмов, приводящих к развитию инсульта, позволит более эффективно планировать и проводить профилактические мероприятия, прогнозировать и предупреждать ОНМК, с наилучшими исходами осуществлять лечение больных, переносящих инсульт. Ишемические поражения головного мозга занимают в настоящее время доминирующее положение в структуре цереброваскулярной патологии, составляя 80% всех сосудистых заболеваний мозга [23, 43, 126, 307, 338].
Если развитие геморрагического инсульта достаточно убедительно связано с артериальной гипертензией (АГ) и мальформациями сосудистого русла, то патогенез ОНМК, протекающих по ишемическому типу, представляется более сложным.
В настоящее время выделяется четыре группы основных патогенетических факторов: морфологические изменения сосудов, кровоснабжающих головной мозг (окклюзирующие поражения, аномалии крупных сосудов мозга, нарушение формы и конфигурации сосудов); расстройства общей и церебральной гемодинамики, которые способствуют снижению мозгового кровотока до критического уровня с формированием сосудисто-мозговой недостаточности; изменения физико-химических свойств крови, в частности, ее свертываемости, агрегации форменных элементов, вязкости, содержания белковых фракций, электролитов, недоокисленных продуктов обмена; индивидуальные и возрастные особенности метаболизма мозга, вариабельность которых обусловливает различия реакций на локальное ограничение мозгового кровотока [29, 43, 135].
В литературе имеются многочисленные публикации, посвященные изучению факторов риска (ФР) развития ОНМК. Методологической основой для признания патологических процессов, заболевания негативных воздействий ФР в подавляющем большинстве исследований является преобладание его частоты среди больных, перенесших инсульт, по сравнению с его частотой в популяции или среди аналогичных по возрасту и социально-демографическим характеристикам когорт лиц, не заболевших инсультом. В течение последнего времени в литературе обсуждается более 100 гуморальных факторов, патологических процессов, наследственно-конституциональных аномалий [17, 278, 339] и социально-экономических параметров, относимых к ФР [28, 29]. Среди ФР наиболее часто выделяют артериальную гипертензию, атеросклеротические изменения магистральных артерий головы, сахарный диабет, ожирение, курение и другие факторы, которые часто рассматриваются как причины, вызывающие нарушения мозгового кровообращения и приводящие к инсульту [37, 135, 154].
В этиологии инсульта важное значение придается патологическим процессам в системе свертывания крови и фибринолиза [11, 15, 17]. Дисциркуляция в вертебрально-базилярном сосудистом бассейне у больных с дегенеративно-дистрофическими изменениями шейного отдела позвоночника также играет весомую роль в этиопатогенезе ОНМК [93, 173].
Инсульт по своей сути является исходом многих различных по характеру патологических состояний основных составляющих системы кровообращения: сосудов, сердца, крови [21]. При этом общими для них становятся лишь территории и структуры мозга, в которых развертываются финальные деструктивные процессы, тогда как патогенез их весьма различен. Установлено многообразие этиологических и патогенетических механизмов развития этого заболевания – его гетерогенность. Концепция гетерогенности инсультов предполагает деление их на типы и подтипы. Инсульты делятся на геморрагические, которые встречаются в 20% случаев, и ишемические инсульты – в 80% случаев, которые, в свою очередь, делятся на подтипы: атеротромботические – 34% больных; кардиоэмболические – 22%; лакунарные – 20%; гемодинамические – 15%; гемореологическая микроокклюзия – 9% [21].
Патогенетические подтипы ишемического инсульта свидетельствуют о ведущем механизме его развития. Однако базовое единство механизмов ишемии определяет единство подходов к лечению больных. Это положение позволяет утверждать, что независимо от патофизиологического подтипа ишемического инсульта лечение болезни должно быть направлено на предупреждение основных проявлений болезни и ее осложнений (купирование водно-электролитных, гемодинамических расстройств и всестороннее поддержание гомеостаза).
На сегодняшний день одним из ведущих подходов в дифферинцировке патофизиологических подтипов ишемического инсульта является использование системы TOAST [178]. Выделение автором крупнососудистых поражений мозга (атеротромботический и кардиоэмболический инсульты) и патологии мелких сосудов мозга при лакунарном инсульте, позволяют определить тактику применения тромболитической терапии при крупнососудистом поражении церебральных артерий [199, 200, 214].
При атеротромботическом инсульте поражение мозга связано с увеличением в размерах атеросклеротической бляшки (кровоизлияние в ее толщу, нарушение целостности ее поверхности), на которую наслаиваются тромботические массы. Как правило, это связано с повышением уровня артериального давления [37, 38, 255, 261].
Статистическая обработка данных и методология прогнозирования
Результаты многих исследований указывают на четкую связь успешности операций с опытом ангиохирурга и плановым характером оперативного вмешательства [135].
Во всех случаях, расцениваемых по нашей программе оценки клинических признаков, как «угроза ишемического инсульта» (балл более 25), следует придерживаться представленного алгоритма, выполнять дополнительные исследования и использвать активную лечебную тактику, включающую хирургические методы лечения – стентирование магистральных артерий головы и эндартерэктомию (рис. 3.2.). Рис. 3.2. Тактика врача при угрозе возникновения ишемического инсульта
Целенаправленная медикаментозная превентивная терапия разработана нами и представлена ниже. Нами установлена высокая эффективность восстановления мозгового кровотока при стенозирующем поражении магистральных артерий головы путем стентирования пораженных артерий с использованием рентгеноваскулярной методики. Эта операция успешно выполнена 54 больным с высокой вероятностью возникновения нарушений мозгового кровообращения.
Заключение. Нами предложена методика оценки вероятности возникновения инсульта у больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом и ожирением, которая взвешивает в процедуре дифференциального подхода выраженность факторов – предикторов ишемического инсульта. В конечном итоге методика указывает на вероятность его возникновения в ближайшие три года, что может служить основой выработки тактики превентивной терапии. Одним из достоинств этой методики является оценка угрозы возникновения инсульта от транзиторно-ишемической атаки до типичного ишемического инсульта.
Абсолютная величина признаков, вошедших в уравнение, указывает на наиболее угрожаемые факторы риска воздействия, которые могут уменьшить вероятность возникновения инсульта. Разработанная методика может быть использована в практической работе на этапе амбулаторно-поликлинической помощи больному, когда лечебные воздействия носят профилактический характер и позволяют избежать еще не свершившегося ишемического инсульта.
Целенаправленная медикаментозная профилактика вероятного нарушения мозгового кровообращения является основой программно-целевого подхода, разработанного нами, и может быть достаточно эффективной.
Использование оральных антикоагулянтов является одним из важнейших направлений профилактики инсульта: варфарин, и приходящие ему на смену ксабаны и гартраны уменьшают в три раза вероятность возникновения нарушений мозгового кровообращения. Применение препаратов ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела позволяет в три раза снизить риск ишемического инсульта [239, 256, 267, 315, 350, 354, 355].
Следующим направлением в активной тактике профилактики инсульта являются реконструктивные операции на мозговых артериях. Эндоваскулярная операция, направленная на стентирование внутримозговых артерий, может оказаться наиболее эффективной мерой профилактики [39, 40, 178, 247, 302, 341, 359, 378]. По нашему мнению все пациенты, у которых выявлена угроза развития инсульта, должны быть направлены на исследование состояния брахиоцефальных артерий для определения показаний к возможному хирургическому лечению.
Абсолютная величина признаков вошедших в уравнение указывает на наиболее угрожаемые факторы риска, которые могут уменьшить вероятность возникновения инсульта. Разработанная методика может быть использована в практической работе на этапе амбулаторно-поликлинической помощи больному, когда лечебные воздействия носят профилактический характер и позволяют избежать еще не свершившегося ишемического инсульта. Напомним, что априорная вероятность разработанного решающего правила составила по показателю чувствительности 98%, специфичности 95%, диагностической эффективности 95%. Апостериорная вероятность нашего подхода проверяется его практическим использованием в клинике. В качестве аргумента, доказывающего правомочность разработанного подхода, нами выполнено исследование связи индекса тяжести прогноза при тяжелых проявлениях болезни с тяжестью поражения мозговых артерий. Сильная корреляционная связь (r=0,81) доказывает высокую эффективность разработанного подхода. В отличие от систем SCORE и CHADS2 [288, 358], оценивающих вероятность возникновения инсульта на ближайшие 10 лет, наша методика прогнозирует его возникновение в ближайшие три года. Кроме ишемического инсульта уравнение оценивает угрозу транзиторной ишемической атаки. Превентивная терапия транзиторной ишемической атаки наиболее перспективное направление превентивной кардионеврологии, позволяющее предотвратить возникновение инсульта.
Признаки – предикторы ишемического инсульта
Особо следует отметить, что фибрилляция предсердий и пороки сердца имели наибольший весовой коэффициент для диагностики кардиоэмболического инсульта. Желудочковая экстрасистолия, гипертоническая болень и ишемическая болезнь сердца свойственны лакунарному инсульту. Гемодинамический инсульт отличают перенесенные инфаркты и инсульты, пневмонии, трепетание предсердий, а атеротромботический инсульт выделяет лишь атеросклеротическое поражение сосудов ног.
Данные осмотра включали исследования по органам и системам больного, а также неврологический статус. В табл. 5.4. приведены весовые коэффициенты для наиболее значимых признаков, приоритет которых в диагностике патофизиологических подтипов ишемического инсульта отмечен жирным шрифтом и в основном соответствует нашим представлениям о вариантах инсульта.
При атеротромботическом инсульте характерно снижение линейной скорости движения крови по общей и внутренней сонной артериях на стороне поражения, а также высокий гемотокрит и уменьшение протромбинового времени, свидетельствующего о гиперкоагуляции. Для лакунарного инсульта наиболее значимыми оказались: уровень сахара крови и гемотакрита. Для кардиоэмболического инсульта характерны наибольшие размеры ишемического очага, снижение линейной скорости движения крови в общей сонной артерии на стороне поражения. Гемодинамическому инсульту также свойственно снижение линейной скорости движения крови в общей сонной артерии на стороне поражения, наличия аневризмы сердца и увеличение количества эритроцитов.
В табл. 5.8. приведены 19 наиболее значимых дифференциально-диагностических клинических признаков, ранжированых по критерию Фишера и по степени их дифференциально-диагностической значимости. Для повышения чувствительности и специфичности методики нами использованы все признаки клинического опросника. Как и в предыдущих уравнениях, каждый признак получает свой весовой коэффициент по отношению к каждому из рассматриваемых вариантов инсульта. Наибольшее абсолютное значение весового коэффициента «а» свидетельствует о приоритете признака дифференциальной диагностики.
Первый признак «мерцание предсердий» имеет величину коэффициента «а» 172,7 ед. в группе больных кардиоэмболическим инсультом, в других группах его значение от 21,2 до 32,4 ед., что в пять раз меньше максимального значения. Данные результаты подтверждают важность мерцательной аритмии в генезе тромбоэмболических инсультов.
Второй признак «фракция выброса», определяется данными эхокардиографии, приоритет этого признака принадлежит группе гемодинамического инсульта – 3,08 ед., при котором определяются наименьшие значения этого показателя.
Третий по значимости признак – «постишемическая киста», являющаяся морфологическим субстратом ранее перенесенных инсультов, имеет наибольший приоритет в группах кардиоэмболического - 27,5 и 21,7 ед. и атеротромботического инсультов соответсвенно. Наличие аневризмы сердца свойственно в первую очередь больным с гемодинамическим вариантам инсульта, и свидетельствует о связи кардиальной и церебральной гемодинамик в патогенезе гемодинамических расстройств.
Последующие признаки, вошедшие в уравнение, также вносят свой вклад в дифференциальный диагноз вариантов инсульта; так, «патологический нистагм» наиболее выражен при кардиоэмболическом инсульте, что связано с наибольшим размером ишемического очага, а «дизартрия» присуща гемодинамическим инсультам. «Нарушение координации в конечностях» свойственно атеротромботическому инсульту, «облитерирующий атеросклероз сосудов ног» – гемодинамическому инсульту, а «снижение интеллекта» наиболее выражено у больных с кардиоэмболическим и атеротромботическим инсультом. «Линейная скорость движения крови во внутренней сонной артерии» на стороне поражения вносит свой вклад в определение наиболее тяжелых поражений, свойственных кардиоэмболическим и атеротромботическим инсультам.
Другие два признака «возраст» и «инфаркт миокарда в анамнезе» выделяют группу больных с гемодинамическими расстройствами. «Желудочковая экстрасистолия», как и «мерцательная аритмия» выделяют группу кардиоэмболических инсультов. «Нарушения функций тазовых органов» свойственны атеротромботическим и кардиоэмболическим инсультам.
Общеклинические признаки «СОЭ крови», «снижение уровня сознания», «инсульт в анамнезе», «симптом Бабинского» выделяют кардиоэмболический и гемодинамический инсульты.
Мы уже писали о том, что в результате решения системы дискриминантных уравнений врач будет иметь четыре интегральных показателя, абсолютные максимальные значения которых будут относить пациента в группу соответствующего варианта течения инсульта. Мы впервые в отечественной практике предлагаем оценивать не один первый показатель приоритета, а всю совокупность расчетных величин, решая тем самым задачу дифференциальной диагностики и ранжирования возможных патогенетических вариантов. Для правильной выработки целенаправленной терапии необходимо оценивать как минимум два - три возможных варианта клинического течения ишемического инсульта.
Клиническая картина атеротромботического инсульта
Главной задачей лечения ишемического инсульта является сокращение сроков между диагностикой инсульта и оказанием специализированной медицинской помощи. В этой связи понятно выделение понятия ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения, еще до нозологической диагностики инсульта врач констатирует острую мозговую атаку. В понятие ОНМК входят: транзиторная ишемическая атака, ишемический инсульт, геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние и злокачественные гипертонические кризы. Все перечисленные состояния могут быть диагностированы оценкой состояния каротидных сосудов и сосудов вертебробазилярных зон. Однако эффективная помощь может быть реализована после нейровизуализации очага поражения: КТ-томография и ЯМР-томография.
Сегодня лечение больных ишемическим инсультом проводится комплексом медикаментозных воздействий, хирургических методик, реабилитационных мероприятий и имеет два главных направления. Первое – восстановление кровотока в инфаркзависимой артерии головного мозга, которое осуществляется путем системного и локального тромболизиса и возможной эндартерэктомии, дилатации и стентирования мозговых сосудов. Второе важнейшее направление в лечении инсультов – нейропротекция: лечение нейтрофическими, вазоактивными препаратами, средствами, влияющими на холинэргическую передачу и метаболизм мозга. Так, В.И. Скворцова выделяет первичную нейропротекцию, когда препараты типа глицин назначаются для профилактики инсульта и вторичную нейропротекцию, заключающуюся в назначении антиоксидантов, препаратов, влиящих на метаболизм мозга и уменьшающих зону пенумбры [125, 126].
Одним из наиболее перспективных направлений в повышении эффективности лечебных мероприятий при ишемическом инсульте является выявление предрасположенности пациентов к инсульту. Прогнозирование вероятного инсульта может позволить организовать превентивную, упреждающую терапию, что, в конечном итоге, может уменьшить число больных ишемическим инсультом. Для определения риска возникновения инсульта в настоящее время широко ипользуются шкалы SCORE и CHADS2 [288, 361]. Внедрение в клиническую практику методов каротидной эндартрэктомии, ангиопластики и стентирования экстра- и интра-церебральных артерий позволило в ряде случаев по-новому рассматривать подходы к лечению и профилактике ишемического инсульта. Результаты многих исследований указывают на четкую связь успешности операций с опытом агиохирурга и плановым характером оперативного вмешательства.
Нами установлена высокая эффективность восстановления мозгового кровотока при стенозирующем поражении магистральных артерий головы путем стентирования пораженных артерий с использованием ретгеноваскулярной методики. Эта операция успешно выполнена 54 больным с высокой вероятностью возникновения нарушений мозгового кровообращения.
Эффективным методом профилактики нарушений мозгового кровотока являются реконструктивные операции на брахиоцефальных артериях, успешно выполняемые в нашей клинике с 2006 г.
Мероприятия по превентивной терапии должны учитывать разнообразные заболевания и факторы риска ишемического инсульта. Возможность предотвращения инсульта обусловлена тем, что многие из факторов риска подлежат коррекции [23, 43, 44]. Для решения этой задачи необходимо оценивать целый ряд клинических проявлений сопутствующих заболеваний и определять их прогностическую значимость. Общность этиологии и патогенеза сосудистых заболеваний мозга и ишемической болезни сердца, единство методических подходов в диагностике, профилактике и лечении болезней позволяют рассматривать кардионеврологию как новое интегральное направление современной медицины [45, 54].
Применение тромболизиса используется нами во всех случаях своевременного поступления больных в стационар - 4,5 ч от начала заболевания и при отсутствии противопоказаний к его проведению [122, 123]. Однако, отсутствие системы информированности больных с сердечно – сосудистыми заболеваниями, недостаточная оперативность бригад скорой помощи, не позволяют в настоящее время широко применять тромболизис. Сегодня он применяется лишь у 2% больных ишемическим инсультом. Отметим показания для тромболитической терапии, которыми являются атеротромботический и кардиоэмболический инсульты, по классификации TOAST (Adams H.P. 1993) относящиеся к крупно-сосудистым поражениям головного мозга [178].
В последние годы нами для лечения тяжелых инсультов в острой стадии используется гипотермия, по разработанной нами методике [165]. Применение хирургических подходов в лечении ишемического и геморрагического инсультов, выполняемых нейрохирургами, рассматриваются нами как один из перспективных методов лечения [19].
Все методы лечения могут быть реализованы только с помощью надежно организованной этапной системы реабилитации больных, основой которой является програмно-целевой метод оптимизации лечения ишемического инсульта разработанный нами. Для оценки прогностических показателей, и тяжести состояния больных нами разработаны алгоритмы, реализованные программами для ЭВМ. В результате комплексной оценки наиболее значимых признаков болезни выводятся оценки риска возникновения и исходов ишемического инсульта, что позволяет индивидуализировать мероприятия вторичной профилактики ишемического инсульта. Указания на наиболее неблагоприятные признаки-предикторы, выдаваемые ЭВМ, являются показаниями для активной целенаправленной терапии.
Перечисленные методики лечения, требуют дифференцированного подхода к их применению, тщательного анализа возможных осложнений и определения показаний и противопоказаний, а также интеграции врачей различных специальностей: неврологов, нейрохирургов, сосудистых хирургов, кардиологов, врачей функциональной диагностики, специалистов по лучевой диагностике и медицинских работников по восстановительной медицине для разработки единой тактики лечения, что, по нашему мнению, составляет основу успеха лечения больных инсультом на современном этапе развития медицины.
