Распространенность эпилепсии и пути улучшения специализированной помощи детскому населению в условиях крупного промышленного города [Электронный ресурс] Карась Антонина Юрьевна

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - 240 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Карась Антонина Юрьевна. Распространенность эпилепсии и пути улучшения специализированной помощи детскому населению в условиях крупного промышленного города [Электронный ресурс] : Диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.13

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1 РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, СТРУКТУРА ЭПИЛЕПСИИ И СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ, ПРИНЦИПАХ ТЕРАПИИ И ОРГАНИЗАЦИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 11

1.1 Распространенность эпилепсии 11

1.2 Международная классификация эпилептических приступов, Международная Классификация эпилепсии и эпилептических синдромов 16

1.3 Этиология, факторы риска и патогенез эпилепсии 19

1.4. Современные стандарты обследования и лечения эпилепсии 25

1.5 Организация специализированной медицинской помощи больным эпилепсиией 33

1.5.1 Анализ состояния здоровья детей в России 33

1.5.2 Состояние консультативной помощи детям в России 37

1.5.3 Принципы организации лечебно-профилактической помощи детям с судорожными синдромами и эпилепсией 40

ГЛАВА 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БАЗЫ, МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ 51

2.1 Характеристика системы здравоохранения г. Саратова, как крупного промышленного города средней полосы России 51

2.2 Общая характеристика обследованных больных 55

2.3 Методы исследования, используемые в работе 60

ГЛАВА 3 СТРУКТУРА И ФАКТОРЫ РИСКА ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ В Г.САРАТОВЕ (ПО МАТЕРИАЛАМ ДНО) 63

3.1 Парциальные эпилепсии (частота, этиологические факторы, семиологическая и нозологическая структуры) 63

3.2 Генерализованная эпилепсия (частота, этиологические факторы, семиологическая и нозологическая структуры) 72

3.3 Анализ роли генетических, пре - перинатальных факторов и фебрильных судорог в генезе эпилепсии 81

3.3.1 Роль генетических факторов в генезе эпилепсии 81

3.3.2 Роль пре- и перинатальных факторов в генезе эпилепсии 83

3.3.3 Роль фебрильных судорог в генезе эпилепсии 86

ГЛАВА 4 ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЭПИЛЕПСИЕЙ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ 89

4.1 Оценка качества диагностики различных форм эпилепсии у детей 91

4.2 Анализ эффективности противосудорожной терапии 93

4.3 Показатели качества жизни детей, больных эпилепсией 102

4.4 Оценка квалификации врачей-неврологов по вопросам диагностики и лечения эпилепсии 110

ГЛАВА 5 ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ, БОЛЬНЫМ ЭПИЛЕПСИЕЙ, В Г. САРАТОВЕ 114

5.1 Состояние специализированной помощи больным эпилепсией в г. Саратове 114

5.2 Пути улучшения специализированной помощи больным эпилепсией 116

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 127

ВЫВОДЫ 139

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ... 141

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 143

ПРИЛОЖЕНИЕ А. 164

Распространенность эпилепсии
Характеристика системы здравоохранения г. Саратова, как крупного промышленного города средней полосы России
Парциальные эпилепсии (частота, этиологические факторы, семиологическая и нозологическая структуры)

Введение к работе

Актуальность исследования

Эпилепсия - одна из распространенных форм неврологической патологии детского возраста. Частота эпилепсии в популяции детей и подростков до 15 лет по данным литературы колеблется от 0,3 до 1,7% [14, 15, 18, 42, 133].

Высокая распространенность эпилепсии с тенденцией к повышению за счет симптоматических форм, этиопатогенетическая и клиническая гетерогенность, значительный процент (14 - 37%) умственной отсталости и девиантных форм поведения, социально-психической дезадаптации и инвалидизации больных, существенный удельный вес пациентов с резистентным течением заболевания (25 -30%) определяют медицинскую и социальную значимость различных аспектов педиатрической эпилептологии [23, 26, 36, 66, 140, 160].

В последние годы достигнуты существенные успехи в данном разделе неврологии: выделены и описаны новые формы эпилепсии, предложена Международная Классификация эпилепсии и эпилептических синдромов и классификация приступов, усовершенствован электроэнцефалографический (ЭЭГ) -контроль за течением заболевания, существенно расширился арсенал противо-судорожных препаратов. Всемирной противоэпилептической лигой разработаны стандарты обследования и лечения больных эпилепсией, предусматривающие использование Международной Классификации эпилепсии и эпилептических синдромов, а также Международной Классификации приступов в качестве основы постановки диагноза и выбора тактики лечения больных. Современные подходы к лечению ориентированы на использование монотерапии. Правильно выбранный противоэпилептический препарат в адекватной дозе и формуле приема оказывается эффективным в 70 - 80% случаев. Установлено, что при верной ранней идентификации типа эпилепсии и адекватно подобранной моно-терашш возможно клиническое излечение [151, 175, 186].

Между тем, в повседневной неврологической практике, как показал анализ литературы и наши собственные наблюдения, просчеты в диагностике и выборе тактики лечения больных с эпилепсией и судорожными синдромами встречаются достаточно часто [11, 19]. Не все врачи используют Международную Классификацию эпилепсии и эпилептических синдромов. Большинство специалистов не определяют нозологическую форму заболевания и семиологию приступов, используя диагноз - «эпилептиформный» и «судорожный синдром», не выполняют стандарты обследования больного. При выборе терапии, по-прежнему, не всегда учитываются форма заболевания и тип приступа, используются комбинации антиконвульсантов различных фармакологических групп, часто на ранней стадии заболевания применяются препараты второй и третьей очереди выбора, недостаточные дозы и неадекватные формулы приема противосудорожных средств, что приводит к различным полиорганным осложнениям, развитию псевдорезистентных форм патологии, снижению качества жизни больных [38, 47, 73, 100].

До настоящего времени имеются лишь единичные работы, в которых проанализированы заболеваемость и распространенность эпилепсии в России, а также нозологическая и семиологическая структура эпилепсии в отдельно взятых регионах, качество диагностики и эффективность лечения больных.

Анализ этих публикаций свидетельствует, что частота впервые выявленной эпилепсии у детей до 15 лет в различных странах мира колеблется от 39 до 190 на 100 тысяч детей до 15 лет (Hauser А., 1995). Так, в Дании - 39 на 100 тысяч, в Великобритании - 52-70, в Германии - 50, в Италии 80-100, в Швеции 82, в Норвегии - 72, в Японии - 63, в Чили - 114, в Эквадоре - 190. По данным Госкомстата РФ (2000 г.) распространенность эпилепсии среди детей до 14 лет (по обращаемости) составила 359,3 на 100 тысяч соответствующего населения, первичная - 69,2. Самые высокие показатели первичной заболеваемости в Приволжском Федеральном округе (ПФО) зарегистрированы в Чувашской Республике -111,6 на 100 тысяч детского населения, самые низкие - в Самарской и

Саратовской областях - 41,4 и 41,6 соответственно [56, 96]. В г. Санкт-Петербурге - 156 на 100 тысяч детей [42].

Такие колебания связаны как с особенностями жизни населения и уровнем развития здравоохранения (в том числе специализированной помощи), так и с используемыми методами изучения заболеваемости.

Между тем, для планирования и организации медицинской помощи необходимо располагать конкретными сведениями о заболеваемости эпилепсией в данном субъекте Российской Федерации, об эффективности и качестве деятельности профильной службы.

Цель работы: Улучшение системы специализированной помощи детям, страдающим эпилепсией, за счёт создания городского противосудорожного центра и разработки рекомендаций по диагностике, лечению и повышению качества жизни.

Задачи исследования:

Изучить распространённость, структуру, показатели инвалидности и факторы риска развития эпилепсии у детей в г. Саратове.
Изучить факторы, влияющие на эффективность медицинской помощи больным эпилепсией и качество их жизни: провести анализ диагностики и лечения эпилепсии и выявить наиболее типичные ошибки, изучить уровень базовых знаний врачей-неврологов по данной нозологии и показатели качества жизни больных.
Определить потребность во врачах, специализирующихся в вопросах детской эпилептологии, в г. Саратове.
Создать городской противосудорожный центр и разработать рекомендации по диагностике, лечению и улучшению качества жизни больных эпилепсией.

Научная новизна исследования:

На примере крупного российского города, изучена распространенность эпилепсии у детей, её нозологическая и семиологическая структура. Исследованы факторы риска. Проведена экспертная оценка качества диагностики и противо-

судорожной терапии, уровня знаний врачей-неврологов по данной нозологии. Изучено качество жизни больных эпилепсией. Определены нормы нагрузки и потребность в должностях врачей, специализирующихся в области детской эпилептологии. Научно обоснованы основные принципы организации и деятельности протнвосудорожного центра в г. Саратове.

Практическая значимость работы:

Результаты изучения распространенности, структуры, эффективности диагностики и лечения эпилепсии, выявление типичных ошибок в определении типа эпилепсии и выборе антиконвульсантной терапии позволили предложить основные направления реорганизации противоэпилептической службы г. Саратова. Данные предложения, оформленные в виде документа «Справка-обоснование создания детского протнвосудорожного центра», были утверждены председателем городского комитета Здравоохранения г. Саратова Михайловым А.В. и ректором СГМУ проф. Горемыкиным В.И. и легли в основу приказа Клинической больницы №3 СГМУ № 174-а от 19 июля 2001г. «Об утверждении городского детского протнвосудорожного центра». Деятельность центра позволила повысить точность диагностики судорожных состояний, эффективность терапии эпилепсии. Причины эпилепсии должны быть учтены при формировании групп риска развития эпилепсии и определении тактики профилактических мероприятий. Выявленные дефекты диагностики и лечения эпилепсии, способствовали пересмотру программы повышения квалификации врачей-неврологов с углублением преподавания стандартов технологии ведения больных с пароксизмальными состояниями в возрастном аспекте. Результаты работы легли в основу разработки информационных писем для врачей-неврологов, семейных врачей и педиатров, а также памяток для родителей детей, больных эпилепсией. Создан банк данных больных эпилепсией, который в дальнейшем может послужить основой для регистра.

Основные положения, выносимые на защиту:

В оказании медицинской помощи детям, больным эпилепсией, значительный удельный вес имеют случаи, связанные с дефектами диагностики и лечения.
Организация территориальной противоэпилептической службы в виде создания городского противосудорожного центра позволит оказывать адекватную медицинскую помощь детям, больным эпилепсией, и улучшит их качество жизни. Для работы центра необходимы 1,3 должности врача - специалиста по детской эпилептологии (3 должности на 1000 детей с различными судорожными состояниями).
Для совершенствования медицинской помощи детям, больным эпилепсией, целесообразно улучшить подготовку неврологов, педиатров, семейных врачей по вопросам диагностики и тактики ведения больных с различными судорожными состояниями; обеспечить тесное взаимодействие медицинской службы и семей пациентов для повышения качества жизни больных эпилепсией.

Распространенность эпилепсии

Эпилепсия - это хроническое полиэтиологичное заболевание коры головного мозга, характеризующееся повторными не провоцируемыми приступами нарушения двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных или психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов [8, 27, 43, 50].

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы и значимой медико-социальной проблемой, так как влияет на все стороны жизни больного. Она встречается в 10 раз чаще рассеянного склероза ив 100 раз чаще болезни двигательных нейронов (бокового амиотрофиче-ского склероза) [78, 114, 142].

По данным Kotsopoulos (2002г.).результаты системного анализа работ, базирующихся на изучении заболеваемости эпилепсией, показали значительный разброс полученных показателей. Было изучено более 40 работ, опубликованных в 1966 - 1999 годах. Средние показатели заболеваемости эпилепсией и не-провоцируемых приступов составили 47,4 и 56 на 100 000 соответственно.

Уровень распространенности и частота впервые выявленных случаев существенно варьирует в разных возрастных группах, имея высокие показатели в раннем детстве, меньшие - в молодом возрасте, и второй пик - после 65 лет. Наиболее часто эпилепсия встречается у детей до 15 лет. У 85% пациентов дебют заболевания приходится на детский и подростковый возраст [12, 104, 193, 200].

Характеристика системы здравоохранения г. Саратова, как крупного промышленного города средней полосы России

Саратовская область расположена в Европейской части России, на юго-востоке Русской равнины, преимущественно в степной природной зоне. Образована в 1924 году, является субъектом Российской Федерации, входит в Приволжский Федеральный округ, занимая по площади (100,2 тысячи км2) и численности населения (2,7 миллионов человек) пятое место.

Особенностями географического положения области являются наличие высокоразвитых соседних областей, близкое расположение к лесным ресурсам. Разветвленная сеть транспортных магистралей: железнодорожных, трубопроводных, автомобильных, авиационных, водных - связывают область с различными регионами страны, ближним и дальним зарубежьем. В административном отношении область делится на 38 районов, из которых 20 расположены на правом берегу Волги и 18 - на левом.

Своеобразие климата состоит в его засушливости, высокой степени конти-ненталыюсти и большой изменчивости погоды от года к году. Для него характерны холодная малоснежная зима, короткая засушливая весна и сухое лето.

Саратов - центр Саратовской области и Саратовского района, расположен на правом берегу Волги, является крупным транспортным узлом железнодорожных линий и автодорог, имеет речной порт и аэропорт. Состоит из шести административных районов: Волжский, Фрунзенский, Кировский, Октябрьский, Заводской, Ленинский. Промышленность представлена предприятиями машиностроительной, электротехнической, авиационной, энергетической, нефтеперерабатывающей, химической, деревообрабатывающей, легкой и пищевой промышленности.

Саратов - один из наиболее значительных в России центров высшего образования, научно-исследовательской и проектной деятельности. В городе восемь высших учебных учреждений, сорок НИИ и проектно- конструкторских институтов и филиалов [123].

Население Саратова на 1 января 2004г. составляло 864,6 тысяч человек [5], оно неравномерно распределено по районам города.

Парциальные эпилепсии (частота, этиологические факторы, семиологическая и нозологическая структуры)

К парциальным эпилепсиям относятся эпилепсия и эпилептические синдромы, при которых клинические и ЭЭГ симптомы свидетельствуют о фокальном характере эпилептических приступов. По данным литературы у детей они наблюдаются в два раза чаще, чем генерализованная эпилепсия, и их распространенность составляет 20 на 100 000 детского населения [71, 139, 145].

Нами обследованы 117 детей с различными формами парциальной эпилепсии (табл.13).

Из общего количества больных с парциальными формами эпилепсии мальчики составили 53,8% (63 человека), девочки - 46,2% (54 человека).

Из идиопатических форм эпилепсии наиболее часто встречалась ролан-дическая эпилепсия - 20 человек (60,6%), реже доброкачественная затылочная - 4 человека (12,1%), диагноз «семейная височная» поставлен одному больному (3,03%), в 8 (24,3%) случаях уточнить форму эпилепсии не представлялось возможным (в основном, из-за редкости приступов).

Среди симптоматических/криптогенных форм эпилепсии преобладали с неуточненной локализацией - 45 человек (53,6%), височные эпилепсии отмечались у 20 человек (23,8%), лобные несколько реже - у 14 человек (16,7%), затылочные и теменные эпилепсии встречались редко - в 2-х (2,3%) и 3-х (3,6%) случаях соответственно. Большое количество неуточненных форм парциальной эпилепсии связано с несовершенством ЭЭГ исследования и невозможностью классифицировать приступ по описанию больного или его родственников.