Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современное состояние проблемы задержки внутриутробного развития плода (обзор литературы)
1.1 Задержка внутриутробного развития плода: терминология, критерии, классификация, этиология и патогенез. 10
1.2. Особенности постнатальной адаптации и психоневрологического развития детей с задержкой внутриутробного развития 28
ГЛАВА II. Методы и объем исследований 43
ГЛАВА III. Медико-социальная характеристика матерей детей-инвалидов с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) и нормальным физическим развитием 49
ГЛАВА IV. Особенности возрастной структуры и динамики нервно- психических нарушений у детей с последствиями перинатальной ишемии мозга и ЗВУР 64
4.1. Характеристика детей с последствиями перинатальной ишемии мозга и ЗВУР в период новорожденности 64
4.2.Возрастная динамика структуры нервно-психических нарушений у детей с последствиями перинатальной ишемии мозга и ЗВУР 75
ГЛАВА V. Некоторые аспекты эффективности медицинской реабилитации детей с последствиями перинатальной ишемии мозгаи ЗВУР 89
ГЛАВА VI. Обсуждение результатов исследований 104
ВЫВОДЫ 121
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 124
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 126
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 127
- Задержка внутриутробного развития плода: терминология, критерии, классификация, этиология и патогенез.
- Методы и объем исследований
- Медико-социальная характеристика матерей детей-инвалидов с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) и нормальным физическим развитием
Введение к работе
Актуальность проблемы. 70-80% тяжелых нарушений нервной системы, определяющих как биологическую инвалидизацию, так и социально-бытовую дезадаптации детей, связаны с последствиями перинатального поражения мозга, преимущественно гипоксически-ишемического генеза.
В последние 15 лет появились отдельные исследования, посвященные изучению психоневрологического развития детей, рожденных с перинатальным поражением мозга гипоксически-ишемического генеза и низкой массой тела по отношению к гестационному возрасту - задержкой внутриутробного развития (ЗВУР).
Результаты больших статистических исследований в европейских странах свидетельствуют о выраженной тенденции роста числа детей, рожденных с признаками ЗВУР. В развивающихся странах число новорожденных с низкой массой тела достигает уже 40%, при этом почти 75% из них могут быть расценены как дети с ЗВУР. В нашей стране популяционная частота ЗВУР оценена в немногих исследованиях, и из-за отсутствия единых подходов к диагностике данные, представленные в них, существенно различаются. По данным отечественных авторов, частота ЗВУР плода в России колеблется в широких пределах и составляет 3,5-17,5%. Согласно Г.М.Савельевой и Л.Г.Сичинава (2005), ЗВУР плода занимает одно из ведущих мест в структуре перинатальной заболеваемости и смертности, достигая 24% и превышая данный показатель у детей с нормальной массой тела при рождении до 10 раз. В Республике Дагестан (РД) за последние 10 лет частота ЗВУР плода возросла в 3,5 раза. По материалам Министерства здравоохранения Республики Дагестан (МЗ РД), признаки ЗВУР отмечались у каждого 5 ребёнка, рожденного в республике в 2007 году.
ЗВУР плода ассоциируется не только с повышенным риском неонатальной заболеваемости и смертности, но и грубыми постнатальными нарушениями физического и нервно- психического развития, приводящими к тяжелой инвалидизации детей, что, на наш взгляд, определяет целесообразность и актуальность настоящего исследования.
Цель работы. Изучить этиологические факторы, особенности структуры и динамики, инвалидизирующих нервно-психических нарушений у детей, рожденных с перинатальным ишемическим поражением мозга и ЗВУР в условиях Республики Дагестан, с целью профилактики, снижения уровня заболеваемости и инвалидности, а также обоснования принципов комплексной медицинской реабилитации.
Задачи работы.
1.Изучить причины и факторы риска развития ЗВУР у детей, рожденных с перинатальным ишемическим поражением мозга.
2.Определить и оценить зависимость развития ЗВУР плода от основных показателей качества жизни матерей.
3.Изучить особенности возрастной динамики структуры инвалидизирующих нервно - психических нарушений у детей, родившихся с ЗВУР и перинатальным ишемическим поражением мозга.
4.Обосновать клинико-параклинические исходы тяжёлых перинатальных поражений мозга у детей, рожденных с ЗВУР в определенные возрастные периоды.
5.Разработать комплексные программы поэтапной медицинской реабилитации детей, рожденных с перинатальным ишемическим поражением мозга и ЗВУР.
Научная новизна исследования. Впервые на основании катамнестических комплексных исследований большого контингента детей, рожденных с ишемическим поражением мозга и ЗВУР, проведен системный анализ причин, особенностей возрастной динамики и формирования структуры нервно — психических нарушений, приводящих к инвалидизации.
Впервые в различные возрастные периоды дана сравнительная характеристика особенностей клинического полиморфизма нервно -психических нарушений у детей - инвалидов, рожденных с ЗВУР.
Установлено, что длительная выраженная внутриутробная гипоксия плода и ЗВУР грубо нарушают онтогенетическую структурно-функциональную организацию мозга у детей в последующие этапы постнатального развития, что способствует их ранней тяжелой инвалидизации.
Выявлено, что свойственный центральной нервной системе (ЦНС) плода и новорожденного ребенка запас прочности и резистентности к воздействию анте и интранатальных патологических факторов, определяющий поиск оптимальных решений для обеспечения жизнедеятельности и стабильности гомеостатических процессов, резко уменьшается при ЗВУР, особенно у детей, рожденных в условиях высокогорья и от близкородственных браков.
Впервые определены критерии прогнозирования возможных исходов нервно - психического развития детей с последствиями перинатального ишемического поражения мозга и ЗВУР.
Показано, что высокий риск возникновения тяжелой инвалидизирующей нервно - психической патологии в первые 10 лет жизни у детей с ЗВУР определяется следующими факторами:
1. особенностями течения анте- и интранатальных периодов развития плода, обуславливающими состояние физического развития при рождении и особенности морфо-функционального состояния мозга в неонатальном периоде развития;
2. возраст зависимой постнатальной манифестацией нервно-психических нарушений особенностями их характера и динамики (так, для детей с ЗВУР в период новорожденности наиболее прогностически неблагоприятны миоклонические судороги, угнетение ЦНС, грубая диссоциация орально-стволовых безусловных рефлексов, разнообразные грубые гиперкинезы и т.п.).
3. отсутствием своевременной диагностики и адекватной ранней поэтапной комплексной реабилитации (особенно, системной медициной).
Разработаны клинико-параклинические диагностические критерии психоневрологических нарушений у детей, родившихся с ЗВУР и перинатальным поражением мозга гипоксически-ишемического генеза. Определены некоторые принципы патогенетической и симптоматической терапии нервно-психических расстройств у детей инвалидов, родившихся с ЗВУР, для программы медицинской реабилитации.
Установлена определяющая роль ранней системной комплексной поэтапной медицинской реабилитации в снижении заболеваемости и инвалидизации детей, рожденных с ЗВУР.
Впервые установлено, что для детей с ЗВУР, имевших в неонатальном периоде признаки угнетения ЦНС в сочетании с судорожным и гипертензионным синдромами, в дальнейшем (особенно к 9-10 годам жизни) характерно развитие грубых и трудно поддающихся коррекции гиперкинетических расстройств поведения с выраженными эмоционально волевыми и интеллектуальными нарушениями, приводящими к социальной дезадаптации и инвалидизации, а у 46% из детей - к социально-бытовой депривации (асоциальному поведению, криминализации).
Практическая значимость работы. Впервые выявлены основные и дополнительные био-социальные патологические факторы, влияющие на качество жизни матерей и способствующие развитию ЗВУР плода.
Анализ результатов, полученных при катамнестическом клинико-параклиническом обследовании детей, рожденных с ЗВУР, позволил выявить определенные возрастзависимые неблагоприятные признаки формирования тяжелой психоневрологической патологии, приводящей к инвалидизации и обосновать критерии ранней диагностики нервно-психических нарушений с учетом преимущественных возрастзависимых нозологических форм, а также разработать систему своевременной комплексной медицинской реабилитации. Разработаны и внедрены в практику:
- карта-схема характеристики неврологического статуса детей первых 7-10 дней жизни с учетом всех клинических параметров, позволяющих дифференцировать ЗВУР и другие патологические состояния новорожденного ребенка;
- система оценки психоневрологического развития детей первых 4 лет жизни, адаптированная для регионов РД с учетом основных параметров, отражающих клинические эквиваленты функционирования мозга ребенка на различных этапах постнатального онтогенеза (характер и направленность адаптации, уровень развития и дифференциации грубой моторики, появление и степень развития тонкой моторики и уровень развития II сигнальной системы - предречевого и речевого развития); алгоритмы определения частоты, структуры и динамики психоневрологических синдромов у детей, рожденных с ЗВУР, позволяющие обосновать и оптимально использовать индивидуальный реабилитационный потенциал, особенно в критические периоды развития детского организма.
Использование перечисленных критериев оценки состояния психоневрологического развития детей, родившихся с ЗВУР, позволит своевременно осуществлять раннюю и эффективную диагностику поражения ЦНС, уменьшит вероятность развития и прогрессирования тяжелой патологии мозга, приводящей к детской инвалидности.
Впервые выявлены особенности патологии ЦНС у детей, рожденных с ЗВУР, в сравнении с детьми, рожденными с перинатальным ишемическим поражением мозга и нормальным физическим развитием; определены имеющиеся у них отличия в частоте, структуре, динамике и коррекции нервно-психических нарушений.
Убедительно доказана необходимость длительной комплексной медицинской реабилитации данного контингента детей, особенно с учетом формирования возможных грубых поведенческих, эмоционально-волевых и интеллектуальных расстройств, приводящих не только к ранней тяжелой инвалидизации, но и к девиантным формам поведения, криминализации, асоциальности.
Задержка внутриутробного развития плода: терминология, критерии, классификация, этиология и патогенез
Как известно, состояние плода, характеризующееся изменением массо-ростовых параметров по сравнению с нормативными данными, одновременно определяется как «задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР)», «синдром задержки роста плода», «внутриутробная гипотрофия», «плод с низкой массой тела», «small for gestational age (SGA)», «intrauterine growth retardation (IUGR)», «синдром задержки внутриутробного развития плода (СЗВРП)», и даже «синдром, представляющий собой результат сложной поликаузальной реакции плода и плаценты, возникающий при самых различных патологических состояниях материнского организма» [21,30,49,50,65,75,78,89]. Большинство авторов отдают предпочтение термину «задержка внутриутробного развития плода» («intrauterine growth retardation»), что, на наш взгляд, является наиболее точным и емким. Следует подчеркнуть, что практически во всех исследованиях последних лет четко разграничиваются понятия «задержка внутриутробного развития плода» и «плод с малой для данного срока массой тела». В определении «ЗВУР» изначально подразумевается наличие патологических условий, в которых развивается плод. Второе понятие, напротив, отражает нормальное состояние плода, при котором его массо-ростовые параметры формируются под влиянием непатологических факторов, например, конституциональных или этнических.
В современной научной англоязычной литературе многие авторы термин «retardation» (задержка, отставание) заменили понятием «restriction» (ограничение), предполагая, что старое название в определенной степени дискриминирует еще не родившегося ребенка, поскольку изначально подразумевает у него задержку психомоторного развития.
Следует отметить, что терминологические разногласия, в отечественной и зарубежной литературе не носят столь принципиального характера, как разногласия по диагностическим критериям ЗВУР плода. В клинической неонатологии критерий массы тела, безусловно, очень важен. Однако его изолированное применение приводит к отождествлению понятий «новорожденный малый для срока» и «новорожденный с истинной задержкой внутриутробного развития»; на ошибочность такого подхода к классификации указывают многие исследователи. Несомненно, что ни один изолированный параметр не позволяет достоверно предсказать ЗВУР плода и диагностировать ее после рождения ребенка. Даже изменение критерия оценки массы тела при рождении с 2,5 на 10-й перцентиль увеличивает частоту встречаемости патологии веса у новорожденных детей с ЗВУР лишь с 26,1% до 43,5%. Следовательно, оценка только массы тела не дает оснований распределить новорожденных на генетически и физически здоровых, или с отклонениями внутриутробного развития, т.е. не может быть использована для прогноза постнатального функционального развития детей [42,49,61,67,72].
Методы и объем исследований
Работа выполнена в Республиканском центре охраны нервно-психического здоровья детей и подростков МЗ РД, в структуру которого входят психоневрологическая консультация, психоневрологическое, неврологическое и пограничное стационарные отделения.
В течение 10 лет (1997-2007 годы) был обследован 1251 ребенок-инвалид, родившихся с тяжелой перинатальной ишемическои патологией мозга. Пациенты составили две группы: 1 группа - 621 ребенок, родившийся с ЗВУР и 2 группа — 630 детей с нормальным физическим развитием при рождении.
Гестационный возраст всех обследованных детей составил 39-40 недель. Масса тела детей с ЗВУР при рождении была меньше 10% центиля для данного гестационного возраста и колебалась в пределах 2450-2000г., длина тела новорожденных составила 44-46 см, окружность головы - 31-32 см. У всех обследованных новорожденных детей 1 группы был гипотрофический ассиметричный вариант ЗВУР.
В катамнезе дети обследовались в Республиканском центре охраны нервно- психического здоровья детей и подростков 7 раз: в 1 год, 3-4 года, 6-7 лет и 9- 10 лет жизни. Детям наряду с клиническим проводилось лабораторное, ультразвуковое ( нейросонография, эхоэнцефалография — Эхо-ЭГ), электрофизиологическое (электроэнцефалография-ЭЭГ), реэнцефалография (РЭГ) и нейрорадиологическое (компьютерная томография - КТ, магнитно резонансная томография- МРТ) обследование (таблица №1).
Все полученные данные обработаны статистически с использованием Microsoft Excel for Windows и прикладного пакета Statistica Statistica 6.0. Достоверность различий оценивалась с помощью t- критерия Стьюдента. Различия сравниваемых показателей считались достоверными при значении р 0,05.
Медико-социальная характеристика матерей детей-инвалидов с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) и нормальным физическим развитием
У всех матерей детей-инвалидов с ЗВУР, проживающих на высотах 2000 и более метров над уровнем моря, достоверно чаще наблюдалась тяжелая продолжительная железодефицитная анемия со снижением содержания уровня Нв до 60 г/л. И железа до 9-10 мкмоль/л. в сыворотке крови. У матерей детей-инвалидов этой же группы - жительниц горной местности, расположенной на высоте 1000-2000 метров над уровнем моря, на протяжении всей беременности также отмечалось тяжелая продолжительная железодефицитная анемия со снижением уровня Нв и железа в сыворотке крови до 70 г/л. И 10 мкмоль/л. соответственно 35,4 % матерей 11 группы были городскими жительницами, 64,6 % родились и проживали в сельской местности, причем 31,8 % из них были коренными жительницами сел, расположенных на высоте 700-2000 метров над уровнем моря.
В отношении национальной принадлежности родителей детей-инвалидов установлено, что только 14,9 % родителей детей-инвалидов с ЗВУР были представителями разных и 85,1 % - одной национальности; 47,4 % родителей являлись уроженцами одного села. 56,3 % родителей детей-инвалидов без ЗВУР имели разные и 43,7 % - одну национальность.
