Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Патофизиологические аспекты формирования, особенности клиники и лечения кластерной цефалгии (состояние вопроса по данным литературы)
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
ГЛАВА 3. Клинико-неврологический анализ и диагностические критерии кластерной цефалгии 38
ГЛАВА 4. Методы лечебной коррекции кластерной цефалгии. Анализ эффективности проведенного лечения 54
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 76
ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ 91
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 93
- Патофизиологические аспекты формирования, особенности клиники и лечения кластерной цефалгии (состояние вопроса по данным литературы)
- Клинико-неврологический анализ и диагностические критерии кластерной цефалгии
- Методы лечебной коррекции кластерной цефалгии. Анализ эффективности проведенного лечения
Введение к работе
Кластерные цефалгии принято считать наиболее тяжелой формой вегетативных прозопалгий. Несмотря на то, что заболевание встречается всего у 0,2 - 0,5% взрослого населения, выраженность болевого феномена, хроническое ремитирующее течение болезни, сложность диагностики и резистентность к терапии создает проблему большой медицинской и социальной значимости [31,17,45,76, 89].
Нозологическая самостоятельность кластерной цефалгии не вызывает сомнения, однако диагностика заболевания представляет сложную клиническую задачу. По-прежнему имеет место высокая частота недиагностированных случаев и ошибок при постановке диагноза [34,90].
Анализ клинических наблюдений и данные, полученные в результате исследований, проведенных за последние годы, позволили значительно расширить представление о вегетативных прозопалгиях, уточнить этиологические факторы и сформировать целостную патогенетическую концепцию болезни [12, 16, 18 - 22, 134, 137]. Вместе с тем, некоторые вопросы в частности, патофизиологические механизмы реализации алгического феномена при кластерной цефалгии, роль стволовых систем мозга, участие в генезе других церебральных структур остаются нерешенными. Как следствие, отсутствуют единые подходы к лечению и профилактике, результатом чего является формирование резистентных форм заболевания. Поэтому дальнейшее изучение патогенеза кластерной цефалгий, поиск и апробация новых методов коррекции, оптимизация лечебных воздействий представляются актуальным проблемой [77, 188]. Таким образом, кластерная цефалгия, является одной из наименее изученных форм первичных цефалгий, вопросы диагностики и лечение которой остаются открытыми и требуют дальнейшего изучения.
Все вышеизложенное создало предпосылки для проведения настоящего исследования.
Цель исследования:
Целью настоящей работы явилось выявление особенностей клинических проявлений и психо-эмоциональных нарушений у пациентов с кластерной цефалгией и разработка принципов патогенетического лечения при данной патологии.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности клинических проявлений кластерной цефалгий.
2. Исследовать психо-физиологический статус больных с кластерной цефалгией.
3. Уточнить взаимосвязь уровня (3-эндофинов и простагландинов серии Е с частотой и тяжестью алгических атак при кластерной цефалгий. 4. Разработать комплексную программу лечения больных с кластерной цефалгией.
5. Оценить эффективность применения разработанных- комплексных лечебных программ у больных с кластерной цефалгией.
Научная новизна исследования.
Впервые на значительном клиническом материале продемонстрирована специфика клинической картины и психо-физиологического статуса больных с кластерной цефалгией.
Выявлена обуславливающая взаимосвязь тяжести кластерных алгических атак и уровня Р-эндорфинов и простагландинов серии Е.
Впервые для лечения больных с кластерной цефалгией разработан, обоснован и применен метод комплексной патогенетической терапии, позволяющей влиять на различные звенья патологической алгическои; системы.
Уточнены негативные предикторы эффективности терапии при кластерной краниалгии.
Практическая значимость.
1. Полученные в результате исследования данные об особенностях клинической картины кластерной цефалгией могут являться основой для определения ведущих направлений диагностики заболевания. 2. Разработка и внедрение в практическое здравоохранение метода комплексного лечения больных с кластерной цефалгией, дает возможность получить высокие терапевтические результаты.
3. Предложены показатели, позволяющие объективно оценивать эффективность проводимого лечения больных с кластерной цефалгией.
Патофизиологические аспекты формирования, особенности клиники и лечения кластерной цефалгии (состояние вопроса по данным литературы)
Головная боль может быть ведущим клиническим проявлением многих неврологических и соматических заболеваний и в качестве одного из симптомов может сопровождать практически любое заболевание. Головная боль является также одним из наиболее частых патологических состояний человека. Согласно результатам эпидемиологических исследований, проведенных в разных странах, головные боли отмечаются у 85% населения европейских стран и до 75% жителей США и Канады [3, 9, 17, 95, 104, 203]. При этом головные боли, имеющие хронический характер беспокоят до 35% женщин и 20% мужчин. Поэтому проблема цефалгий привлекает пристальное внимание исследователей.
Особое место среди первичных краниалгий занимают прозопалгии. Нозологическая самостоятельность данной патологии уже давно не вызывает сомнения. Так, в классификации цефалгий, предложенных Американским Комитетом в 1962 г. основанной на исследованиях H.Wolff и его сотрудников, выделяются следующие варианты цефалгий:
1. Сосудистая головная боль мигренозного типа, включающая классическую, простую или обычную, «пучковую», гемиплегическую или офтальмоплегическую лицевую мигрень.
2. Головная боль мышечного сокращения вследствие напряжения мышц лба или затылка.
3. Комбинированная головная боль при сочетании мигрени и головной боли за счет мышечного сокращения у одного и того же больного.
4. Психогенная (конверсионная) головная боль у больных с бредом, ипохондрией без периферического механизма боли.
5. Немигренозная сосудистая головная боль, связанная с непароксизмальным расширением черепных артерий.
За период, прошедший со времени опубликования данной классификации, в литературе появилось немало классификаций других авторов. Однако принципиально новых положений в отношении первичных цефалгий в них не предложено. Можно говорить только о развитии основных положений существующей классификации.
В работах отечественных авторов также достаточно внимания уделено изучению первичных цефалгий. Так, ряд исследователей условно все «функциональные» головные боли подразделяли на мигрень и хроническую головную боль. К последним относил головную боль при неврозах с преимущественным участием нервно-мышечных механизмов и психогенную головную боль, являющуюся символическим выражением конфликтов личности [44, 6, 12]. В 80-х годах была разработана классификация головной боли у детей и подростков. Хотя она основана на результатах исследования у детей, ее применяли и во взрослой неврологической практике [21, 19, 84]. В данной классификации было принято выделять сосудистую головную боль (вегетативно-сосудистая дистония, артериальная гипертония, гипотония и т.д.), ликвородинамические формы головной боли при пароксизмальных заболеваниях (эпилепсия, мигрень, гипоталамические кризы, «периодическая» болезнь), при функциональных и органо-функциональных заболеваниях (неврозы, неврозоподобные синдромы). В дальнейшем в клиническую классификацию головной боли было принято включать вазомоторную головную боль (мигрень, обычную вазомоторную головную боль, синдром Хортона, шейную мигрень), психогенную и недифференцированную головную боль [67, 91]. Ряд авторов в классификации сосудистой головной боли выделяли: мигрень (классические формы, атипичные и смешанные), гистаминную цефалгию, головную боль напряжения, сезонные, менструальные, предменструальные [6, 17].
Клинико-неврологический анализ и диагностические критерии кластерной цефалгии
Основной жалобой всех пациентов являлась односторонняя приступообразная боль в области глаза - 82,2% (69 чел.), лобно-глазничной области - 9,5% (8 чел.) и височно-глазничной области — 8,3% (7 чел.), с иррадиацией в ипсилатеральные отделы лица: щека - 38,0% (32 чел.), ухо - 31,0% (26 чел.), зубы - 27,4% (23 чел.), в область шеи - 3,6% (3 чел.). При этом подавляющее число пациентов - 92,9% (78 чел.) область глаза считали основным локусом боли (Рис. 2).
У 54 больных (64,3%) приступ боли обычно сопровождался гиперемией коньюктивы, слезотечением, заложенностью носа или ринореей, потливостью лица на стороне боли, отеком века. В 51,2% случаях (43 чел.) пациенты испытывали в период приступа чувство беспокойства и страха, сопровождавшееся локомоторным возбуждением, у 19,0% пациентов (16 39 чел.) приступу сопутствовало чувство тошноты и реже - (3 чел., 3,6%) возникала рвота (Рис. 3).
Длительность приступа боли составляла от 15 мин. - у 6 чел. (7,1%) до 2,5 часов - у 8 чел. (9,5%), однако у большинства - 83,3% (70 чел.) средняя продолжительность атаки составляла 40,3 + 5,2 мин. Приступы характеризовались серийностью - 2-4 приступа в сутки (81 чел., 96,4%). Как правило, у каждого пациента приступы возникали в одно и тоже время, в 66,7%о (56 чел.) - атаки возникали во время сна и чаще в ранние утренние часы. В 88,1% случаях (74 чел.) болевые атаки регулярно повторялись в течение 28,2 + 12,6 дней, после чего имел место период ремиссии со средней продолжительностью до 96,8 + 16,4 дней. У 11,9% пациентов (10 чел.) период ремиссии отсутствовал или был незначительным по продолжительности - 6,2 + 2,1 дня, что соответствует хронической форме заболевания (по диагностическими критериями IHS международной классификации головных и лицевых болей (1988). (Рис. 4).
Методы лечебной коррекции кластерной цефалгии. Анализ эффективности проведенного лечения
Проведенное нами изучение данных анамнеза свидетельствовали, что на предшествующих этапах исследования все пациенты получали курсы лечения как амбулаторно, так ив стационаре. Анализ медицинской документации, пациентов (выписные эпикризы из стационара, амбулаторные истории болезни амбулаторного больного и др. ) показал, что в большинстве случаев (56 чел., 66,7%) диагнозы не соответствовали имеющейся патологи и носили достаточно формальный характер. Курсы проводимого лечения у больных были практически однотипными, и включали прием различных анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, антигистаминных и вазоактивных препаратов, транквилизаторов, ноотропов, биостимуляторов, физиотерапевические процедуры. То есть, при предшествующем лечении имели место нерациональные тенденции: отсутствовал дифференцированный подход к терапии, игнорировалась или недооценивалась психогенная составляющая болезни и роль функционирования антиноцицептивной системы. Не учитывался также мышечно-тонический компонент в формировании очагов периферической болевой импульсации и поддержании боли.
В большинстве случаев медикаментозные средства назначались без учета непосредственного индивидуального анальгезирующего эффекта, что приводило к длительному приему заведомо неэффективных средств и полипрагмазии. Принимая во внимание многофакторный характер патогенетических механизмов формирования алгических атак при кластерной цефалгииг значительную роль психогенной составляющей в формировании патологии, были разработаны дифференцированные комплексные лечебные программы. Предложенные нами лечебные программы основывались на индивидуальном подходе с учетом клинических особенностей и особенностей характера течения заболевания, а также данных полученных при обследовании. Комплексные лечебные программы предусматривали: а медикаментозная терапия, включающая прием в период приступа препарата суматриптан (имигран) 50 - 100 мг в таблетированной форме (максимальная суточная доза - 300 мг) или интраназально (спрей) — 20 мг (максимальная суточная доза - не более двух доз); с целью профилактики приступов прием верапамила 120 - 240 мг/сутки до 28 — 40 дней; паксил (пароксетин) по 20 мг 1 раза в день с последующим постепенным увеличением дозы (на 10 мг в 5 дней) до 40 мг — до 28 — 40 дней с постепенным уменьшением дозы и отменой, мексидол 200 мг/сутки - 14 дней . специальная методика лечебной гимнастики с элементами групповой психотерапии, направленная на расслабление перикраниальных мышц и мышц плечевого пояса, улучшение лимфо- и кровообращения; а гидропатические процедуры: циркулярный душ 250 кПа, температура 36С с постепенным понижением до 30С, 3-5 мин. № 8 ч/день; 56 ароматические жемчужно-хлоридные натриевые ванны, температура воды 36С, 15 мин. № 10 или азотные ванны, 20 мг/л"1, температура воды 36С, 10 мин. с перерывом на 3 день № 1; влажное укутывание, 30 мин., № 10, ч\цень; процедуры мануальной коррекции шейного отдела и верхнегрудного отделов позвоночника с использованием техники постизометрической реалаксации - до 8 — 10 процедур; а лечебный массаж (волосистая часть головы, воротниковая область, область верхнего плечевого пояса) с применением эфирных масел до 10- 12 процедур; а индивидуальная психотерапия, занятия аутотренингом.
