Введение к работе
Актуальность темы
Мигрень является второй по частоте формой головной боли (ГБ). В репродуктивном возрасте женщины страдают мигренью в 3 раза чаще мужчин, что связано с влиянием женских половых гормонов. Среди женщин с мигренью четкая связь между началом менструации и наступлением приступа отмечается у 39-75% (Granella F. et al., 1993, Dzoljic E. et al., 2002, Mattsson P. et al., 2003, et al., 2004, Brandes J. et al., 2006 Newman L. et al., 2007), что послужило основанием для выделения самостоятельной формы ГБ - менструальной мигрени (ММ), диагностические критерии которой приводятся в приложении к Международной классификации головных болей-2 (МКГБ-2), 2004 г. По данным ряда исследований ММ отличается от других форм мигрени большей тяжестью клинических проявлений и рефрактерностью к проводимой терапии. В целом, ММ значительно ухудшает качество жизни (КЖ) пациенток и является одной из ведущих причин временной нетрудоспособности.
Следует отметить, что количество исследовательских работ, посвященных ММ, незначительно, исследованию в основном подвергались пациентки внутри группы менструально-ассоциированной мигрени, не проводилось сравнения клинического течения заболевания у пациенток с разными подтипами мигрени (истинной менструальной мигренью (ИММ) менструально-ассоциированной мигренью (МАМ), неменструальной мигренью (НМ)).
Помимо самих приступов немаловажное влияние на состояние пациенток в межприступный период, КЖ и удовлетворенность лечением ГБ оказывают многочисленные сопутствующие мигрени состояния и заболевания, что определяет необходимость изучения этих параметров. С учетом основополагающей роли, которую играют половые гормоны в патогенезе ММ, важным представляется изучение гинекологического анамнеза и статуса пациенток и определение взаимных влияний, которые оказывают друг на друга ГБ и репродуктивная сфера.
В последние годы с целью изучения патогенетических механизмов, лежащих в основе развития мигрени, активно используются различные нейрофизиологические методы. При исследовании зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) было показано, что для пациентов с мигренью в отличие от здоровых людей и пациентов, страдающих другими формами ГБ, в межприступный период характерно состояние повышенной возбудимости мозга (Schoenen J. et al., 1995, Afra J. et al., 2000, Judit A. et al., 2000, Coppola G. et al., 2005, Синячкин М. с соавт., 2006).
Комплексное клинико-психофизиологическое исследование пациенток с разделением на группы ИММ, МАМ и НМ имеет важное практическое значение, поскольку позволяет выработать наиболее оптимальные схемы ведения и лечения пациенток.
Цель работы: выявление клинических, психологических, электрофизиологических особенностей ММ и возможностей ее специфической терапии.
Задачи:
1. провести сравнительный анализ клинических проявлений мигренозного приступа, межприступного периода, сопутствующих симптомов и предменструального синдрома (ПМС) у пациенток с ИММ, МАМ и НМ;
-
оценить роль проявлений ПМС в симптомообразовании ИММ и МАМ;
-
оценить влияние приступов и сопутствующих симптомов на КЖ и степень дезадаптации пациенток с ММ;
-
оценить уровень тревоги и депрессии у пациенток с ММ, НМ и здоровых женщин того же возраста;
-
оценить состояние корковой возбудимости в разные фазы менструального цикла во всех группах пациенток с мигренью и в группе здоровых женщин того же возраста;
-
уточнить патогенетические особенности мигрени, связанной и не связанной с менструацией;
-
проанализировать терапевтические предпочтения во всех группах пациенток с мигренью; провести клиническое исследование эффективности терапии менструальных и неменструальных приступов мигрени агонистом 5-НТ1B/1D-рецепторов.
Научная новизна работы
В нашей работе впервые представлена комплексная проспективная оценка всех характеристик мигрени, и проведен сравнительный анализ данных с разделением пациенток на группы с разными подтипами мигрени (ИММ, МАМ и НМ). Представлен детальный анализ особенностей течения приступа и межприступного периода, коморбидных и сопутствующих нарушений, гинекологического статуса и анамнеза, а также спектра эмоционально-личностных нарушений в разные фазы менструального цикла у пациенток с различными подтипами мигрени. Впервые выявлены различия во всех характеристиках мигрени при более широком подразделении пациенток на группы ММ (ИММ и МАМ) и НМ.
Впервые было проведено исследование ЗВП на шахматный паттерн в межприступный период в разные фазы естественного менструального цикла у пациенток с мигренью, что позволило выявить взаимосвязь динамики уровня эстрогенов и уровня возбудимости мозга (исследование проводилось в те периоды цикла, когда в норме отмечается максимальный (овуляторный период (ОП)) и минимальный (предменструальный период (ПП)) сывороточный уровень эстрадиола). Достоверные различия в электрофизиологических показателях внутри группы между разными фазами менструального цикла отмечались только в группах ММ (ИММ и МАМ), в отличие от группы НМ. Дисгабитуация отнесена к предположительным электрофизиологическим предикторам возникновения мигренозных приступов в группах ММ.
Впервые был проведен анализ терапевтических предпочтений пациенток с различными подтипами мигрени (ИММ, МАМ и НМ): оценка удовлетворенности лечением мигрени, степени контроля над ГБ, эффективности купирующей терапии и распределения применяемых препаратов по фармакологическим группам.
Практическая значимость
Выявленные особенности подтипов мигрени могут быть использованы в практической работе невролога в целях дифференцированного подхода к лечению пациенток. Определены способы коррекции случаев неправильной диагностики подтипа мигрени (ИММ, МАМ, НМ). К ним относятся заполнение дневников ГБ вместе с календарем менструаций. Продемонстрирована важность выявления и лечения сопутствующих гинекологических нарушений и эмоционально-личностных расстройств.
Разработанные в результате исследования методы анализа электрофизиологических характеристик могут быть использованы при исследовании патогенеза мигрени с помощью ЗВП, а также в практической работе невролога в целях улучшения диагностики и оптимизации лечения пациенток с ММ и предикции развития мигренозного приступа.
В ходе проведенного клинического исследования подтверждена эффективность агонистов НТ1B/1D-рецепторов в симптоматическом лечении как менструальных, так и неменструальных приступов у пациенток с МАМ.
Положения, выносимые на защиту
-
Пациентки с ИММ, МАМ и НМ имеют специфические клинические, психологические и электрофизиологические характеристики, а также различия в репродуктивной сфере и эффективности симптоматической терапии приступов мигрени. В группе МАМ, по сравнению с остальными группами исследования, отмечается наиболее тяжелое течение заболевания, выраженная отягощенность гинекологического анамнеза, высокая распространенность эмоционально-личностных расстройств и худший эффект от симптоматической терапии приступов. Группы ММ (ИММ и МАМ) и НМ отличаются друг от друга по всем основным характеристикам.
-
Во всех группах исследования течение мигрени и КЖ определяется не только характеристиками болевых приступов, но и межприступным периодом, на который в значительной степени влияют сопутствующие и коморбидные заболевания, к которым можно отнести гинекологические заболевания, связанные с дисфункцией эндокринной системы, и эмоционально-личностные расстройства, что следует учитывать при ведении и лечении пациенток с ММ.
-
В группах ММ (ИММ и МАМ) в межприступный период дисгабитуация предположительно является основным нейрофизиологическим маркером развития мигренозного приступа, в то время как высокая амплитуда ЗВП, по-видимому, связана с худшим клиническим течением мигренозных приступов. В группах ММ, в отличие от группы НМ, отмечается чувствительность мозговых структур, вовлеченных в патогенез мигрени, к естественным циклическим изменениям уровня эстрогенов. Возможно, основным фактором реализации отличий между группами ММ и НМ являются различные механизмы работы нейроэндокринной системы при данных формах мигрени.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры нервных болезней лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.
Личный вклад
Автору принадлежит ведущая роль в проведении исследования на всех его этапах: диагностической, лечебной работы с пациентами, проведении ЗВП, статистической обработки полученных данных. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведены лечебно-диагностические мероприятия, аналитическая и статистическая обработка результатов. Вклад автора заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: постановки задач, их решения, обсуждения результатов в научных публикациях, разработки практических рекомендаций.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на VI научно-практической конференции с международным участием «Вейновские чтения» (Москва, февраль 2010 г.), XV конгрессе Европейской федерации неврологических обществ (Будапешт, сентябрь 2011 г.) и 2ой Международной междисциплинарной конференции «Manage pain» (Москва, октябрь 2011 г.). Апробация диссертации состоялась на научно-методической конференции кафедры нервных болезней лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова 30.10.2012г, протокол №9.
Публикации
По материалам диссертационной работы опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6-ти глав результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 189 страницах машинописного текста, включает 30 таблиц, 9 рисунков и 7 приложений. Библиография содержит 341 работу отечественных и зарубежных авторов.
