Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Эпидемиология ЭР
1.1.1. Основные показатели эпидемиологического исследования
1.1.2. Результаты основных эпидемиологических исследований БП .
1.1.2.1. Факторы риска БП.
1.1.2.2. Семейный анамнез БП.
1.1.2.3. Влияние факторов окружающей среды на развитие БП.
1.1.2.4. Защитные факторы.
1.1.3. Эпидемиологические показатели при ПНП.
1.1.4. Эпидемиологические показатели при МСА.
1.1.5. Эпидемиологические показатели при болезни диффузных телец Леви.
1.1.6. Эпидемиологические показатели при сосудистом паркинсонизме.
1.1.7. Эпидемиологические показатели при лекарственном паркинсонизме.
1.1.8. Эпидемиологические показатели при эссенциальном треморе.
1.1.9. Эпидемиологические показатели при дистонических гиперкинезах.
1.1.10. Эпидемиологические показатели при гиперкинетических ЭР.
1.2. Особенности клинической картины ЭР.
1.2.1. Особенности клинической картины болезни Паркинсона.
1.2.2. Особенности клинической картины вторичного гиперкинеза.
1.2.3. Особенности клинической картины дрожательных гиперкинезов.
1.2.3.1. Особенности клинической картины эссенциального тремора.
1.2.3.2. Особенности клинической картины дистонических гиперкинезов.
1.2.3.3. Особенности клинической картины тикозных гиперкинезов.
1.2.4. Особенности клинической картины гепатолентикулярной дегенерации.
1.3. Общие принципы медико-социальной экспертизы.
1.3.1. Классификация основных категорий ограничесния жизнедеятельности.
1.3.2. Медико-социальная экспертиза при заболеваниях нервной системы.
1.3.2.1. Медико-социальная экспертиза при ЭР.
Глава 2. Материалы и методы.
2.1. Этапы исследования.
2.2. Клиническая характеристика обследованных больных.
2.2.1. болезнь Паркинсона.
2.2.2. Сосудистый паркинсонизм.
2.2.3. Лекарственных (нейролептический) паркинсонизм .
2.2.4. Токсический паркинсонизм.
2.2.5. Болезнь телец Леви.
2.2.6. Мультисистемная атрофия.
2.2.7. Эссенциальный тремор.
2.2.8. Дистонические гиперкинезы.
2.2.9. Гепатолентикулярная дегенерации.
2.2.10. Хореические гиперкинезы.
2.3. Методы исследования.
2.3.1. Клинико-эпидемиологическое исследование.
2.3.2. Клинико-неврологическое обследование.
2.3.3. Нейропсихологическое исследование и оценка психотических расстройств.
2.3.4. Оценка социальной адаптации больных с ЭР.
2.3.5. Оценка качества диагностики и проводимой терапии больным с ЭР в
амбулаторно-поликлиническом звене.
2.4. Инструментальное исследование.
2.5. Статистическая обработка. Глава 3. Результаты исследования.
3.1. Показатели распространнности тремора методом сплошного
популяционного исследования в г. Н.Новгороде.
3.2. Распространнность ЭР по данным регистра.
3.2.1 Распространнность БП.
3.2.2. Распространнность сосудистого паркинсонизма.
3.2.3. Распространнность мультисистемнй атрофии.
3.2.4. Распространнность болезни телец Леви.
3.2.5. Распространнность лекарственного паркинсонизма .
3.2.6. Распространнность токсического паркинсонизма.
3.2.7. Распространнность ЭТ.
3.2.8. Распространнность идиопатической мышечной дистонии.
3.2.9. Распространнность БГ и вторичных хореических гиперкинезов.
3.2.10. Распространнность гепатолентикулярной дегенерации.
Глава 4. Клинические особенности ЭР .
4.1. Клинические проявления БП.
4.1.1. Нейропсихологические проявления.
4.1.2. Эмоционально-личностные расстройства.
4.1.3. Психотические расстройства.
4.1.4. Вегетативные расстройства у больных с БП.
4.1.5. Осложнения леводопотерапии.
4.1.6. Оценка качества жизни у больных с БП по шкале PDQ-39/
4.1.7. Нейровизуализационные изменения при БП.
4.2. Клинические проявления СП.
4.2.1. Начальные проявления и течение СП.
4.2.2. Особенности клинических проявлений СП в сравнении с БП .
4.2.3. Когнитивные нарушения у больных с СП.
4.3. Клинические проявления болезни телец Леви.
4.4. Клинические проявления МСА.
4.5. Клинические проявления токсического паркинсонизма.
4.6. Клинические проявления ЭТ.
4.6.1. Когнитивные особенности у больных с ЭТ.
4.6.2. Аффективные и поведенческие нарушения у больных с ЭТ.
4.7. Клинические проявления идиопатической мышечной дистонии.
4.8. Клинические проявления лекарственных ЭР.
4.9. Клинические проявления болезни Гентингтона и хореическими гиперкинезами.
Глава 5. Качество оказания медицинской помощи больным с ЭР .
5.1. Качество оказания медицинской помощи больным с БП.
5.2. Качество оказания медицинской помощи больным с СП.
5.3. Качество оказания медицинской помощи больным с МСА.
5.4. Качество оказания медицинской помощи больным с ДТЛ.
5.5. Качество оказания медицинской помощи больным с токсическим паркинсонизмом.
5.6. Качество оказания медицинской помощи больным с ЭТ.
5.7. Качество оказания медицинской помощи больным с идиопатической мышечной дистонией.
5.8. Качество оказания медицинской помощи больным с лекарственными ЭР.
5.9. Качество оказания медицинской помощи больным с гепатолентикулярной дегенерацией.
5.10. Качество оказания медицинской помощи больным с хореическими гиперкинезами.
Глава 6. Медико-социальная экспертиза.
6.1. Анализ инвалидности на территории г. Н.Новгород.
6.2. Клинико-функциональные критерии определения группы инвалидности у пациентов с БП.
6.3. Клинико-функциональные критерии определения группы инвалидности у пациентов с сосудистым паркинсонизму.
6.4. Клинико-функциональные критерии определения группы инвалидности у пациентов с МСА.
6.5. Клинико-функциональные критерии определения группы инвалидности у пациентов с ДТЛ.
6.6. Клинико-функциональные критерии определения группы инвалидности у пациентов с ЭТ.
6.7. Клинико-функциональные критерии определения группы инвалидности у пациентов с лекарственным паркинсонизмом.
6.8. Клинико-функциональные критерии определения группы инвалидности у пациентов с токсическим паркинсонизмом.
6.9. Клинико-функциональные критерии определения группы инвалидности у пациентов с идиопатической мышечной дистонии.
6.10. Клинико-функциональные критерии определения группы инвалидности у пациентов с БГ.
6.11. Клинико-функциональные критерии определения группы инвалидности у пациентов с гепатолентикулярной дегенерацией.
Заключение.
Выводы.
Предложения для внедрения в практику.
Список опубликованных работ по теме диссертации.
Список литературы.
- Результаты основных эпидемиологических исследований БП
- Лекарственных (нейролептический) паркинсонизм
- Распространнность лекарственного паркинсонизма
- Особенности клинических проявлений СП в сравнении с БП
Результаты основных эпидемиологических исследований БП
В представленном диссертационном исследовании отражены проблемы изучения эпидемиологических показателей основных экстрапирамидных расстройств, основных факторов приводящие к неверной диагностике и лечению экстрапирамидных расстройств, определены универсальные подходы к оценке основных критериев жизнедеятельности, определения группы инвалидности у пациентов с наиболее распространнными экстрапирамидными заболеваниями. При проведении сравнении данных, полученных в результате сплошного эпидемиологического исследования и по обращаемости, свидетельствуют о трудностях диагностике основных экстрапирамидных расстройств, что снижает качество в планировании и организации медицинской помощи данной категории пациентов. Недостаточность знаний диагностических критериев, особенностей исследования неврологического статуса, оценки выраженности моторных и немоторных проявлений у больных с экстрапирамидными расстройствами является затруднением при проведении медико-социальной экспертизе. Глава 1. Обзор литературы.
Общие принципы эпидемиологического исследования Эпидемиология – это раздел науки, которая изучает частоту встречаемости заболевания среди разных стран, регионов, географических областей [11,23,30,34,36,78,111,121,144,145,280,286]. Получение эпидемиологических показателей неврвных заболеваний связано с анализом встречаемости той или иной патологии, так и клинических форм [2,89,66,102,105,200]. В клинической эпидемиологии приняты три основных метода исследования [77,45,119,154].
Сплошное исследование ("dooro-door") – базовый метод получения эпидемиологических данных (заболеваемости, распространенности, смертности при определенном заболевании, распределение больных по половым, возрастным, расовым группам) [5,49,55,110,135]. Данный метод является на изучении популяции, с целью на выявление основных болезней среди всего населения, на определенной территории, с дальнейшим уточнением и подтверждением диагноза, установления причин вызывающих и факторов приводящих к заболеванию с помощью определенных разработанных методик [111,121,188]. Сплошное исследование ("dooro-door") способствует выявлению факторов влияния наследственности, роли окружающей среды в дебюте и развитии болезни [100,103,133,162,166,178].
Один из видов сплошного метода является одномоментное исследование, которое осуществляется в течении момента времени с целью оценки встречаемости того или иного заболевания, или оконченного случая, анализа клинической формы, течения болезни и т д [6,8,11,15,68,100]. Протокол исследование начинается с обозначения числа исследования, случаи выбирают, а устанавливаются при изучении населения, факторы воздействия определяются или восстанавливаются по имеющимся признакам после развития болезни [9,20,88,166,188,200,256].
Одним из важных среди исследований встречаемости является метод "случай-контроль", который включает анализ данных, полученных при изучении группы пациентов, объединенных каким - либо признаком (в случае исследования – это пациенты с БП, дрожанием и другими экстрапирамидными болезнями) и одной или несколько контрольных групп, которые встречаются в течение определенного времени с помощью стандартных, валидизированных и принятых методик тестирования и опросов исследуемых [11,18,22,42,49,273]. Метод способствует оценить частоту воздействия вероятного фактора риска в разных группах и степень его возникновения на развитие заболевания. Одним из особенности методики исследования случай-контроль зависит в том, что к моменту дебюта исследования все законченные случаи уже наступили.
Когортные исследования. Метод заключается в изучении когорты (группа лиц, в которую включается население, которые имеют заболевание, состоящие под наблюдением) определяется в течение определенного периода времени [4.10,78,118,193,280]. Когортное исследование называют длительным (лонгитудинальным) – т.е. внимание сконцентрировано на то, что пациенты наблюдается во времени, проспективным – это определяется в сторогой последовательности, что группа пациентов создается в определенное время и наблюдается на ранее утвержденное время [4,78,280]. Нужно обратить внимание, что первостепенным способом анализа является регистрация новых вариантов заболевания в течение указанного срока. В когортном исследовании в дебюте, оцениваются факторы риска, популяция еще не имеет изучаемого заболевания. Исспытуемая группа, на которую воздействуют факторы риска, не обязательно определены, варианты отбираются из совокупности пациентов, факт воздействия оценивается и восстанавливается по источникам после дебюта заболевания [10,122,168,191,269].
Существуют два основных эпидемиологических критерия частоты заболевания: распространенность и заболеваемость. Распространенность – это количество пациентов, у которых определено изучаемое заболевание в определенный момент времени или определенные за какой-то период времени (отношение числа лиц, имеющих изучаемый признак, ко всей исследуемрй популяции за выделенный промежуток времени). Данные изучались однократным обследованием группы лиц, включающей как лиц с заболеванием, так и здоровых [55,72,122].
Заболеваемость (частота встречаемости новых случаев) - доля людей в группе осследования, у которой диагностированы первичные случаи изучаемого заболевания или патология установлена в течение изучаемого года (это пропорция из числа людей, у которых в течение года появилось изучаемая патология, ко всем осмотренным за указанный период времени, частота новых зафиксированных случаев болезней за указанный год) [21,35,66,103,144].
Данные распространенности БП находятся в промежутке в среднем от 120 до 180 БП на 100000 населения [122,126,178,188,189,193,201, 224,264,280]. По результатам проведенных мероприятий относительный низкие данные распространенности выявлен в Китае и равен 14,6 на 100000 населения и в Ливии – 31,4 на 100000, наибольшее в Индии – 328 на 100000 [122,280]. Результаты базисных эпидемиологических изучений даны в таблице 1.1.
Лекарственных (нейролептический) паркинсонизм
Основными синдромами, приводящими к инвалидности, у больных с ЭР являются: двигательные (гиперкинезы, акинетико-ригидный синдром, постуральная неустойчивость), когнитивные (снижение памяти, внимания расстройства речи, письма, чтения, праксиса, гнозиса, счета), расстройства речи (дисфония, афония), вегетативные (ортостатическая гипотензия, нарушение функции мочеиспускания, запоры, слюнотечение), расстройства глотания (дисфагия, афагия). При оценке ведущих синдромов необходимо учитывать степень выраженности, и их влияние на повседневную и трудовую активность пациентов. Особенность ЭР является эффективность специфической терапии [11,56,57,62,63,120,168]. При проведении экспертизы необходимо тщательно проанализировать лечения, дозы препаратов, длительность и эффективность разовой и/или суточной дозы, наличие побочных действий, в том числе и моторных и немоторных осложнений. Многие ЭР относятся к хроническим прогрессирующим заболеваниям, темп прогрессирования индивидуален у каждого больного. При БП существуют прогрессирующий, средне прогрессирующий, медленный темп прогрессирования.
Учитывая полиморфность клинической симптоматики заболеваний, относящихся к группе ЭР, возникают трудности определения нарушения функций жизнедеятельности и установления группы инвалидности.
Особенности течения и наличия дополнительных симптомов у пациентов с паркинсонизмом при нейродегенеративных заболеваниях вызывают трудности в течение экспертизы [11,56,57,62,63,120,168]. Существуют единичные данные о признании лица инвалидом с диагнозом вторичного паркинсонизма или паркинсонизма при нейродегенеративных заболеваниях. На практике определение группы инвалидности основывается на оценке выраженности каждого клинического синдрома и степени ограничения жизнедеятельности. В практике имеет место трудности при проведении экспертизы у пациентов с ЭТ, дистониями. Эксперты не считают наличие насильственных движений, тремора различного типа как двигательные нарушения, так как сила мышц и тонус не изменяется, возможность произвольных движений в конечностях сохранена. В результате пациенту отказано в определении группы инвалидности.
ЭР – не часто встречаемые заболевания, трудности диагностика, полиморфизм клиники, отсутствие четких диагностических критериев и объективности оценки выраженности клинических симптомов, недостаточной информированностью врачей-экспертов в разделе ЭР, что и определяет трудности при вынесении экспертного решения [11,56,57,62,63,120,168].
Таким образом, МСЭ является важным звеном социальной защиты граждан, имеющих заболевания, которые выявляются у лиц трудоспособного и пенсионного возраста. Работа МСЭ регламентирована нормативными актами, однако, до сих пор существует субъективность при оценке клинических симптом и установления групп инвалидности. В немногочисленных публикациях, обсуждаются вопросы правильности применения критериев жизнедеятельности при различных заболеваниях и других нормативных документов. Работ по особенностям экспертизы у больных с неврологической патологией единичны. За последние годы разработаны новые критерии определения нарушения жизнедеятельности, а также изменена структура и подчиненность МСЭ.
Особенности МСЭ в соответствие с имеющимися стандартами оказания помощи данной группе больных с ЭР не изучались. Изучение и разработка объективных критериев МСЭ для ЭР способствует повышению качества социальной защиты больных. Анализ практики вынесения экспертных решений среди больных с ЭР, разработка клинико- функциональных критериев определения ограничений к трудовой деятельности у пациентов с ЭР обеспечит объективный, индивидуальный подход при проведении экспертизы. Глава 2. Материалы и методы исследования.
На первом этапе проводился анализ литературных данных по проблеме распространнности, диагностики, лечения, оценка качества медицинской помощи, анализ инвалидности, организация специализированной помощи больным с ЭР, в том числе с использованием методов клинико-экономического анализа; на втором этапе проводилось изучение клинико-эпидемиологических характеристик ЭР на территории г.Н.Новгорода; на третьем этапе осуществлялся анализ типичной практики ведения больных с ЭР, выделение ошибок диагностики, лечения, качества оказания амбулаторно поликлинической помощи в медицинских организациях (МО) г. Н.Новгорода; на четвертом – проведен анализ инвалидности при экстрапирамидной патологии, разработаны клинико-функциональные критерии установления групп инвалидности при ЭР; на пятом – осуществлялся клинико-экономический анализ типичной практики ведения больных с данной патологией; на шестом – был подведен итог и разработаны положения о развитии специализированной помощи больным с ЭР.
Клиническая характеристика обследованных больных В исследование включены 1236 больных, состоящих на учете в городском кабинете по оказанию помощи больным с экспрапирамидной патологией, из которых болезнь Паркинсона установлена 594 (48,1%) пациентам, эссенциальный тремор диагностирован в 423 (34,2%) случаях, сосудистый паркинсонизм – 46 (3,7%), лекарственный ЭР выявлены у 16 (1,3%) больных, 9 (0,7%) наблюдались с диагнозом токсический паркинсонизм, мультисистемная атрофия установлена 14 (1,1%) пациентам, болезнь диффузных телец Леви диагностирована у 43 (3,5%) больных, идиопатическая мышечная дистония определена в 60 (4,8%) случаях, 13 (1,1%) пациентов наблюдались с диагнозом гепатолентикулярная дегенерация, хореические гиперкинезы выявлены у 18 (1,5%) больных.
Болезнь Паркинсона диагностирована у 594 (48,1%) больного, проживающего на территории Нижнего Новгорода, из них 263 (44,3%) мужчины и 331 (55,7%) женщин, средний возраст составил 66,2+7,8 года, со средней длительностью заболевания 66+45 месяцев (5,6 + 3,9 года).
Диагностика БП проводилась на основе клинико-диагностических критериев Банка Головного Мозга Общества БП Великобритании (Gibb W.R., Lees A.J., 1988), [80,81,90]. Степень тяжести оценивалась по шкале Хен и Яра (Hoehn M.M., Yahr H.D., 1967) [80,81]. У 53 человек выявлена I стадией заболевания, у 176 больных - II стадия, у 273 - III стадия, у IV — 64 четвертая, у 28 человек -пятая. Для более удобной оценки некоторых данных выделены: 1) начальная стадия заболевания, включающая больных с I-II стадиями по Хен и Яру - 229 человек, 2) развернутая, с 2,5 - 3 стадией – 278 человек, 3) поздняя, с больными с IV-V стадией по Хен и Яру - 92 пациентов. Распределение больных по возрасту начала заболевания, средней продолжительности заболевания и лечения в зависимости от стадии заболевания по Хен и Яру представлена в (табл. 2.1).
Распространнность лекарственного паркинсонизма
Лекарственные (нейролептические) ЭР выявлены у 16 (1,3%) пациентов из них 7 (43,8%) мужчин в возрасте 58±6,2 лет, 9(56,3%) женщин в возрасте 54±7,9 года. Критерии установления диагноза – развитие ЭР на фоне прима нейролептиков. В 100% случаев прим нейролептиков (галоперидола) явился причиной развития ЭР. Вторичные ЭР по клинической картине можно выделить: у 9 (56,3%) паркинсонизм, акатизии – 2 (12,5%), у 7 (43,8%) сочетание паркинсонизма и дистонических гиперкинезов. Длительность приема нейролептика составила 17±6,3 лет, развитие первых симптомов ЭР через 3±1,8 лет после начала лечения. В 100% случаях смешанная форма паркинсонизма. Дистонические гиперкинезы по типу оромандибулярной дистонии у 2 (28,6%), блефароспазма 2 (28,6%), сочетания блефароспазма и оромандибулярной дистонии – 3 (42,8%). Все пациенты в связи с тяжестью основного заболевания направлены на комиссию медико-социальной экспертизы, где всем 16 больным установлена II группа инвалидности.
Токсический паркинсонизм установлен 9 (0,7%) больных из них мужчин 6 (66,7%) в возрасте 27±4,3 лет, женщин 3(33,3%) в возрасте 25±3,8 лет. Паркинсонизм в 100% случаях развился на фоне прима суррогатного наркотика, при приготовлении которого использовали перманганат калия. Длительность прима составила 1,8±1,2 лет, первых симптомов заболевания появились через 1,2±0,5 года употребления наркотического средства. У всех 9 (100%) пациентов в клинической картине помимо паркинсонизма, диагностировалась различной выраженности дистония конечностей, выраженная постуральная неустойчивость. Стадия паркинсонизма по Хен и Яру 3 – 5(55,6%), 4 – 3(33,3%), 5 – 1 (11,1%). В клинической картине определялись следующие типы дистонических гиперкинезов: блефароспазм у 3 (33,3%) пациента, оромандибулярная дистония – 4 (44,4%), спастическая кривошея – 2 (22,2%) дистония конечностей – 9 (100%). В 100% постуральная неустойчивость. Группа инвалидности III у 2(22,2%) пациентов, II – 4(44,4%), в 3 (33,4%) случаях – I.
Болезнь диффузных телец Леви (ДТЛ) определен у 43 (3,5%) пациентов из них мужчин 27 (60,5%), женщин 16 (39,5%), средний возраст 71,3±1,9, длительность заболевания составил 4,2±2,7 года. Для определения стадии паркинсонического синдрома применялась шкала Хен и Яра [80,81,90]: 2 ст. у 12 (27,9%) больных, 3 ст. у 31 (71,6%) пациента. Степень выраженности когнитивных расстройств: умеренные у 19 (44,2%) больных, выраженные в 24 (55,8%) случаях. Галлюцинации определялись у всех больных, выраженность 3,3±1,7. Диагноз ДТЛ установлен в соответствие с критериями клинической диагностики деменции с тельцами Леви (ДТЛ) (McKeith I.G. et al., 2005).
Мультисистемная атрофия (МСА) установлена у 14 (1,1%) больных, из них 6 (42,9%) мужчин в возрасте 59±3,1 лет, и 8 (57,1%) женщин средний возраст – 57±4,6 лет. Средняя длительность заболевания составила 3,7±2,1 лет, возраст начала болезни 56,0±3,7 лет. Критерии клинической диагностики мультисистемной атрофии (Gilman et al., 1998) [80,81,90]. По клинической картине: паркинсоническая форма 10 (71,4%) пациентов, мозжечковая – 4 (28,6%). Распределение паркинсонизма по стадиям заболевания: 3 стадия по Hoehn -Yahr у 64,3%, 4 стадия у 35,7%. Клиническая картина у всех пациентов в виде смешанной формы паркинсонизма. Группа инвалидности в 100% случаях, из них I – 3 (21,4%) II – 9 (64,3%) III – 2 (14,3%). С диагнозом эссенциальный тремор (ЭТ) наблюдаются 423 (34,2%) пациента из них мужчин 115 (27,2%) в возрасте 62±5,7 года, женщин 308 (72,8%) в возрасте 57±8,7 лет. Длительность заболевания составила 16±12,7 лет, возраст дебюта болезни – 49±4,8 лет. ЭТ чаще встречается у женщин, соотношение заболевания по полу составляет 1:2,7, подобное преобладание определяется во всех возрастных группах, таблица 2.7. Диагноз ЭТ устанавливается на основании критериев диагностики эссенциального тремора (Elble, MDS, 1998) [80,81,90]. В клинической картине у 312 (73,8%) пациентов диагностирован тремор рук, в 111 (26,2%) случаях имелось сочетание тремора головы и рук, тремор голоса в клинической картине заболевания определялся у 73 (17,3%) больных. Наличие положительного семейного анамнеза выявлено у 232 (74,6%) больных, в 79 (25,4%) случаях – наследственность не отягощена. По степени выраженности тремора: незначительный у 51(12,1%) больного, умеренный – 283(66,9%) пациента, в 89 (21%) случаях тремор был выраженный (табл. 2.7).
Соотношен ие 1:5 1:2,2 1:5,9 1:3,1 1:2,4 1:2, 2.2.8. Идиопатическая мышечная дистония диагностирована у 60 (4,8%) пациентов, из которых мужчин 16 (26,7%), со средним возрастом 49±1,1 лет, женщин 44 (73,3%), средний возраст составил 49±2,3 лет. Длительность заболевания - 4±1,6 года, средний возраст дебюта дистонии определялся в возрасте 37±12,8 лет. Диагноз идиопатическая мышечная дистония установлен в соответствие с критериями диагностики идиопатической мышечной дистонии (Fahn S., et all, 1987). Среди пациентов выявлены следующие клинические типы идиопатической мышечной дистонии: краниальная дистония у 17 (28,3%) больных, цервикальная дистония диагностирована в 34 (56,6%) случаях, у 4 (6,7%) пациентов определялась сегментарная форма дистонии, торсионная дистония выявлена у 3 (5%) больных, писчий спазм диагностирован в 2 (3,3%) случаях, и только у 1 (1,7%) пациентки выявлена дистония стопы (табл. 2.8.).
С диагнозом гепатолентикулярная дегенерация на учте состоят 13 (1,1%) пациентов, из которых мужчин 8 (61,5%), в возрасте 39±10,5 лет, женщин 5 (38,5%), со средним возрастом 44±13,8 года. Возраст дебюта заболевания 28±6,2, длительность заболевания 16±14,8. Заболеванием страдают в большей степени мужчины, соотношение мужчин и женщин 1,6:1. По клиническим формам пациенты распределились: дрожательная у 2 (15,4%) пациентов мужского пола, у оставшихся 11 (84,6%) больных – смешанная форма (экстрапирамидно-корковая в сочетании с висцеральными проявлениями). Наличие положительного семейного анамнеза выявлено у 5 (38,5%) больных, генетическое подтверждение на фоне «отсутствия наследственности» у 3 (23,1%) пациентов, ДНК-диагностики не проводилось 5 (38,5%) больным. Установлены группы инвалидности: III – 4 (31%), II – 6 (46,1%), I – 1 (7,6%), работающих 2 (15,3%).
Особенности клинических проявлений СП в сравнении с БП
Степень выраженности расстройств повышается в зависимости от стадии по шкале Хен и Яра. Средний балл равен 10±2,7 балла, что соответствует скрытой выраженности тревоги/депрессии. Среди больных с 1 и 2 стадией балл по шкале составил 6±2,1 балла, при 3 стадии диагностирована субклиническая степень проявления тревоги/депрессии со средним баллом 9±2,7 балла. Проведение тестирования больных с 4 и 5 стадией, в особенности со степенью проявления когнитивных нарушений, было затруднительно, так как у больных имелись трудности с пониманием проводимого исследования. Уровень тревоги и депрессии корреллировал со стадией заболевания по Хен и Яру (r=0,7, р 0,001), с суммарной оценкой по шкале UPDRS (г=0,8, р 0,001), со степенью двигательных проявлений, оценивавшихся по шкале UPDRS III (г=0,7, р 0,001), с длительностью заболевания (г=0,6, р 0,001), с данными по шкале повседневной активности Schwab and Ingland (r=-0,7, p 0,001).
Психотические расстройства определялись у 131 (22,1%) пациентов, выраженность составила 2,2±0,6, по частоте проявлений 2±0,4. По спектру нарушений градуировались зрительные иллюзии 78 (59,5%), зрительные галлюцинации 44 (33,6%), делирий определен у 9 (6,9%). Распределение пациентов по стадиям заболевания: 3 стадия у 86 (65,6%), с 4 стадией наблюдались 31 (23,7%) больной и 14 (10,7%) с 5 стадией. Средний возраст пациентов в клинической картине которых диагностированы психотические нарушения составил 73±2,8 лет. У большинства пациентов выявлены тяжелые когнитивные нарушения в 103 (78,6%) случаях, умеренные у 28 (21,4%) больных, по типу амнестический в 73 (55,7%) случаях, дисрегуляторный выявлен у 58 (44,3%), средний балл MMSE равен 24±1,7 года. Среди осмотренных пациентов психотические нарушения выявлены без воздействия противопаркинсонических препаратов у 6 (4,6%), которые проявлялись ощущением наличия кого-то рядом, видением силуэтов людей, животных, особенно это чаще возникало в сумеречном помещении, при улучшении освещения иллюзии купировались. У пациентов с умеренными когнитивными нарушениями балл психотических нарушений был 1±0,3, с выраженными – 3±0,6, (р 0,05). Уровень психотических расстройств в зависимости корреллировал со стадией заболевания по Хен и Яру (r=0,6, р 0,001), с суммарной оценкой по шкале MMSE (г=0,8, р 0,001). Таким образом, возникновение и степень проявлений психотических нарушений способствует измененный мнестический статус, в особенности степень выраженности расстройства, нарастание возраста повышает вероятность зрительных иллюзий и/или галлюцинаций, также определена зависимость появления и выраженности психотических нарушений в зависимости от стадии болезни БП.
Вегетативные нарушения. Средний балл вегетативных нарушений составил 18±3,7. У пациентов с 1 стадией средний балл равен 0,6±0,7, у больных со 2-ой стадией – 3,1±1,8, 5,9±1,8 достиг с установленной 3-ей стадией, средний балл при 4 стадии составил 14,5±2,1, у больных с 5 стадией оценка вегетативных нарушений равна 24±2,7. Среди основных симптомов вегетативных проявлений чаще выявлялись дисфункции желудочно кишечного тракта в виде запоров в 291 (49%) случаях, у 337 (56,7%) пациентов диагностирована ортостатическая, расстройство мочеполовой системы у 203 (34,2%) больных.
Полученные результаты свидетельствуют, что при нарастании стадии заболевания происходит повшение вегетативной недостаточности, наибольшая выраженность симптомов определялась у пациентов с 3,4 и 5 стадиях заболевания. Таким образом, на фоне страдания двигательного дефицита, происходит преволирование вегетативной симптоматики. Это является подтверждением, что усиление дегенеративного процесса при БП захватывает вс большее количество мозговых структур.
Моторные флуктуации были выявлены у 318 (53,5%) больных c БП. Наиболее распространнным был феномен «истощения» действия разовой дозы леводопы – у 114 (35,8%) больных, при котором двигательный дефицит нарастал к очередному приму разовой дозы леводопы, средняя длительность разовой дозы составила 200±35 минут. У 46 больных (14,5%) диагностирован феномен "включения-выключения", который проявлялся резкими изменениями состояния (в течение нескольких минут) от относительно мобильного состояния (на фоне действия очередной дозы леводопы) к относительной обездвиженности. В 98 (30,8%) случаях определены лекарственные дискинезии, среди которых чаще диагностировались дискинезии пика дозы (у 21 (21,4%) больных). По клиническому проявлению чаще всего в виде хореиформного гиперкинеза, которые вовлекают области: лица, туловища и верхних конечностей. У 12 (12,2%) пациентов отмечены дискинезии выключения в виде дистонии, чаще всего локализовались в нижних конечностях. В 5 (5,1%) случаях отмечались двухфазные дискинезии в виде дистонических или баллистических движений, изначально вовлекавшие нижние конечности и часто сопровождавшиеся акатизией. У 87 (88,7%) больных дискинезии развивались на фоне моторных флуктуаций. У 29% пациентов с флуктуациями длительность прима леводопы до 5 лет, у больных с давностью заболевания от 5 до 10 лет – 63%, у больных с давностью заболевания 10 лет – 86%. Отмечена тенденция к более частому развитию флуктуаций при акинетико-ригидной форме по сравнению с дрожательной формой (p 0,05). Между пациентами с флуктуациями и без флуктуаций не было достоверных различий в выраженности основных симптомов, оценивавшихcя по III части UPDRS. Степень терапевтического эффекта леводопы у пациентов составила в среднем 2,8±0,5 баллов, она не зависела от возраста больных, длительности заболевания, тяжести двигательного дефекта, оцениваемого по III части UPDRS. Индекс эффективности дозы леводопы был равен в среднем 6,7±0,9 баллов. Он не коррелировал с возрастом больных, длительностью заболевания, оценкой по III части UPDRS. Степень лечебного эффекта и индекс эффективности леводопы у больных с флуктуациями оказались выше, чем у больных с равномерным эффектом леводопы, в то же время уровень когнитивных нарушений, у больных с равномерным эффектом был выше, чем у больных с флуктуациями (p 0,05).
