Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Деформации стоп — современное состояние проблемы 10
1.2 Особенности поражения стопы при различных заболеваниях центральной и периферической нервной системы 15
1.3 Лечение нейрогенных деформаций стоп 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Объект исследования 31
2.2. Предмет исследования 33
2.3. Методы исследования 33
Глава 3. Результаты исследования 45
3.1 Клинико-психологическая характеристика пациентов 45
3.2. Результаты плантографического исследования 73
3.3 Результаты нейрофизиологического исследования при неврологических нарушениях в стопе 78
Глава 4. Эффективность комплексной неспецифической ортопедической терапии при неврологических нарушениях в стопе 96
4.1. Лечение больных с нейрогенной дисфункцией стопы 96
4.2 Оценка эффективности проводимой терапии 101
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 109
Заключение 125
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список литературы 129
Приложение 144
- Особенности поражения стопы при различных заболеваниях центральной и периферической нервной системы
- Результаты плантографического исследования
- Лечение больных с нейрогенной дисфункцией стопы
- Оценка эффективности проводимой терапии
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Диагностика и восстановительное лечение болезней нервной и костно-мышечной системы остается на сегодняшний день одной из актуальных проблем медицинской науки и практики.
Необходимо отметить, что целый ряд болезней нервной системы (в том числе периферической нервной системы), приводит к развитию сочетанной патологии костно-мышечной системы и соединительной ткани, причем значительный удельный вес занимает патология стопы (Mandel S., Willis J.,2000, Varghese G., Redford J.B.2000). Нарушение функции стопы при неврологическом заболевании (нейрогенная дисфункция стопы) нередко реализуется в нейрогенную деформацию стопы, что значительно ухудшает качество жизни пациента и отягощает течение основного заболевания (Khella S.L.,1999).
Несмотря на клиническое сходство, деформация стопы может быть вызвана поражением на различных уровнях центральной и периферической нервной системы (Mandel S., Willis J., 2000). Нейрогенные деформации стоп наблюдаются после перенесенных инсультов (Bayram S., 2006, Harkless L.B., 1994), при нервно-мышечных заболеваниях (Berciano J., 1986, Guyton G.P., 2000, Holmes J.R., 1993), при врожденных аномалиях развития нервной системы (Frawley P.A., 1998, Frischhut B., 2000).
В то же время известно, что имеющаяся статическая или динамическая деформация стопы может, в свою очередь, спровоцировать как развитие компрессионно-ишемической невропатии нижних конечностей (Кравале И.А, 1989), так и проявление миофасциального болевого синдрома (Мохов Д.Е., 2002).
На сегодняшний день известен ряд работ, посвященных дистонии стопы как осложнению лекарственной терапии при болезни Паркинсона (Johnson C.A., 2002, Marconi R., 1994) или в рамках мультифокальной дистонии (., 2003, Mavroudakis N., 1994).
Предполагается, что в патогенезе фокальных форм дистонии, в частности, дистонии стоп, может играть роль дисфункция на уровне базальных ганглиев и таламуса, приводящая к нарушению афферентации коры головного мозга (Шавловская О.А., 2002, ., .,2006) Однако роль периферических и сегментарных отделов нервной системы в патогенезе ДС и соотношение их с центральными афферентными механизмами остаются неясными.
Отсутствует ясность в определении причин влияния неврологического заболевания на развитие определенного вида деформации стопы. Требует уточнения клиническая картина нейрогенных деформаций стоп.
Также недостаточно внимания уделено влиянию имеющейся деформации стопы на развитие неврологических заболеваний (туннельных невропатий, миофасциальных болевых синдромов). Не проводились исследования изменений контрлатеральной («условно здоровой») стопы при односторонних поражениях.
Научных работ, посвященных клинико-нейрофизиологическому анализу деформаций стоп при заболеваниях центральной и периферической нервной системы и их лечению, крайне мало. В имеющихся научных исследованиях отсутствует информация о наиболее эффективных методах восстановительного лечения данной категории пациентов.
Целью настоящего исследования явилось совершенствование диагностики и разработка программ восстановительного лечения больных с деформациями стоп при заболеваниях центральной и периферической нервной системы на основе клинико-нейрофизиологического анализа.
Задачи исследования:
-
Изучить клинические проявления и особенности деформаций стоп при неврологических синдромах: центральном и периферическом парезе, дистонии стопы, нейрогенной планталгии.
-
Оценить изменения контрлатеральной («условно здоровой») стопы при односторонних поражениях.
-
Изучить функциональное состояние кортикоспинальных трактов при неврологических нарушениях в стопе.
-
Исследовать функциональное состояние афферентных систем при нейрогенной дисфункции стопы.
-
Изучить функциональное состояние периферического нейро-моторного аппарата, обеспечивающего деятельность мускулатуры нижней конечности при нарушении функции стопы.
-
Оптимизировать систему реабилитации больных с нейрогенными деформациями стоп с оценкой возможностей неспецифической ортопедической терапии при неврологических нарушениях в стопе.
Научная новизна.
Впервые проведено комплексное исследование деформаций стоп у больных с заболеваниями нервной системы с оценкой ортопедических особенностей и плантографических характеристик больной и «условно здоровой» (контрлатеральной) стопы.
Впервые изучены афферентно-эфферентные соотношения и состояние нервно-мышечного аппарата при нейрогенных деформациях стоп.
На основании проведенных исследований дополнены клинические знания о дистонии стоп при болезни Паркинсона, мультифокальной дистонии и туннельных синдромах стопы.
Разработаны научно обоснованные рекомендации по применению нелекарственных методов восстановительного лечения больных с неврологическими нарушениями в стопе.
Практическая значимость.
Разработан комплексный клинический опросник, способствующий улучшению качества первичной диагностики нарушения функции стоп при заболеваниях нервной системы. Полученные данные нейрофизиологического обследования и характерные паттерны клинических проявлений при неврологических нарушениях в стопе могут использоваться для уточнения клинического диагноза с учетом этиологии и патогенеза заболевания.
Показана важность выявления функциональной недостаточности периферического нейро-моторного аппарата и периферических поддерживающих факторов для диагностики, прогноза и повышения эффективности лечения дистонии стопы.
Оптимизирован комплекс лечебных мероприятий у больных с нейрогенными деформациями стоп различного генеза благодаря разработанным рекомендациям по неспецифической ортопедической терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Неврологическое заболевание может вызвать нарушение функции стопы и развитие характерной деформации, в то же время нарушение функции стопы может оказывать влияние на развитие и течение неврологического заболевания (туннельные синдромы стопы, мышечно-тонические и миофасциальные болевые синдромы). При односторонних поражениях изменения затрагивают и контрлатеральную («условно здоровую стопу»).
-
Выраженность и полиморфизм нейрогенных деформаций стоп определяются локализацией патологического процесса в нервной системе, степенью и длительностью пареза, нарушением мышечного тонуса, а также нарушением соматосенсорных афферентных систем и наличием сопутствующей соматической патологии.
-
Результативность комплексного терапевтического реабилитационного подхода при нейрогенной деформации стопы может быть достигнута воздействием на различные уровни нейродинамического субстрата: центральный (таламо - сегментарный аппарат) и периферический (нервы нижней конечности).
Реализация результатов исследования.
Результаты научно-исследовательской работы используются в клинической практике отделений неврологии ФГУ ЦКБ с поликлиникой УД Президента РФ и педагогическом процессе при обучении врачей в рамках и клинических ординаторов кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ФППОВ и кафедры мануальной терапии ФППОВ ПМГМУ им. И.М.Сеченова. Результаты диссертационного исследования доложены на XYIII научно-практической конференции «Актуальные вопросы мануальной терапии» (Москва, октябрь 2008).
Апробация работы состоялась 13 декабря 2010 года на совместной межкафедральной конференции кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ФППОВ ПМГМУ им. И.М.Сеченова, лаборатории по разработке и внедрению новых нелекарственных методов терапии НИЦ и кафедры мануальной терапии ФППОВ ПМГМУ им. И. М. Сеченова.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 3 статьи, разработан специальный клинико–неврологический опросник для пациентов с нейрогенными деформациями стоп.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 146 страницах, содержит 17 рисунков, 16 таблиц. Библиографический указатель включает 48 отечественных и 103 зарубежных источника информации.
Особенности поражения стопы при различных заболеваниях центральной и периферической нервной системы
При заболеваниях нервной системы наблюдаются различные симптомы, приводящие к нарушению функции стопы и развитию разнообразных нейрогенных деформаций.
Некоторые авторы делают акцент именно на нарушении функции стопы при определенных неврологических заболеваниях. Так, Hatfield(1936) описал «повисшую стопу», связанную с посттравматической компрессией корешка спинального нерва; Block и Battler (1947) - неврологические проявления в стопе при заболеваниях задних столбов спинного мозга. Mandel и Willis (2002) выделили синдром «остро развившейся слабости в стопе» и подробно описали дисфункции стопы при неврологических заболеваниях в детском возрасте и неврологических осложнениях сахарного диабета.
При центральных двигательных расстройствах «конечный путь» (периферический двигательный нейрон) сохранен. Тонус мышц обычно повышен, атрофии отсутствуют или слабо выражены, распределение параличей и других двигательных расстройств соответствует группе мышц по принципу общей функции. Спастичность при центральных параличах захватывает различные мышечные группы разным, но закономерным образом. Примером может служить поза Вернике-Манна, которая, в сущности, лишь более акцентирует в патологическом состоянии обычные, «наиболее удобные», позы здорового человека. Избирательное распределение тонуса осуществляется функцией сохранившихся экстрапирамидных систем, которым свойственны двигательные синергии. Но и» в покое тоническое влияние экстрапирамидных путей распределяется»: по. тому же принципу. В г- разгибательной контрактуре нижней конечности особенно- наглядна роль подкорковых образований и именно аппаратов; среднего мозга; которые имеют прямое- отношение к таким актам,- как стояние и ходьба;
Распределение спастичности зависит главным образом: от того, какие экстрапирамидные системы остались сохранными. От этого зависит конечное распределение тонуса, и; следовательно, и характер нейрогенной деформации; которая развивается в парализованной конечности.
Наиболее существенным отличием центральных двигательных расстройств от периферических является возможность, несмотря на ПОЛНЫЙ; паралич конечности, вызывания движений (синкинезии), осуществляемых, экстрапирамидными.системами; Имитационные синкинезии могут влиять на. формирование деформаций стоп. Описаны случаи, когда в результате длительного существования эквинуса одной стопы развивалась подобная деформация на другой (Борзова О.Г., Никогосова О.В., 2002 Branner R., 1999).
Наиболее типичная нейрогенная деформация стопы при инсульте - ее эквиноварусная установка при сочетании мышечной гипотонии (гипертонии) с пирамидной симптоматикой с формированием в последующем асимметричного пирамидного синдрома и позы В ерника-Манна, позволяющей определить диагноз на расстоянии (Eskandary Н: и др;,1995). Однако при спастическом парезе нижней конечности также развивается порочная установка стопы, при которой стопа согнута и повернута подошвой вовнутрь. Такое положение: конечности включает в себя эквинус, варус и аддукцию, то есть все компоненты клинического проявления так.называемой «врожденной косолапости» (Harkless L.Bi, Bembo G.P., 1994, Perry J. и др., 1978).
По данным литературы, у трети пациентов, перенесших инсульт, формируются контрактуры голеностопного сустава. (Lawrence S.J., Botte M.J., 1994, Reiter F. и др., 1998).
При анализе двигательных расстройств у пациентов с детским» церебральным параличом (ДЦП) особую важность имеют деформации стоп (как правило, эквинус, эквиновальгус или эквиноварус), патологические изменения в которых встречаются наиболее часто и выражены ярче других деформаций.
При ДЦП в 55% встречается спастическая диплегия или болезнь Литтла с симметричным вовлечением, главным образом, нижних конечностей, при которой деформации тазобедренных и коленных суставов чаще симметричны, в отличие от деформаций стоп, для которых характерно сочетание эквиновальгуса с одной стороны и эквиноваруса - с другой (Борзова О.Г., Никогосова О.В., 2002).
Проводящие пути верхнего мотонейрона, как правило, вовлекаются в патологический процесс при опухолях грудного отдела спинного мозга, при этом наблюдается парез центрального типа, преобладающий в дистальных отделах нижних конечностей с формированием деформаций. Осложнения выраженной спастичности, наблюдающейся при повреждениях спинного мозга и рассеянном склерозе, в 10% случаев включают полую стопу и молоткообразные пальцы, развитие которых частично обусловлено тоническим спазмом передней большеберцовой мышцы (Claus D. и др., 1990). При наследственной спастической параплегии у 20-50% больных (в зависимости от варианта наследования) отмечается деформация стопы по типу Фридрейха (полая стопа) (Claus D. и др., 1990).
Описана пояснично-крестцовая форма бокового амиотрофического склероза - псевдополиневропатический синдром Патрикоса-Мари, в дебюте которого в процесс вовлекается передняя группа мышц голеней, что ведет к развитию «свисающих» стоп и степпажа.
При сирингомиелии так же достаточно часто встречаются такие семейные особенности, как полая стопа и сколиоз, предшествующие развитию неврологических симптомов (Williams В., 1979).
Нейрогенные деформации при поражении нижнего мотонейрона отличаются многообразием клинических проявлений, имеют характерную форму в зависимости от поврежденного нерва и уровня его компрессии.
Наиболее характерным двигательным нарушением при синдроме общего малоберцового нерва является парез разгибателей стопы, сопровождающийся гипотрофией мышц-разгибателей стопы и «шлепающей» («петушиной») походкой (степпаж) (Хабиров Ф.А.и др., 1984 Lehmann J.F. и др., 1986). При этом стопа свисает книзу и кнутри, устанавливаясь в положении pes equinovaras, со сгибанием пальцев в основных фалангах и развитием атрофии мышц по передней поверхности голени.
Особая форма невропатии малоберцового нерва - компрессия на уровне его верхних отделов - известна как синдром Гийена-Сеза-де Блондена-Вальтера. В патогенезе этого синдрома большое значение имеют компрессия и ишемия сосудисто-нервного пучка при длительном сохранении однообразной позы у лиц определенных профессий (синдром манекенщиц, паралич копальщиков луковиц тюльпанов, синдром заключенных, синдром военнопленных). При позе «на корточках» компрессия развивается из-за напряжения двуглавой мышцы бедра, а при положении «нога на ногу» возникает сдавление нерва между бедренной костью и головкой малоберцовой кости (Герман Д.Г.и др., 1989, Кипервас И.П., 2010, Pecina М. и др., 1997). Высокая чувствительность малоберцового нерва к воздействию травматических, инфекционных и токсических факторов связана с фиксацией нерва в костно-мышечных каналах голени, несовершенным коллатеральным кровообращением, большой представленностью толстых миелиновых волокон, которые в первую очередь поражаются при ишемии (ХабировФ.А. и др., 1984).
В основе синдрома переднего фасциального ложа голени, описанного Severin и Vogt (1943), лежит повышение давления внутри переднего миофасциального ложа с нарушением внутримышечной гемоциркуляции после непривычного длительного физического напряжения мышц голени.
При синдроме поверхностного малоберцового нерва (синдром Нету) -возможно развитие слабости малоберцовой мышц и обусловленное этим ограничение отведения и поднятия (пронации) наружного края стопы, одновременного сгибания стопы, формирование аддуктоварусной деформации (Меркулов В.Н., 1991).
При повреждениях большеберцового нерва на уровне подколенной ямки или верхней трети голени развивается паралич всех мышц с выпадением ахиллова и подошвенного рефлекса. За счет действия функционирующих мышц, иннервируемых малоберцовым нервом, возникает типичная нейрогенная деформация - «пяточная стопа», которая характеризуется чрезмерным разгибанием стопы, опорой при ходьбе на пяточную область. При повреждениях большеберцового нерва в дистальной половине голени или на уровне стопы, возникает паралич мелких мышц стопы, что вызывает развитие молоткообразной деформации пальцев стопы, которая является аналогом когтеобразной деформации кисти при повреждениях локтевого и срединного нервов (Ежов Ю.И. и др., 1998, Kopell Н. P., Thompson W.A.L., 1963).
Результаты плантографического исследования
Нами были проанализированы результаты плантографического исследования 128 пациентов - 160 «больных» стоп и 96 «условно здоровых» стоп. Односторонние поражения стопы в целом составили 56,5%, двусторонние - 43,5%. В таблице 3.16 представлено количество «больных» и «условно здоровых» стоп и частота односторонних и двусторонних поражений по исследованным группам.
При сравнении, «больных» стоп вне зависимости от имеющегося неврологического заболевания со стопами здоровых испытуемых при проведении плантографического исследования выявлено достоверное преобладание продольного (23,9%) и комбинированного плоскостопия на «больной» стопе (21,7%). У здоровых испытуемых плоскостопие в целом встречалось достоверно реже (25% против 64,1%).Во всех группах поперечное плоскостопие сочеталось с вальгусной деформацией I пальца в 43,1% случаев и в половине случаев сопровождалось наличием характерных омозолелостей в области головки II плюсневой кости.
При оценке плантографических показателей в исследованных группах выявлено, что группа с планталгией достоверно (р 0,05) отличалась от остальных по частоте встречаемости плоскостопия (85,7%), в основном за счет поперечного (47,6%), что свидетельствует о «вторичности» развития неврологического заболевания. Изолированное продольное плоскостопие в этой группе не наблюдалось. Поперечное плоскостопие достоверно реже встречалось у пациентов с психогенными нарушениями в стопе. В группе с периферическими парезами поперечное плоскостопие коррелировало с наличием полой стопы и сроком давности заболевания.
Наличие поперечного плоскостопия в группах с центральным и периферическим парезами стопы достоверно (р 0,05) коррелировало с изменением длины ноги в 71,4%) и 60%) случаев соответственно. II степень продольного плоскостопия во 2 группе коррелировала с факторами статической перегрузки (в 100%). В группе с дистонией стопы продольное плоскостопие достоверно чаще выявлялось у пациентов с БП (50% ). Большой разброс в показателях плоскостопия связан прежде всего с разными сроками заболевания и с преморбидными изменениями стоп.
При анализе плантографических характеристик контрлатеральной стопы и стоп здоровых испытуемых выявлено достоверное преобладание всех видов плоскостопия на «условно здоровой» стопе (рисунок 3.18) по сравнению со здоровыми испытуемыми.
При анализе встречаемости плоскостопия по группам выявлено, что поперечное плоскостопие чаще встречалось у пациентов с дистонией стопы (42,9%) и планталгией (60%) (3 и 4 группы, соответственно). В группе с центральными парезами стопы (церебральный уровень поражения) продольное и поперечное плоскостопие «условно здоровой» стопы у всех пациентов сочетались с перекосом таза.
Во всех группах продольное и поперечное плоскостопие достоверно коррелировало (р 0,05) с наличием болей в поясничном отделе позвоночника в 65% случаев.
При анализе степени продольного плоскостопия на «условно здоровой» стопе выявлено достоверное преобладание II степени по сравнению со здоровыми испытуемыми - в 68,8% у пациентов против 28,6% у ЗИ (рисунок 3.19). Триггерные точки на голени в 100% случаях выявлялись при III степени плоскостопия условно здоровой стопы.
При анализе временного фактора и степени плоскостопия выявлена достоверная корреляция длительности заболевания и степени уплощения «условно здоровой» стопы. На рисунке 3.20 представлен анализ изменения степени плоскостопия на «условно здоровой» стопе в зависимости от длительности заболевания.
При сроке заболевания свыше 4 месяцев в 100% случаев выявлялась II степень продольного плоскостопия, а при длительности заболевания свыше года II и III степени плоскостопия встречались одинаково часто.
Таким образом, во всех группах выявлены изменения как «больной», так и «условно здоровых» стоп по сравнению со здоровыми испытуемыми, отчетливо коррелирующие с длительностью заболевания и влияющие на многие клинические симптомы (болевые синдромы, перекос таза, разница в длине ног и др.).
Лечение больных с нейрогенной дисфункцией стопы
Реабилитационные мероприятия были направлены на изменение двигательного паттерна, а именно, на изменение старого «дефектного» стереотипа ходьбы с помощью коррекции обуви и ортезов.
Для оценки эффективности неспецифической ортопедической терапии при нейрогенных деформациях стоп были сформированы 2 группы пациентов: основная группа и группа сравнения, не имеющие существенных различий по клиническим и половозрастным характеристикам.
Оценка терапии пациентов с центральными парезами стопы в данной работе не обсуждается в связи с комплексностью проводимой терапии и сложностью вычленения влияния неспецифического ортопедического воздействия.
В группы вошли пациенты с периферическим парезом стопы, нейрогенной планталгией и пациенты с дистонией стопы, у которых были выявлены изменения при проведении ЭНМГ. При лечении пациентов основной группы (44 человека) был применен метод ортопедической коррекции, мануальной терапии, лечебной физкультуры в сочетании с медикаментозной терапией, а при лечении пациентов группы сравнения (40 человек) -рутинные методы лечения (только медикаментозная терапия).
У всех больных оценены непосредственные и отдаленные, через 6-12 месяцев, результаты. Клинико-неврологическое исследование, психологическое тестирование, оценка по функциональной шкале нижней конечности (LEFS), и визуально-аналоговой болевой шкале (ВАШ) проводились до лечения, в процессе лечения и после его окончания.
При установлении показаний к хирургическому лечению, нами учитывались результаты предыдущего консервативного лечения, интенсивность симптомов поражения нерва и характер компрессии нерва. Оперативное вмешательство проводилось лишь после безуспешного консервативного лечения и при наличии нарастающих симптомов поражения нерва, обусловленных грубой механической компрессией нерва параневральным образованием (неврома, рубцовая ткань). Хирургическое лечение проводилось у 4 человек (2 группа - 2 человека, 4 группа - 2 человека).
Основным характерным отличием лечения, применяемого в исследовании, было воздействие на весь опорно-двигательный аппарат, включая позвоночник, суставы конечностей, мышцы, связки, сухожилия, фасции с целью подготовки пациента к восстановлению оптимального двигательного стереотипа. Особое значение предавалось лечению функциональной и структурной патологии стоп. При выборе метода лечения мы учитывали контингент обследованных больных. В представленном нами материале рассмотрены нейрогенные деформации стоп, возникающие под влиянием различных патогенетических и этиологических факторов, что определило комплексный подход к выбору методов лечения больных. В комплекс лечения всех пациентов основной группы была включена коррекция обуви (в том числе с коррекцией разницы в длине ног) и использование ортезов стопы или голеностопного сустава.
Использование индивидуальных ортезов стопы и ортезов голеностопного сустава является достаточно эффективным методом коррекции. Ортезы стопы, контролируя объем и скорость пронации субталарного сустава, корректируют движения всей нижней конечности и позвоночного столба и могут служить действенным способом профилактики и лечения многих дисфункциональных повреждений опорно-двигательного аппарата для большого количества пациентов.
Лечение проводилось в два этапа. Первый этап — доортезный — до момента изготовления постоянного ортеза. На этом этапе целью лечения была ликвидация или уменьшение боли. Цель достигалась путем проведения мануальной терапии стоп и голеней как единой структуры опорно-двигательного аппарата, тейпинга (бинтования) стопы восьмиобразной повязкой, что обеспечивало фиксацию пятки в положении инверсии и фиксацию I плюсневой кости в положении подошвенного сгибания. Тейпинг осуществлялся в течение 10 дней. В это же время рекомендовалось ношение обуви с жесткой подошвой, и назначался щадящий режим с ограничением стояния и ходьбы. Второй этап лечения начинался с момента применения постоянного ортеза. Целью лечения на втором этапе являлась ортопедическая коррекция деформации стопы — для предупреждения вторичных изменений со стороны костей и суставов стопы. На всех этапах пациентам предлагалось выполнение комплекса физических упражнений для восстановления функции мышц.
В случаях заболеваний суставов нижних конечностей дополнительно применялись противовоспалительные препараты, методы физиотерапии, бальнеологического лечения, массаж. При заболеваниях сосудов ног проводилось медикаментозное лечение сосудорасширяющими, спазмолитическими препаратами, ангиопротекторами и физиотерапия. В случаях гормональных нарушений и эндокринных заболеваний при взаимодействии с соответствующими специалистами применялась медикаментозная коррекция этих нарушений. Методы по устранению причин заболевания в ряде случаев сочетались с местным воздействием на уровне компрессионного поражения нервов ног. У пациентов с периферическим парезом стопы использовались ортезы голеностопного сустава в сочетании с неспецифической медикаментозной терапией (мильгамма, препараты, улучшающие кровообращение). Терапия дистонии стопы включала комплексное воздействие на центральные механизмы дистонии, периферические факторы и формирование нового моторного стереотипа ходьбы. Медикаментозная схема лечения ДС была одинаковой — все пациенты получали базовую терапию клоназепамом, на фоне которой у 14 пациентов использовались ортезы голеностопного сустава. У пациентов с болезнью Паркинсона, как правило, проводилась и коррекция расписания приема препаратов левадопы.
Клоназепам (антелепсин) является производным бензодиазепинов (БД). Спектр его действия включает противосудорожный, противотревожный, седативный, снотворный, миорелаксирующий и антипароксизмальный эффекты. Механизм действия бензодиазепинов связан, прежде всего, с их влиянием на бензодиазепиновые рецепторы (БДР), которые локализованы в ЦНС и периферической нервной системе.
Так как большая часть пациентов с ДС имела клинические и электрофизиологические признаки поражения периферических нервов нижней конечности, играющих роль в симптомообразовании и формировании порочного круга дистонии, следовало воздействовать на этот патологический очаг, уменьшая компрессию нерва и улучшая его функцию, опосредованно изменяя афферентный ввод.
При наличии болей в стопе достаточно результативным воздействием было назначение компрессов с димексидом. Процедуры пациенты делали сами в домашних условиях. Мы использовали следующую схему: одна столовая ложка димексида смешивается в пропорции 1:1 с водой, в смесь добавляется одна ампула АТФ или фосфадена, одна ампула витамина В1 или В6 и 2 мл новокаина. Компрессы накладывали на область голеностопного или предплюсневых (метатарзальных) суставов, в зависимости от уровня страдания периферического нерва. Процедуры предпочтительно проводить в вечерние часы, длительностью не менее 40 минут, с последующим укутыванием места компресса. Дозирование процедур: в течение 10 дней, через день, чередуя с другими периферическими воздействиями. Как правило, уменьшение чувствительных расстройств (парестезии, онемение, боль) наступало уже через 2 недели от начала наложения компрессов.
В терапии 1 б больных с планталгией использовались индивидуальные ортезы стопы также в сочетании с компрессами димексида с новокаином. Пациентам с синдромом тарзального канала проводилась ручная коррекция положения пяточной кости. Для этого больной укладывался на живот с согнутыми в коленных суставах голенями. Проводилась подошвенная флексия пятки с одновременной попыткой перевести ее в варусное положение. Иногда при этом возникал характерный щелчок. Пятку после этого фиксировали бинтом, с последующим использованием ортезов стопы.
Оценка эффективности проводимой терапии
Как указывалось ранее, полный курс терапии (с применением ортезов) прошло 44 пациента. Эффект проводимой терапии оценивался на основании субъективных изменений, клинического осмотра и повторной оценки по шкалам ВАШ и LEFS. Эффект проводимой терапии мы подразделили на объективный, полученный в результате повторного клинического и психологического обследования, повторной оценке по LEFS и ВАШ и субъективный, о котором сообщали сами пациенты без активного расспроса,
Проведенное лечение пациентов основной группы позволило получить данные об эффективности данных методов лечения, что было подтверждено редукцией основных синдромов (таблица 4.1). Выявлена редукция болевых синдромов в основной группе пациентов с нейрогенными деформациями стоп при применении ортопедической коррекции, лечебной физкультуры и мануальной терапии:
а) полное исчезновение боли - в 75,1% случаев (в группе сравнения -46,2%); частичное исчезновение боли - 24,9% (в группе сравнения - 51,1%). Отсутствие эффекта в основной группе пациентов выявлено не было, в то же время отсутствие эффекта в группе сравнения выявлено в 4,3% случаев;
б) исчезновение вертебральных синдромов - в 38,5% случаев (в группе сравнения - 30 4%); частичное исчезновение вертебральных синдромов — 46,4% (в группе сравнения -52,2%). Отсутствие эффекта в основной группе пациентов составило — 15,1%, в то же время отсутствие эффекта в группе сравнения было выявлено в 17,4% случаев;
в) исчезновение мышечно-тонических синдромов - в 54,2%) случаев (в группе сравнения - 41,3%); частичное исчезновение мышечно-тонических синдромов - 35,8% (в группе сравнения - 43,5%). Отсутствие эффекта в основной группе пациентов составило — 10,0%, в то же время отсутствие эффекта в группе сравнения было выявлено в 15,2% случаев.
Для оценки взаимосвязи между методами лечения и редукцией основных синдромов у пациентов с нейрогенными деформациями стоп нами была проведена статистическая обработка данных, в результате чего выявлена зависимость редукции синдромов; от методов мануальной терапии, лечебной физкультуры и ортопедической коррекции (t 3 , р 0,01).
Результаты клинико-психологического- исследования после проведения лечения в основной группе свидетельствуют о{снижении- уровня личностной и реактивной тревожности до - 44,2 и ; 35,7, который в обследованной группе больных до лечения отмечался: на высоком уровне, и по данным теста Спилбергера составлял 52j,7 и 54,6- балла. Причем в большей: степени снизился уровень реактивной тревожности (таблица 4.2)i
Результаты психологического тестирования показали, что имелись достоверные улучшения в психической сфере больных (уменьшение депрессивных тенденций, снижение реактивной тревожности), которые не достигли показателей здоровых испытуемых, что, скорее всего, связано с имеющимся неврологическим заболеванием, недостаточным сроком лечения у части пациентов или наслоением психотравмирующих ситуаций.
При оценке показателей функциональной шкалы нижней конечности выявлено достоверное улучшение показателей в основной группе после лечения - 69,1,против 53,1 в группе сравнения. При оценке показателей визуально-аналоговой болевой шкалы достоверное улучшение после лечения отмечалось в обеих группах (таблица 4.4).
Субъективно пациенты отмечали: уменьшение частоты и силы спазмов при ходьбе, увеличение (в разной степени) скорости и длительности ходьбы, увеличение силы в нижней конечности, уменьшение выраженности болевых ощущений и чувствительных расстройств в стопе, уменьшение болей в спине. Положительная клиническая динамика симптомов в ответ на проводимую терапию, подтвержденная объективными методами обследования, обсуждалась с пациентами.
У 19,56% больных, применявших ортезы, эффект от лечения в отдаленные сроки нами был оценен как «очень хороший»: полное восстановление функции; устранение дискомфорта и спазмов при ходьбе; нарастание силы в нижней конечности. У 32,6% пациентов наблюдался «хороший» результат: значительное улучшение функции, значительное уменьшение дискомфорта и спазмов при ходьбе, значительное уменьшение болевого синдрома. У 43,4% пациентов «удовлетворительный» результат: некоторое улучшение функции, уменьшение болевого синдрома, незначительное увеличение скорости ходьбы. При субъективной оценке результатов лечения с использованием и без использования ортезов без разделения на нозологические формы выявлено: «очень хорошие» результаты при оценке в ранние сроки у больных с ортезами составили 21,7%, частота «хороших» и «удовлетворительных» результатов в обеих подгруппах была сравнима, «неудовлетворительные» результаты (отсутствие изменений) при оценке ранних и поздних результатов были достоверно выше у пациентов, которые не использовали ортезы.
При сравнении ранних и поздних результатов лечения достоверных различий не выявлено, однако в обеих подгруппах выявлялась тенденция к увеличению доли «удовлетворительных» результатов, причем у пациентов, использующих ортезы, за счет уменьшения «неудовлетворительных», а у пациентов без ортезов за счет уменьшения «хороших» (рисунки 4.5 и 4.6).
При анализе результатов проводимой терапии у пациентов с различными нозологическими формами выявлены следующие тенденции (Р 0,1):
1) группа с периферическим парезом стопы характеризовалась преимущественно «удовлетворительными» результатами лечения, что связано с наличием пациентов с большими сроками заболевания, имеющих фиксированные контрактуры голеностопного сустава.
«Удовлетворительные» результаты в этой группе отмечены преимущественно у пациентов с нервно-мышечными заболеваниями, и характеризовались, в отличие от пациентов с КН малоберцового нерва, уменьшением болевого синдрома на поясничном уровне. У пациентов, использовавших ортезы, при оценке ранних и отдаленных результатов достоверно возрастало число «очень хороших» оценок, преимущественно, у пациентов с компрессионной невропатией малоберцового нерва.
«Неудовлетворительные» результаты лечения не отмечались, выявлялась тенденция улучшения эффективности терапии при оценке отдаленных результатов.
2) в группе с дистонией стопы, независимо от использования ортезов «очень хорошего» результата достигнуто не было. Однако, у пациентов, применявших ортезы, достоверно реже наблюдались «неудовлетворительные» результаты при оценке в отдаленные сроки.
3) 25% пациентов с планталгией, использующих ортезы, оценила результаты как «очень хорошие».
«Неудовлетворительные» результаты в течение всего периода наблюдения" выявлены у 37,5% пациентов, которым не проводилось ортопедическое лечение. При использовании ортезов наблюдалось значимое преобладание «хороших» и «очень хороших» результатов при наблюдении, в ранние сроки.
Доли худших оценок увеличивались во всех группах у пациентов с выраженными статическими нагрузками и длительными- сроками заболевания. Объективно в группе с дистонией стопы (3 группа) не выявлено достоверных изменений по шкалам инвалидизации и Burke; восстановление силы и функции мышц голени и стопы уменьшение чувствительных расстройств и «гипертонуса» в нижней конечности; нормализация угнетенных сухожильных рефлексов. По тестам Бека и Спилбергера выявлена положительная тенденция. Показатели степени тяжести, процент нормального сохраненного действия, боль по визуально-аналоговой шкале достоверно изменились после лечения, но не достигли нормальных величин ни по одному из показателей.
Выбор адекватного метода лечения нейрогенных деформаций стоп представляет собой ответственную, практически значимую задачу. В представленном нами материале рассмотрены заболевания, возникающие под влиянием различных этиопатогенных факторов, что определило комплексный подход с использованием неспецифической ортопедической терапии, лечебной физкультуры, мануальной терапии для лечения больных с нейрогенными деформациями стоп.
