Введение к работе
профессор Л. В. Губский
Актуальность.
В последие десятилетия во всем мире отмечается тенденция к увеличению доли больных инсультом, что связано с «постарением» населения большинства развитых стран, а также увеличением процента больных молодого возраста. Изучение различных аспектов эпилептических приступов у больных инсультом представляет большой интерес (Гусев Е.И., Гехт А.Б. и соавт., 1997-2007; Бурд Г.С., 1998; Карлов В.А., 1990).
Многочисленные публикации, посвящены клинико-неврологическим, нейрофизиологическим и нейроимунным проблемам (Bladin CF et al., 2000; Burn J et al., 1998). Однако, эпидемиологические данные о встречаемости эпилептических приступов в ранние сроки инсульта противоречивы и дискутабельны.
В исследованиях, проведенных на кафедре неврологии и нейрохирургии РГМУ под руководством академика РАМН, проф. Е.И. Гусева было показано, что эпилептические приступы имели место у 6 – 8,3% больных, перенесших полушарный ишемический инсульт (Бурд Г.С. Гехт А.Б., Лебедева А.В. и соавт., 1997, 1998).
Эпилептические приступы с «ранним началом» развиваются, по мнению разных авторов, в сроки от первых суток дней до 1 месяца от начала инсульта и составляют 24-40% среди всех эпилептических приступов при ишемическом инсульте (Гехт А.Б. и соавт., 1998; Лебедева А.В., 1997; Hornig CR et al., 1990; Hauser WA et al., 1995; Hornor S et al., 1995). Из них 78% развиваются в первые сутки ишемического инсульта (So EL et al., 1996). Приступы патогенетически и по срокам возникновения соответствуют острому периоду ишемического инсульта (Forsgren L et al. 1996; Hauser WA et al., 1993-1995).
При геморрагическом инсульте частота эпилептических приступов несколько выше – от 8,7% (Прохорова Э.С., 1982) до 25% (Lancman ME et al. 1993; Berges S et al., 2000). Близкое соотношение получено So EL et al. 1996: частота «ранних» и «поздних» эпилептических приступов составляет соответственно 6% и 6,2%. При ишемическом инсульте «ранние» эпилептические приступы развиваются в 0,3% случаев, а «поздние» - в 5,8% (Бурд Г.С. и соавт.,1998г.). Таким образом, несмотря на различный генез инсульта, большинство авторов согласны с тем, что риск развития приступов выше в первые дни заболевания (Гехт А.Б. и соавт., 1998, 2007; Лебедева А.В., 1997, 2000; Hauser WA et al., 1995; Hornor S et al., 1995; So EL et al., 1996).
Важным аспектом в понимании механизма развития эпилептических приступов является изучение биохимических процессов, происходящих в нервной системе. Одним из ключевых моментов является оксид азота (NO). Он синтезируется ферментом NO-синтазой (NOS). Выделяют четыре главных типа NO-синтазы: эндотелиальная, нейрональная, индуцибeльная и митохондриальная (Gross SS et al, 1995; Gursoy-Ozdemir Y et al., 2000). Последняя – является изоформой нейрональной NO-синтазы, представленной во внутренней мембране митохондрий (Elfering et al., 2002). NO является сосудорасширяющим агентом, но может работать как нейротрансмиттер или обладать защитной функцией (Ebadi M et al., 2003; Lamas et al., 1992).
Нейрональная и эндотелиальная синтаза оксида азота являются Ca2+ - кальмодулин – зависимыми ферментами, представленными в клетках (Mungrue IN et al., 2003), увеличивающих количество оксида азота в течение нескольких минут. Напротив, индуцибельная синтаза оксида азота является Ca2 – кальмодулин – независимым ферментом, и его регулирование зависят от нового синтеза (Ebadi и Sharma, 2003).
В работах ряда авторов рассматривается также роль оксида азота в механизме апоптоза (Fiscus RR, 2002; Kang YJet al., 2003; Kim YM et al., 1997; Kwon YG et al., 2001; Lin KT et al., 1995; Mosser DD et al., 1997; Wang JY et al., 2003; Beere HM et al., 2000; De Nadai C et al., 2000; Di Nardo A et al., 2000).
Все вышеизложенное делает актуальным изучение клинико-неврологических особенностей и патобиохимических процессов при эпилептических приступах в остром периоде инсульта.
Цель исследования:
Комплексный анализ клинико-неврологических особенностей у больных с эпилептическими приступами в остром периоде инсульта и определение роли нитроэргической системы в механизме их развития.
1. Выявить клинико-неврологические особенности, частоту возникновения и прогностическую значимость «ранних» приступов у больных ишемическим и геморрагическим инсультом.
2. Анализ факторов риска развития эпилептических приступов в остром периоде инсульта в зависимости от его характера (ишемический, геморрагический).
3. Изучить влияние «ранних» эпилептических приступов на тяжесть течения инсульта, риск его повторения и летальность на основании катамнестического исследования.
4. Исследование влияния продуктов метаболизма оксида азота и активности синтазы оксида азота в ликворе больных инсультом.
1. Проведено трехлетнее сплошное проспективное клиническое исследование больных в остром периоде ишемического и геморрагического инсульта. Получены данные о частоте развития «ранних» эпилептических приступов, возрастной структуре, сосудистых факторов риска, тяжести инсульта и выживаемости больных с «ранними» эпилептическими приступами.
2. Выявлены различные патогенетические механизмы развития эпилептических приступов в остром периоде инсульта в зависимости от его характера на основании результатов комплексного клинико-неврологического анализа, и применения методов нейровизуализации.
3. Получены данные о влиянии «ранних» эпилептических приступов на тяжесть течения ишемического и геморрагического инсульта. Проведен сравнительный анализ с больными ишемическим и геморрагическим инсультом без эпилептических приступов.
4. На основании биохимического анализа ликвора больных ишемическим и геморрагическим инсультом, показано, что у больных с эпилептическими приступами отсутствует активация нитрергической системы в первые сутки от начала заболевания, феномен, характерный для больных с инсультом без эпилептических приступов. С учетом того, что у больных с эпилептическими приступами летальность в первые сутки выше, можно предположить, что отсутствие повышения уровня нитритов в первые сутки у этих больных отражает сниженную активность или дефект активации эндотелиальной синтазы оксида азота и, следовательно, недостаточность процессов вазодилатации.
В результате проведенного комплексного исследования были получены данные о частоте развития, прогностической значимости и влиянии эпилептических приступов в остром периоде инсульта на его течение и летальность в зависимости от механизма развития повреждения мозга. Полученные данные способствуют улучшению диагностики, тактики ведения больного как ишемическим, так и геморрагическим инсультом. Определена взаимосвязь «ранних» эпилептических приступов, развивающихся в остром периоде ишемического инсульта и патогенетического механизма ишемического инсульта (гемодинамические нарушения, кардиоэмболия или сочетание атеросклеротического стеноза с кардиоэмболией). «Ранние» приступы являются прогностически неблагоприятным фактором при геморрагическом характере инсульта. При ишемическом характере инсульта «ранние» приступы могут являться маркером тяжелого течения и коррелировать с высоким риском развития повторного инсульта, что требует более тщательного наблюдения невролога и проведения профилактических мероприятий.
