Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ЭТИОЛОГИЮ, ПАТОГЕНЕЗ,
ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЛИЯНИЯ ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ
ОБСТАНОВКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 11
1.1. История изучения рассеянного склероза 11
1.2. Этиологические факторы 12
1.3. Представления о патогенезе заболевания 14
1.4. Эпидемиология заболевания 15
1.5. Особенности течения заболевания 23
1.6. Клинические проявления заболевания 24
1.7. Критерии диагностики рассеянного склероза 28
1.8. Принципы лечения 32
1.8.1. Патогенетическая терапия 32
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 35
2.1. Климато-демографическая характеристика Московской области 35
2.2. Материалы и методы аналитического эпидемиологического исследования 42
2.2.1. Эпидемиологическое исследование 42
2.2.2. Исследование эффективности и переносимости различных видов терапии PC 44
2.2.3. Клинико-неврологическое обследование 46
2.2.4. Лабораторные исследования 47
2.2.5. Инструментальные методы исследования 48
2.2.6. Нейропсихологическое исследование 48
2.2.7. Анализ загрязнения атмосферного воздуха в Московской области 50
2.3. Статистический анализ 57
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕБНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 59
3.1. Эпидемиологические показатели рассеянного склероза в Московской области 59
3.1.1. Распространенность рассеянного склероза в Московской области 59
3.1.2. Заболеваемость рассеянным склерозом в Московской области 63
3.2. Особенности клинических проявлений рассеянного склероза в Московской области 67
3.3. Влияние экологии на эпидемиологические показатели рассеянного склероза в Московской области 80
3.4. Показатели эффективности и переносимости ПИТРС у больных рассеянным склерозом Московской области 83
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 100
ВЫВОДЫ ПО
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 112
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 113
ПРИЛОЖЕНИЯ 128
- История изучения рассеянного склероза
- Климато-демографическая характеристика Московской области
- Эпидемиологические показатели рассеянного склероза в Московской области
Введение к работе
Актуальность темы
Рассеянный склероз - прогрессирующее хроническое заболевание центральной нервной системы, поражающее преимущественно лиц молодого, трудоспособного возраста и приводящее к быстрому развитию стойкой нетрудоспособности [19].
Отсутствие полного представления об этиологии и патогенезе заболевания [8, 112] трудности лечения, а также большие экономические затраты в оказании помощи таким больным [5] делают проблему терапии рассеянного склероза актуальной во всех странах мира.
Применение компьютерной томографии, нейрофункциональных исследований [14,15,16,40,41] оказывает существенную помощь в диагностике рассеянного склероза. Внедрение в клинико-диагностическую практику магнитно-резонансной томографии (МРТ) изменило представление о рассеянном склерозе как об эпизодической болезни, регистрируя новые патологические очаги значительно чаще, чем возникают обострения [113]. Однако, по мнению С. Poser (1997), ни один из существующих лабораторных и инструментальных методов не позволяет с абсолютной достоверностью подтвердить диагноз рассеянного склероза. Поэтому представляется актуальным определение сочетаний наиболее значимых клинических симптомов и результатов инструментальных исследований в разные периоды течения заболевания.
Применение в последние годы для лечения рассеянного склероза рекомбинантных бета - и альфа-интерферонов [36, 134], копаксона [32, 33], высокодозной химиотерапии с последующей трансплантацией периферических гемопоэтических клеток [57] показывает возможные перспективы положительного влияния на течение болезни. Однако нет четко определенных показаний и нет достаточного опыта продолжительного применения каждого из этих методов лечения. Ожидаемый эффект от
применяемой терапии напрямую зависит от характера течения заболевания
[5].
Вопрос этиологии заболевания остается до сих пор открытым, наибольшее распространение получила мультифакториальная теория возникновения болезни, это означает, что для ее начала должна быть генетическая предрасположенность индивида и наличие внешних факторов, в качестве которых рассматриваются инфекционные возбудители, особенности питания, воздействие экзотоксинов, травмы, стрессовые ситуации, ухудшение экологической обстановки [19, 20, 21, 22, 28, 49, 50, 151]. Сочетание внешних и генетических факторов может приводить к развитию воспалительных и иммунологических реакций, как в ЦНС, так и в организме в целом.
Социально-экономическое значение рассеянного склероза определяет необходимость клинико-эпидемиологических исследований, которые являются основой для оказания лечебной и социальной помощи больным PC. Этим проблемам будет посвящена настоящая работа.
Цель исследования
Совершенствование . качества оказания помощи больным рассеянным склерозом в Московской области на основании создания регистра и анализа клинико-эпидемиологических показателей.
Задачи исследования
Создать регистр больных рассеянным склерозом Московской области.
Оценить показатели заболеваемости, распространенности, клиническую структуру и демографические характеристики рассеянного склероза в Московской области. Изучить особенности течения заболевания в зависимости от пола и возраста.
Изучить особенности клинических проявлений дебюта рассеянного склероза у больных, проживающих в Московской области.
Оценить влияние уровня загрязнения атмосферного воздуха на эпидемиологические и клинические параметры PC в МО.
Дать сравнительную характеристику эффективности и переносимости различных видов терапии рассеянного склероза и их влияние на показатели качества жизни.
Научная новизна работы
Впервые изучены клинико-эпидемиологические показатели: заболеваемость, распространенность и структура PC среди взрослого населения в Московской Области. Выявлена прямая зависимость между заболеваемостью PC и загрязнением атмосферы. Не выявлено влияния половой принадлежности на показатели заболеваемости, формы течения и тяжести прогрессирования PC.
Дана сравнительная оценка качества жизни у пациентов с ремиттирующим типом течения заболевания, принимающих ПИТРС (бета-интерферон lb, бета-интерферон 1а, глатирамера ацетат) и симптоматическую терапию, а так же выявлено преобладание положительного влияние ПИТРС на параметры качества жизни.
Практическая значимость
В результате проведенных исследований создан регистр больных PC МО, изучена заболеваемость и распространенность PC, что позволяет оценить потребность лечебных учреждений Московской области в кадровом и материально-техническом обеспечении, необходимом для оказания помощи больным PC. Данные об увеличении распространенности PC в Подмосковье диктуют необходимость разработки мер по профилактике развития заболевания на основе учета экзогенных факторов риска, адекватно планировать медико-социальную помощь больным и потребность в современных дорогостоящих методах диагностики и лечения. Данные, полученные в работе, говорят о необходимости проводить циклы
8 усовершенствования врачей ЛПУ Московской области, посвященные диагностике и лечению PC.
Реализация результатов работы
Результаты проведенных исследований используются в работе неврологического и клинико-диагностического отделения Московского Областного Научно-Исследовательского Клинического Института имени М.Ф.Владимирского, включены в научно-педагогическую программу циклов тематического усовершенствования кафедры неврологии ФУВ МОНИКИ.
Апробация результатов исследования
Состоялась на совместной научной конференции отделений неврологии, детской неврологии; кафедры неврологии ФУВ МОНИКИ 18 декабря 2008 года. Результаты доложены на медико-фармацевтическом конгрессе «Аптека 2007» (г. Москва 2007 г.), XVI Всероссийской конференции «Нейроиммунология», «Нейроимидж» и научно-практической конференции неврологов (г. Москва, 2007 г.), XII Международно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (г. Москва, 2007 г.).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Эпидемиологические показатели PC за период 2001-2006 гг. в популяции Московской области соответствуют зоне среднего риска по PC; распространенность PC составила — 28,7, заболеваемость - 2,6 на 100 000 населения. Женщины страдают этим заболеванием чаще (соотношение мужчины/женщины - 1:1,99). Наибольшая заболеваемость PC отмечена в возрастной группе 20-39 лет, независимо от пола. Разницы в выраженности неврологического дефицита в зависимости от половой принадлежности не отмечено. Наиболее часто в Подмосковье рассеянный склероз дебютирует ретробульбарным невритом, двигательными нарушениями или различными сочетаниями нескольких неврологических проявлений.
Изучение влияния внешних факторов на риск возникновения PC в Московской области выявило прямую зависимость между уровнем загрязнения атмосферного воздуха и заболеваемостью.
Сравнительный анализ результатов двухлетнего применения бета-интерферона lb, бета-интерферона 1а, глатирамера ацетата при ремиттирующим PC, показал эффективность всех препаратов с умеренным преобладанием при применении бета- интерферона lb, в плане снижения частоты обострений, уменьшения количества пациентов с подтвержденным прогрессированием выраженности неврологического дефицита по EDSS, увеличения числа пациентов без обострений.
Прием ПИТРС оказывает положительное влияние на параметры качества жизни, наиболее выраженные в сфере повседневной активности и подвижности. В период терапии ПИТРС возникают побочные эффекты в виде гриппоподобного синдрома (бета-интерферон 1а и бета-интерферон lb), болевых и атрофических постинъекционных реакций (глатирамера ацетат) и повышении плазменных концентраций ферментов печени (бета-интерферон 1а). Не выявлено достоверной связи между терапией ПИТРС и развитием депрессии.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, приложения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 160 работ, из них 89 отечественных и 71 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 24 рисунками.
10 Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 2 - в центральных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК, 1 - в зарубежном журнале.
class1 СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ЭТИОЛОГИЮ, ПАТОГЕНЕЗ,
ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЛИЯНИЯ ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ
ОБСТАНОВКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) class1
История изучения рассеянного склероза
Рассеянный склероз (PC) - тяжелое прогрессирующее заболевание ЦНС, неясной этиологии, в патогенезе которого, по современным представлениям, важную роль играют полигенная наследственная предрасположенность и аутоиммунные механизмы [21]. Медико-социальная значимость PC определяется тем, что это заболевание является одной из главных причин инвалидизации неврологических больных молодого и среднего возраста, а также высоким уровнем связанных с ним медицинских и немедицинских расходов [150].
Впервые патоморфологическую картину PC описали в 1835 г. во Франции Крювелье и Красвелл. Ими были обнаружены "островки серой дегенерации, разбросанные по спинному мозгу, стволу мозга, мозжечку и иногда по большим полушариям". В 1868г французский врач Жан Мартен Шарко выделил основные клинические признаки PC: нистагм, скандированная речь, интенционное дрожание ("триада Шарко"). Луис Ранвье в 1878 г. дал краткую характеристику миелиновой оболочке нервного волокна и клеткам, образующим миелин (олигодендроцитам). Детальное микроскопическое описание поражений мозга в 1916 г. Джемсом Даусоном стало основой для дальнейших морфологических исследований. В 1935 г. Томас Риверс впервые экспериментально воспроизвел демиелинизирующее заболевание на животных и высказал предположение об аутоиммунном характере патогенеза. Первым шагом к специфической диагностике PC стало обнаружение Элвином Кэбэтом в 1948г. в ликворе больных олигоклональных иммуноглобулинов. Весомый вклад в изучение патогенеза и клинических проявлений заболевания внесли отечественные неврологи - Г.И.Россолимо (1897), В.М.Бехтерев (1899), П.А.Преображенский (1907), Л.В. Блуменау (1908), В. К. Рот (1910), Л. О. Даркшевич (1911), М. С. Маргулис (1933) [49,50]. Выдающийся отечественный невролог В. К. Рот в 1904 г писал: «основываясь на макро- и микроскопической картине болезни и других соображениях, мы давно уже пришли к убеждению, что PC зависит от специального микроба очень малых размеров, питающегося миелином...»[19].
Специальным исследованиям по клинике, этиологии, патогенезу лечению рассеянного склероза большое внимание уделяли: А. И. Новорасов (1940), Н. И. Голик (1940), Б. Н. Маньковский (1941), и С. Я. Гайдамович (1956, 1959), Е. В. Милютина (1949), А. И. Шульга (1956), А. X. Файзулаев (1958). Так советские ученые М. С. Маргулис, В. Д. Соловьев (1947) выделили несколько штаммов вируса рассеянного энцефаломиелита и установили, что сыворотка крови больных рассеянным склерозом примерно в половине случаев нейтрализует вирус, выделенный ими. Была создана вакцина, которая вводилась подкожно. Однако в дальнейшем было признано, что терапия рассеянного склероза остается все еще недостаточно изученной и требует новых исследований [10].
Внедрение магнитно-резонансной томографии (МРТ) изменило представление о PC как об эпизодической болезни, регистрируя новые патологические очаги значительно чаще, чем возникают клинические обострения [111,124].
Применение в последние годы для лечения заболевания рекомбинантных бета-интерферонов, трансплантации стволовых клеток костного мозга показывают возможные перспективы положительного влияния на течение заболевания. [9, 12, 44].
Климато-демографическая характеристика Московской области
Московская область — самая густонаселённая область России: на площади 46 000 км (без площади Москвы) проживает 6618,538 тыс. человек (2005 г., без учёта населения Москвы). Она расположена в центре Восточноевропейской равнины, в междуречье Оки и Волги, между 54 и 57 северной широты и между 35 и 40 восточной долготы. Рельеф равнинный, с севера и запада — Смоленско-Московская возвышенность, на востоке — Мещёрская низменность. Московская область граничит: на северо-западе с Тверской областью, на севере — с Ярославской, на северо-востоке и на востоке — с Владимирской, на юго-востоке — с Рязанской, на юге — с Тульской, на юго-западе — с Калужской, на западе — со Смоленской областями. Административный центр — город Москва, который одновременно является и самостоятельным субъектом Российской Федерации. В настоящее время в Московской области существует 39 районов, состоящих из городских и сельских поселений (рис.1).
После муниципальной реформы 36 районов из 39 наделены статусом муниципальных районов, 2 (Балашихинский и Домодедовский) — статусом городских округов. В Московской области на 2006 г. насчитывалось 77 городов, многие из которых обладают населением свыше 100 тыс. чел. Три крупнейших города по численности населения — Балашиха (190,5 тыс.), Подольск (180 тыс.) и Химки (180,7 тыс.). Большая часть городов имеет население от 10 до 50 тыс. чел. Самым маленьким городом области является Верея в Наро-Фоминском районе.
Климат Московской области — умеренно континентальный, сезонность чётко выражена; континентальность возрастает с северо-запада на юго-восток. Период со среднесуточной температурой ниже 0 С длится 120—135 дней, начинаясь в середине ноября и заканчиваясь в конце марта. Самый холодный месяц — январь (средняя температура на западе области —10 С, на востоке —11 С). В отдельные годы морозы достигали —45 С. Зимой (особенно в декабре и феврале) часты оттепели, вызываемые атлантическими и (реже) средиземноморскими циклонами; они, как правило, непродолжительны, средняя длительность их — 4 дня. Снежный покров обычно появляется в ноябре (хотя бывали годы, когда он появлялся в конце сентября и в декабре), исчезает в середине апреля (иногда и ранее, в конце марта). Высота снежного покрова — 30—45 см. Почвы промерзают на 65—75 см. Самый тёплый месяц — июль (средняя температура 17 С на западе и 18,5С на юго-востоке). Максимальная отмеченная летняя температура 39 С. Среднегодовое количество осадков 450—650 мм, наиболее увлажнены северо-западные районы, наименее — юго-восточные.
Экологическая ситуация в Московской области - одна из наиболее неблагоприятных в стране, обусловлена высоким уровнем промышленного загрязнения атмосферы. Основными факторами экологического риска в пределах области являются: высокая концентрация неблагополучных (в экологическом плане) промышленных объектов; густая сеть транспортных магистралей; интенсивное сельскохозяйственное производство и горнодобывающие работы в ряде районов.
Эпидемиологические показатели рассеянного склероза в Московской области
В Московской области выявлено 2504 больных с достоверным диагнозом рассеянного склероза, из них 837 (33,4%) - мужчины и 1667 (66,6%) - женщины (соотношение мужчины - женщины 1:1,99)
Распространенность PC в Московской области в 1997г. составляла 18,9 на 100 тыс. населения [27]. В дальнейшем отмечается выраженная тенденция к росту распространенности этого заболевания среди населения Подмосковья (рис. 4); в 2004г. - 28,7 на 100 тыс. человек, а в 2005г. 33 из 100 тыс. населения страдали этим заболеванием. В 2006г. распространенность PC в Московской области пациентов составила 37,8 на 100 тыс. населения.
Наибольший рост распространенности отмечался в Подольском (с 41,3 до 60,7 на 100 тыс. чел.), Раменском (с 12,1 до 70,7 на 100 тыс. чел.), Люберецком (с 22,2 до 53,5 на 100 тыс. чел.) районах. Снижение зарегистрировано преимущественно на западе области; в Лотошинском (с 54,1 до 42,8 на 100 тыс. чел.), Шаховском (с 33,3 до 32.3 на 100 тыс. чел.), Серпуховском (с 41,5 до 37,2 на 100 тыс. чел.), Наро-Фоминском (с 25,3 до 23,4 на 100 тыс.чел.), Реутовском (26,9 до 20,2 на 100 тыс. чел.) районах (табл.5).
Рассчитан средний показатель распространенности PC во всех районах популяции жителей Московской области за период с 2001 по 2006 годы включительно. Он оказался равным 28,7 на 100 000. Полученные данные позволяют отнести Подмосковье к зоне среднего риска по PC (от 10 до 50 случаев на 100 000 населения по Lauer К., 1994). У женщин показатель распространенности заболевания достоверно выше - 46,6 на 100 000, чем у мужчин 25,5 на 100 000 человек (р 0,001) (рис.5).
Похожие диссертации на Клинико-эпидемиологические аспекты рассеянного склероза в Московской области
