Содержание к диссертации
Введение
Глава І.ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
1.1. Этиология и патогенез вертеброгенных цервикалгий. Современные методы диагностики и лечения 11
1.2. Психосоматические аспекты диагностики и восстановительного лечения вертеброгенной цервикалгий 17
1.2.1.Значение психодиагностики в результативности восстановительного лечения вертеброгенной цервикалгий 18
1.2.2. Принципы психотерапии и психокоррекции 22
1.3. Основные методы диагностики вертеброгенных цервикалгий и их значение для эффективности восстановительного лечения 24
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений. Методы исследования и лечения 27
2.1. Общая характеристика больных. Группы исследования 27
2.2. Методы обследования больных 29
2.2.1. Клинико-неврологические методы 29
2.3.Методы восстановительного лечения 36
Глава 3. Клинико-неврологическая и нейрофизиологическая характеристика больных вертеброгенными цервикалгиями 39
3.1. Клинико-неврологическая характеристика групп 39
3.2. Результаты исследования методом динамическая сегментарная диагностика (ДСД) 49
3.3. Оценка биоэлектрической и функциональной активности головного мозга методами электроэнцефалографии (ЭЭГ) и критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) 51
3.4. Данные рентгенологического и МРТ - исследования шейного отдела позвоночника 53
Глава 4. Динамика клинико- нейрофизиологических показателей у больных вертеброгенными цервикалгиями в процессе восстановительного лечения 55
4.1. Динамика клинико-нейрофизиологических показателей в группе I (медикаментозного лечения препаратом диклофенак) 55
4.2. Динамика клинико-нейрофизиологических показателей в группе восстановительного лечения электрофорезом новокаина и психотерапии
(П) 61
4.3. Динамика клинико-нейрофизиологических показателей в группе восстановительного лечения фармакопунктурой и психотерапией (III) 65
4.4. Юшническая эффективность лечения 68
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 80
ВЫВОДЫ 90
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 91
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 93
ПРИЛОЖЕНИЕ 114
- Этиология и патогенез вертеброгенных цервикалгий. Современные методы диагностики и лечения
- Общая характеристика больных. Группы исследования
- Клинико-неврологическая характеристика групп
Введение к работе
Вертеброгенная цервикалгия чаще встречаются у женщин в трудоспособном возрасте от 20 до 59 лет, чаще у лиц при работе за компьютером или письменным столом [А.М.Вейн, А.Б.Данилов, 2001; Д.Г.Боренштейн, С.В.Визель, С.Д.Боден, 2005]. Актуальность проблемы определяется тесной связью развития этой патологии с сосудистыми нарушениями в головном мозге. В артериях вертебрально-базилярной системы возможно развитие дисциркуляторных нарушений вплоть до транзиторных ишемических атак и ишемических инсультов различной степени тяжести [Е.И.Гусев, В.И.Скворцова, 2002; В.Д.Трошин; А.В.Густов; А.А.Смирнов, 2006]. Циркуляторные расстройства в вертебрально-базилярной системе составляют до 30% всех нарушений мозгового кровообращения и около 70% преходящих ишемических атак [Н.МЖулев, Л.А.Полякова, 2001]. По мнению ряда авторов, клинические синдромы цервикалгии, цервикокраниалгии, цервикобрахиалгии являются начальными ангиодистоническими и ангиодистонически-ишемическими стадиями единого спондилогенного заболевания, в частности - вертебробазилярной недостаточности. В заключительной стадии заболевания наблюдаются признаки ишемии головного мозга, а вегетативно-ирритативная клиническая симптоматика практически исчезает [А.А.Карпеев, А.Б.Ситель, А.А.Скоромец, В.С.Гойденко, Л.Ф.Васильева, 2005].
Одной из ведущих причин развития скелетно-мышечной дисфункции и хронизации заболевания могут быть личностные психологические факторы. Несмотря на большое количество работ, посвященных психодиагностике и терапии вертеброгенных болевых синдромов [А.Н.Белова, 1999, 2000; В.Н.Григорьева, 2001, 2004, 2009; В.М.Назаров, 1994, 2002; И.В.Дамулин, 2008], недостаточно ясны психосоматические механизмы развития вертеброгенной цервикалгии, корреляции между неврологической симптоматикой, данными психодиагностики, психопатологической
симптоматикой и данными функциональных методов
исследования состояния центральной нервной системы.
В последние годы в восстановительном лечении вертеброгенных
цервшсалгии используют сочетание стандартных медикаментозных и
немедикаментозных подходов к лечению. Существует много схем
сочетанной терапии, но далеко не все из них дают возможность вызывать
стойкие и продолжительные эффекты последействия. Медикаментозный
стандарт чаще включает нестероидные противовоспалительные средства
(НПВС), миорелаксанты, антидепрессанты [Н.Н.Яхно, 2001; О.В.Воробьева,
2003; В.А.Епифанов, А.В.Епифанов, В.И.Скворцова, 2004]. Изучается
клиническая эффективность немедикаментозных методов лечения
[И.Г.Мясников, 1995, 2001; Т.Г.Погодина, 2007], особенно с использованием
лечебных факторов малой интенсивности [Т.Е.Белоусова, 1997, 2006, 2009].
Тем не менее, мало работ по изучению значения психотерапевтических
методов в комплексной терапии вертеброгенных цервшсалгии (ВЦА).
Проблема актуальна, так как применение психотропных средств, купируя
психопатологическую симптоматику, одновременно снижает резервы
психической адаптации [А.Б.Смулевич, 2001, 2003; А.Г.Маклаков, 2006]. Для
установления психогенных причин возникновения ВЦА перспективен
интегративный подход диагностики с одновременной оценкой
типологических тенденций личности пациентов (индивидуальный
типологический опросник (ИТО)) и психопатологической симптоматики с использованием глоссариев психопатологических феноменов и показателей [Ю.А.Александровский 1997; Л.Н. Собчик, 1997].
Большое значение для оптимизации восстановительного лечения больных ВЦА также имеют стандартные нейрофизиологические методы, которые позволяют оценить функциональное состояние ЦНС и сосудистой системы головного мозга (РЭГ и ЭЭГ) [В.В. Гнездицкий, 2000; Д.И.Федин, 2009].
На основе имеющихся данных ЭЭГ исследований при ВЦА [Т.П.ЩепинаД987; Н.А.Архипова,1993; И.В.Романенко,1994], появляется возможность изучения других дополнительных методов оценки функционального состояния центральной нервной системы и ее резервных возможностей, например, метода критической частоты исчезновения мельканий (КЧСМ) [Э.С.Аветисов; Е.И Ковалевский; А.В. Хватова, 1987; К.В. Голубцов; И.Г. Куман; Т.С. Хейло, 2003; и др.]. Для оценки функционального состояния тканей позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) при ВЦА используется метод динамической сегментарной диагностики спинномозговых нервов (ДСД) [И.В.Бойцов, 1998, 2005, 2008]. Таким образом, необходимо более подробное изучение характера взаимозависимости стандартных и дополнительных диагностических методов (КЧСМ, ДСД) с целями более широкого внедрения их в практику врачей неврологов и оптимизации восстановительного лечения больных ВЦА.
Цель исследования
Выявить клинико-диагностические особенности восстановительного лечения вертеброгенной цервикалгии.
Задачи исследования
Исследовать клинико-неврологический и психологический статус пациентов с вертеброгенной цервикалгией и оценить клиническую эффективность лечения нестероидными противовоспалительными средствами.
Оценить клиническую эффективность восстановительного лечения вертеброгенной цервикалгии нестероидными противовоспалительными средствами в сочетании с лекарственным электрофорезом новокаина и психотерапией.
Изучить клиническую эффективность восстановительного лечения вертеброгенной цервикалгии нестероидными противовоспалительными средствами в сочетании с фармакопунктурой и психотерапией.
Провести сравнительную оценку эффективности восстановительного лечения вертеброгенной цервикалгии различными сочетаниями методов.
Выявить корреляции стандартных клинико-неврологических и нейрофункциональных методов диагностики и дополнительных методов контроля функционального состояния центральной нервной системы.
Положения, выносимые на защиту.
Особенностями клинико-неврологического и психологического статуса пациенток с вертеброгенной цервикалгией является сочетание цервикального болевого, цефалгического, мышечно-тонического, нейродистрофического синдромов, синдрома вегетативных нарушений, депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств.
Высокая клиническая эффективность восстановительного лечения вертеброгенной цервикалгии сочетанием фармакопунктуры и адаптированной психотерапии на фоне нестероидных противовоспалительных средств, выявлена при преобладании в клинической картине синдромов вегетативных и психоэмоциональных нарушений.
3. Дополнительные методы функциональной диагностики
(динамическая сегментарная диагностика, критическая частота слияния
мельканий, индивидуальный типологический опросник) позволяют
оптимизировать и индивидуализировать восстановительное лечение
пациентов с вертеброгенной цервикалгией, сокращать сроки лечения и
удлинять период ремиссии до 1 года и более.
Научная новизна Впервые установлено значение взаимозависимости между типологическими тенденциями личности и психопатологической симптоматикой в развитии клинической картины заболевания и динамике восстановительного лечения с использованием психотерапии у пациенток с ВЦА.
Разработаны новые комплексы для восстановительного лечения вертеброгенной цервикалгии на основе сочетания нестероидных противовоспалительных средств и различных немедикаментозных технологий. Впервые дано обоснование применения психотерапии в восстановительном лечении пациенток с вертеброгенной цервикалгией на основе использования сочетания стандартных нейрофизиологических и дополнительных методов функциональной диагностики: индивидуальный типологический опросник (ИТО), динамическая сегментарная диагностика (ДСД), критическая частота слияния мельканий (КЧСМ).
Впервые установлена однонаправленность динамики показателей ЭЭГ (альфа-ритм) и показателей КЧСМ на красный свет, что позволяет использовать КЧСМ для быстрой оценки функционального состояния центральной нервной системы.
Практическая значимость
Выявлена необходимость проведения психологической диагностики у пациенток с вертеброгенной цервикалгией для выявления типологических особенностей личности с целью предварительной оценки эффективности восстановительного лечения.
Разработаны эффективные комплексы восстановительного лечения вертеброгенной цервикалгии:
на основе сочетания НПВС с адаптированной психотерапией и фармакопунктурой антигомотоксикологическими препаратами;
сочетания НПВС адаптированной психотерапии и электрофореза новокаина.
Показано значение внедрения в практику дополнительных методов функциональной диагностики для пациенток с вертеброгенной цервикалгией. ДСД-тест используется для оценки функционального состояния тканей позвоночно-двигательных сегментов (ПДС). КЧСМ позволяет провести быструю оценку функционального состояния ЦНС. ИТО четко выявляет
тревожно-депрессивные и другие проявления в психологическом статусе пациенток.
Внедрение в практику
Метод комплексной функциональной диагностики и индивидуальной патогенетической восстановительной терапии вертеброгенной цервикалгии внедрен в работу отделения дневного стационара поликлиники № 50 Г.Н.Новгорода, ФТО больницы №3 г.Н.Новгорода. Материалы, полученные в ходе исследования, используются в учебном процессе кафедры восстановительной медицины и рефлексотерапии ФГЖ в институте последипломного образования ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава», в работе отделения восстановительной медицины АНО «Межрегиональный центр восстановительной медицины и реабилитации».
Апробация основных положений
Материалы исследования представлялись на II Общероссийском форуме «Медицина за качество жизни» 13-14 ноября 2007 г., Научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и реабилитации детей и подростков с заболеваниями опорно - двигательного аппарата» 19 марта 2009 года Г.Н.Новгород; XIV Конгресс «Человек и его здоровье» 23 октября 2009г. Санкт-Петербург; симпозиуме «Восстановительное лечение неврологических и психосоматических заболеваний» XI Международного медицинского форума «Современные медицинские технологии на службе охраны здоровья россиян» 27 апреля 2010 Г.Н.Новгород.
Объем и структура работы
Диссертационная работа, объемом 122 страниц машинописного текста, состоит из введения, четырех глав: обзора литературы, описания материала и методов, двух глав собственных исследований; заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список включает 214
источников, в том числе 157 отечественных и 57 иностранных. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 21 таблицами.
Этиология и патогенез вертеброгенных цервикалгий. Современные методы диагностики и лечения
Боль в области шеи - достаточно распространенный патологический симптом. По данным некоторых авторов цервикалгия наблюдается у 20% взрослого населения, чаще у женщин в трудоспособном возрасте [26,159,201], из них от 2 до 8% боль является хронической [113].
Чаще всего причиной развития цервикалгий является остеохондроз позвоночника [53]. Особенностью развития шейного остеохондроза является преобладание дистрофических изменений фасеточных суставов шейного отдела позвоночника, что связано с анатомо-физиологическими особенности этого отдела позвоночншш [ПО]. По данным литературы, выделяются два основных патогенетических фактора возникновения дегенеративно-дистрофических расстройств: декомпенсация в трофических системах и локальные перегрузки в позвоночно-двигательных сегментах (ПДС) [123]. Декомпенсация в трофических системах может возникнуть как в системе управления, так и обеспечивающей или осуществляющей трофику, локальные перегрузки ПДС у лиц с неоптимальным двигательным стереотипом возникают в результате как экзогенных, так и эндогенных факторов [122]. К экзогенным факторам относят перегрузки в быту и на производстве. Эндогенные факторы - это врожденные особенности строения опорно-двигательного аппарата, особенности функционирования мышечного аппарата, сопутствующие или перенесенные заболевания, приводящие к нарушениям функционирования биокинематической цепи «позвоночник-конечности» и т.п.[35]. Как одну из частых причин развития остеохондроза выделяется родовую травму шейного отдела позвоночншш. Частота родовой травмы шейного отдела позвоночника, по данным разных авторов выявляется в 60-80% [83, 84, 114]. На практике для проведения системной оценки состояния позвоночного столба используется системная рентгенография, мануальная диагностика и методы функциональной диагностики [16,23,24, 34, 35,110, 147].
При вертеброгенной цервикалгии (ВЦА) присутствуют все симптомо-комплексы, развивающиеся при остеохондрозе позвоночника: вертебральный, нейродистрофический, нейрососудистый, экстра-вертебральный [38,150,152]. В патогенезе развития ВЦА ведущим звеном является асептическая инфильтрация с отеком и гипоксией воздействующая на соответствующие корешки, развігоаются симптомы раздражения этих корешков с распространением боли по ходу дермагома {36. 77, 143, 211.
Общая характеристика больных. Группы исследования
Поставленные цели и задачи решались в процессе комплексного восстановительного лечения 101 пациентки с вертеброгенными цервикалгиями. Обследованные находились на амбулаторном лечении: на базе городской поликлиники №50 г. Нижний Новгород и АНО «Межрегиональный центр восстановительной медицины и реабилитации». Обследование включало: клинико-неврологическое обследование, исследование вегетативных нарушений, нейропсихологического статуса, ЭЭГ, исследование мозгового кровотока (РЭГ, УЗДГ), рентгенографию шейного отдела позвоночника в 2-х проекциях и с функциональными пробами, МРТ по показаниям. Данные обследования каждого больного заносили в детализированную формализованную историю болезни, специально разработанную нами в соответствии с целями и задачами настоящего исследования. Пациентки, находившиеся под наблюдением, были распределены на 3 группы сопоставимые по возрасту.
В первой группе. 49 больных вертеброгенными цервикалгиями: проводили медикаментозную терапию НПВС - диклофенак (ортофен, вольтарен) в средних терапевтических дозах. Использовалось внутримышечное введение 2,5% раствора по 3,0 (75 мг) не менее одного раза в сутки. Курс лечения 10-14 дней. При необходимости продолжения лечения препарат назначался в таблетках по 0,025 (25мг) 2-3 раза в день.
Во второй группе, 25 больных вертеброгенными цервикалгиями: проводили медикаментозную терапию НПВС, стандартную физиотерапию -электрофорез с новокаином. Лекарственный электрофорез проводился на аппарате «Поток -1». С положительного полюса (электрод-анод) вводился 5% раствор новокаина по стандартным методикам. При локализации боли в области шеи: плотность тока 0,03 мА/см , продолжительность 10-15 минут 4 5 раз в неделю в течение 14 дней. Психотерапию проводили во второй и третьей группах. В третьей группе больных, 27 пациенток с вертеброгенными цервикалгиями, проводили медикаментозное лечение НПВС, и фармакопунктуру антигомотоксическими препаратами: Траумель С, Дискус композитум, Цель-Т, по индивидуальным схемам, психотерапию и психокоррекцию. Социально-демографические показатели представлены в таблице 1.
Клинико-неврологическая характеристика групп
Под наблюдением находилось 101 пациентка с вертеброгенными цервикалгиями на амбулаторном лечении. У 27 пациенток вертеброгенная цервикалгия сопровождалась болями в верхней конечности -цервикобрахиалгией: 13 - справа, 9 - слева, у 5 пациенток был отмечен двусторонний процесс. Начальные признаки недостаточности кровообращения мозга отмечались у 82 пациенток, дисциркуляторная энцефалопатия Распределение по характеру течения заболевания: острое 10 %
(п=11), подострое 4 % (п=4), хроническое у 11% (п=12) больных, рецидивирующее-у 37% (п=40) обследованных, хронически-рецидивирующее течение наблюдалось у 38% (п=42) обследованных. При первичном обследовании устанавливалась стадия обострения заболевания. Внутри стадии обострения устанавливались периоды нарастания клинических проявлений (прогрессии), стабилизации и уменьшения, регресса, симптомов (таблица 3).
I стадии у 10 пациенток и II ст. у 8 пациенток. Длительность заболевания у пациенток от 6 месяцев до 25 лет (таблица 2).
По данным табл. 3: наибольшее число больных с обострением находились в раннем восстановительном периоде - 67,2%, а наименьшее количество больных - 7,5% - в фазе нарастания клинических проявлений. Промежуточное положение занимали пациенты, находившиеся в фазе регресса симптоматики, позднем восстановительном периоде - 25,3%. В большинстве случаев,72,3% - частота обострений у обследованных больных составляла более 10 раз в год. По типу течения заболевания больные распределились следующим образом: наиболее часто нами был отмечен прогредиентный тип течения - у 53%, пациентов; стабильный тип течения наблюдали у 33% пациентов; прогредиентно-регредиентный отмечали у 9% больных; реже наблюдали регредиентный тип течения — 4%.
Выраженность болевого синдрома у больных вертеброгенными цервикалгиями была различной: умеренно выраженный болевой синдром наблюдался у 53% обследованных, выраженный у 41% больных, резко выраженный болевой синдром был у 6% пациентов. По данным 10-бальной визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШЕ) интенсивность боли при обследовании составила: в первой группе - 6,9 ±1,3 балла, во второй клинической группе - 6,7±1,1 балла, в третьей группе -7,8±1,2 балла. Достоверных различий в показателях уровня боли по ВАШБ между группами исследования установлено не было, при этом средний уровень боли на приеме составил 7,2 ±2,5 балла
Основной жалобой больных вертеброгенными цервикалгиями были боли в задней области шеи. Они проявлялись в двух вариантах: постоянные цервикалгии — 96,3%, и в виде приступов, прострелов - цервикаго -3,7%. Ощущение боли было локализовано в глубине шеи и наиболее часто было ноющим - 52,3%, тупым - 40,5%, стягивающим -33,1%, тянущим - 28,2%, сверлящим —16,4%, носило характер мозжащей боли -11,1%, которая сопровождалась чувством жжения в 12,9%. Особенностью болей было их усиление в процессе статических нагрузок с уменьшением в покое у 60,6% больных, реже - при начале движений в шейном отделе и верхнем плечевом поясе - 18,2%. Часто боль была локализована в лопаточной и надлопаточной областях -15,5%о. Иррадиация в надплечье и плечо -34,0%, локтевую область -10,9%, предплечье и кисть -1%, в затылок -12,9%. Кроме этого пациенток беспокоили парестезии различной степени выраженности в виде покалывания, жжения, ощущение онемения в руке - 8,3%, ощущение слабости в верхних конечностях — 3,2%, чувство онемения кончиков пальцев рук в 7,2%. Боли в области шеи проявлялись преимущественно по утрам, после сна и сопровождались напряжением мышц шеи и тугоподвижностыо в шейном отделе позвоночника в 81,1%. Структура и выраженность болевого синдрома во всех группах статистически сравнима при р=0,03. Частой жалобой пациенток данных групп была также головная боль - 76,1%, появляющаяся или усиливающаяся в дневные и вечерние часы - 40,3%, совместно с нарастанием интенсивности болей в шее и были связаны с эмоциональными или умственными нагрузками.
Головные боли носили тупой, ноющий или стягивающий характер с преимущественной локализацией в затылочной, лобно-теменной, лобно-височной, теменной областях. Отмечался и диффузный характер головных болей. По данным ВАШБ у больных с жалобами на головную боль ее средний уровень составил 5,4±1,9 балла. Упорные и частые головные боли отмечались у пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией - 27,5%.
Нередкой жалобой являлись также головокружения - 70,6%, которые носили несистемный характер и усиливались при резких поворотах головы, вставании, наклонах головы вперед или назад, при поднятии тяжестей.
У части больных имелись жалобы на нарушение памяти - 49,9%, и внимания -37,6%. Как правило, это были текущие события, рассеянность, плохая память на имена, фамилии, номера телефонов и т.п. Можно выделить также жалобы на звон, шум в голове - 19,2%, прогрессирование снижения остроты зрения -19,3% и нарушение сна - 49,8%. Трудность засыпания -32,6%, тревожный прерывистый сон с ранними, частыми пробуждениями -38,2%, чувство усталости при пробуждении -63,4%, пробуждение ночью или под утро от ноющей, сковывающей боли -14,9%. Жалобы на повышенную утомляемость 70,2%, снижение настроения (88%). Таким образом, спектр жалоб указывает на наличие признаков недостаточности мозгового кровообращения.
![Аспекты восстановительного лечения двигательных нарушений у больных со спастическими формами детского церебрального паралича [Электронный ресурс]](/i/i/4502/211012.png "Аспекты восстановительного лечения двигательных нарушений у больных со спастическими формами детского церебрального паралича [Электронный ресурс] Черемушникова Ирина Ивановна")
