Введение к работе
Актуальность проблемы.
Клещевой энцефалит (КЭ) - классическая природно-очаговая инфекция, которая становится все более значимой в связи с повсеместным и неуклонным ростом заболеваемости в последние годы как в целом по Российской Федерации (РФ), так и на отдельных территориях. КЭ обладает рядом новых особенностей - изменилась структура заболеваемости: в настоящее время 70-80% заболевших составляют жители городов. Поражаются все слои и профессиональные группы населения, однако чаще всего заболевают люди трудоспособного возраста (Злобин В.И., 2006). Инфекция КЭ распространена по всей лесной и лесостепной умеренной климатической зоне Евразийского континента.
Число эндемичных территорий к началу XXI столетия достигло 70, а количество случаев заболеваемости - 10 тысяч (тыс.) (Иерусалимский А.П., 2001). Заболеваемость населения КЭ в Республике Карелия (РК) за период 1995-2005 гг. была установлена в 15-ти из 19-ти административных территорий. Средний многолетний показатель заболеваемости КЭ за период с 1995 по 2005 гг. по РК составил 9,2 на 100 тыс. населения, что в 2 раза превышает заболеваемость по РФ (4,7 на 100 тыс. населения). По г. Петрозаводску заболеваемость возросла до 19,46 на 100 тыс. населения в 2003 г., что в 5 раз выше, чем в Санкт-Петербурге (3,9 на 100 тыс. населения).
Иксодовые клещи являются основными переносчиками КЭ, а также возбудителя иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ). Общность переносчиков определяет возможность одновременного инфицирования человека возбудителями обоих заболеваний — вирусом КЭ и боррелия-ми, а, следовательно, и вероятность развития микст-инфекции (Алексеев А.Н., 1996).
В РК ежегодно диагностируются все основные клинические формы КЭ: лихорадочная, менингеальная, очаговая, двухволновое течение. В период с 1998 г. по 2005 г. наблюдается увеличение доли лихорадочных форм с 26% до 56% и очаговых форм с 5% до 22%. Микст-инфекция - КЭ и ИКБ в РК регистрируется с 2003 г.
Электронейромиографическое (ЭНМГ) исследование позволяет оценить функциональное состояние структур периферической нервной системы и спинального аппарата центральной нервной системы (ЦНС) при различных формах КЭ. У пациентов при разных формах КЭ в остром периоде А.Н. Шаповалом были выявлены изменения, которые свидетельствовали о поражении при асимптомном течении заболевания периферического моторного нейрона, с регрессом в динамике. Внедрение компьютерной ЭНМГ и вызванных потенциалов в клиническую
3,
практику позволяет регистрировать на субклиническом этапе степень вовлечения в процесс центральной и периферической нервной системы, а также оценить характер восстановительного процесса.
Цель исследования:
Оценить течение КЭ с выявлением характерных клинических и нейрофизиологических проявлений в остром периоде заболевания в условиях Северо-Западного региона РФ, на примере республики Карелия.
Задачи исследования:
Провести эпидемиологическое исследование и изучить заболеваемость и распространенность клещевого энцефалита в условиях Республики Карелия.
Исследовать клиническое течение основных форм клещевого энцефалита в условиях Северо-Западного региона.
Изучить изменения функционирования центральной и периферической нервной системы при основных клинических формах клещевого энцефалита.
Определить предикторы регресса функциональных расстройств нервной системы по данным нейрофизиологических методов исследования.
Разработать схему обследования больных клещевым энцефалитом.
Основные положения, выносимые на защиту:
Наблюдается увеличение показателей заболеваемости КЭ, виру-софорности иксодовых клещей, появление случаев заболевания в северных районах РК.
Для клинического течения КЭ в РК характерно развитие всех
форм заболевания с преобладанием (легких форм): менингеаль-ной и лихорадочной. Увеличение удельного веса тяжелых форм КЭ при микст-инфекции сопровождается возрастанием случаев локального и многоочагового поражения головного и спинного мозга, с удлинением периода регресса очаговой неврологической симптоматики и увеличением удельного веса двухволнового течения заболевания.
3. Нейрофизиологические изменения свидетельствуют о функцио
нальных нарушениях нервной системы при всех формах клеще
вого энцефалита - кортикального, спинального и неврального
уровней. Развитие тяжелых форм сопровождается присоединени
ем выраженного нейронального поражения шейного утолщения и
проксимальных отделов двигательных нервов плечевого сплете
ния.
Научная новизна исследования.
Впервые проведено эпидемиологическое исследование заболеваемости и распространенности КЭ в Республике Карелия за весь период регистрации, что позволило выявить расширение ареала обитания иксо-довых клещей, преимущественно Ixodes persulcatus с распространением в северные территории региона и увеличение показателей вирусофор-ности в течении последних 6 лет.
Дана клиническая характеристика острых форм КЭ в Республике Карелия. Установлено, что в период отсутствия плановых общих и индивидуальных профилактических мероприятий 1991 - 2003 гг. существенно возросли показатели вирусофорности клещей, общая численность, уровень заболеваемости КЭ. Дана характеристика неврологических симптомокомплексов при ведущих формах заболевания. Наряду с преобладанием легких форм - лихорадочной и менингеальной прослеживается увеличение удельного веса тяжелых форм КЭ с формированием множественных и глубоких дефектов.
Описаны особенности течения заболевания у больных, получивших экстренную профилактику иммуноглобулином человека. Отмечено, что у больных, получивших экстренную иммунопрофилактику, значительно ниже удельный вес очаговых форм и микст-инфекции (КЭ и ИКБ).
Описаны клинические особенности микст-инфекции. Отмечено, что при микст-инфекции возрастает удельный вес очаговых форм, с удлинением периода регресса очаговой неврологической симптоматики и увеличением частоты двухволного течения заболевания.
Проведена оценка характера и степени функциональных нарушений центральной и периферической нервной системы при различных формах КЭ в остром и восстановительном периодах по данным нейрофизиологических методов обследования.
Выявленные изменения биоэлектрической активности головного мозга свидетельствуют о дисфункции стволовых, мезэнцефальных и диэн-цефальных структур в острый период КЭ при всех формах заболевания.
Поражение терминалей аксонов нейронов преимущественно развивается в остром периоде КЭ, в восстановительном периоде преобладают изменения невралыюго поражения. Наиболее выраженные патологические изменения на уровне шейного утолщения и проксимальных отделов двигательных нервов плечевого сплетения наблюдали при очаговых формах КЭ с полиомиелитическим синдромом: снижение амплитуды М-ответа, увеличение амплитуды F-волны, большое количество блоков и повторов.
При исследовании соматосенсорных вызванных потенциалов выявлена дисфункция проведения на уровнях: плечевое сплетение - шейное утолщение, шейное утолщение - кора головного мозга при всех формах
КЭ в острый и восстановительный период, с увеличением латентности коркового ответа при очаговых формах.
Впервые разработана схема обследования больных КЭ, способствующая ранней объективной оценке функциональных нарушений центральной и периферической нервной системы и прогнозированию исхода заболевания.
Практическая значимость исследования.
Полученные данные о расширении ареала обитания иксодовых клещей с распространением в северные районы республики и увеличение показателей вирусофорности определяют необходимость расширения контингента лиц, профессионального «риска» заражения и населения, относящегося к эндемичным территориям, которым необходима вакцинация от КЭ и неспецифические меры профилактики.
В РК КЭ встречается во всех формах, с преобладанием удельного веса лихорадочной и менингеальной форм и с тенденцией к увеличению частоты очаговых форм.
При менингеальной форме КЭ оболочечные знаки выявляются только в половине случаев. Очаговые формы КЭ характеризуются, удлинением инкубационного и лихорадочного периодов. Для микст-инфекции отмечено увеличение доли очаговых форм и частоты двухволнового течения заболевания.
Включение электронейромиографии в схему обследования больных способствует выявлению на субклиническом уровне поражения периферической нервной системы и повышению качества комплексной терапии при КЭ.
Разработанная схема обследования больных КЭ будет способствовать ранней диагностике поражения центральной и периферической нервной системы при субклинических и клинических проявлениях заболевания и расширению показаний к назначению нейропротективной и нейрометаболической терапии.
Апробация работы: основные положения диссертационного исследования были представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Современная ситуация и перспективы борьбы с клещевыми инфекциями в XXI веке» (Томск, 2006), на заседании Карельского общества неврологов (Петрозаводск, 2006), на республиканском семинаре «Актуальные вопросы вакцинопрофилактики» (Петрозаводск, 2007).
Реализация работы. Основные положения внедрены в практическую работу городских поликлиник №1,2,3 г. Петрозаводска, неврологических отделений больницы скорой медицинской помощи г. Петрозаводска и отделенческой клинической больницы на станции Петрозаводск ОАО РЖД и используются в лекционном материале и на практи-
ческих занятиях на кафедре неврологии Петрозаводского государственного университета.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 13 тезисов, 2 статьи (в рекомендованных ВАК Минобразования журналах) и 1 учебно-методическое пособие.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 163 страницах, машинописного текста, включая 20 таблиц и 54 рисунка, состоит из введения, обзор литературы, описания материалов и методов исследования и 3 глав результатов собственных наблюдений и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 155 источника (из них 105 отечественных и 50 иностранных), и приложения.
