Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о дисциркуляторнои энцефалопатии, как о клинической форме хронической недостаточности мозгового кровообращения (обзор литературы) 12
1.1. Распространенность дисциркуляторной энцефалопатии 13
1.2. Современные представления о патогенезе дисциркуляторной энцефалопатии 14
1.3.Клинические проявления, критерии постановки диагноза дисциркуляторной энцефалопатии 19
1.4. Современные подходы к лечению дисциркуляторной энцефалопатии 21
1.5.Факторы риска цереброваскулярных заболеваний 25
1.6.Проблема мониторинга лечения дисциркуляторной энцефалопатии 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы 38
2.1. Общая характеристика исследования 38
2.2. Дизайн исследования 38
2.3. Общая характеристика клинического материала 41
2.4. Методы клинического обследования 44
2.4.1. Комплексное клинико-неврологическое обследование 44
2.4.2. Исследование морфологической картины плазмы крови пациентов методом клиновидной дегидратации 46
2.5. Характеристика лекарственных препаратов, использованных в клиническом исследовании 49
2.6. Статистические методы 49
ГЛАВА 3. Характеристика доинсультного периода у пациентов с перенесенным инсультом (ретроспективный анализ) 51
ГЛАВА 4. Особенности морфологической картины плазмы крови при дисциркуляторной энцефалопатии 58
4.1. Характеристика картины системной организации плазмы крови при дисциркуляторной энцефалопатии 58
4.2. Локальные изменения морфологической картины плазмы крови (патологические маркеры) при дисциркуляторной энцефалопатии 61
4.3. Особенности морфологической картины плазмы при различных этиологических формах дисциркуляторной энцефалопатии 65
4.4. Результаты морфометрической обработки фаций плазмы крови с помощью программы Morfotest ProtoBlood4 66
4.5. Взаимосвязь липидного профиля крови и морфологической картины плазмы крови при дисциркуляторной энцефалопатии 67
ГЛАВА 5. Динамика морфологической картины плазмы крови в сопоставлении с клинико-неврологическими проявлениями на фоне лечения 71
5.1. Морфологические изменения плазмы крови на фоне лечения с клиническими примерами 71
5.2. Характеристика клинико-неврологических показателей при различных вариантах изменения морфологической картины плазмы крови на фоне лечения 86
5.3 Катамнестические данные больных ДЭ II стадии в группах с различными типами морфологических реакций на фоне лечения 103
ГЛАВА 6. Динамика клинико-неврологических синдромов в сопоставлении с морфологической картиной плазмы крови при дисциркуляторной энцефалопатии ii стадии на фоне применения нейропротективной терапии 105
6.1. Характеристика клинико-неврологических показателей в сопоставлении с морфологической картиной плазмы крови в динамике на фоне нейропротективной терапии 106
6.2. Динамика когнитивных функций на фоне лечения 109
6.3. Изменение морфологической картины плазмы крови на фоне терапии 113
6.4. Катамнестические данные у больных ДЭ II стадии при применении
различных терапевтических комплексов 114
ГЛАВА 7. Обсуждение результатов 118
Выводы 126
Практические рекомендации 127
Список литературы 128
Приложение А 153
Приложение Б 157
- Современные подходы к лечению дисциркуляторной энцефалопатии
- Исследование морфологической картины плазмы крови пациентов методом клиновидной дегидратации
- Локальные изменения морфологической картины плазмы крови (патологические маркеры) при дисциркуляторной энцефалопатии
- Характеристика клинико-неврологических показателей при различных вариантах изменения морфологической картины плазмы крови на фоне лечения
Введение к работе
Актуальность исследования
Своевременная диагностика и адекватная терапия хронической ишемии мозга относятся к числу приоритетных задач неврологии, направленных на предупреждение развития и прогрессирования заболевания, снижения риска развития деменции (Яхно Н.Н., 2005; Дамулин И.В., 2005; Левин О.С., 2006; Суслина З.А., 2006; Спирин Н.Н., 2007; Захаров В.В., 2008; Белова А.Н., 2008; Густов А.В., 2011). При этом существующие методы объективизации эффективности лечебного воздействия при сосудистых заболеваниях головного мозга, к числу которых относится, например, исследование церебральной гемодинамики, дают лишь косвенное представление о состоянии головного мозга (Дмитриева Е. Н., 1996; Верещагин Н. В., 2005). Кроме того, остается открытым вопрос оптимизации лечебной тактики с учетом особенностей патогенеза и индивидуальности течения дисциркуляторной энцефалопатии в каждом клиническом случае.
Биологические жидкости представляют наиболее удобный объект для изучения динамики физиологических и патологических процессов организма, и быстро реагируют изменением состава на различные воздействия, что позволяет следить за течением заболевания и осуществлять оперативную коррекцию терапевтических программ (Шабалин В.Н., 2001). Известно, что процессы нейротоксичности, возникающие при ишемии головного мозга, индуцируют повреждение гематоэнцефалического барьера, при этом образовавшиеся пептидные фрагменты нервных клеток, попавшие в кровоток, служат маркерами ишемии головного мозга. Однако их определение в широкой клинической практике является труднодоступным, поскольку требует наличия дорогостоящих биохимических тест-систем и не входит в стандарты обследования данного контингента больных. (Скоромец А.А., 2009).
Ежегодный рост заболеваемости дисциркуляторной энцефалопатией и инвалидизации в связи с прогрессированием данного заболевания диктует необходимость поиска новых методов объективного мониторинга лечения больных ДЭ и доступных прогностических критериев развития инсульта (Смирнов А.А., 2006; Суслина З.А., 2009). Рядом авторов признается возможность получения интегрированной информации о состоянии организма и тенденций его изменений, заложенной в особенностях морфологической картины твердой фазы биологических жидкостей при помощи метода клиновидной дегидратации (Шабалин В.Н., 2001; Потехина Ю.П., 2004).
Цель исследования
Изучение взаимосвязи клинико-неврологических проявлений и морфологических изменений плазмы крови в динамике при дисциркуляторной энцефалопатии на фоне нейропротективной терапии с целью оптимизации терапевтических подходов к лечению больных данной категории.
Задачи исследования
1. Определить роль дисциркуляторной энцефалопатии как предиктора инсульта.
2. Изучить особенности морфологических изменений плазмы крови у больных дисциркуляторной энцефалопатией.
3. Провести сравнительную оценку изменений морфологической картины плазмы крови у пациентов с разными этиологическими формами дисциркуляторной энцефалопатии.
4. Проанализировать взаимосвязь между динамикой клинико-неврологических проявлений и изменением морфологической картины плазмы крови на фоне нейропротективного лечения у больных дисциркуляторной энцефалопатией.
5. Оценить прогностические возможности исследования морфологической картины плазмы крови в динамике у пациентов дисциркуляторной энцефалопатией.
Научная новизна
При изучении доинсультного периода больных инсультом выявлено, что у 60,2% пациентов в анамнезе была ДЭ, что позволяет рассматривать ее как фактор риска инсульта и определяет необходимость разработки прогностических критериев в отношении развития инсульта и проведения систематизированных и дифференцированных курсов терапии у больных ДЭ.
Впервые с использованием метода клиновидной дегидратации с математической обработкой полученных результатов выявлены существенные морфологические особенности картины плазмы крови при дисциркуляторной энцефалопатии: уменьшение суммарной длины трещин фации, снижение радиальной симметрии фации плазмы крови, укорочение среднего размера трещин, наличие патологических маркеров – «сеть трехлучевых трещин» и «циркулярные трещины» в центре фации, «гребешковые трещины» по периферии фации.
Выявлены особенности морфологической картины при атеросклеротической и гипертонической энцефалопатии.
Выявлена взаимосвязь между морфологической картиной плазмы крови и липидным профилем у пациентов ДЭ.
Установлены типичные, повторяющиеся изменения морфологической картины плазмы у больных дисциркуляторной энцефалопатией на фоне лечения, соответствующие клиническому течению заболевания.
Практическая значимость работы
Выделение пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, как «группы риска» по развитию инсульта обосновывает необходимость активного проведения методов профилактики инсультов у больных данной категории.
Выявленные типы реакции морфологической картины плазмы крови на фоне лечения могут быть использованы в качестве показателя эффективности лечения в комплексе с оценкой динамики неврологических проявлений.
Использование метода клиновидной дегидратации в качестве простого, доступного теста (скрининг-теста) в повседневной практике врача невролога для мониторинга проводимого лечения больных ДЭ позволит осуществлять индивидуальный подбор лечебной тактики с целью профилактики прогрессирования заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Дисциркуляторная энцефалопатия II стадии является предиктором инсульта.
2. Морфологическая картина плазмы крови при дисциркуляторной энцефалопатии II стадии характеризуется существенными отклонениями от нормы в виде нарушения системной организации фации, изменением количественных показателей элементов фации, наличием патологических маркеров.
3. На фоне лечения в динамике выявлены три варианта ответной реакции морфологической картины плазмы крови: значительная положительная динамика, умеренная положительная динамика, отсутствие динамики.
4. Динамика клинических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии на фоне лечения имеет взаимосвязь с типом ответной реакции морфологической картины плазмы крови.
Апробация работы
Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом научно-исследовательских работ Научного Совета по неврологии РАМН и Минздравсоцразвития и планом научных исследований ГБОУ ВПО «Нижегородской государственной медицинской академии» Минздравсоцразвития России. Основные положения, изложенные в диссертации, были доложены на XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011); на Международной конференции «Процессы самоорганизации в высыхающих каплях» (Астрахань, 2010); на Х Международном медицинском форуме "Современные медицинские технологии» (Нижний Новгород, 2010), на Межрегиональной научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Высокие технологии в неврологии» (Нижний Новгород, 2011), 13-ой Нижегородской сессии молодых ученых (Нижний Новгород, 2008); на совместном заседании кафедры неврологии, психиатрии и наркологии факультета повышения квалификации врачей и кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «НижГМА» (2011), проблемной комиссии «Физиология и патология нервной системы, психология, медицинская реабилитация», ГБОУ ВПО «НижГМА» (2011).
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры неврологии, психиатрии и наркологии факультета повышения квалификации врачей Нижегородской государственной медицинской академии, в курсе практических занятий, а также при чтении лекций клиническим ординаторам, интернам, врачам. Результаты внедрены в лечебный процесс неврологического кабинета МЛПУ «Городская поликлиника № 50» г. Нижнего Новгорода.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах Перечня научных изданий, рецензируемых ВАК.
Объем и структура диссертации
Работа состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной организации исследования, 4-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, 2-х приложений. Список литературы содержит 202 источника, в том числе 110 публикаций отечественных и 96 зарубежных авторов. Работа изложена на 157 страницах, включает 30 рисунков и 23 таблицы.
Современные подходы к лечению дисциркуляторной энцефалопатии
Лечение больных ДЭ составляет комплекс мероприятий и включает несколько направлений [21, 38, 40, 60, 73, 88, 106].
Основу этиопатогенетического лечения представляет адекватная гипотензивная терапия, способствующая предотвращению или замедлению прогрессирования заболевания. Предпочтение отдается индивидуальному подбору лекарственных средств из основных групп гипотензивных препаратов [4, 21, 60, 142, 41].
Важным фактором риска цереброваскулярных заболеваний является гиперхолестеринемия. Поскольку в настоящее время общепринята липидная теория атеросклероза, коррекция липидного спектра крови имеет большое значение для профилактики прогрессирования атеросклероза. Лечение дислипопротеидемии начинают с помощью диеты, также рекомендуются физические упражнения. При неэффективности проводимых мер (оценка проводится через 3 месяца по уровню холестерина крови) назначается лекарственная терапия. [22, 69, 93,115]. При наличии показаний (повышении вязкости крови, наличии острых нарушений мозгового кровообращения в анамнезе, мерцательной аритмии) используют антиагреганты. Представленные в настоящее время препараты с механизмом тромбоцитарной антиагрегации обладают разными механизмами действия [59, 76,77]. Препятствуя повышенной активации и агрегации тромбоцитов, являющихся ключевым патогенетическим механизмом дисциркуляторной энцефалопатии, тромбоцитарные антиагреганты улучшают микроциркуляцию, а следовательно, и мозговую перфузию в целом. По данным большинства крупных международных исследований, препараты этой группы эффективны в профилактике повторных ишемических нарушений мозгового крообращения, составляющих ядро патогенеза ДЭ [42, 77,76,112,193]. Важным аспектом является восстановление количественных и качественных показателей мозгового кровотока. Для лечения цереброваскулярной патологии широко применяются вазоактивные препараты, так называемые «оптимизаторы мозгового кровообращения»: кавинтон, трентал, циннаризин, стугерон, галидор, вазобрал и т. д. [53, 74, 81, 102, 188]. Лечение ДЭ должно также включать воздействия, направленные на коррекцию неврологического дефицита. Современным аспектом лечения дисциркуляторной энцефалопатии является нейропротекция. С целью предотвращения нейронального повреждения при ишемии используются препараты с так называемой нейропротективной активностью [45, 48, 107, 120, 129, 132, 159, 161, 174, 182]. При всем многообразии непосредственных механизмов действия нейропротекторов в целом они улучшают окислительный метаболизм, уменьшают свободнорадикальное окисление, оказывают позитивное влияние на нейротрансмиттеры, улучшают гемодинамику [20, 27, 119, 138]. Теоретической базой для разработки мер нейропротективной терапии явились исследования М. Ginsberg и соавторов (1993). Защита мозга при хронической недостаточности мозгового кровообращения должна иметь целью предотвращение развития нарушений церебрального метаболизма у больных с повышенным риском ишемии мозга, когда резервы церебральной гемодинамики и метаболизма ограничены, что может предотвратить тяжелое и необратимое повреждение нейронов [26, 117, 129, 141, 145, 146, 174, 184, 190, 194]. Важным аспектом нейропротекции при ДЭ является дифференцированное применение нейропротективных препаратов с учетом преимущественной представленности тех или иных факторов, принимающих участие в развитии заболевания у конкретного больного. При этом необходимо понимать, что разные нейропротективные препараты, весьма отличающиеся химической структурой и механизмами влияния на ишемию мозга, могут оказывать избирательное влияние на различные структуры мозга (белое, серое вещество) и выраженность их эффекта зависит от механизма формирования морфологического дефекта [25, 26, 33, 46, 140, 174]. Основными группами нейропротективных препаратов являются: блокаторы кальциевых каналов; антагонисты NMDA и АМРА рецепторов; ингибиторы освобождения глутамата; агонисты GABA рецепторов; агонисты аденозиновых рецепторов; мембран-стабилизирующие препараты; нейротрофические (ростковые) факторы; ингибиторы оксида азота; антиоксиданты; противовоспалительные препараты [170, 195].
Предпочтение отдается препаратам с полимодальным действием, в частности церебролизину, ноопепту [25, 110].
Нейропротективный препарат церебролизин относится к числу перспективных препаратов, которые могут, как минимум, замедлить прогрессирование когнитивных нарушений [56]. Препарат проявляет нейротрофическую активность и обладает способностью улучшать когнитивные функции у больных сосудистой деменцией и пациентов с болезнью Альцгеймера [111]. Было показано, что в его составе есть активные фрагменты нейротрофических факторов [74, 122, 147, 186, 196]. Результаты экспериментальных исследований показывают эффективность церебролизина в отношении блокирования как некротической, так и апоптотической гибели нейронов путем ингибирования кальций-зависимой протеазы - калпаина [197].
Нейропротективное действие ноопепта проявляется в повышении устойчивости мозговой ткани к повреждающим воздействиям. Препарат предупреждает гибель нейронов в культуре ткани коры головного мозга и мозжечка, подвергнутых действию токсических концентраций глутамата и свободно-радикального кислорода [1]. Ноопепт оказывает антиоксидантное действие, антагонистическое влияние на эффекты избыточного поступления кальция в клетки, улучшает реологические свойства крови, оказывает ацетилхолинергическое действие. Наличие у ноопепта широкого спектра ноотропной активности явилось основанием для проведения клинических исследований при нарушениях памяти, внимания и других интеллектуально мнестических функций при хронической цереброваскулярной недостаточности [1, 57].
Исследование морфологической картины плазмы крови пациентов методом клиновидной дегидратации
Методика клиновидной дегидратации заключается в нанесении капли плазмы крови в объеме 0,02 мл на обезжиренное предметное стекло, расположенное строго горизонтально. При данном объеме жидкости задаются необходимые параметры: угол кривизны поверхности капли составляет 25-30, диаметр капли - 5-7 мм, средняя толщина - около 1 мм. Для проверки идентичности картин высохшей капли делали 4 повтора. Высушивание проводили в закрытом шкафу при стандартных условиях: температуре помещения, составляющей 18-25 С, относительной влажности, имеющей значения 55-70%.
Для изучения структуры высохшей капли плазмы крови - фации -использовали микроскоп Bresser Biolam с увеличением х25. Фации фотографировали фотокамерой Nikon Е 4500, затем их визуально оценивали и анализировали количественные параметры с помощью компьютерной программы Morfotest ProtoBlood4, разработанной Сельченковой Н.И., Сельченковым В.Л.(2001).
Визуальный анализ полученных фаций проходил в несколько этапов: 1. Оценка системной организации фации проводилась в аспекте определения типа симметрии. Радиальный тип характеризовался растрескиванием по радиусу на 100% площади фации; при частично-радиальном типе не менее чем 50%) фации занято радиально направленными трещинами; при иррадиальном типе радиальные трещины занимали менее 25% площади фации или отсутствовали совсем; при циркулярном типе отмечено преимущественное растрескивание по окружности. 2. Дальнейшее описание проводили по схеме: 1 .описание периферической части фации; 2. описание переходной зоны; 3. описание центральной зоны. В каждой из зон оценивались базовые элементы: трещины, конкреции. 3. Также определялось наличие и вид патологических маркеров. Выявляли следующие патологические маркеры: «сеть трехлучевых трещин» в центре фации, структуры типа «лист», «серповидные структуры», «циркулярные трещины», «гребешковые трещины», «токсические бляшки». Каждый из параметров оценивался по 4-х балльной шкале: 0- нет элементов, 1 балл - малое количество (1-2 элемента), 2 балла - среднее количество (3-5 элементов), 3 балла - много элементов ( 5 элементов). По результатам математической обработки с помощью программы Morfotest ProtoBlood4 изучали следующие показатели: СрДТ - показатель средней длины трещин фации (мкм); ОДТ - показатель общей длины всех трещин фации (мкм); ПП - процент пикселей, занимаемый трещинами в фации (%); ИД - индекс деструкции, комплексный показатель, отражающий степень нарушения радиальной симметрии фации. Исследование плазмы крови проводили до начала лечения, после 21 дневного курса терапии и через 6 месяцев после курса лечения. При исследовании морфологической картины плазмы крови в динамике по изменению системной организации выделяли три варианта ответной реакции: 1 .значительная положительная динамика; 2. умеренная положительная динамика; 3. отсутствие изменений. Ответная реакция характеризовалась как значительная, если: а) системная организация менялась от частично-радиального к радиальному типу, от ирадиального к частично-радиальному или радиальному или от циркулярного к частично-радиальному или радиальному. б) при сохранении типа симметрии увеличивалось количество характерных для нормы структурных элементов (трещин, или конкреций) в 3 и более раз по сравнению с исходной фацией. в) уменьшения числа патологических маркеров на 2 балла по сравнению с исходным количеством. Ответная реакция плазмы крови считалась умеренной если: а) системная организация менялась от частично-радиального к радиальному типу, от ирадиального к частично-радиальному или от циркулярного к частично-радиальному. б) при сохранении типа симметрии увеличивалось количество характерных для нормы структурных элементов (трещин, или конкреций) не более чем в 2 раза по сравнению с исходной фацией. в) уменьшения числа патологических маркеров на 1 балл по сравнению с исходным количеством элементов. За отсутствие динамики морфологической картины принималось сохранение исходного типа симметрии фации, количества трещин и конкреций, а также количества патологических маркеров (в балльной оценке). 2.5. Характеристика лекарственных препаратов, использованных в клиническом исследовании.
Церебролизин представляет собой продукт ферментативного расщепления паренхимы головного мозга свиней. Раствор содержит свободные аминокислоты и биологически активные полипептиды, которые, проникают через ГЭБ. Препарат обладает органоспецифическим мультимодальным действием на головной мозг, является ноотропным пептидергическим препаратом с доказанной нейротрофической активностью, аналогичной действию естественных факторов нейронального роста (NGF) [147,157].Ноопепт - этиловый эфир Ы-фенил-ацетил-Ь-пролилглицина — дипептид, обладающий ноотропными и нейропротективными свойствами. Нейропротективное действие ноопепта проявляется в повышении устойчивости мозговой ткани к повреждающим воздействиям[80].
Ноопепт оказывает антиоксидантное действие, антагонистическое влияние на эффекты избыточного поступления кальция в клетки, улучшает реологические свойства крови. Ноотропный эффект препарата связан с наличием ацетилхолинергического действия. Наличие у ноопепта широкого спектра ноотропной активности явилось основанием для проведения клинических исследований по его применению при нарушении памяти, внимания и других интеллектуально-мнестических функций при хронической цереброваскулярной недостаточности. [1, 3, 20, 24, 57, 107,119].
Статистическая обработка материала выполнена с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 (StatSoft, Inc., USA). Для характеристики полученных данных использовались критерии описательной статистики. Для проверки гипотезы о виде распределения использовался критерии Шапиро - Уилка. При распределении, отличном от нормального, данные приводили в виде медианы с указанием 25 и 75 процентилей, Me (25%; 75%). Изучение статистических закономерностей в выборках, где распределение признаков отличалось от нормального, осуществлялось с применением непараметрических критериев. Сравнение динамики показателей в одной группе в течение периода наблюдения проводилось с использованием критерия Вилкоксона. Для оценки различий между двумя независимыми выборками использовали U-критерий Манна — Уитни. Для исследования связи признаков применялся метод ранговой корреляции по Спирмену. О степени ассоциации изучаемых событий в группах судили по отношению шансов (OR-odds ratio). Значения OR от 0 до 1 соответствуют снижению риска события в группе, более 1 — его увеличению. Различия, полученные при сравнительном анализе, считались статистически значимыми при р 0,05 [68].
Локальные изменения морфологической картины плазмы крови (патологические маркеры) при дисциркуляторной энцефалопатии
Значительная положительная динамика - появление признаков реактивности (значительное увеличение количества структурных элементов фации) в морфологической картине плазмы крови, которые являются признаками напряжения адаптационного статуса организма.
В качестве примера ниже приведен клинический случай, где отражается динамика клинико-неврологических проявлений в сопоставлении с значительной динамикой изменений морфологической картины плазмы крови.
Клинический пример: Пациентка Г.Т.И., 70 лет, амбулаторная карта № 012106. В течение 15 лет страдает гипертонической болезнью, отмечает подъемы артериального давления до 170 мм рт.ст. и 90 мм рт. ст., постоянно принимает антигипертензивную терапию (ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы), на фоне повышения давления в течение последних 10 лет стала отмечать головные боли, головокружение, утомляемость, в течение последних 5 лет вышеуказанные жалобы стали беспокоить большую часть времени, присоединилась шаткость при ходьбе, снижение памяти. С 2006 года наблюдается неврологом по поводу дисциркуляторной энцефалопатии 1 стадии. В ноябре 2009 года проходила плановое УЗДГ обследование сосудов головы и шеи, выявлены признаки атеросклероза церебральных сосудов, без стенозирующего поражения, по КТ определялась наружная умеренная заместительная гидроцефалия, множественные очаговые изменения дисциркуляторно-дистрофического характера. В апреле 2010 года обратилась к неврологу в связи с ухудшением состояния, усилением головных болей, головокружения, быстрой утомляемости, эмоциональной неустойчивости, непереносимости физических и психо-эмоциональных нагрузок. В неврологическом статусе выявлена слабость зрачковых реакций, легкая гипомимия, оживление сухожильных рефлексов с рук, выраженное пошатывание в позе Ромберга, умеренная атаксия при ходьбе, замедленность, интенционный тремор при выполнении координаторных проб, чувствительных расстройств не выявлено. При нейропсихологическом тестировании выявлено умеренное когнитивное снижение: по шкале MMSE 26 баллов, тест Заззо Імин.ЗО сек, тест запоминания 10 слов: воспроизведение 4 слов. По лабораторным данным общий анализ крови, общий анализ мочи без патологии. Липидограмма: общий холестерин - 5,9 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности - 1,25 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности - 2,98 ммоль/л, триглицериды - 0,7 ммоль/л. В связи с данными анамнеза, жалоб, неврологического статуса, инструментального и лабораторного обследования выставлен диагноз: Дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза (атеросклеротическая и гипертоническая) II стадии, со стойким умеренным цефалгическим синдромом, умеренным вестибулоатактическим синдромом, умеренными эмоционально-волевыми, когнитивными нарушениями. Гипертоническая болезнь II стадия, степень 2, риск 3. При анализе морфологической картины плазмы крови исходно выявлен иррадиальный тип симметрии, снижение общего количества трещин, малое количество конкреций, выявлена «сеть трехлучевых трещин» в центре фации, единичные «жгутовые трещины» (рис. 16).
Терапевтический комплекс включал введение 2% раствора 5 мл пентоксифиллина внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора хлорида натрия и церебролизина по 10 мл внутривенно капельно на 100 мл физиологического раствора хлорида натрия.
На фоне лечения отмечена значимая положительная динамика в виде регресса интенсивности цефалгического синдрома, по ВАШ динамика составила 5 баллов (от 7 баллов - исходно до 2 баллов - после лечения), утомляемости, уменьшения головокружения, динамика по балльной оценке жалоб составила 6 баллов (от 12 исходно до 6 после лечения). В неврологическом статусе значительно регрессировал вестибулопатический синдром: в позе Ромберга легкое пошатывание, координаторные пробы выполняет уверенно, сохраняется легкий интенционный тремор, слабость зрачковых реакции, гипомимия, оживление сухожильных рефлексов с рук, динамика балльной оценки составила 2 балла (от 4 баллов - исходно до 2 баллов - после лечения). Выявлено незначительное улучшение по MMSE до 27 баллов, по тесту запоминания 10 слов увеличение числа воспроизводимых слов до 5.
При оценке морфологической картины плазмы крови в динамике (рисунки 16 - 18), наблюдался переход от исходного иррадиального типа симметрии к радиальному после лечения, с резким увеличением количества трещин, конкреций, появлением центра схождения трещин, исчезновением локальных дефектов структуры: «сети трехлучевых трещин», «жгутовых трещин».
Через 6 месяцев состояние вновь ухудшилось, наросла частота и интенсивность головных болей по ВАШ до 5 баллов, утомляемость (суммарная оценка жалоб - 8 баллов), вестибулоатактический синдром проявлялся в виде умеренного пошатывания в позе Ромберга, умеренной атаксии при ходьбе, балльная оценка неврологического статуса составила 3 балла. Оценка нейропсихологического статуса показала возврат к исходному уровню когнитивных нарушений.
При оценке плазмы крови через 6 месяцев (рис. 18) выявлен иррадиальный тип симметрии, со значительным уменьшением числа трещин относительно рисунка 17, вновь появление «сети трехлучевых трещин» в центре фации.
Через год, у пациентки был эпизод ухудшения состояния в виде интенсивного кратковременного головокружения, сильных головных болей, требующее госпитализации в стационар, при КТ обследовании инсульта не зафиксировано, выявлены признаки дисциркуляторной энцефалопатии.
Таким образом, на данном клиническом примере видно, что изменение морфологической картины плазмы крови совпадает с клиническим течением заболевания, однако данный тип ответной реакции морфологической картины плазмы крови можно описать как повышенную реактивность организма - гиперергическую реакцию. Такая реакция является избыточной и в последующем приводит к быстрому истощению адаптационных механизмов при хронической ишемии головного мозга, что приводит к последующей декомпенсации резервов адаптации и проявляется в виде последующего ухудшения состояния и развития «криза» в течение заболевания.
Характеристика клинико-неврологических показателей при различных вариантах изменения морфологической картины плазмы крови на фоне лечения
Одним из наиболее перспективных подходов в терапии ДЭ является назначение препаратов, обладающих полимодальным действием, обеспечивающим метаболическую регуляцию, нейропротекцию, функциональную нейромодуляцию [80].
Защита мозга при хронической недостаточности мозгового кровообращения направлена на предотвращение развития нарушений церебрального метаболизма у больных с повышенным риском ишемии мозга, когда резервы церебральной гемодинамики и метаболизма ограничены [41, 116].
Основную роль в регуляции когнитивных функций играют нейропептиды и в большинстве случаев пептидные препараты более эффективны, чем препараты других групп [1, 3, 20, 24]. С целью оценить влияние нейропротективного лечения на коррекцию неврологических нарушений и морфологическую картину плазмы крови у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией второй стадии провели исследование неврологического, нейропсихологического статуса, исследование плазмы крови методом клиновидной дегидратации до курса лечения, непосредственно после курса терапии и в отсроченном периоде через 6 месяцев после курса лечения. Пациенты были рандомизированы на 2 группы, в основной группе терапевтический комплекс включал нейропротектор: церебролизин по 10 мл внутривенно капельно на 100 мл физиологического раствора хлорида натрия один раз в сутки в течение 10 дней или ноопепт по 10 мг внутрь в течение 21 дня в сочетании с внутривенными инфузиями 5 мл 2% раствора пентоксифиллина (100мг) в 200мл физиологического раствора хлорида натрия в течение 10 дней. В группе сравнения применяли монотерапию в виде внутривенных инфузий 5 мл 2% раствора пентоксифиллина (100мг) в 200мл физиологического раствора хлорида натрия в течение 10 дней. Исходно все пациенты имели жалобы на головную боль, головокружение, общую слабость, утомляемость, снижение работоспособности, шум в ушах, нарушение сна разной степени выраженности. Результаты проведенного анализа динамики головной боли и других жалоб приведены в таблице 16. На момент окончания курса терапии отмечено статистически значимое снижение интенсивности головной боли в основной группе на 3,3 балла по ВАШ ( р=0,004). Также отмечено статистически значимое уменьшение головокружения, больший регресс отмечен в основной группе на 1,8 балла и достиг 0,5(0,3;0,75), чем в группе сравнения 0,9 (0,8; 1,1), (р=0,045). Значимое снижение таких субъективных симптомов как утомляемость и снижение памяти произошло в основной группе на 2,05 балла (р=0,02) и 1,5 балла ( р=0,03) соответственно. Более выраженный регресс таких субъективных симптомов как интенсивность головной боли, головокружение, утомляемость, снижение памяти в основной группе могут быть объяснены положительным нейромодулирующим эффектом терапевтического комплекса, включающего нйропротекторы. В обеих группах отмечены тенденции к уменьшению шума в ушах, не достигающие уровня достоверности. При отсроченном наблюдении через 6 месяцев интенсивность головной боли по ВАШ в основной группе осталась на уровне значений, полученных сразу после окончания лечения - 3,4 (2,2; 3,5) балла (р = 0,3). В группе сравнения выявлено нарастание интенсивности головной боли до исходного уровня 6 ( 5; 8) баллов, (р = 0,45). При оценке других субъективных симптомов отмечено в основной группе выраженность головокружения 0,7 ( 0,5; 0,8) балла, что соответствует уровню значений, полученных сразу после окончания лечения (р = 0,6) в группе сравнения выявлено нарастание интенсивности головокружения до исходного уровня 2,2 ( 1,5; 2,3) балла (р = 0,3). По остальным субъективным симптомам значимой динамики не отмечено. Для оценки неврологического статуса использовали 4-х балльную шкалу. Изменение неврологической симптоматики на фоне лечения представлено в таблице 17. статистически значимые положительные изменения были выявлены в обеих группах: в основной группе уменьшение координаторных нарушений с 2,2 (1,5; 2,6) баллов до 0,5(0,35; 0,8), р=0,01, в группе сравнения на с 1,9 (1,6; 2,4) до 1 (0,9; 1,1) баллов, р=0,045, однако в основной группе эффект статистически значимо выше (р=0,03). Полученные результаты можно объяснить эффектом сосудистого действия пентоксифилина, улучшением работы микроциркуляторного русла, метаболическим действием нейропротекторов. Наибольший положительный регресс вестибулярных нарушений определяется преимущественно функциональным уровнем координаторных нарушений на данной стадии заболевания.
