Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Распространенность и патогенетические причины ишемического инсульта у больных АГ и ИБС 14
1.2. Функция миокарда и эндотелия сосудов у больных ишемическим инсультом в сочетании с АГ и ИБС 17
1.3 Особенности лечения ишемического инсульта на фоне АГ и ИБС 27
1.4 Принципы реабилитации больных ишемическим инсультом на фоне АГ и ИБС в условиях санатория 29
Глава 2. Материал и методы обследования
2.1 Клиническая характеристика больных 37
2.2 Методы исследования 43
2.3 Характеристика методов санаторного долечивания больных острыми нарушениями мозгового кровообращения 48
2.4 Методы статистического анализа материала 50
Глава 3. Оценка церебральной гемодинамики у больных ИИ на фоне АГ, ИБС
3.1 Показатели церебральной артериальной гемодинамики у больных ИИ в сочетании с АГ, ИБС 52
3.2 Состояние экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий у больных ИИ в сочетании с АГ, ИБС 53
Глава 4. Эндотелиальная дисфункция, нарушения гемодинамики у больных ИИ в сочетании с АГ, ИБС 62
4.1 Систолическая и диастолическая функции миокарда левого желудочка и
легочная гипертензия при ИИ, АГ и ИБС 64
4.2 Толщина комплекса интима-медиа у больных ИИ 67
4.3 Эндотелиальная дисфункция и уровни эндотелина-1 у больных ИИ, АГ,
ИБС 67
Глава 5. Оценка эффективности медикаментозного и немедикаментозного лечения и реабилитации больных ИИ в условиях санатория им. И.Д. Черняховского
5.1 Оценка коррекции ЭД, нарушений гемодинамики при лечении Престариумом А и Престансом у больных ИИ с АГ и ИБС 76
5.1.1 Сравнительное влияние Престариума А и Престанса на сердечную и церебральную гемодинамику у больных ИИ, АГ, ИБС 78
5.1.2 Клиническая эффективность терапии Престансом (периндоприла аргинин+амлодипин) у больных ИИ, АГ и ИБС 80
5.1.3 Сравнительная оценка влияния Престариума А и Престанса на КИМ и скорость кровотока в сонных артериях и ЭД у больных ИИ, АГ, ИБС 82
5.2 Оценка эффективности реабилитационной терапии в санатории 84
5.2.1 Влияние физических тренировок (дозированных персонализированных физических нагрузок) на клинические показатели при реабилитационном лечении в санатории больных, перенесших ИИ на фоне АГ и ИБС 87
5.3 Клиническая оценка эффективности физиотерапии при реабилитационном лечении в условиях санатория 91
Заключение 94
Выводы 105
Практические рекомендации 111
Библиографический список 113
- Функция миокарда и эндотелия сосудов у больных ишемическим инсультом в сочетании с АГ и ИБС
- Принципы реабилитации больных ишемическим инсультом на фоне АГ и ИБС в условиях санатория
- Характеристика методов санаторного долечивания больных острыми нарушениями мозгового кровообращения
- Состояние экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий у больных ИИ в сочетании с АГ, ИБС
Введение к работе
Актуальность темы. АГ и ИБС – наиболее часто встречающиеся заболевания, которые осложняются острым нарушением мозгового кровообращения, на долю которого приходится треть всех случаев сердечно-сосудистой смерти (Исмагилов М.Ф., 2005; Суслина З.А., 2007). В России регистрируются более 450 тысяч инсультов в год, среди которых в 70-85% случаев преобладают ИИ (Скворцова В.И., 2009; Суслина З.А., 2009).
Ожидаемая продолжительность жизни нелеченных больных с АГ и ИБС на 14-16 лет меньше, чем у лиц с нормальным АД (Беленков Ю.А., 2002; Чазова И.Е., 2012). Согласно результатам обследования российской национальной представительной выборки, каждый третий россиянин среднего возраста страдает АГ, а распространенность ее в возрастной группе старше 60 лет достигает 62% у мужчин и 72,6% - у женщин (Соболева Г.Н. и др., 2007).
Несмотря на то, что сосудистые заболевания мозга остаются в
центре внимания общества из-за тревожной эпидемиологической ситуации в
России, до недавнего времени лечебные учреждения занимались в основном спасением жизни больных, в то время как проблемам качества жизни и восстановления трудоспособности уделялось значительно меньше внимания. С этой целью в России в последние годы были созданы региональные сосудистые центры и санатории для лечения и реабилитации больных с ИИ. На сегодняшний день реабилитационное отделение санатория им. И.Д. Черняховского осуществляет деятельность согласно приказу Администрации Курской области, Комитета здравоохранения Курской области № 394 от 31.12.2009 г. «О долечивании (восстановительном лечении и реабилитации) больных в условиях санатория».
ЭД - первое звено в патофизиологии кардиоцеребрального и васкулярного континуума, что делает очевидным необходимость раннего выявления ее у больных на начальных стадиях ИИ (Михин В.П., 2012). Существующие в литературе сведения недостаточно четко описывают особенности кардиоцеребральной гемодинамики при ИИ на фоне АГ, ИБС и не отражают вопросы ее взаимосвязи с эндотелиальной дисфункцией, что требует проведения дальнейших исследований.
Также актуальным является изучение вазопротективного эффекта комбинированного гипотензивного препарата Престанс на фоне традиционно используемых церебропротекторов и антисклеротических препаратов. Кроме того, отсутствуют исследования по оценке физиотерапевтических методов реабилитации (персонализированная дозированная физическая нагрузка) больных с ишемическим инсультом на функцию эндотелия и кардиоцеребральную гемодинамику.
Работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России. Номер государственной регистрации 01.201.250551.
Цель исследования: проанализировать особенности кардиоцеребральной гемодинамики, плазменный уровень эндотелина-1, механизмы формирования и коррекции эндотелиальной дисфункции при лечении и реабилитации комбинированным препаратом Престанс и немедикаментозными методами в составе комплексной терапии у больных ИИ на фоне АГ, ИБС в условиях регионального сосудистого центра и санатория.
Задачи исследования.
-
Оценить вазодилатирующую функцию эндотелия у больных ИИ на фоне АГ 3 ст., ИБС, стабильной стенокардией напряжения II-III ФК и сопоставить ее с плазменными концентрациями эндотелина-1.
-
Сравнить особенности церебральной, внутрисердечной гемодинамики, толщину комплекса интима-медиа, показатели кровотока в сонных артериях у больных ИИ, АГ, ИБС с тяжестью дисфункции эндотелия и показателями компьютерной томографии мозга.
-
Провести корреляционный анализ между индексом массы тела (ИМТ) и особенностями церебрального кровотока, диастолической дисфункции и гипертрофии ЛЖ у больных ИИ, АГ, ИБС с абдоминальным ожирением.
-
Проанализировать влияние терапии комбинированным препаратом Престанс (периндоприла аргинин+амлодипин, Сервье) в сравнении с базисной терапией на показатели церебральной, кардиальной гемодинамики и ЭД у больных ИИ, АГ, ИБС.
-
Оценить эффективность немедикаментозных методов лечения и реабилитации (ранние физические круговые дозированные персонализированные нагрузки на тренажерах в сочетании с физиотерапевтическими методами) на фоне базисной терапии для коррекции дисфункции эндотелия, нарушений сердечной и церебральной гемодинамики, когнитивной функции мозга у больных ИИ, АГ, ИБС в условиях регионального сосудистого центра и санатория.
Научная новизна. Впервые с использованием системного подхода оценены параметры церебральной, внутрисердечной гемодинамики, выявлены врожденные аномалии сонных артерий с асимметричным нарушением скорости мозгового кровотока, установлена диастолическая дисфункция и гипертрофия ЛЖ при коморбидной патологии у больных ИИ на фоне АГ, ИБС, отмечены гендерные особенности церебральной и кардиальной гемодинамики, особенно у женщин с абдоминальным типом ожирения при ИИ, АГ, ИБС. Впервые проведен анализ нарушений функции эндотелия и содержания эндотелина-1 в плазме и установлено преобладание патологической вазоконстрикции и недостаточной вазодилатации плечевой артерии при выполнении манжеточной пробы у больных ИИ.
Впервые доказано плейотропное влияние комбинированного гипотензивного препарата Престанс на показатели цереброкардиальной гемодинамики, ЭД и диастолическую дисфункцию сердца у больных с ИИ, АГ, ИБС в сравнении с базисной терапией церебропротекторами, антисклеротическими препаратами, дезагрегантами и Престариумом А в острый период ИИ во время лечения в региональном сосудистом центре и, особенно, в санатории.
Впервые показано положительное действие ранних немедикаментозных методов реабилитации больных в санатории на показатели цереброкардиальной гемодинамики и ЭД, качество жизни, когнитивную функцию мозга с использованием теста связи чисел и неврологических шкал: поражения черепных нервов по Е.И. Гусеву и В.И. Скворцовой, NIHSS, MMSE, Ренкина, индексов Бартел и Ривермид.
Выполнение работы позволило получить новую информацию о путях коррекции ЭД, нарушений церебральной и внутрисердечной гемодинамики у больных ИИ, АГ и ИБС с помощью комбинированного препарата Престанс (периндоприла аргинин+амлодипин) и немедикаментозных методов лечения, раннего назначения физических круговых дозированных персонализированных нагрузок на тренажерах на фоне базисной терапии при лечении и реабилитации в условиях регионального сосудистого центра и санатория.
Практическая значимость. Так как одним из самых важных патогенетических механизмов развития АГ, ИБС и их осложнений, особенно ИИ, являются изменения функции эндотелия и прогрессирования атеросклероза, в практическом здравоохранении актуальным является поиск методов ранней диагностики и коррекции эндотелиальной дисфункции с использованием новых медикаментозных и немедикаментозных методов лечения и реабилитации больных с ИИ, АГ и ИБС, преемственности в условиях регионального сосудистого центра и затем в санатории. В клинической и амбулаторной практике у больных с ИИ на фоне АГ, ИБС необходима комплексная оценка церебральной, кардиальной гемодинамики с анализом систолической и диастолической дисфункции ЛЖ, комплекса интима-медиа и показателей кровотока в общих и внутренних сонных артериях с обязательным использованием компьютерной томографии головного мозга, Эхо-кардиографического и допплерографического исследования. Для лечения и реабилитации очень сложных и трудных больных с ИИ выявление эндотелиальной дисфункции по результатам доступной, простой и информативной манжеточной пробы должно использоваться как наиболее ранний диагностический критерий при развитии ИИ на фоне АГ и ИБС и с целью мониторинга результатов лечения и реабилитации, как в региональном сосудистом центре, так и в санатории. Для преодоления полипрагмазии и более совершенного комплексного лечения и реабилитации после перенесенного ИИ у больных АГ и ИБС, для воздействия на все важные этиопатогенетические механизмы развития и прогрессирования этих самых распространенных заболеваний в терапевтической, неврологической и кардиологической практике обосновано применение комбинированного препарата Престанс в сочетании с немедикаментозными методами лечения и профилактики (разработанная нами методика ранних физических круговых дозированных персонализированных нагрузок на тренажерах), что приводит к снижению риска повторных сердечно-сосудистых осложнений при коморбидной патологии, нормализует показатели гемодинамики и способствует быстрому достижению целевого уровня АД у больных с микст патологией, улучшает качество жизни пациентов, восстанавливает когнитивную функцию головного мозга по данным теста связи чисел и неврологическим шкалам, препятствуя прогрессированию сердечно-сосудистого континуума.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У больных ИИ в сочетании с АГ и ИБС диагностируется эндотелиальная дисфункция, ассоциируемая с резким снижением эндотелийзависимой вазодилатации (38 %) и с патологической вазоконстрикцией (62 %), со значительной элевацией эндотелина-1 в плазме, увеличением толщины КИМ, нарушением систолической и диастолической скоростей кровотока в общей и внутренней сонных артериях на фоне их деформации, параллельно степени АГ, выраженности ИБС, размеру очага ИИ (по данным КТ), наследственной предрасположенности к АГ.
2. Зарегистрирована корреляционная связь между ЭД, величиной СДЛА, толщиной КИМ, ИМТ, отношением интегральной скорости раннего трансмитрального диастолического наполнения к скорости позднего трансмитрального диастолического наполнения ЛЖ (Е/А), индексами резистентности сонных артерий (Pi и Ri).
3. При сравнительном анализе лечения комбинированным гипотензивным препаратом Престанс в дозе 10/5 мг (периндоприла аргинина+амлодипин, Сервье) на фоне базисной терапии церебропротекторами и антиишемическими препаратами в условиях регионального сосудистого центра, а затем в санатории отмечен быстрый эффект с нормализацией АД, уменьшением приступов стенокардии, ростом скорости мозгового кровотока, улучшением функции эндотелия и диастолической функции миокарда, с повышением качества жизни, улучшением когнитивной функции мозга. Выявлены плейотропные эффекты препарата у больных ИИ, АГ и ИБС без побочных действий.
4. Раннее использование немедикаментозных методов лечения и реабилитации (физические круговые дозированные персонализированные нагрузки на тренажерах, аппаратная физиотерапия) на фоне базисной терапии приводит более быстрой нормализации АД, к уменьшению эндотелиальной дисфункции, диастолической дисфункции сердца и проявлений дисциркуляторной энцефалопатии у больных ИИ на фоне АГ, ИБС при преемственности лечения и реабилитации в условиях регионального сосудистого центра и санатория.
Внедрение результатов в практику здравоохранения. Результаты исследования используются в лечебно-диагностическом процессе кардиологического, неврологического и отделения ультразвуковой диагностики БМУ «Курская областная клиническая больница», в реабилитационном отделении ООО «Санаторий им.И.Д.Черняховского», в терапевтическом отделении ОБУЗ «Фатежская центральная районная больница им. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Святого Луки», в неврологическом отделении ОБУЗ «Курская городская клиническая больница Скорой медицинской помощи», в отделении реабилитации ОБУЗ «Курская городская больница №1 имени Н.С. Короткова», в терапевтическом отделении МБУЗ «Городская поликлиника №8» г. Белгород, в терапевтическом отделении ОБУЗ «Касторенская центральная районная больница». Выводы и практические рекомендации диссертации используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней факультета последипломного образования КГМУ в лекциях, на практических и семинарских занятиях.
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе
направления исследования. Им проанализированы отечественные и зарубежные источники по теме диссертации, получены и обобщены результаты исследования c набором больных, разделения их на рандомизированные группы, разработкой дизайна исследования, осуществлением клинических наблюдений, проведением УЗИ-диагностики сердца, церебральных сосудов, получением первичных данных и их статистической обработкой. Автором лично проанализированы результаты допплерографического исследования эндотелиальной функции плечевой артерии в условиях пробы с реактивной гиперемией, показатели дисциркуляторной энцефалопатии, лично участвовал в определении концентрации эндотелина-1 в крови методом иммуноферментного анализа. В работах, выполненных в соавторстве, использованы результаты исследований с долей личного участия автора 80-85%.
Апробация диссертации и публикации. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях (г. Курск, 2011, 2012), на XIX, XX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011, 2013), на заседании общества кардиологов и терапевтов (Курск, 2012, 2013), на 78 и 79 итоговой межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых (Курск, 2012, 2013), на XII конгрессе терапевтов и кардиологов в виде 2 постерных докладов (Москва, 2014). По материалам диссертации опубликовано 20 работ, 4 из которых в изданиях, определенных перечнем ВАК РФ. Апробация диссертации состоялась 06.03.2014 г. на базе Курского медицинского университета и рекомендована к защите.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 132 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список включает 175 источников, в том числе 108-отечественных и 67- зарубежных. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 15 рисунками.
Функция миокарда и эндотелия сосудов у больных ишемическим инсультом в сочетании с АГ и ИБС
Исследования последних лет убедительно показали важную и самостоятельную роль эндотелия в развитии сердечно-сосудистых заболеваний [14]. Эндотелий по праву называют самой большой эндокринной железой организма. В привычном человеческому сознанию виде эндотелий представляет собой орган массой 1,5–1,8 кг (сопоставимо с массой печени) или непрерывный монослой эндотелиальных клеток длиной 7 км; площадь поверхности эндотелия составляет около 600 м2, количество клеток — 1 1010 [14, 32, 106]. Эта тонкая полупроницаемая мембрана, выстилающая изнутри сердце и сосуды, которая непрерывно вырабатывает огромное количество важнейших биологически активных веществ и поэтому в настоящее время комплекс клеток эндотелия рассматривают как гигантский паракринный орган, распределенный по всей поверхности человеческого тела [14, 32, 38].
Эндотелиальная дисфункция и различные варианты ремоделирования сердца и сосудов – факторы, определяющие параметры коронарного кровотока. В последние годы сформировалось понятие о дисфункции эндотелия, включающей в себя его структурные и функциональные изменения [14, 54, 135]. Эндотелиальная дисфункция является ключевым звеном сердечно-сосудистого континуума, которое в широком смысле можно определить как неадекватное (увеличенное или сниженное) образование в эндотелии различных биологически активных веществ. Эндотелиальные клетки регулируют синтез вазоактивных веществ, баланс которых определяет тонус сосудов, пролиферацию клеточных элементов, синтез межклеточного матрикса в сосудистой стенке. При увеличении количества эндотелиальных клеток сосудов легких вырабатывается эндотелин-1, что отражает пониженную продукцию оксида азота эндотелием. Действие ЭТ-1 на рецепторы поверхности гладкомышечных клеток сосудов вызывает спазм легочных сосудов и гипертрофию их стенки. Дисбаланс эндотелиальной 17 системы и процессы сердечно-сосудистого ремоделирования являются необходимым составляющим сосудистого континуума [60, 63, 65]. Выявлена тесная взаимосвязь между высоким уровнем ЭТ-1 в плазме крови, усилением экспрессии рецепторов ЭТ-1 на поверхности эндотелия легочных сосудов и развитием легочной гипертензии (Прибылова Н.Н., 2006, 2009). Это обусловлено тем, что повышенный уровень ЭТ-1 вызывает легочную и системную вазоконстрикцию, приводящую к усугублению легочной гипоксемии. Накопленные сведения о роли эндотелия в патогенезе сердечно сосудистых заболеваний привели к формированию концепции об эндотелии как о мишени для профилактики и лечения патологических процессов, реализующих ССЗ. На сегодняшний день концепция ЭД считается одним из универсальных механизмов патогенеза атеросклероза, артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца. ЭД играет важную роль в развитии процессов тромбообразования, внутрисосудистой активации тромбоцитов и лейкоцитов, неоангиогенеза, ремоделирования сосудов. Работы последнего десятилетия, выполненные у нас в стране и за рубежом, свидетельствуют, что ЭД может являться независимым предиктором коронарных и церебральных катастроф [88, 94, 106]. Данный факт позволяет думать, что включение некоторых маркеров ЭД в риск-стратификацию может оказаться полезным для определения прогноза у изучаемой категории больных [14]. Эндотелий вырабатывает вазодилататоры и антиагреганты (оксид азота, брадикинин, простациклин, простагландин Е2, эндотелиальный фактор гиперполяризации), вазоконстрикторы и проагреганты (эндотелин-1 (ЭТ-1), ангиотензин ІІ (АТ ІІ), серотонин, простагландин F2, лейкотриены С4, Д4, тромбоксан А2), гепарин, активаторы плазминогена, факторы роста [22, 43, 62, 82, 135]. Он обладает сосудодвигательной, антитромбоцитарной, антикоагулянтной, тромболитической, противовоспалительной, антиоксидантной и антипролиферативной активностью, ему принадлежит 19 чрезвычайно важная роль в развитии атеросклеротических изменений сосудистой стенки, ремоделировании сосудов, ангиогенезе [18, 166]. Известно, что эндотелий выполняет барьерную функцию по поддержанию гомеостаза путем сохранения динамического равновесия ряда разнонаправленных процессов: тонуса сосудов (вазодилатация/ вазоконстрикция), анатомического строения и ремоделирования сосудов (синтез/ингибирование факторов пролиферации), местного воспаления (выработка про- и противовоспалительных факторов, регуляции сосудистой проницаемости, процессов адгезии лейкоцитов), процессов гемостаза и тромболизиса (синтез и ингибирование факторов агрегации тромбоцитов и фибринолиза). В упрощенном виде можно выделить 3 основных стимула, вызывающих гормональную реакцию эндотелиальной клетки: изменение скорости кровотока, тромбоцитарные медиаторы (серотонин, АДФ, тромбин), циркулирующие и/или «внутристеночные» нейрогормоны (катехоламины, вазопрессин, ацетилхолин, эндотелин, брадикинин, гистамин) [14]. В норме в ответ на эти стимулы клетки эндотелия реагируют усилением синтеза ряда веществ, приводящих к расслаблению гладкомышечных клеток (ГМК) сосудистой стенки. Важнейшим среди этих факторов является NO, обеспечивающий вазодилатацию, торможение экспрессии молекул адгезии и агрегацию тромбоцитов, оказывающий антипролиферативное, антиапоптическое и антитромботическое действие [18]. Оксид азота синтезируется из гуанидинового атома азота L-аргинина NO-синтазой [22, 166]. В синтезе NO участвует также ацетилхолин, стимулирующий рецепторы на мембранах клеток эндотелия [61, 147]. В ГМК гуанилатциклаза превращает NO в циклический гуанозинмонофосфат. Последний приводит к дилатации кровеносных сосудов, в том числе венечных артерий [166].
В интактном эндотелии основным физиологическим стимулом к высвобождению NO является давление потока крови на стенку сосуда. В 20 местах турбулентного потока крови нарушается нормальное (вдоль сосуда) ориентирование клеток эндотелия и уменьшается выделение NO. Именно гемодинамический фактор при гипертонической болезни (ГБ) является одним из главных в инициации раннего атеросклеротического поражения сосудов [18]. Кроме NO к другим вазодилатирующим агентам, образующимся в эндотелии, относятся простациклин, эндотелиальный фактор гиперполяризации, натрийуретический пептид С-типа и др. Считается, что действие этих факторов становится важным агентом регуляции сосудистого тонуса при снижении уровня NO [14]. К основным эндотелиальным вазоконстрикторам относятся ЭТ-1, серотонин и продукты циклооксигеназного пути превращения простагландин Н2 (ПГН2) и тромбоксан А2 [166]. Одними из наиболее вазоактивных веществ являются эндотелиальные пептиды эндотелины. Это группа биологически активных пептидов широкого спектра действия, являющихся одним из важнейших регуляторов функционального состояния эндотелия, морфологически сопряженных с кровью и мышечной стенкой сосудов [9]. Самый известный и изученный из эндотелинов - ЭТ-1 -представляет собой крупный бициклический полипептид, состоящий из комбинации 21 аминокислоты [33]. ЭТ-1 в большинстве случаев образуется в эндотелиальных клетках, но в отличие от других эндотелинов (ЭТ-2, ЭТ-3) может синтезироваться в ГМК сосудов, нейронах, астроцитах, эндометрии, гепатоцитах, тканевых базофилах [170]. Синтез ЭТ-1 стимулируется тромбином, адреналином, ангиотензином, инсулином, интерлейкинами, клеточными факторами роста и др. К ингибиторам синтеза ЭТ-1 относят натрийуретические пептиды. ЭТ-1 активирует рецепторы на ГМК, стимулируя стойкую вазоконстрикцию и пролиферацию средней оболочки мелких сосудов. ЭТ-1 в 100 раз более активен, чем АТ ІІ [166].
Принципы реабилитации больных ишемическим инсультом на фоне АГ и ИБС в условиях санатория
По последним данным считается, что ведущая роль патологии сердечно-сосудистой системы в развитии первичного и повторного инсульта не вызывает сомнения. Сочетание поражения венечных и магистральных сосудов шеи и головы регистрируется не менее чем у одной трети больных с ишемическим инсультом [85]. У остальных больных важное значение в патогенезе инсульта имеют нарушения гомеостаза и гемодинамики, являющиеся неотъемлемой частью патологии сердца (9). Эти данные нужно учитывать при определении показаний и выборе тактики, а также средств лечения больных. Поэтому разработка комплексных реабилитационных программ для больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения на фоне выраженной патологии сердечно-сосудистой системы, с высоким соотношением безопасности, эффективности и стоимости реабилитационных мероприятий отнесена к наиболее актуальным проблемам современной медицины.
Среди перспективных направлений можно выделить применение физических методов, воздействующих как непосредственно на патологический очаг, так и на организм в целом. К ним относятся естественные природные лечебные факторы, методы аппаратной физиотерапии и лечебной физкультуры. Каждый из них в отдельности или в совокупности оказывает влияние на состояние сердечно-сосудистой системы и кровоснабжение мозга[47]. Сразу после развития инсульта мышечный тонус в паретичных конечностях чаще снижен, однако в течение 2-3 дней он повышается, приводя в конечном счете к характерной позе с повышением тонуса в 30 аддукторах и флекторах руки и аддукторах и экстензорах ноги. Заметим, что невыраженные изменения в двигательной сфере в виде некоторого снижения мышечной силы и оживления рефлексов могут отмечаться и на ипсилатеральной стороне. В реабилитационном периоде вначале происходит восстановление движений в проксимальных отделах конечностей, затем - в дистальных [30]. Обычно при инсульте соответствующей локализации слабость в верхних конечностях возникает раньше, чем слабость в нижних конечностях, и, как правило, восстановление нормальных двигательных функций в гемипаретичной руке происходит хуже, чем в ноге. Одним из объяснений этому является функциональное восстановление способности к выполнению тонких скоординированных движений. В отличие от этого, функциональное восстановление в ноге, что проявляется восстановлением ходьбы, может протекать даже при незначительном или умеренном нарастании мышечной силы. Кроме того, успех реабилитационных мероприятий в руке может быть в значительной мере ограничен в связи с возникновением боли (Скворцова В.И., 2005).
Существенно хуже прогноз на восстановление двигательных функций в руке, если плегия отмечается сразу в начале заболевания, а также в случае если через 4 недели от начала заболевания не происходит восстановление хватания рукой. Однако примерно у 9% больных с выраженным парезом в руке в остром периоде заболевания в последующем можно добиться удовлетворительного восстановления, а у 70% пациентов, у которых отмечаются некоторые улучшения двигательных функций в течение первых 4 недель от начала заболевания, в последующем отмечается полное или значительное восстановление двигательных функций в руке [30]. Считается, что если у пациента в течение первых 2 недель от начала инсульта отсутствуют активные движения в конечностях, то в дальнейшем полного регресса двигательных расстройств не будет [23]. Внезапно возникший вследствие инсульта гемипарез приводит к нарушениям ходьбы, которые нередко наиболее тяжело переносятся 31 больными. Причины этого вполне очевидны - зависимость от помощи окружающих при попытке выполнения даже минимальных действий, связанных с ходьбой. Отсутствие восстановления способности к ходьбе (помимо отсутствия положительной динамики пареза) может быть связано с выраженными нарушениями перцепции и праксиса, спастичностью, приводящей к тяжелым контрактурам, или туловищной атаксией [45, 47]. В случае самостоятельного полного восстановления утраченных двигательных функций длительность периода восстановления, как правило, не превышает 3 месяцев (обычно 1,5-2 месяца после инсульта), однако в ряде случаев некоторое улучшение может продолжаться до 6-12 месяцев, и даже более длительный период времени [65, 104]. Реабилитация пациентов, перенесших инсульт, заключается в комбинированном и координированном использовании медико-социальных мероприятий, направленных на восстановление физической, психологической и профессиональной активности больных. При проведении реабилитационных мероприятий важная роль придается изменению поведенческой стратегии больных, что позволяет даже при сохранности двигательного дефекта достигнуть лучшей адаптации [49, 63].
Не вызывает сомнений то, что реабилитация больных с инсультом потенциально эффективна, причем ни возраст больных, ни наличие сопутствующих инсульту неврологических и соматических заболеваний, ни значительная важность постинсультного дефекта не являются признаками, абсолютно исключающими эффективность реабилитационных мероприятий [63].
Степень, характер и длительность восстановления утраченных вследствие инсульта функций весьма вариабельны. Наиболее существенное улучшение в состоянии больных под действием реабилитационных программ отмечается в первые 6 месяцев от начала инсульта, хотя не менее чем у 5% больных отмечается улучшение в течение года [15]. Частичной или полной независимости в повседневной жизни можно достигнуть в 47-76% случаев. 32 Необходимо принимать во внимание и то, что имеются существенные различия между «мышечной слабостью» и «восстановлением функции» -нередко пациенты даже с выраженным гемипарезом, не претерпевшим существенного уменьшения после инсульта, могут при проведении адекватных реабилитационных мероприятий передвигаться в пределах квартиры [23]. В этой связи любопытно заметить, что в большинстве случаев восстановление двигательных функций достигает своеобразного «плато» примерно через 3 месяца от начала инсульта, а функциональное улучшение продолжается до 6-12 месяцев [30, 47]. К неблагоприятным в плане восстановления двигательных функций после инсульта факторам относятся, помимо тяжести инсульта и выраженности пареза, пожилой возраст больных, наличие сопутствующих соматических заболеваний (инфаркт миокарда, сахарный диабет), когнитивные расстройства, тазовые и сенсорные нарушения, а также задержка с началом реабилитационных мероприятий [15, 19]. При этом инфаркт миокарда является наиболее частой причиной летального исхода у больных, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку [9]. Не отмечено сколь либо значительного влияния на степень восстановления ни пола, ни стороны развития инсульта.
Ведение больных в постинсультном периоде может быть затруднено из-за возникновения болевых синдромов различного генеза, депрессии или тревожности, что необходимо принимать во внимание, планируя реабилитационные мероприятия [15, 48]. Однако в практической деятельности это не всегда учитывается. Так, например, депрессия развивается в первый год после инсульта у 30-50%, особенно при локализации очагов в лобных отделах левого полушария головного мозга и в субкортикальных отделах правого полушария [1]. Назначение (при соответствующих показаниях) ингибиторов обратного захвата серотонина может способствовать не только регрессу депрессии, но и лучшему восстановлению двигательных функций. Считается, что реабилитационные мероприятия могут быть эффективны у 80% лиц, перенесших инсульт (у 10% отмечается полное самостоятельное восстановление двигательного дефекта, а у 10% реабилитационные мероприятия являются бесперспективными) [15]. Таким образом, основным методом коррекции двигательных расстройств является кинезотерапия, включающая активную и пассивную лечебную гимнастику. В настоящее время не вызывает сомнений то, что ранняя активация больных, расширение их двигательного режима не только способствует лучшему восстановлению утраченных функций [23, 30], но и существенно снижает риск развития тромбоэмболических осложнений, пневмонии и в конечном итоге - летальности после инсульта [9]. Важным является сочетанное использование лечебной гимнастики и фармакологической терапии, поскольку лекарственные препараты могут существенно улучшать процессы пластичности [15, 27]. В восстановительном периоде проводится профилактика повторного инсульта, назначаются препараты, улучшающие мозговой кровоток и метаболизм, а также лекарственные средства, снижающие мышечный тонус. Своевременно начатое лечение положением и раннее применение физических упражнений, в частности в форме пассивных движений, позволяют в значительной степени предотвратить развитие повышенного тонуса мышц, формирование порочной позы, синкинезий. Благоприятное влияние на больного может оказать лечебная гимнастика в сочетании с точечным массажем, а также с избирательным для отдельных групп обычным массажем [104].
Характеристика методов санаторного долечивания больных острыми нарушениями мозгового кровообращения
Все больные, включенные в исследование, получали медикаментозное лечение: препараты для симптоматической терапии (ноотропы и нейропротекторы), для вторичной профилактики инсульта, а также средства для коррекции сопутствующих заболеваний (АГ, ИБС). При этом в санатории в основном придерживались медикаментозного лечения, рекомендованного при выписке из стационара, за исключением ситуаций с ухудшением течения АГ или ИБС, когда приходилось подбирать новые схемы антигипертензивной и антиангинальной терапии. Диетотерапия в санаторном долечивании являлась необходимым фоном для применения других терапевтических факторов. Диетическое питание назначалось с низким содержанием холестерина, увеличенным содержанием полиненасыщенных жирных кислот, витаминов и микроэлементов. Практически все больные получали также аппаратную физиотерапию и бальнеопроцедуры. Электрофорез лекарственных веществ (эуфиллина, никотиновой кислоты, новокаина, сульфата магния) проводился на аппарате «Поток-1» (Екатеринбург). СМТ-терапия проводилась с помощью аппарата «Амплипульс-5» (Брянск). Применялась магнитотерапия (постоянное или 50 переменное магнитное поле) на аппаратах «Полюс-2», «Полюс-3», «Алмаг-02» (Елатьма), «УМТИ», «АМО-Атос», «Диамаг-03» (Елатьма). Все описанные методики назначались на шейно-воротниковую область. У больных ИИ амплипульс-терапия (с целью электромиостимуляции) и постоянное магнитное поле (с целью снижения мышечного тонуса) назначались также и на область паретичных мышц. Дарсонвализация головы и шеи проводилась на аппарате «Ультрадар» (Ростов-на-Дону).
В качестве бальнеолечения пациентам назначались циркулярный душ и ванны. Для лечебных ванн с растительными экстрактами использовались соли с ароматическими маслами ромашки, шалфея, лаванды, пихты. Жемчужные и гидромассажные ванны проводились с пресной водой либо с растительными и минеральными добавками.
Один из главных методов санаторного долечивания больных с ОНМК -кинезотерапия. ЛФК в сочетании с природными факторами (аэротерапия, солнечно-теневые ванны) применялась у подавляющего большинства больных. Использовались все формы ЛФК: утренняя гигиеническая гимнастика, дозированная ходьба. У больных с двигательными нарушениями и атаксией применялась эрготерапия - тренировка ходьбы, мелкой моторики, навыков самообслуживания и действий, используемых в повседневной жизни. Также обязательным методом кинезотерапии являлся массаж паретичных конечностей и воротниковой зоны. Для успешной реабилитации больных нами разработан метод физических круговых дозированных персонализированных нагрузок на 4 тренажерах в течение 40 минут (мощность 25-50 Вт), время занятий на каждом тренажере составило 5 минут с паузами 5-7 минут.
Статистическую обработку полученных результатов производили на персональном компьютере с использованием пакетов статистических программ Statgraphics Plus for Windows 3.0, STATISTICA 6.0, а также с 50 помощью компьютерной программы "EXCEL-2000" (по книге Stanton A. Glantz). Параметры распределения анализируемых признаков указывались в виде среднего значения ± среднеквадратического отклонения (M±m), n объем выборки (численность группы). Статистическая значимость результатов эксперимента оценивалась с учетом типа распределения. Для сравнения более одной пары средних величин использовали методы множественного сравнения - критерий Ньюмена-Кейлса; для множественного сравнения с контрольной группой - критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони. Производили корреляционный анализ, позволяющий оценить, как одна переменная зависит от другой, с представлением результатов в виде коэффициента корреляции Пирсона (r). Знак коэффициента корреляции показывал направление связи (прямая или обратная), а абсолютная величина - тесноту связи от -1 до +1. В отсутствии связи коэффициент корреляции равен 0. Рассчитывалась статистическая значимость корреляции. Различия между группами пациентов признавали статистически значимыми при p 0,05. Для оценки терапевтического воздействия проведен анализ повторных измерений, где сравнению подлежало состояние каждого больного до и после лечения, что значительно повышает чувствительность статистических критериев. Для проверки эффективности одного метода лечения (при наличии данных до и после лечения) использовался парный критерий Стьюдента. На основании значений описанных выше критериев значимости оценивали вероятность (p) справедливости нулевой гипотезы. Если значение критерия превышало критическое, нулевую гипотезу отклоняли, при этом различия между группами пациентов признавали статистически значимыми.
Состояние экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий у больных ИИ в сочетании с АГ, ИБС
Проведенный анализ показал, что в общих сонных артериях скоростные показатели по уровню Vps, TAMX претерпевали существенные изменения в контингентах исследуемых лиц в сравнении с данными контроля. У здоровых лиц величина Vps составила для левой ОСА - 106,2± 10,3 см/с, для правой ОСА - 78,9±3,5 см/с. Зарегистрировано снижение пиковой скорости кровотока в группе больных АГ 3 ст. в сочетании с ИБС слева до 74,8±3,2 см/с, в правой ОСА - 67,2±0,7 (р 0,05) в сравнении с группой здоровых лиц. Максимальное снижение этих скоростных показателей отмечено у больных ИИ: для левой ОСА - 70,2±0,8 см/с, для правой - 65,1±0,3 см/с. Выявленная для больных АГ 3 ст. закономерность по показателям кровотока ОСА зарегистрирована и при анализе усреднённой скорости кровотока (ТАМХ). При оценке структурных параметров по ОСА, усреднённые значения толщины КИМ у пациентов с АГ 3 ст., и особенно при ИИ, превышали таковые у лиц контрольной группы (р 0,05). Зарегистрировано достоверное увеличение толщины КИМ с обеих сторон до 0,13±0,003 и 0,14±0,002 см при АГ 3 ст., ИБС, с тенденцией ещё большего роста показателя толщины КИМ до 0,14±0,001 и 0,15±0,001 см у лиц с ИИ. Выявлено достоверное увеличение толщины КИМ с обеих сторон особенно у лиц с отягощенной наследственностью по АГ и ИБС. При сравнительном анализе обнаружено достоверное увеличение внутрипросветного диаметра с обеих сторон в группе больных АГ 3 ст. до 0,74±0,01 и 0,72±0,03 см, а в группе с ИИ максимальные значения этих показателей до 0,78±0,01 и 0,75±0,02 см (р 0,05). При оценке периферического сопротивления по индексу Ri выявлено увеличение этого показателя у больных АГ 3 ст. до 1,72±0,08 и 1,87±0,09, такой же рост индекса периферического сопротивления отмечен у пациентов с ИИ (р 0,05), по сравнению со здоровыми лицами. При анализе показателя Ri зарегистрированы достоверные отличия от контрольной группы лиц.
Характеристики кровотока по ВСА оказались более демонстративными в сравнении с показателями по ОСА. Выявлено достоверное снижение Vps у пациентов с АГ 3 ст., особенно в изучаемой группе с ИБС до 58,4±2,2 см/с в левой и 53,2±2,4 см/с в правой ВСА, а у больных с ИИ депрессия этих показателей была до 51,3±1,4 и 50,8±2,2 см/с (р 0,05).
Обнаруженное выраженное снижение скоростных показателей кровотока, увеличение внутрисосудистого диаметра ВСА у больных АГ 3 ст. и ИИ, снижение пульсационного индекса Pi, а также увеличение индекса сосудистого сопротивления Ri у больных АГ 3 ст., и особенно у больных ИИ, на уровне ВСА может являться следствием ремоделирования сосудов на фоне стойкого повышения АД и атеросклеротического поражения этих сосудов. Представляется целесообразным провести анализ нарушения сосудистой геометрии и атеросклеротического поражения сосудов на экстракраниальном уровне у больных ИИ в сочетании с АГ и ИБС для оценки их влияния на параметры церебральной гемодинамики. Изучение степени гемодинамической значимости деформации (ГЗД) и асимметрии скоростных показателей кровотока (АСПК) в сравнении с контрлатеральной стороной выявило максимальное значение ГЗД и АСПК у лиц с АГ 3 ст. и, особенно при ИИ, в то время как изучаемые показатели в той же возрастной группе здоровых лиц не превышали 20%. По мере увеличения степени АГ возрастало количество лиц со значительным возрастанием степени ГЗД и АСПК 30-40%, а при ИИ от 40 до 50%, что может являться причиной гемодинамического дефицита дистальнее зоны 58 поражения, вызывая ожидаемое снижение линейных скоростных параметров кровотока в средних мозговых артериях на стороне поражения ИИ.
При количественном анализе нарушений сосудистой геометрии экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий у лиц контрольной группы выявлено наличие односторонних С- и S-образных деформаций в 5% при отсутствии атеросклеротических бляшек и двустороннего нарушения сосудистой геометрии. Показатель двусторонних деформаций в виде С- и S-извитости у пациентов с АГ 3 ст. значительно возрастает, превосходя этот показатель у лиц контрольной группы (14%), наибольшую элевацию мы выявили у пациентов с ИИ (24%).
Согласно закону Пуазейля, объёмная скорость кровотока прямо пропорциональна четвертой степени радиуса сосуда. Так как радиус (диаметр) общих сонных и внутренних сонных артерий у большинства лиц в популяции превышает диаметр позвоночных артерий, возникает 58 значительная разница в увеличении объёмных скоростей кровотока в этих бассейнах. В результате каротидный бассейн испытывает большую гемодинамическую перегрузку, чем вертебро-базилярный, что требует больше адаптивной защиты для предотвращения гиперперфузии головного мозга в условиях недостаточности функции ауторегуляции. Анализ характера атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий показал, что зонами преимущественной локализации атеросклеротических бляшек являлись области физиологических турбуленций, то есть зоны бифуркации артерий, физиологических изгибов и расширений. Атеросклеротические бляшки обнаружены у 48% больных АГ 3 ст. в сочетании с ИБС, степень поражения не превышала 45% (степень редукции по диаметру), с преобладанием гомогенной структуры атеросклеротических бляшек без признаков нестабильности. Частота выявления атеросклеротического поражения БЦА возрастала с увеличением степени артериальной гипертензии, причём увеличивалась доля двустороннего и сочетанного поражения (симметричное и несимметричное атеросклеротическое поражение экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий в совокупности с частыми односторонними и двусторонними C- и S-деформациями). Эндотелиальная дисфункция, нарушения сердечной гемодинамики, легочная гипертензия у больных ИИ в сочетании с АГ, ИБС. Имеющиеся на сегодняшний день литературные данные позволяют рассматривать нарушение структуры и функции эндотелия как внешний факт в патогенезе и клинике АГ, атеросклероза, ИБС и их осложнений, таких как ИИ.
Механизм участия эндотелия в возникновении, развитии различных патологических состояний многогранен и связан не только с регуляцией сосудистого тонуса, но и с участием в процессе атерогенеза, тромбообразования, защиты целостности сосудистой стенки. Под влиянием ряда факторов (гиперхолестеринемия, повышенное напряжение гемодинамического сдвига, гипертензия и др.) формируется дисбаланс между медиаторами, обеспечивающими в норме оптимальное течение всех эндотелийзависимых процессов. Это состояние определяется как эндотелиальная дисфукция. Ведущими проявлениями ЭД являются снижение эндотелийзависимой релаксации сосудов и повышенная адгезивность эндотелиальной выстилки (Halcox J. et al, 2009). Развитие этих нарушений во многом обусловлено снижением биологической активности основного вазодилататора - NO, и увеличением вазоконстриктора эндотелина-1, что, возможно, является одним из звеньев патогенеза ИИ, связанных с поражением сосудов у этой категории больных с АГ и ИБС. (Волошин П.В.и соавт., 2006). Несмотря на многообразие механизмов развития, ключевая роль в патогенезе ЭД, по мнению большинства исследователей, принадлежит внутриклеточному оксидантному стрессу, наиболее выраженному при ИИ, как осложнение АГ и ИБС. Гемодинамическая перегрузка при АГ приводящих артерий (с высоким напряжением сдвига при кризах), гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой, симпатико-адреналовой и ряда других нейрогуморальных 63 систем также способствует нарушению образования или блокаде действия систем брадикинина и фактора релаксации эндотелия NO, что проявляется извращением дилатирующей реакции эндотелия на обычные стимулы. Сердечно-сосудистые заболевания, распространенность которых у больных ИИ в 5-6 раз превышает популяционную, являются причиной смерти 70-80% пациентов. Это может быть связано с негативным влиянием характерных для ИИ нарушений обмена веществ, среди которых ИБС, ожирение, сахарный диабет, АГ являются важнейшими составляющими.
В связи с вышеизложенным несомненный интерес представляет вопрос о влиянии степени ожирения на формирование ИИ. Таким образом, изучение и сопоставление влияния различных факторов при ИИ внесет свой вклад в углубление представлений о роли ЭД у больных АГ, ИБС, осложненных развитием ИИ, и позволит выделить факторы, модуляция которых является наиболее значимой в плане нарушения функционального состояния эндотелия. Целью нашего исследования явилась оценка функции эндотелия, концентрации эндотелина-1 в плазме крови, показателей сердечной гемодинамики у больных ИИ в сочетании с АГ, ИБС.
У всех больных с ИИ наблюдалась диастолическая дисфункция ЛЖ по 1 типу, что проявлялось нарушением соотношений пиковых скоростей трансмитрального кровотока (E/A) в фазах быстрого наполнения (Е) и систолы предсердий (А). В норме соотношение Е/А составляет 1,0-1,5 (Зотов Д.Д., 2002). У больных с ИИ наблюдалось уменьшение соотношения Е/А до 0,65±0,01, в то время как в группе больных АГ, ИБС без ИИ это соотношение было 0,96±0,01 за счет большего вклада фазы систолы предсердий, в его наполнение, так называемый ригидный тип трансмитрального кровотока при выраженной диастолической дисфункции у пациентов с ИИ на фоне АГ и ИБС. Мы установили преобладание диастолической дисфункции в подгруппе больных ИИ с абдоминальным ожирением (у 89% больных, по сравнению с 67 подгруппой без ожирения - 53%, р 0,05), что диктует необходимость раннего назначения этим больным препаратов, улучшающих показателей ДД (прежде всего ИАПФ). 4.2 Толщина комплекса интима-медиа у больных ИИ.
![Патофизиологические аспекты оценки гемодинамики в сосудах матки и количественного определения оппозитных групп интерлейкинов в лохиях при эндометрите после операции кесарева сечения [Электронный ресурс]](/i/i/4233/192308.png "Патофизиологические аспекты оценки гемодинамики в сосудах матки и количественного определения оппозитных групп интерлейкинов в лохиях при эндометрите после операции кесарева сечения [Электронный ресурс] Иванников Сергей Евгеньевич")
