Введение к работе
Актуальность проблемы
Артериальная гипертония (АГ) - одно из самых распространенных заболеваний в мире, а в России, как свидетельствуют данные международных эпидемиологических исследований, распространенность ее среди городского населения выше, чем в большинстве стран (Са-мородская И.В., 2004; Гуревич М.А., 2005).
АГ приводит к возникновению таких грозных осложнений, как инфаркт миокард и инсульт, которые составляют 40% в структуре причин смерти взрослого населения и более 80% всех случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (Шустов СБ., 2002). Существует тесная положительная корреляция между уровнем АД, заболеваемостью, а также смертностью от ИБС и сердечной недостаточности (Franco E.D., 2000). Особенно злободневной выглядит проблема АГ, когда речь идет о пациентах молодого, трудоспособного возраста. В настоящее время существенно увеличилось число молодых людей, страдающих АГ. Среди мужчин в возрасте до 35 лет это заболевание регистрируется от 4,8 до 10,4%, среди молодых женщин - несколько реже, 1,6-7,3% (Р.Г. Оганов, 2001, Ю.Н. Беленков, 2003). Коварство заболевания у молодых пациентов в том, что она часто не проявляет себя клинически, а, развившись, закономерно приводит к опасным осложнениям (КІшпЬіепе J., 2000).
Вопросы эффективного лечения АГ продолжают оставаться одними из наиболее важных проблем кардиологии. К настоящему времени проведено достаточное количество исследований по АГ, и многие из них посвящены оптимизации антигипертензивной терапии. При этом, несмотря на достигнутые успехи в лечении заболевания, до сих пор остается актуальной проблема выбора первого препарата (Волков B.C., 2001; Агеев Ф.Т., 2003; Чазова И.Е., 2003).
Несмотря на многоликость и сложность патогенеза АГ реализация повышенного АД осуществляется через основные гидродинамические механизмы: минутный объем крови (МО) и общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС). Приблизительно у трети молодых пациентов с АГ, по данным Abdelhamed A.L. (2002), наблюдается увеличение минутного объема сердца. При этом, по мнению М.С. Куликовского (2000) и P. Lund-Johansen (2002), увеличению ОПСС принадлежит ведущая роль в гемодинамическом механизме повышения АД при этом заболевании. В 2001 г. М.Е. Safar высказал точку зрения, согласно которой при исследовании гемо динамического механизма изменений АД при гипертонической болезни следует оценивать не отдельно взятые величины ОПСС и сердечного выброса, а их соотношение. Именно взаимодействие колебаний тонуса сосудов и насосной функции сердца призваны обеспечить адекватность гемодинамики в разных условиях жизнедеятельности
На гемо динамические параметры системы кровообращения и, в частности, на сердечный ритм оказывают влияние, в норме сбалансировано взаимодействующие, симпатический и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы (ВНС). Они обеспечивают диапазон адаптации сердечно-сосудистой системы в различных состояниях. Нарушение баланса двух отделов ВНС ведет к сужению диапазона адаптации и развитию патологии. Вклад автономной нервной системы в патогенез АГ, как упоминал в своих работах В.М. Михайлов (2002), прослеживается на всех стадиях развития заболевания. Нарушение ее состояния, как свидетельствует Л.И Ольбинская. (2001), является не только предвестником, но и спутником гипертонической болезни.
В повседневной лечебной практике часто превалирует эмпирический подход к назначению антигипергензивных средств. При этом, по мнению ряда специалистов, выбор оптимальной стратегии лечения АГ невозможен без оценки особенностей патогенеза и характера механизмов поддержания высокого АД. Фармакологическое воздействие именно на конкретные механизмы, поддерживающие АД, позволяет добиться быстрого клинического эффекта (Кобалава Ж.Д., 2001; Морозова Т.Е., 2002). Одно из решений этой проблемы заключается в оценке основных показателей центральной гемодинамики (ЦГД), содержания жидкости в организме, а также состояния вегетативного гомеостаза.
Изучение влияний ВНС на кровообращение и её взаимодействия с гуморально-метаболической средой наиболее удобно представляется с помощью спектрального анализа
коротких записей кардиоритмограммы (КРГ). Она дает достаточное количество информации, не отличаясь при этом большой трудоемкостью (Котельников С.А., 2002). Оценить гемоди-намический статус пациента с расчетом содержания жидкости в организме наиболее информативно, экономично и оперативно дает методика интегральной реокардиографии (Карелов А.Е., 2001; SchoellerDA., 2001).
Совместное использование обеих методик могло бы позволить быстро и с минимальными затратами получить представление об особенностях патогенеза АГ, что, в свою очередь, дало бы возможность использовать препарат, гемодинамически оправданный в данной ситуации. В связи с этим, оптимальным мог бы явиться метод индивидуального и дифференцированного подбора антигипертензивной терапии, основанного на особенностях патогенеза АГ. Он, возможно, позволит нам осуществить более эффективный и рациональный контроль АД у больных артериальной гипертонией, замедлить прогрессирование заболевания и развитие его осложнений.
Цель исследования - улучшить качество лечения больных артериальной гипертонией путем оптимизации подбора антигипертензивной терапии с помощью оценки вегетативного гомеостаза, параметров центральной гемодинамики и содержания жидкости в организме.
Задачи исследования
Изучить особенности центральной гемодинамики в зависимости от пола методом интегральной реографии у пациентов, страдающих артериальной гипертонией.
Оценить общее содержание жидкости в организме мужчин и женщин с артериальной гипертонией расчетным путем по результатам интегральной реографии.
Исследовать состояние вегетативной нервной системы у больных артериальной гипертонией путем спектрального анализа коротких (5-минутных) записей кардиоритмограммы.
Проанализировать функциональные возможности вегетативной нервной системы и выявить в них половые различия при помощи оценки вариабельности ритма сердца с применением кардиоваскулярных тестов по D.J. Ewing.
Выявить у лиц с гипертонической болезнью особенности влияния длительного приема бисопролола и лизиноприла на состояние вегетативного статуса и центральной гемодинамики в зависимости от их исходного состояния и пола пациента.
Научная новизна исследования
Впервые доказана эффективность методики совместного использования интегральной реографии тела с оценкой жидкости в организме и исследования вариабельности ритма сердца, позволяющей полноценно оценить механизмы контроля повышенного АД.
Установлено, что особенностью патогенеза артериальной гипертонии у молодых мужчин является гиперкинетический тип гемодинамики с избыточной активацией симпатической ВНС и недостаточным тонусом парасимпатического отдела, у женщин молодого возраста артериальная гипертония характеризуется повышенным тонусом резистивных сосудов, задержкой жидкости в организме и гиперактивацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Выявлены, что назначение бисопролола пациентам с учетом исходной симпа-тикотонии и гиперкинетической гемодинамики обеспечивает более выраженный терапевтический эффект. Доказано, что исходно повышенное периферическое сосудистое сопротивление у пациентов с преимущественно гуморальным контролем кровообращения способствует более значительному антигипертен-зивному эффекту лизиноприла.
Практическая ценность работы
Применение спектрального анализа вариабельности ритма сердца и определение параметров центральной гемодинамики с оценкой жидкости в организме позволяет целостно оценить гемодинамические особенности АГ у пациента. Одновременное их использование дает возможность осуществлять патогенетически обоснованный подбор гипотензивных препаратов, а также осуществлять контроль эффективности лечения.
Применение В-блокаторов у мужчин молодого возраста наиболее эффективно потому, что поддержание повышенного АД у них осуществляется за счет минутного объема кровообращения, а регуляция гемодинамики обеспечивается с участием избыточного тонуса симпатической ВНС. Использование ингибиторов АПФ у женщин вызывает выраженный антигипертензивный эффект, поскольку поддержание высокого АД у них обеспечивается в основном за счет тонуса периферических сосудов, а регуляция кровообращения осуществляется с избыточной активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Основными патогенетическим механизмом артериальной гипертонии у мужчин молодого возраста является повышенная активация симпатической нервной системы. Поддержание высокого уровня АД обеспечивается преимущественно за счет минутного объема кровообращения. Артериальная гипертония у женщин молодого возраста характеризуется избыточным вовлечением гуморальных систем регуляции гемодинамики. В поддержании высокого АД основную роль играет задержка жидкости в организме и повышенный тонус резистивных сосудов.
Совместная оценка вегетативного гомеостаза, параметров центральной гемодинамики и количества жидкости в организме дает возможность целостно оценить механизмы подержания повышенного АД и осуществить патогенетически обоснованный подбор антигипертензивных препаратов.
Применение Р-блокатора бисопролола у больных артериальной гипертонией с учетом исходной симпатикотонии и гиперкинетической гемодинамики обеспечивает более выраженный терапевтический эффект. Исходно повышенное периферическое сосудистое сопротивление у пациентов с преимущественно гуморальным контролем кровообращения способствует более значительному антигипертензивному эффекту ингибитору АПФ лизиноприла.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные материалы включены в цикл лекций, семинарских и практических занятий по терапии, кардиологии и функциональной диагностике для врачей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Смоленской государственной медицинской академии. Практические рекомендации, основанные на результатах, апробированы и внедрены в областной клинической больнице, где выполнялось настоящее исследование.
Апробация работы
Основные результаты исследований и положения диссертации доложены и обсуждены на межобластных и городских практических конференциях врачей функциональной диагностики (2005-2006 гг.); а также доложены на заседаниях проблемной комиссии, собраниях кафедры. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.
Структура и объем диссертации
![Маркеры воспаления при фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертонией, их прогностическая значимость [Электронный ресурс]](/i/i/4421/189601.png "Маркеры воспаления при фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертонией, их прогностическая значимость [Электронный ресурс] Тарасова Ольга Анатольевна")