Введение к работе
Актуальность проблемы. Желудочковые нарушения ритма (ЖНР) сердца являются важной не только медицинской, но и социальной проблемой, значительно снижая качество жизни пациентов, в подавляющем большинстве случаев, трудоспособного возраста [Ардашев А.В., 2005]. У 25-80% пациентов желудочковые аритмии (ЖА) вызывают синкопальные состояния, что значительно ухудшает прогноз и повышает риск внезапной аритмической смерти. В 83,5% случаев моменту внезапной смерти соответствует возникновение фатальных желудочковых тахиаритмий [Голицин С.П., 2008]. Желудочковые нарушения ритма сердца нередко осложняют течение многих сердечно-сосудистых заболеваний. Среди фатальных осложнений артериальной гипертонии (АГ) в последние годы все чаще стали наблюдаться пароксизмальные желудочковых тахикардии (ЖТ) и внезапная аритмическая смерть, которые по данным М. Galinier и соавт., верифицируются у 16,2 и 4,2% соответственно [Кушаковский М.С., 2007]. В то же время, у 10-30% больных ЖА признаки какой-либо органической патологии сердечно-сосудистой системы отсутствуют [Chung S.S., 2000, Шляхто Е.В., 2006,]. Причины таких аритмий не ясны и их принято называть «идиопатическими», или объединять понятием «первичной электрической болезни сердца» [Кушаковский М.С., 2007]. Заслуживают внимания результаты проспективного Фремингемского исследования, из которых следует, что у мужчин с ЖНР высоких градаций и без признаков заболевания сердца в последующем отмечено двукратное увеличение частоты возникновения инфаркта миокарда и внезапной смерти [Грачева Д.С., 2004].
Несмотря на большие успехи в понимании многих электрофизиологических механизмов формирования и поддержания ЖНР, на сегодняшний день не существует универсального метода лечения данных аритмий. Успехи терапии зависят от заболевания, лежащего в основе аритмии. В качестве патогенетических механизмов рассматриваются острые или хронические гемодинамические, метаболические и, что особенно интересно, воспалительные стрессы. Все они способны привести к структурному ремоделированию сердца, посредством которого развиваются и прогрессируют желудочковые эктопии [Мамчур Н.А., 2010].
Возможность развития аритмии под действием воспалительных маркёров, послужила толчком к целому ряду исследований, посвященных воспалительной теории аритмогенеза. Результаты, полученные морфологами, продемонстрировали серьёзный аргумент в пользу данной версии. У лиц, страдающих «идиопатическими» ЖНР (и ЖНР) были выявлены патологические изменения миокарда в виде интерстициального и периваскулярного фиброза, фиброжирового изменения, васкулярного склероза[Streitner F., 2007].
Существуют данные, что ЖА могут быть единственным проявлением воспалительного и/или аутоиммунного процесса в сердце [Danesh J., 2000, Frustaci A., 2009]. Наиболее характерным лабораторным маркером воспалительного процесса является увеличение концентрации С-реактивного протеина (СРП). Синтез и секреция СРП регулируются провоспалительными цитокинами, в первую очередь интерлейкином-6 (ИЛ-6). По данным клинических исследований увеличение концентрации СРП и ИЛ-6 может быть независимым «предиктором» развития внезапной сердечной смерти [Насонов Е.Л., 2002].
Поскольку в 71% случаев ЖА возникают на фоне АГ, можно предположить общность патогенетических механизмов данных нозологий. Американские ученые показали, что повышенный уровень СРП может реализовать возможность возникновения гипертонической болезни в среднем через 7,8 лет, что подкрепляет теорию воспалительного механизма в развитии АГ [Wilson P.W., 2005]. Вторым очень важным предиктором возникновения аритмии является хроническая сердечная недостаточность (ХСН) [Parekh R.S., 2008]. В многочисленных исследованиях установлено, что с увеличением содержания цитокинов, в первую очередь фактора некроза опухоли - альфа (ФНО-альфа), прогрессирует дисфункция миокарда [Адамян К.Г., 2008]. Это позволяет предположить, что показатели воспаления могут быть факторами риска возникновения и прогрессирования ЖА.
Исходя из вышесказанного, можно полагать, что определение СРП, фибриногена и цитокинового каскада у пациентов с ЖНР позволит дать оценку возможной роли воспалительных процессов в развитии желудочковых нарушений ритма сердца, в том числе у больных, не имеющих клинических признаков органического поражения сердечно-сосудистой системы.
Изложенные выше позиции послужили основанием для определения цели и задач настоящего исследования.
Цель исследования: изучить показатели воспаления у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма на фоне артериальной гипертонии и «идиопатическими», определить возможности их предикторного значения в отношении жизнеопасных желудочковых аритмий.
Задачи исследования
-
Изучить показатели воспаления у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма сердца на фоне артериальной гипертонии, в сравнении с больными без аритмий и практически здоровыми ровесниками.
-
Исследовать параметры воспаления у пациентов с «идиопатическими» желудочковыми нарушениями ритма в сравнении с практически здоровыми.
-
Оценить степень изменения воспалительных тестов в зависимости от вида желудочковых нарушений ритма.
-
Определить параметры структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с желудочковыми аритмиями и обозначить взаимосвязь с уровнем маркёров воспаления.
-
Установить прогностическую значимость показателей воспаления в отношении возникновения жизнеопасных желудочковых нарушений ритма у пациентов с артериальной гипертонией и «идиопатическими» аритмиями.
Научная новизна исследования. Впервые проведена оценка некоторых показателей воспаления у пациентов с ЖНР сердца на фоне артериальной гипертонии и «идиопатическими» аритмиями в сравнении с больными без аритмий и практически здоровыми.
Выявлено повышение концентрации ФНО-альфа, ИЛ-6 и снижение уровня интерлейкина (ИЛ-4) при ЖА на фоне АГ. У пациентов с «идиопатическими» желудочковыми аритмиями зарегистрирована гиперцитокинемия как за счет провоспалительных интерлейкинов, так и противовоспалительных. Установлена тесная взаимосвязь пароксизма ЖТ с уровнем ИЛ-6 в крови.
Определена связь маркёров воспаления с показателями метаболического обеспечения и процессом ремоделирования миокарда. Выявлены корреляции изучаемых показателей воспаления с параметрами вариабельности ритма сердца (ВРС), неоднородностью процессов реполяризации миокарда и данными длительного мониторирования артериального давления (АД), у обследуемых пациентов.
Обозначены количественные значения воспалительных маркёров для прогноза повышенного риска возникновения жизнеопасных ЖА у больных желудочковой экстрасистолией (ЖЭС). Апостериорные шансы возникновения пароксизма ЖТ у пациентов с желудочковой экстрасистолией возрастают в 4 раза при высоких значениях ИЛ-6.
Практическая значимость исследования. В настоящей работе выявлено, что среди пациентов с АГ высокий риск возникновения ЖНР имеют больные с увеличением концентрации маркёров воспаления. Показано, что повышение значений ФНО-альфа и ИЛ-6 у больных ЖНР на фоне артериальной гипертонии и при «идиопатическом» течении аритмий может служить дополнительным признаком при стратификации риска возникновения ЖТ.
Вышесказанное определяет необходимость более широкого проведения иммуноферментного анализа с целью установления уровней ФНО-альфа и ИЛ-6 для выявления группы высокого риска ЖНР.
Повышенная активация симпатического звена вегетативной нервной системы при ЖНР различной этиологии, а также её взаимосвязь с показателями воспаления позволяют акцентировать внимание практических врачей на необходимость проведения длительного мониторирования ЭКГ с изучением ВРС.
Предложенные количественные критерии уровня ИЛ-6 могут быть использованы в практическом здравоохранении, что обеспечит раннюю диагностику жизнеопасных желудочковых аритмий.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У пациентов с ЖНР на фоне АГ имеется дисбаланс маркеров воспаления в виде превалирования провоспалительных факторов. При «идиопатических» желудочковых аритмиях определена гиперэкспрессия как провоспалительных, так и противовоспалительных цитокинов.
-
Концентрация маркеров воспаления прямо коррелирует с тяжестью ЖНР и возрастает при высоких градациях аритмий. Пароксизм желудочковой тахикардии характеризуется значительным повышением концентрации ИЛ-6.
-
Желудочковые аритмии сопровождаются активацией симпатического звена вегетативной нервной системы, увеличением гетерогенности реполяризации миокарда левого желудочка и ассоциируется с высокими показателями провоспалительных маркеров. Ремоделирование сердца при АГ по гипертоническому типу сопряжено с увеличением ФНО-альфа, ИЛ-6 и снижением уровня ИЛ-4.
4. Маркеры воспаления обладают предикторной ценностью в отношении риска развития жизнеопасных желудочковых аритмий как при артериальной гипертонии, так и «идиопатическом» течении ЖЭС.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения ГУЗ «Пермский краевой госпиталь для ветеранов войн», терапевтического отделения ФГБУЗ «ПКЦ» ФМБА, работу лечебно-диагностического отделения ЗАО МЦ «Философия красоты и здоровья». Материалы диссертации используются в программе обучения на кафедре госпитальной терапии № 1 ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России.
Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России, номер государственно регистрации 01.2.00305520.
Личный вклад автора в исследование. Автором самостоятельно проведен анализ литературы по теме диссертации, разработан дизайн работы и комплекс диагностических методов для реализации его задач. Определены критерии включения и исключения, на основании которых сформирована группа из 100 пациентов для проведения наблюдения. У каждого из них получено информированное согласие на участие в исследовании. Наблюдение за пациентами, проведение длительного мониторирования ЭКГ и АД, тредмил-теста, а также создание компьютерной базы, статистическая обработка результатов выполнено автором лично.
Апробация работы, публикации. Основные положения и результаты исследования доложены на IX Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт - Петербург, 2010); на V Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010); на III съезде кардиологов приволжского федерального округа «Кардиология ПФО: возможности и перспективы» (Самара, 2010); на Российской научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт - Петербург, 2010). По результатам диссертационной работы подана заявка № 2011111901017562 от 29.03.2011г на патент «Способ прогнозирования развития жизнеопасных желудочковых аритмий у пациентов без структурных изменений сердца». Получено уведомление о положительном результате экспертизы от 11.04.11г.
Всего по теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 – в рекомендуемых ВАК изданиях.
Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедр госпитальной терапии №1, скорой медицинской помощи ФПК и ППС, пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета, терапии и семейной медицины ФПК и ППС, поликлинической терапии и сестринского дела ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России (протокол №3 от 11 ноября 2011 года).
Структура и объем работы. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке, объемом 157 страниц машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, включая обзор литературы, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 203 источника, из которых 100 иностранных. Работа иллюстрирована 35 таблицами, 17 рисунками.
![Маркеры воспаления при фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертонией, их прогностическая значимость [Электронный ресурс]](/i/i/4421/189601.png "Маркеры воспаления при фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертонией, их прогностическая значимость [Электронный ресурс] Тарасова Ольга Анатольевна")
