Введение к работе
Актуальность проблемы. Желудочковые нарушения ритма (ЖНР) являются одной из наиболее часто встречающихся форм аритмии в клинической практике. Распространенность в популяции, по данным различных авторов, от 30 до 70% [Кушаковский и соавт., 1998, Buxton A.E et al., 1983, Eguchi K. et al., 2011]. ЖНР активно изучаются отечественными и зарубежными авторами. В многочисленных исследованиях, затрагивающих вопросы течения и прогноза желудочковых аритмий, высказываются диаметрально противоположные мнения. Преобладающее в литературе мнение о том, что ЖНР, даже высоких градаций, являются совершенно неопасными для жизни здоровых людей, подвергается сомнению целым рядом крупных исследований [Bigger J.T. et al., 1984, Gaita F. Et al., 2001, O'Donnell CJ et al., 2008]. По данным различных авторов, даже идиопатическая желудочковая экстрасистолия ассоциируется с повышенным риском развития аритмогенной дисплазии правого желудочка, возникновением гемодинамически значимой желудочковой тахикардии и внезапной сердечной смерти [Belhassen B. Et al., 2005, Kuhn A. et al., 2000, Leenhardt A. Et al, 1995]. Хорошо известно, что ЖНР высоких градаций у больных ишемической болезнью сердца тесно связаны с неблагоприятным прогнозом [O'Donnell CJ et al., 2008].
Желудочковые аритмии высоких градаций являются одним из важнейших маркеров электрической нестабильности миокарда [Lerman B.B. et al., 1995]. Несмотря на достигнутые успехи в лечении желудочковых нарушений ритма сердца, целый ряд вопросов остается нерешенным. Одним из них является проблема желудочковых аритмий у пациентов с наличием сопутствующей патологии, в частности абдоминального ожирения (АО), инсулинорезистентности (ИР), артериальной гипертензии (АГ), нарушений липидного и углеводного обменов [Провоторов В.М. и соавт., 2009, Empana JP et al., 2006].
В течение двух последних десятилетий значительно возрос интерес к изучению взаимосвязи АО и ИР с ростом сердечно-сосудистых заболеваний. По данным, полученным в ходе ряда исследований, было установлено, что ожирение является достоверным независимым прогностическим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний [Empana JP et al., 2006, Meigs J.B. et al., 2003].
Не вызывает сомнений тот факт, что в основе метаболических нарушений лежит ИР. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что ИР является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний [Eschwege E. et al., 2003, Golden SH et al., 2002]. Согласно современным представлениям, во взрослой популяции АО и ИР имеют место у 10 - 25% населения [Гайнулин Ш.М. и соавт., 2006, Wareham NJ et al., 1996]. При этом имеется тенденция к «омоложению» этих патологий. Совокупность АО, АГ, нарушений липидного и углеводного обменов обычно объединяют единым понятием – метаболический синдром (МС). Однако мы сознательно отказались от этого термина в связи с тем, что понятие метаболического синдрома не дает преимуществ в прогнозировании риска сердечно-сосудистых заболеваний в сравнении с его отдельными критериями [Kahn R., 2007]. В 2005 году основоположник концепции МС Gerald Reaven рекомендовал не использовать данный термин, а уделять основное внимание проблеме инсулинорезистентности [Reaven G., 2005]. Инсулинорезистентность и абдоминальное ожирение можно рассматривать как «неинфекционную эпидемию XXI века» в связи с широкой распространенностью, повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и преждевременной смертностью [Диагностика и лечение метаболического синдрома. Российские рекомендации, 2009].
Изучение вопросов патогенеза инсулинорезистентности тканей заставляет включать в зону ее патологического влияния все большее количество сердечно-сосудистых заболеваний [Park Y.W. et al., 2003]. Несмотря на это проблема желудочковых аритмий у пациентов с наличием АО, АГ и нарушениями углеводного и липидного обменов практически не изучена. Большинство исследователей, анализирующих совместное течение ИР и нарушений сердечного ритма, уделяют большее внимание фибрилляции предсердий [Echahidi N. Et al., 2007, Watanabe H. et al., 2008]. ЖНР описываются вскользь и чаще лишь в рамках фатальных проявлений, таких как внезапная сердечная смерть [Шурыгина В.Д. и соавт., 2008]. Только единичные отечественные исследования затрагивают проблему желудочковых аритмий и метаболических нарушений [Провоторов В.М. и соавт., 2009]. Рекомендаций по ведению пациентов с ЖНР, АГ, АО и нарушениями липидного и углеводного обменов не существует. Не разработаны критерии, позволяющие прогнозировать эффективность антиаритмической терапии у таких пациентов.
Необходимо более подробно изучить взаимоотношения ЖНР, АГ, АО и нарушений липидного и углеводного обменов и разработать критерии эффективности антиаритмической терапии у таких пациентов. Все это предопределило актуальность нашего исследования.
Цель работы: оценить эффективность антиаритмической терапии у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма, инсулинорезистентностью и артериальной гипертензией.
Задачи исследования
1. Изучить влияние инсулинорезистентности и абдоминального ожирения на эффективность антиаритмической терапии у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма и артериальной гипертензией.
2. Изучить динамику клинико-лабораторных показателей и эффективность антиаритмической терапии желудочковых нарушений ритма сердца у пациентов с абдоминальным ожирением, инсулинорезистентностью и артериальной гипертензией, получающих терапию метформином.
3. Изучить динамику клинико-лабораторных показателей и эффективность антиаритмической терапии желудочковых нарушений ритма сердца у пациентов с абдоминальным ожирением, инсулинорезистентностью и артериальной гипертензией под воздействием эффективных немедикаментозных мероприятий с достижением снижения веса.
4. Изучить динамику клинико-лабораторных показателей и эффективность антиаритмической терапии желудочковых нарушений ритма сердца у пациентов с абдоминальным ожирением, инсулинорезистентностью и артериальной гипертензией, получающих сопутствующую терапию триметазидином МВ.
5. Предложить количественные показатели, позволяющие прогнозировать возможную эффективность антиаритмических препаратов у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма.
Научная новизна. Впервые изучено влияние терапии инсулинорезистентности и абдоминального ожирения на эффективность антиаритмической терапии у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма и артериальной гипертензией.
Впервые изучено влияние инсулинорезистентности и абдоминального ожирения на качество жизни и толерантность к физической нагрузке у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма и артериальной гипертензией.
Впервые изучено влияние сопутствующей терапии триметазидином МВ на эффективность антиаритмической терапии у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма, инсулинорезистентностью и артериальной гипертензией.
Впервые разработаны количественные критерии, прогнозирующие эффективность антиаритмической терапии у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма.
Практическая значимость работы. Предложены показатели, определяющие эффективность антиаритмической терапии желудочковых нарушений ритма у пациентов с инсулинорезистентностью и артериальной гипертензией.
Выявлено положительное влияние сопутствующей терапии инсулинорезистентности на эффективность антиаритмической терапии и качество жизни у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма и артериальной гипертензией.
Выявлено положительное влияние немедикаментозных мероприятий (снижение веса) на показатели качества жизни, инсулинорезистентности и эффективности антиаритмической терапии у пациентов с желудочковыми нарушениями и артериальной гипертензией.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Инсулинорезистентность и абдоминальное ожирение негативно влияют на эффективность антиаритмической терапии у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма и артериальной гипертензией.
2. Терапия инсулинорезистентности увеличивает эффективность антиаритмической терапии и улучшает качество жизни у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма и артериальной гипертензией.
3. Сопутствующая терапия триметазидином МВ увеличивает эффективность антиаритмической терапии и улучшает качество жизни у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма, инсулинорезистентностью и артериальной гипертензией.
4. Такие прогностические критерии, как окружность талии, уровни артериального давления, содержание липопротеидов высокой плотности, толщина межжелудочковой перегородки в диастолу, индекс относительной толщины стенок ЛЖ и вариабельность ритма (rMSSD/в), в величинах, не превышающих точки разделения, обладают высокой диагностической эффективностью в прогнозировании эффективности антиаритмической терапии у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику кардиологических и реанимационных отделений КОГБУЗ КГКБ N1. Результаты исследования используются в учебном процессе студентов 4-го курса лечебного факультета кафедры факультетской терапии, в работе и подготовке клинических интернов и ординаторов, слушателей ИПО.
Личный вклад автора. Автор лично осуществлял набор материала, проводил статистическую обработку и анализ данных. Личное участие автора в обследовании пациентов составляет 75%.
Апробация работы и публикации. Материалы диссертации представлены на 4-м Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2011), на XIII итоговой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2012), на X Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ» (С-Петербург, 2012). По материалам диссертации опубликовано 8 работ, из них 3 в рекомендуемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 117 машинописных страниц и включает 43 таблицы, 1 рисунок. Диссертация состоит из введения, трех глав, в т.ч. 1 главы собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 153 литературных источника (в т.ч. 28 отечественных и 125 зарубежных).
