Введение к работе
Актуальность исследования. С позиций современной кардиологии большое значение в высокой смертности от ССЗ отводят негативным влияниям артериальной гипертензии (АГ), которая является и самостоятельным заболеванием и независимым, потенциально устранимым фактором риска, ускоряющим и усиливающим тяжесть течения всех сердечно-сосудистых заболеваний [Global strategy for prevention and control of non-comminicable diseases. WHO (Geneva) 2008; Шальнова C.A., Деев А.Д. 2011]. Наличие повышенного артериального давления (АД) увеличивает риск развития ИБС, сердечной недостаточности, цереброваскулярных осложнений, являющихся важнейшей причиной стойкой утраты трудоспособности, летальных исходов и, во многом, определяющих судьбу больного АГ, [Чазов Е.И., Оганов Р.Г., и др. 2007; O'Donnell М, et al., 2010; Bertuccio Р, et al. 2011]. Поэтому совершенствование тактики лечения АГ является одной из важных проблем современной кардиологии [Чазова И.Е., Ратова Л.Г. 2008; Laurent S, et al., 2006].
В последние годы требования к антигипертензивной терапии включают не только адекватное снижение АД, но и обязательное наличие протективного действия применяемых лекарственных средств в отношении органов мишеней. Одним из существенных компонентов органопротекции можно считать обеспечение адекватной перфузии органов и тканей на уровне нутритивных сосудов, что привлекает внимание к изучению особенностей функционирования системы микроциркуляции как в процессе формирования АГ, так и на фоне антигипертензивной терапии [Маколкин В.И., и др.2004; Задионченко B.C., и др. 2010]. В настоящее время установлено, что изменения в системе микроциркуляции у больных АГ отражают сложные процессы взаимодействия многокомпонентных нейрогуморальных влияний и множества биологически активных субстанций, продуцируемых эндотелием, в известной степени, определяющих темпы развития органных повреждений и эффективность медикаментозной терапии [Agabiti-Rosei Е, Mancia G, et al. 2007]. Вместе с тем, анализ прижизненных микрососудистых изменений у пациентов с АГ проводится либо только у мужчин, либо независимо от пола [Faye S Routledge RN, et al., 2009; Patel A; 2007; Кобалава Ж.Д., и др. 2007], тогда как, хорошо известны антропометрические, морфофункциональные и нейрогуморальные половые различия, что может влиять на индивидуальные параметры функционирования и особенности лечения АГ. Практически не изучались тендерные аспекты функционирования системы микроциркуляции и особенности периферических эффектов антигипертензивных препаратов в условиях нормального веса и ожирения [Асташкин Е.И., Глезер М.Г. 2008]. Окончательно не решен вопрос об адекватности коррекции микроциркуляторных изменений после медикаментозного достижении целевых значений АД. Не проводилось сравнительных исследований коррелятивных взаимосвязей между нарушениями микроциркуляции и
параметрами общерегуляторных реакций, в частности, вегетативного функцинирования по данным исследования вариабельности ритма сердца
(ВРС).
ВРС посвящено много исследований. Установлена ее прогностическая значимость при сердечно-сосудистых заболеваниях [Явелов И.С., Деев А.Д м соавт. 1999; Дзизинский А.А., и др. 1999; Михайлов В.М. 2002; Аникин В.В., Николаева Т.О. 2011]. Однако, изучения гендерных аспектов и взаимодействия с МЦ не проводилось, не исследованы также некоторые особенности изменения ВРС в процессе антигипертензивной терапии.
Учитывая вышеизложенное, актуальным является изучение гендерных особенностей функционирования микрососудистого русла и ВРС у больных АГ в отсутствии и под влиянием систематической антигипертензивной терапии препаратами разных фармакологических групп.
Цель: разработать рациональные подходы к коррекции артериальной гипертензии эналаприлом и индапамидом с учетом гендерных особенностей системы микроциркуляции и вариабельности ритма сердца.
Задачи
-
Изучить тендерные особенности клинических, морфоыетрических показателей левого желудочка и микроциркуляторных нарушений у больных артериальной гипертензией II стадии при наличии и отсутствии ожирения.
-
Изучить тендерные особенности вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертензией II стадии в зависимости от наличия ожирения и варианта нарушения микроциркуляции.
3. Определить тендерные особенности влияния ингибитора
ангиотензинпревращающего фермента эналаприла на микроциркуляторное
русло, морфометрические параметры сердца и вариабельности ритма сердца
в зависимости от значений индекса массы тела.
-
Определить гендерные особенности влияния тиазидоподобного диуретика индапамида на микроциркуляторное русло, морфометрические параметры сердца и вариабельности ритма сердца в зависимости от значений индекса массы тела.
-
Разработать алгоритмы лечения артериальной гипертензии с использованием эналаприла, индапамида и их комбинации с учетом их влияния на микроциркуляторное русло и вариабельность ритма сердца в зависимости от пола и наличия ожирения.
Научная новизна исследования
Определены гендерные отличия микроциркуляторных изменений у больных артериальной гипертензией II стадии при нормальной массе тела и ожирении, которые сохраняются при возмущающих воздействиях.
Установлено, что при одинаковом клиническом статусе артериальной гипертеюии II стадии 1-2 степени повышения артериального давления больные неоднородны по состоянию вегетативной регуляции и активности регуляторно-адаптивных систем на различных уровнях, что может влиять на эффекты медикаментозных препаратов.
Уточнены некоторые механизмы влияния ингибитора
ангиотензинпревращающего фермента эналаприла и тиазидоподобного диуретика индапамида на систему микроциркуляции и вариабельность ритма сердца у больных артериальной гипертензией II стадии.
Практическая значимость
Установлено наличие тендерных особенностей в развитии нарушений на уровне системы микроциркуляции у больных артериальной гипертензией П стадии с более выраженными спастическими явлениями у мужчин при нормоциркуляторном и спастическом типах и у женщин при стазическом типе.
Показано, что наряду с оценкой антигипертензивного эффекта ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла и тиазидоподобного диуретика индапамида рационально учитывать особенности их влияния на показатели вегетативной регуляции с оценкой вариабельности ритма сердца.
Выявлено значительное улучшение функционирования системы микроциркуляции и вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертензией II стадии под влиянием монотерапии эналаприлом у пациентов с симпатикотоническим, а индапамидом при парасимпатикотоническом вариантах вегетативного статуса.
Предложены доступные в широкой клинической практике критерии для
назначения и контроля за эффективностью ингибитора
ангиотензинпревращающего фермента эналаприла и тиазидоподобного диуретика индапамида в динамическом наблюдении больных артериальной гипертензией II стадии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У больных артериальной гипертензией П стадии имеются тендерные отличия в состоянии и регуляции периферического звена кровообращения, проявляющиеся при нормальной массе тела и ожирении.
-
Вариабельность ритма сердца наиболее независимый от тендерных влияний метод выбора и динамического контроля адекватности антигипертензивной терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента - эналаприлом и тиазидоподобным диуретиком индапамидом.
3. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента эналаприл имеет
преимущества для назначения у пациентов с симпатикотоническим
вариантом вегетативного статуса, определяемого по показателям
вариабельности сердечного ритма, тогда как тиазидоподобный диуретик
индапамид - при парасимпатикотоническом варианте.
4. При длительной моно- или комбинированной терапии эналаприлом и индапамидом необходимо динамическое наблюдение за направленностью общерегуляторных изменений, что рационально проводить с исследованием вариабельности ритма сердца.
Апробация работы и публикации Результаты исследования отражены в 7 научных работах, включая 3 в рецензируемых журналах Материалы диссертации доложены на 8 съезде кардиологов Южного федерального округа, X съезда кардиологов и кардиохирургов Южного Федерального округа.
Внедрение результатов работы в практику оформлены акты внедрения в клиническую практику Краснодарской городской поликлиники № 27, кардиологическое отделение НУЗ отделенческая клиническая больница на станции Краснодар ОАО «РЖД», программу преподавания внутренних болезней на кафедре терапии № 1 ФПК и ППС и кафедре факультетской терапии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России.
Объем и структура диссертации
Диссертация написана по традиционной схеме, изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, описания материалов и методов исследования, глав собственных наблюдений и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Перечень литературы содержит 296 источник, из них 159 отечественных и 137 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 21 таблицами, 3 диаграммами.
![Динамика артериального давления и вариабельности сердечного ритма при лечении артериальной гипертензии рилменидином [Электронный ресурс]](/i/i/4283/175645.png "Динамика артериального давления и вариабельности сердечного ритма при лечении артериальной гипертензии рилменидином [Электронный ресурс] Никитина Наталья Николаевна")
