Введение к работе
Актуальность исследования
Актуальность темы определяет частота встречаемости артериальной гипертен-зии (АГ) и ее роль в структуре смертности и инвалидизации от сердечно-сосудистых заболеваний (С.А. Шальнова, 2001, Р.Г. Оганов, 2002).
Факт значительной распространенности этой патологии среди населения, атак же большие экономические затраты на лечение и реабилитацию (особенно среди трудоспособной его части) указывают на необходимость поиска новых методов диагностики и профилактики АГ(Г.И. Сидоренко, 2002, В.Б. Смычек, 2002).
Артериальная гипертензия связана с наличием факторов риска (ФР), которые способствуют развитию этой патологии и обусловливают тяжесть ее течения (1999 ВОЗ/МОАГ). Придается значение таким традиционным факторам как возраст (R.S. Vasan R.S. и соавт., 2002), наследственность (J.A. Staessen и соавт., 2003), избыточная масса тела (G. Coatmellec-Taglioni G. и соавт., 2003), нарушение липидного обмена (D.S. Felmeden и соавт., 2003), недостаточная физическая активность (G. Ни и соавт., 2004), повышенное потребление поваренной соли (В.П. Терентьев и соавт., 1999, Р.К. Whelton и соавт., 2002), курение (J-M. Halimi и соавт., 2002), злоупотребление алкоголем (Р.К. Whelton и соавт., 2002), психоэмоциональное напряжение (J.P Fauvel и соавт., 2001, L.L. Yan и соавт., 2003) и др. Однако, роль некоторых ФР при АГ остается недостаточно ясной.
Заслуживают особого внимания данные S. rewington и соавт., 2002 (JNC 7, 2003), которые путем метаанализа сопоставили данные 61 проспективного исследования и пришли к выводу, что риск развития сердечно-сосудистых осложнений сильно зависит прежде всего от уровня артериального давления (АД) и не зависит от другихФР.
Наряду с традиционными ФР развития сердечно-сосудистой патологии, на современном этапе, продолжает активно изучаться роль вегетативной нервной системы, особенно ее симпатического отдела в развитии AT (R.S. Vasan и соавт., 2001, D. Гисіпі и соавт., 2002). Данные проводимых исследований, нередко, носят противоречивый характер (J.P. Singh и соавт., 1998, Е.В. Schroeder и соавт., 2003), что указывает на недостаточный уровень изученности данного вопроса. В настоящее время для изучения состояния вегетативной нервной системы применяется простой и не-инвазивный метод исследования вариабельности ритма сердца (ВPC) (В.П. Казначеев и соавт., 1980, P.M. Баевский и соавт., 1984, D. Гисіпі и соавт., 2002). Но, в условиях покоя, вегетативная нервная система характеризуется значительной вариабельностью, поэтому проводить ее изучение целесообразно при применении стандартных нагрузочных проб, что способствует стандартизации условий исследования (А.М. Вейн и соавт., 1991).
Проводимые исследования показали, что параметры ВРС являются независимыми от других ФР предикторами неблагоприятного исхода инфаркта миокарда, так же предикторами риска внезапной смерти после перенесенного инфаркта миокарда
I-UC. І!Л;иЮ!!ЛЛЬИАі1
(A. Malliani, 2000), однако, их прогностическая значимость в плане развития и про-грессирования АГ, до настоящего времени, остается не изученной.
Цель исследования - оценка прогностической значимости параметров вариабельности ритма сердца при проведении стандартных нагрузочных проб как фактора риска развития и прогрессирования артериальной гипертензии.
Задачи исследования:
Выявить прогностически значимые параметры вариабельности ритма сердца при проведении стандартных нагрузочных проб и основные факторы риска развития артериальной гипертензии.
Определить прогностически значимые параметры вариабельности ритма сердца при проведении стандартных нагрузочных проб и основные факторы риска в плане прогрессирования артериальной гипертензии.
Разработать математические модели развития и прогрессирования артериальной гипертензии на основании параметров вариабельности ритма сердца и основных факторов риска.
Оценить информативность нагрузочных проб (активной ортоклиностатическои, информационной, велоэргометрической) в плане развития и прогрессирования артериальной гипертензии.
Научная новизна исследования
Впервые:
Проведено 5-ти летнее когортное исследование с изучением факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии и параметров вариабельности ритма сердца, как в покое, так и при выполнении комплекса стандартных нагрузочных проб (активной ортоклиностатическои, информационной и велоэргометрической). Показано, что наиболее информативным в плане прогноза развития и прогрессирования артериальной гипертензии, является определение параметров вариабельности ритма сердца во время выполнения активной ортоклиностатическои пробы.
Установлено, что построить модель риска развития артериальной гипертензии с адекватным уровнем специфичности и чувствительности представляется возможным только при включении показателя частоты сердечных сокращений (ЧССоо) при проведении активной ортоклиностатическои пробы, наряду с показателями индекса массы тела и порога вкусовой чувствительности к поваренной соли. Показано, что при включении в модель параметров вариабельности ритма сердца при проведении активной ортоклиностатическои пробы (SDNNc/n и LFc/n%) удается улучшить ее чувствительность, при этом значимость приобрел показатель пола
Показано, что для моделей прогноза прогрессирования артериальной гипертензии достаточного уровня специфичности и чувствительности удается достичь при включении показателей возраста, индекса массы тела и показателя диастолического давления при проведении активной ортоклиностатическои
пробы (ИДЦс/о)- Выявлено, что введение параметров вариабельности ритма сердца при проведении активной ортоклиностатической пробы (SDNNc/n и LFcm%) позволяет увеличить прогностическую значимость модели риска про-грессирования артериальной гипертензии за счет повышения ее чувствительности. Рассчитаны конкретные профили риска, на основании которых можно судить об индивидуальной предрасположенности к развитию и прогрессированию артериальной гипертензии.
Практическая ценность работы
Данные проведенного исследования могут быть использованы для планирования лечебно-профилактических мероприятий.
Сравнительный анализ нагрузочных проб (активной ортоклиностатической, информационной и велоэргометрической) позволил выявить наиболее информационную в прогностическом плане - активную ортоклиностатическую пробу.
Данные о вкладе параметров вариабельности ритма сердца и отдельных факторов риска развития артериальной гипертензии позволяют сформировать приоритетные профилактические направления. Этому служит разработанная методика до-нозологической диагностики лиц, предрасположенных к развитию артериальной гипертензии.
Разработанная методика обследования позволяет сформировать группу больных с АГ I ст., склонных к прогрессированию заболевания, выделяя при этом наиболее значимые прогностические факторы. Это позволяет дифференциально подходить к медикаментозной терапии и снизить экономические затраты, связанные с лечением артериальной гипертензии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Применение активной ортоклиностатической пробы расширяет прогностические возможности в плане прогноза развития и прогрессирования артериальной гипертензии.
Определение параметров вариабельности ритма сердца при проведении активной ортоклиностатической пробы улучшает качество прогноза развития и прогрессирования артериальной гипертензии.
Разработанные прогностические модели позволяют проводить отбор лиц с высоким профилем риска развития и прогрессирования артериальной гипертензии для проведения дальнейших профилактических мероприятий и оптимизации лечения.
Внедрение результатов исследования в практику
Издана инструкция на «Метод прогнозирования развития артериальной гипертензии», утвержденная МЗ Республики Беларусь 9 апреля 2002 года (регистрационный номер 59-0402).
Предложенный метод внедрен в практическом здравоохранении (Витебская городская поликлиника № 3, ЦРБ г. Костюковичи), в Витебском государственном медицинском университете на кафедре поликлинической терапии при проведении занятий со студентами 4 курса и 6 курса, на кафедре терапии № 1 ФПКС при проведении занятий с врачами-стажерами и слушателями.
Апробация результатов диссертации
Основные результаты исследований и положения диссертации доложены и обсуждены на пленуме Белорусского общества терапевтов (Гомель, 1999 г.), международной научной конференции студентов и молодых ученых «Студенческая медицинская наука 21 века» (Витебск, 1999 г.), 9 Европейском Конгрессе по гипертензии (Милан, Италия, 1999 г.), 1 международной научно-практической конференции «Артериальная гипертензия. Проблемы века уходящего и перспективы будущего» (Витебск, 2000 г.), 4 съезде кардиологов Республики Беларусь (Минск, 2000 г.), 10 Европейском Конгрессе по гипертензии (Ґетеборг, Швеция, 2000 г.), 2 международной научно-практической конференции «Стратегия борьбы с артериальной гипер-тензией и ее осложнениями в условиях реформирования здравоохранения» (Витебск, 2002 г.), научно-практической конференции, посвященной 40-летию ЦНИЛ и 55-летию СНО ВГМУ (Витебск, 2003), 15 Европейском Конгрессе по гипертензии (Париж, Франция, 2004), ежегодных научных сессиях и конференциях Витебского государственного медицинского университета (1998-2004 гг.).
Опубликованность результатов
Основные положения диссертационной работы опубликованы в 19 научных работах, 3 из которых в центральной печати.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, общей характеристики работы, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения.
Полный объем диссертации 140 страниц текста (без списка литературы - ПО страниц), работа иллюстрирована 34 таблицами и 9 рисунками. Список литературы включает 254 источника, из них - 72 отечественных и 182 зарубежных.
