Введение к работе
Актуальность темы. В последние годы в кардиологии большую актуальность приобрела проблема синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) в связи с тем, что накапливается все больше данных о его в развитии сердечно-сосудистой патологии, в том числе фатальных осложнений (Чазова И.Е. и соавт., 2002). Для него характерны отрицательное влияние на качество жизни и высокая летальность. По данным разных авторов, распространенность СОАС составляет 5-7% случаев в популяции людей старше 30 лет. Исследование прогностического значения СОАС представляется интересным, тем более что проведенные ранее работы продемонстрировали снижение выживаемости у больных с СОАС (Peker Y. et al., 2002; Milleron O. et al., 2004). В то же время, по мнению P. Lavie и соавторов (2007), высокий риск смерти у этих пациентов обусловлен в основном коморбидной патологией. Главными факторами риска СОАС в литературе названы возраст, принадлежность к мужскому полу и семейный анамнез. Второстепенными: ожирение, злоупотребление алкоголем, курение, привычный храп, малая жизненная емкость легких. С одной стороны СОАС чаще встречается у больных с ожирением и избыточной массой тела, с другой стороны, многочисленные работы свидетельствуют о большей степени ожирения и скорости прибавки массы тела у больных с СОАС (Vgontzas A.N. et al., 1994; Peppard P.E. et al., 2000; Young T. et al., 2002). Большинство исследователей сообщают не только о повышении артериального давления (АД) в ночное время, но и о значительной (до 50%) распространенности стабильной артериальной гипертензии (АГ) среди лиц с СОАС (Peter J.H., et al.,1985), нарушении суточного ритма АД (Свиряев Ю.В., 2010). Ухудшения липидного профиля и увеличение инсулинорезистентности при СОАС продемонстрировано в многочисленных работах (Литвин А.Ю.,1995, Свиряев Ю.В., 2010, Newman A.B., 2001, Tan K.C., 2006, Punjabi N.M., 2004, Babu A.R., 2005). Сочетание вышеописанных состояний расценивается как фактор риска повышенной заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. К сожалению, в России имеется проблема с низкой информированностью врачей о существовании проблемы СОАС, ее влиянии на прогноз жизни пациента. Несмотря на то, что СРАР-терапия является «золотым стандартом» лечения, наши пациенты имеют очень низкую приверженность к аппаратному способу лечения состояния. Именно поэтому так остро стоит вопрос об эффективности именно медикаментозной комбинированной терапии и общих методах лечения.
Цель: оценить структурно-функциональные изменения сердечнососудистой системы, показатели углеводного и липидного обменов, риск развития сердечнососудистых заболеваний и смерти от них у пациентов с артериальной гипертензией, метаболическими нарушениями в зависимости от степени тяжести обструктивного апноэ сна и оценить эффективность медикаментозной терапии у этих пациентов.
Задачи
-
Изучить уровни офисного АД и суточный профиль АД в зависимости от степени тяжести респираторных нарушений во сне у пациентов с артериальной гипертензией и метаболическими нарушениями;
-
Исследовать характер и степень выраженности влияния тяжести синдрома обструктивного апноэ сна на структурно-функциональные изменения миокарда;
-
Охарактеризовать особенности липидного профиля и инсулинорезистентность у больных артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями в зависимости от тяжести обструктивного апноэ сна;
-
Оценить прогностическое значение тяжести обструктивного апноэ сна у больных с артериальной гипертензией и метаболическими нарушениями при различных степенях тяжести СОАС;
-
Дать оценку эффективности поведенческой и медикаментозной терапии артериальной гипертензии и метаболических нарушений в зависимости от степени дыхательных расстройств.
Научная новизна. В процессе работы получены достоверные данные об отрицательном влиянии степени тяжести синдрома обструктивного апноэ сна на течение артериальной гипертензии, нарушения углеводного и липидного обменов, увеличение степени суммарных рисков сердечно-сосудистых заболеваний. Впервые установлено, что у больных с тяжелым апноэ отсутствуют различия между уровнем офисного и среднего значения диастолического артериального давления (ДАД), полученного при самоконтроле. Впервые выявлено, что у больных с синдромом обструктивного апноэ тяжелой степени увеличивается частота развития концентрического ремоделирования миокарда левого желудочка и развивается диастолическая дисфункция. Впервые установлено, что нарастание степени тяжести апноэ ограничивает позитивный эффект поведенческой терапии в отношении антропометрических показателей. Впервые показано, что степень снижения артериального давления и динамика показателей липидного обмена в процессе медикаментозной терапии минимальны у больных с тяжелым СОАС. В связи с худшими исходными характеристиками, в этой группе больных целевые значения показателей достигаются у минимального количества пациентов.
Практическая значимость работы. На основании результатов, полученных при проведении данной работы, были выработаны рекомендации по диагностике и лечению пациентов с СОАС, АГ и метаболическими нарушениями, которые заключаются в обязательном проведении кардиопульмонального мониторирования (КПМ) пациентам с характерными изменениями суточного профиля АД при наличии храпа. Разработана новая медицинская технология для диагностики тяжести обструктивного апноэ, защищенная патентом RU 2328971 С1. На основании величины прироста офисного ДАД в отличие от среднего значения ДАД, полученного при самостоятельном контроле можно диагностировать тяжесть апноэ у пациента с АГ, МС и наличием храпа без проведения КПМ. Чувствительность метода составила 80%, специфичность 79%. Пациенты АГ в сочетании с метаболическими нарушениями и СОАС должны получать комплексную терапию, включающую в себя поведенческие действия: диетические мероприятия, ЛФК, антигипертензивную и липидснижающую терапию.
Положения, выносимые на защиту
-
У больных артериальной гипертензией в сочетании с метаболическими нарушениями при прогрессировании синдрома обструктивного апноэ сна наблюдаются высокие уровни артериального давления и нарушение его циркадного ритма, выраженное ремоделирование левого желудочка с формированием диастолической дисфункции.
-
Метаболические нарушения у пациентов с артериальной гипертензией прогрессируют при увеличении степени тяжести обструктивного апноэ сна.
-
У больных артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями тяжесть респираторных нарушений ограничивает эффективность терапии.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую и учебную работу. Получено разрешение на использование новой медицинской технологии «Способ диагностики тяжести обструктивного апноэ сна», патент RU 2328971 С1.
Апробация работы. Основные положения диссертации Янкиной Т.И., результаты клинических наблюдений и специальных исследований доложены и обсуждены на III съезде кардиологов Приволжского Федерального округа 24.11.2010 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 в журналах, входящих в список рекомендованных ВАК. Получен патент на изобретение.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автор лично осуществляла отбор пациентов в исследование, проводила анкетирование, объективный осмотр, назначала актуальное обследование, проводила аналитическую оценку результатов данных, полученных при сборе анамнеза и объективном осмотре, лабораторных показателей и данных инструментального обследования, оценивала динамические изменения на фоне проводимой терапии, а также систематизировала полученный материал с составлением статистических таблиц с последующей статистической обработкой и анализом.
Структура и объем диссертации. изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения и выводов. Указатель литературы содержит 49 отечественных и 115 иностранных источников. Работа содержит 18 рисунков, 30 таблиц и 1 приложение.
