Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Распространенность артериальной гипертензии у лиц разного возраста и пола, и ее роль в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности 13
1.2. Распространенность ожирения, в том числе его абдоминальной формы, у лиц разного возраста и пола, его роль в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности 20
1.3. Взаимосвязь артериальной гипертензии и ожирения. Эпидемиология. Роль сочетанной патологии в сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности 28
1.4. Особенности ремоделирования сердца и диастолической функции левого желудочка у больных артериальной гипертензией с нормальной массой тела и абдоминальным ожирением 33
1.5. Влияние антигипертензивных препаратов и немедикаментозных методов лечения на ремоделирование миокарда и диастолическую функцию сердца 45
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 52
2.1. Характеристика объекта наблюдения при выборочном исследовании .52
2.2. Общая характеристика групп обследуемых лиц 53
2.3. Методы исследования 54
ГЛАВА 3. Распространенность артериальной гипертензии, избыточной массы тела и ожирения в популяции и среди женщин, находящихся в перименопаузе 57
3.1. Распространенность артериальной гипертензии в популяции и среди женщин, находящихся в перименопаузе 57
3.2. Распространенность избыточной массы тела и ожирения в популяции и среди женщин, находящихся в перименопаузе 60
3.3. Распространенность артериальной гипертензии при различной массе тела в целом в популяции, а также среди женщин, находящихся в перименопаузе . 64
3.4. Распространенность гипергликемии и гиперхолестеринемии в целом в популяции, а также среди женщин, находящихся в перименопаузе 70
3.5. Распространенность гипергликемии и гиперхолестеринемии при различной массе тела в целом в популяции, а также среди женщин, находящихся в перименопаузе 72
3.6. Распространенность артериальной гипертензии при наличии гипергликемии в целом в популяции, а также среди женщин, находящихся в перименопаузе 75
3.7. Распространенность сочетаний артериальной гипертензии, избыточной массы тела и ожирения, гипергликемии и гиперхолестеринемии в целом в популяции и среди женщин, находящихся в перименопаузе 76
ГЛАВА 4. Особенности структурно-функциональных изменений левого желудочка у больных артериальной гипертензией женщин, находящихся в перименопаузе, с абдоминальным типом ожирения и без него, а также возможности их фармакологической коррекции 78
4.1. Особенности ремоделирования миокарда левого желудочка и состояние его диастолической функции у больных артериальной гипертензией в возрасте 45-64 лет в зависимости от наличия абдоминального ожирения 78
4.2. Возможность фармакологической коррекции структурно-функциональных изменений миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертензией с абдоминальным ожирением и без него 84
Заключение 87
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Литература 98
- Распространенность артериальной гипертензии у лиц разного возраста и пола, и ее роль в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности
- Характеристика объекта наблюдения при выборочном исследовании
- Распространенность артериальной гипертензии в популяции и среди женщин, находящихся в перименопаузе
- Особенности ремоделирования миокарда левого желудочка и состояние его диастолической функции у больных артериальной гипертензией в возрасте 45-64 лет в зависимости от наличия абдоминального ожирения
Введение к работе
Артериальная гипертензия (АГ) и ожирение относятся к числу наиболее распространенных хронических заболеваний, имеющих большое медицинское и социально-экономическое значение (Р.Г. Оганов, 2007). Это обусловлено тем, что они, являясь одними из основных факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии, приводят к преждевременной смертности и инвалидизации больных (С.А. Шальнова и соавт., 2002; А. Peeters et al., 2003).
АГ часто ассоциируется с ожирением (Ю.Б. Белоусов, 2003). В многочисленных исследованиях показано, что увеличение артериального давления (АД) происходит с ростом массы тела (А.Г. Евдокимова и соавт., 2003; F. Tesfaye et al., 2007), обнаружена тесная корреляция между окружностью талии (ОТ) и уровнем АД (В.М. Yalcin et al., 2005).
У больных АГ, страдающих ожирением, повышается риск развития инфаркта миокарда, инсульта, хронической сердечной недостаточности (ХСН), увеличивается риск внезапной смерти, снижается продолжительность жизни (Н.В. Перова и соавт., 2001). Избыточный вес - дополнительный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных АГ, который нередко сочетается с повышением уровня глюкозы и холестерина крови (Ш.М. Гайнулин и соавт., 2006; В.Б. Мычка и соавт., 2006; К.Т. Khaw et al., 2004).
Известно, что до определенного периода заболеваемость сердечнососудистыми заболеваниями и смертность от них выше у мужчин, чем у женщин (В.И. Кулаков, 2001). Однако после наступления менопаузы картина меняется: у женщин повышается распространенность АГ (исследование СНЕС), ожирения (СВ. Недогода, 2006), отмечается перераспределение жировой ткани с формированием абдоминального ожирения (В.П. Сметник и соавт., 2006). В то же время ряд исследователей отрицают влияние состояния репродуктивной функции у женщин на распространенность основных
7 факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, считая повышение частоты их встречаемости с возрастом следствием старения (J.E. Rossouw et al., 2002; P.L. Torng et al., 2002).
Неблагоприятное влияние АГ и ожирения на прогноз в определенной степени связано с развитием структурно-функциональных изменений в сердце и, в частности, с формированием гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) (О.Д. Остроумова и соавт., 2004; Ж.Д. Кобалава и соавт., 2005; Т.Н. Тимофеева и соавт., 2005; G. Iacobellis et al., 2004). Данные многочисленных исследований (Н.А. Джаиани, 2005; D. Levy et al., 1990) показали, что с ростом массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) увеличивается сердечнососудистая смертность.
Последнее время большое внимание уделяется также выделению различных типов ремоделирования сердца, поскольку они неодинаково влияют на прогноз. Особенно неблагоприятен он при развитии концентрической ГЛЖ (КГЛЖ) (M.L. Muiesan et al., 2004). Данные исследований о влиянии АГ и ожирения, а также их сочетания на формирование различных вариантов ремоделирования сердца противоречивы (Е. А. Поддубная, 2003; P. Fesler et al., 2004). Неоднозначно оценивается также влияние пола и состояния репродуктивной функции у женщин на процессы ремоделирования сердца (А.О. Конради и соавт., 2005; L.R. Peterson et al., 2004).
АГ и ожирение — основные причины развития диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ), которая является важным звеном, ведущим к развитию ХСН (В.Ю. Мареев, 2007). ДДЛЖ изучена в значительно меньшей мере, чем систолическая, особенно справедливо это в отношении больных, у которых отсутствуют симптомы ХСН. Мало изучено также влияние пола и состояние репродуктивной системы на формирование ДДЛЖ.
Регресс ГЛЖ и улучшение диастолической функции левого желудочка (ДФЛЖ) могут улучшить прогноз у больных АГ (В.Е. Strauer et al., 1998).
8 Однако положительная динамика отмечается лишь у небольшого процента больных, изменения в сердце продолжают прогрессировать, даже несмотря на адекватную гипотензивную терапию (В.Ю. Мареев и соавт., 2007). Остается малоизученным влияние пола и наличия ожирения на возможности фармакологической коррекции изменений в сердце у больных АГ.
В данном исследовании предполагается изучить особенности распространенности АГ, избыточной массы тела и ожирения, в том числе его абдоминальной формы, гипергликемии, гиперхолестеринемии, их сочетаний, особенности ремоделирования сердца, ДФЛЖ, а также возможность фармакологической коррекции структурно-функциональных изменений в сердце у женщин в перименопаузе.
Актуальность исследования диктуется:
высокой распространенностью АГ, ожирения, а также их сочетания с гипергликемией и гиперхолестеринемией;
большим вкладом АГ, ожирения, гипергликемии и гиперхолестеринемии в структуру кардиоваскулярной заболеваемости и смертности;
недостаточной изученностью влияния состояния репродуктивной функции у женщин на распространенность АГ, ожирения, гипергликемии и гиперхолестеринемии;
недостаточной изученностью структурно-функциональных изменений сердца у больных АГ женщин в перименопаузе, имеющих абдоминальное ожирение;
отсутствием исследований, посвященных влиянию антигипертензивной терапии на структурно-функциональные изменения в сердце при сочетании артериальной гипертензии и абдоминального ожирения у женщин в перименопаузе.
9 Цель исследования
Изучить особенности структурно-функциональных изменений сердца и эффективность антигипертензивной терапии при сочетании артериальной гипертензии и абдоминального ожирения у женщин в перименопаузе.
Задачи исследования
Исследовать особенности распространенности АГ, избыточной массы тела и ожирения, в том числе абдоминальной формы, гипергликемии, гиперхолестеринемии и их сочетаний у женщин в перименопаузе.
Изучить особенности ремоделирования сердца и диастолической функции левого желудочка у женщин в перименопаузе, страдающих АГ и абдоминальным ожирением.
3. Оценить эффективность фармакологической коррекции структурно-
функциональных изменений в сердце у женщин в перименопаузе,
страдающих АГ и абдоминальным ожирением.
4. Разработать рекомендации по ведению больных АГ женщин,
находящихся в перименопаузе и страдающих абдоминальным ожирением.
Научная новизна исследования
Выявлено значительное нарастание распространенности АГ, особенно изолированной систолической АГ (ИСАГ), ожирения, в том числе его абдоминальной формы, гипергликемии и гиперхолестеринемии у женщин в перименопаузе.
Показано неблагоприятное влияние избыточной массы тела и ожирения, в том числе абдоминального, на развитие АГ и нарушений углеводного обмена.
Установлено, что в перименопаузе и в поздней постменопаузе у женщин с абдоминальным ожирением, имеющих АГ, чаще, чем у женщин с нормальной массой тела, развивается прогностически наиболее неблагоприятный тип ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) — его
10 концентрическая гипертрофия, чаще нарушается диастолическая функция левого желудочка.
Выявлено, что длительная антигипертензивная терапия, сопровождающаяся стойкой нормализацией АД, способствует улучшению диастолической функции левого желудочка только у женщин с нормальной геометрией левого желудочка (НГЛЖ), но не с его гипертрофией; регресс гипертрофии левого желудочка отмечается только у женщин с нормальной массой тела, но не с абдоминальным ожирением. У больных АГ женщин, независимо от наличия ожирения, улучшение диастолической функции левого желудочка происходит на фоне терапии берлиприлом, но не атенололом или метопрололом.
Практическая значимость работы
Повышение распространенности АГ, ожирения, гипергликемии и гиперхолестеринемии у женщин в перименопаузе диктует необходимость динамического наблюдения за данной категорией пациентов, включающего в себя контроль артериального давления (АД), массы тела, окружности талии, биохимических показателей углеводного и липидного обмена.
Особое внимание необходимо уделить женщинам с ожирением, особенно с абдоминальной формой, в связи с увеличением у них вероятности развития АГ, в том числе изолированной систолической АГ, гипергликемии, а также структурно-функциональных изменений в сердце, не поддающихся обратному развитию при стойкой нормализации АД.
У больных АГ женщин для лечения АГ предпочтительнее использовать берлиприл, чем атенолол или метопролол, поскольку данный препарат улучшает диастолическую функцию левого желудочка. В дополнение к традиционной антигипертензивной терапии у женщин с ожирением необходимо проводить мероприятия, направленные на коррекцию массы тела.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы внедрены в работу городских клинических больниц №1 и №2 (В. Новгород), Центральной городской клинической больницы, Новгородской областной клинической больницы, используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней, кафедры последипломного образования и поликлинической терапии института медицинского образования НовГУ.
Апробация материалов исследований
Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на выездных заседаниях Президиума Северо-Западного отделения РАМН (2006 г., 2007 г. Великий Новгород), на итоговых научно-практических конференциях ИМО НовГУ им. Ярослава Мудрого (2006 г., 2007 г., 2008 г.), научно-плановой комиссии ИМО НовГУ им. Ярослава Мудрого (сентябрь, 2007 г.), Российской научно-практической конференции «Стандарты диагностики и лечения в клинике внутренних болезней» (Санкт-Петербург, 2007 г.).
Положения, выносимые на защиту
Распространенность АГ, ожирения, в том числе его абдоминальной формы, гипергликемии и гиперхолестеринемии у женщин увеличивается в период перименопаузы.
При наличии избыточной массы тела и (или) ожирения, особенно абдоминального, у женщин в перименопаузе повышается распространенность АГ, в том числе изолированной систолической АГ, и значительно возрастает частота гипергликемии.
У больных АГ женщин в перименопаузе и в поздней постменопаузе при наличии абдоминального ожирения чаще выявляется концентрическая гипертрофия левого желудочка и его диастолическая дисфункция.
12 4. Достижение целевого уровня АД при длительной антигипертензивной терапии у женщин в перименопаузе и поздней постменопаузе не приводит к обратному развитию гипертрофии левого желудочка при наличии у них абдоминального ожирения. Наличие у больных АГ женщин гипертрофии левого желудочка препятствует улучшению его диастолической функции. Улучшение диастолической функции левого желудочка у больных АГ женщин происходит на фоне лечения берлиприлом, но не атенололом или метопрололом.
Публикации: по материалам диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 1 публикация в центральном журнале (ВАК РФ).
Структура и объем работы
Диссертационная работа изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 17 таблицами. Указатель литературы содержит 303 источников, в том числе 198 иностранных авторов.
Распространенность артериальной гипертензии у лиц разного возраста и пола, и ее роль в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности
АГ является серьезной проблемой современного здравоохранения. Это обусловлено тем, что она является одним из основных факторов риска развития ИБС, в том числе инфаркта миокарда, а также сосудистых заболеваний головного мозга, включая инсульт (Р.Г. Оганов, 1990; 1. Hajjar et al., 2003). По данным ВОЗ, в мире АГ страдает приблизительно 20% взрослого населения, что составляет около 1 млрд. человек (С. Lenfant, 2005).
Распространенность АГ различна в разных странах и регионах и зависит от социально-экономического положения населения, особенностей культуры, традиций, генетических и других факторов (С. Lenfant, 2005). Результаты проведенного в 90-х годах исследования показали большую распространенность АГ в Европе по сравнению с Северной Америкой. Стандартизированная по возрасту и полу распространенность АГ в Европе составила 44% (наибольшей она была в Германии), а в Северной Америке -27% (К. Wolf-Maier et al., 2003). Распространенность АГ неодинакова в странах СНГ и отдельных регионах России (Н.А. Манак и соавт., 2003; В.Л. Шкапо и соавт., 2005). По данным общероссийского исследования, проведенного Шальновой С.А. и соавт. (2006), распространенность АГ составила 40,4% у женщин и 37,2% у мужчин, таким образом, АГ в РФ страдают около 42 млн. человек. Наиболее высокая распространенность АГ среди мужчин зафиксирована на Урале (42,2%), среди женщин - на Волге (45%). В Новгородской области, по данным Вебера В.Р. и соавт. (2005), распространенность АГ составляет 52,1% у мужчин и 49,8% у женщин.
На распространенность АГ помимо территориальных факторов влияет также возраст (И.П. Фадеева и соавт., 2002; W.H. Frishman, 1991). По данным Шальновой С.А. и соавт. (2002), распространенность АГ у мужчин увеличивается с 10% в группе 20-30 лет до 77,4% в группе от 80 лет и старше, а у женщин с 8,7% до 81,8%) в соответствующих возрастных группах. В целом в популяции, чаще всего встречается систоло-диастолическая АГ, диастолическая АГ чаще выявляется в молодых возрастных группах, а ИСАГ - после 45 лет у мужчин и после 55 лет у женщин. Максимальная распространенность ИСАГ наблюдается в возрасте 65-74 года и составляет 23,7% у мужчин и 20,4% у женщин. Увеличение распространенности ИСАГ с возрастом показано также в исследованиях SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research Group, 1993) и NHANES III (US Department of Health and Human Services. NHANES III data fdes). В возрастной группе 30-50 лет систолическое АД (САД) и диастолическое АД (ДАД) изменяются параллельно, в возрасте от 60 лет и старше ДАД после периода стабилизации снижается, а САД продолжает повышаться, в результате чего с возрастом отмечается повышение пульсового АД (Г.Г. Арабидзе и соавт., 1996; Ж.Д. Кобалава, 2001).
Наличие половых различий в распространенности АГ подтверждается целым рядом исследований (Р.Г. Оганов, 1991). В исследовании NHANES III было выявлено, что у женщин уровень среднего АД достоверно ниже, чем у мужчин вне зависимости от наличия АГ. Тенденция к более низким цифрам САД и ДАД (на 5-7 и 3-5 мм рт. ст. соответственно) наблюдалась во всех этнических группах. После 59 лет распространенность АГ была выше у женщин, чем у мужчин (V.L. Burt et al., 1995). Схожие результаты были получены в исследовании HDFP (Hypertension Detection and Follow-Up Program Cooperative Group, 1977). По данным исследования СНЕС, у женщин вне зависимости от возраста наблюдались более низкие цифры ДАД, у представительниц белой расы до 50 лет, темной расы до 65 лет наблюдались более низкие показатели САД в отличие от мужчин. После указанных возрастных периодов показатели САД у женщин превышали таковые у мужчин (J. Stamler et al., 1976). Половые различия в распространенности
ИСАГ были выявлены Арабидзе Г.Г. и соавт. (1996) и Sleight Р. (1991), показавшими, что распространенность данной формы АГ у женщин на 43% выше, чем у мужчин.
В то же время, во Фрамингемском исследовании было выявлено различие между полами только по значениям ДАД (у женщин ниже, чем у мужчин независимо от возраста), но не по уровню среднего САД (R.S. Vasan et al., 2002). Tohme R.A. et al. (2005) не обнаружили достоверных различий в распространенности АГ между полами.
Таким образом, по данным большинства исследований, для женщин характерны более низкие цифры АД до возраста 50-65 лет (в зависимости от расовой принадлежности). После указанного периода распространенность АГ у женщин превышает таковую у мужчин.
Значительный рост распространенности АГ у женщин по достижении ими определенного возраста, вероятно, связан с угасанием у них функции яичников (H.G. Burger et al., 2002). Время наступления менопаузы -последнего самостоятельного менструального цикла, определяется ретроспективно через 12 месяцев после стойкой аменореи (О.Н. Ковалева и соавт., 2004). Этому периоду предшествует пременопауза, начинающаяся обычно после 45 лет. Перименопауза включает в себя пременопаузу и еще 1 или 2 года после последней самостоятельной менструации (H.G. Burger et al., 2002). Далее начинается постменопауза, продолжающаяся до самой смерти женщины. В России примерно у 50% всех женщин средний возраст наступления менопаузы составляет 45-50 лет, у 25% - до 45 лет и у 25% -после 50 лет (В.П. Сметник, 1997; В.И. Кулаков, 2001; В.Н. Прилепская, 2001; СВ. Великая, 2003).
Характеристика объекта наблюдения при выборочном исследовании
Для изучения распространенности АГ, ожирения, гипергликемии и гиперхолестеринемии у женщин в перименопаузе из всей выборки были отобраны 1357 женщин и 1132 мужчины (группа сравнения) в возрасте 35-64 года (таблица 2).
Для оценки структурно-функционального состояния ЛЖ до начала лечения, а также на фоне антигипертензивной терапии, были выделены две группы женщин в возрасте 45-64 года, больных АГ II степени (ВОЗ/МОАГ 1999), которым проводилось ЭхоКГ-исследование.
В первую группу вошли 43 женщины с нормальной массой тела, во вторую — 120 женщин с АО. Группу сравнения составили 75 мужчин с нормальной массой тела и 78 с АО. Критерии исключения из исследования: симптоматическая АГ; клинические признаки ХСН; инфаркт миокарда в анамнезе; острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; пороки сердца; мерцательная аритмия; гломерулонефрит и пиелонерит в анамнезе; хронические заболевания легких; инвалидность (любая причина); регулярная антигипертензивная терапия.
В исследовании использованы антигипертензивные препараты: метопролол, атенолол, эналаприл (берлиприл). Выбор препаратов в группах осуществлялся на основании двойного слепого метода. Доза препаратов подбиралась индивидуально, начиная с минимальной. Соотношение больных, получавших тот или иной препарат, в обеих группах женщин и в группе сравнения (у мужчин) было одинаково. ЭхоКГ-обследование проводилось до начала лечения, через 1, 3 и б месяцев от начала приема препаратов. В исследование были включены только больные, у которых на фоне антигипертензивной терапии был достигнут и стабильно удерживался целевой уровень АД.
В работе использованы следующие методы исследования:
1. Метод антропометрического исследования, включавший в себя определение общей массы тела, измерение роста, ОТ. Для диагностики и оценки тяжести ожирения использовался ИМТ, вычисляемый как отношение массы тела (в килограммах) к росту в квадрате (в метрах). Нормальная масса тела диагностировалась при ИМТ 18,5-24,9 кг/м2, избыточная - при ИМТ 25,0-29,9 кг/м2, ожирение - при ИМТ 30,0 кг/м2 (ВОЗ, 1995). Абдоминальное ожирение диагностировалось, если ОТ превышала 102 см у мужчин и 88 см у женщин (NCEP-ATPIII 2001).
2. Аускультативный метод измерения АД. АГ диагностировалась при уровне САД 140 мм рт. ст. и (или) уровне ДАД 90 мм рт. ст. у лиц, не получавших антигипертензивных препаратов. ИСАГ диагностировалась при уровне САД 140 мм рт. ст. и уровне ДАД 90 мм рт. ст. у лиц, не получавших антигипертензивных препаратов. Высокое нормальное АД диагностировалось при САД от 130 мм рт. ст. до 139 мм рт. ст. и ДАД от 85 мм рт. ст до 89 мм рт. ст. (ВОЗ/МОАГ, 1999).
3. Метод лабораторного исследования. Гипергликемия диагностировалась при уровне глюкозы крови натощак более 5,5 ммоль/л, гиперхолестеринемия — при уровне холестерина сыворотки крови более 5,2 ммоль/л.
4. ЭхоКГ и доплер-ЭхоКГ проводились на аппарате «Philips GE-33» (Голландия) в М-модальном и двухмерном режимах, в стандартных эхокардиографических позициях. Толщина стенок и размеры полости левого желудочка определялись из парастернальной позиции оси ЛЖ в М-режиме при ультразвуковом луче, параллельном короткой оси ЛЖ. Определялись следующие параметры: фракция выброса (%), конечно-диастолический размер ЛЖ (КДР, мм), конечно-систолический размер ЛЖ (мм), толщина межжелудочковой перегородки (МЖП, мм) и ЗСЛЖ (мм). ММЛЖ рассчитывалась по формуле Devereux R.B. et al. (1977): ММЛЖ=1,04 [(МЖП + ЗСЛЖ + КДР)3 - (КДР)3] - 13,6, где 1,04 — плотность миокарда (в г/см3) и 13,6 — фактор исправления на граммы. ИММЛЖ рассчитывался по формуле: ММЛЖ/площадь поверхности тела. За критерии диагностики ГЛЖ принимали ИММЛЖ для мужчин более 134 и для женщин более 110 г/м2 (Е. Abergel et al., 1995).
Относительная толщина стенок (ОТС) ЛЖ определялась отношением толщины МЖП и ЗСЛЖ к поперечному размеру полости ЛЖ в конце диастолы (КДР). Этот показатель рассчитывался по формуле: ОТС= (МЖП+ЗСЛЖ)/КДР На основании показателей ИММЛЖ и ОТС определяли варианты ремоделирования: при HMMJDK N и ОТС 0,45 - НГЛЖ; пpиИMMЛЖ NиOTC 0,45-ЭГЛЖ; при MMMJDK N и ОТС 0,45 - КГЛЖ; при ИММЛЖ И и ОТС 0,45 - КРЛЖ.
Оценку ДФЛЖ проводили с помощью импульсной доплер-ЭхоКГ с апикальным доступом в 4-камерном сечении сердца с положением контрольного объема на уровне концов створок митрального клапана. Время изоволюмического расслабления было не менее 65 мсек. По характеру трансмитрального потока определяли максимальную скорость кровотока в период раннего наполнения ЛЖ (Е, м/сек) и максимальную скорость кровотока в период позднего наполнения ЛЖ за счет систолы предсердий (А, м/сек). Исследование ДФЛЖ проводилось в состоянии покоя. Выраженная ДДЛЖ диагностировалась при значении Е/А 1,0. Расчеты показателей диастолической функции ЛЖ проводились по среднеарифметической сумме трех последовательных измерений.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы «Statistica 6.0». Базовыми условиями при проведении статистического анализа были положены: 1. Уровень достоверности во всех исследованиях был заранее определен при а 0,05, что рекомендовано в основных биометрических руководствах. 2. Предварительным условием всех статистических исследований было определение соответствия анализируемых данных закону нормального распределения. 3. В соответствии с полученными результатами нами применялись параметрические и непараметрические критерии.
Распространенность артериальной гипертензии в популяции и среди женщин, находящихся в перименопаузе
Результаты исследования показали, что в целом в обследованной популяции высокое нормальное АД выявлялось в 14,36% случаев: у мужчин чаще, чем у женщин (в 17,19% и в 12,22% случаев, соответственно, р 0,001).
Было выявлено, что АГ в классическом понимании в популяции страдают 46,84% обследованных. У мужчин АГ была выявлена в 44,36% случаев, у женщин - в 48,71% (различие между полами статистически недостоверно). Половые различия в распространенности как АГ, так и высокого нормального АД, были наиболее выражены в возрастной группе 20-29 лет, в которой АД 130/85 мм рт. ст. более чем в 2 раза чаще встречалось у мужчин, чем у женщин (в 34,84% и 16,07%, соответственно, р 0,001). Уже в следующей возрастной группе (30-39 лет) эти различия были выражены в значительно меньшей мере, а к 40 годам распространенность как высокого нормального АД, так и АГ была практически одинакова у представителей обоих полов. Как у мужчин, так и у женщин отмечено увеличение частоты встречаемости АГ с возрастом. Максимальных значений данный показатель достигал в группе старше 70 лет. В данный возрастной период АГ встречалась несколько чаще у женщин (85,63%), чем у мужчин (78,01%), хотя различие между полами не было статистически достоверным.
Распространенность ИСАГ в целом в популяции составила 12,5%: 11,52% у мужчин и 13,24% у женщин (р 0,05). Половые различия в распространенности ИСАГ были выявлены только в возрастной группе 20-29 лет, в которой она достоверной чаще (р 0,001) встречалась у мужчин (4,77%), нежели у женщин (0,89%). Как у мужчин, так и у женщин распространенность ИСАГ увеличивалась с возрастом, максимальная распространенность ИСАГ была зафиксирована в старшей возрастной группе (от 70 лет и старше): 29,95% у мужчин и 30,43% у женщин.
При анализе распространенности АГ в возрасте 35-64 года был выявлен более значительный рост распространенности АГ у женщин по сравнению с мужчинами (рис. 1). По сравнению с группой 35-44 года в группе 45-54 года распространенность АГ выросла на 12,06% у мужчин и на 20,34% у женщин.
Анализ распространенности нормальной массы тела и ее дефицита (таблица 3) показал, что в целом в популяции дефицит массы тела достоверно чаще встречается у женщин (в 1,48% и 2,9% случаев, соответственно, р=0,002), а нормальная масса тела - у мужчин (в 48,06% и 33,91% случаев, соответственно, р 0,001).
Наиболее высокая распространенность дефицита массы тела была выявлена в младших возрастных группах: у мужчин в возрасте 20-29 лет -4,06% (различие с группой 30-39 лет статистически достоверно, р=0,009), у женщин в возрасте 20-29 лет - 10,49% и 30-39 лет — 4,30% (различие между группами 20-29 и 30-39 лет, а также 30-39 и 40-49 лет достоверно, р=0,003 и р=0,017, соответственно). В остальных возрастных группах распространенность дефицита массы тела составляла около 1%. Как у мужчин, так и у женщин, распространенность нормальной массы тела была наиболее высокой в возрастной группе 20-29 лет. С возрастом ее распространенность уменьшалась, однако у мужчин не так сильно, как у женщин.
Обращает на себя внимание высокая распространенность в популяции избыточной массы тела и ожирения (таблица 4) как у мужчин (50,46%), так и у женщин (63,11%), различие между полами достоверно (р 0,001).
В целом в популяции избыточная масса тела достоверно чаще встречалась у мужчин (р 0,001): в 37,01% и 30,11% случаев соответственно. Половое различие по данному признаку отмечалось во всех возрастных группах, хотя статистически значимым оно было только в возрастных группах 20-29 лет и 40-49 лет. Ожирение, напротив, в популяции чаще (в 2,5 раза) встречалось у женщин, чем у мужчин (р 0,001): в 33,01% и в 13,44% соответственно. Данное различие между полами было характерно для всех возрастных групп, кроме самой младшей (20-29 лет), в которой ожирение встречалось практически с одинаковой частотой у обоих полов.
Абдоминальная форма ожирения в 3 раза чаще (р 0,001) выявлялась у женщин (в 49,20% случаев), чем у мужчин (в 15,04% случаев), причем половые различия обнаруживались во всех возрастных группах. Как у мужчин, так и у женщин отмечался рост распространенности АО с возрастом.
В возрастном периоде 35-64 года нарастание массы тела было более заметным у женщин, чем у мужчин: так распространенность нормальной массы тела у женщин в этот период уменьшилась в 2,9 раза (с 41,74% в возрасте 35-44 года до 14,58% в возрасте 55-64 года, р 0,001), в то время как у мужчин — в 1,2 раза (таблица 5).
Особенности ремоделирования миокарда левого желудочка и состояние его диастолической функции у больных артериальной гипертензией в возрасте 45-64 лет в зависимости от наличия абдоминального ожирения
Изучение особенностей распространенности АГ, избыточной массы тела и ожирения, в том числе абдоминальной формы, у женщин в перименопаузе, а таюке структурно-функциональных изменений сердца в этот период и эффективности их фармакологической коррекции при сочетании АГ и АО является одной из нерешенных задач современной кардиологии.
Литературные данные о динамике распространенности АГ в период перименопаузы противоречивы. Некоторые авторы отмечают значительное повышение распространенности АГ в этот период (Изможерова Н.В., 2002; Ларева Н.В. и соавт., 2004), в то время как другие (J.E. Rossouw et al., 2002; P.L. Torng et al., 2002) отрицают наличие специфического влияния менопаузы на уровень АД, считая повышение его с возрастом следствием старения.
Результаты данного исследования показали, что в возрастном периоде 35-64 года отмечается более значительный рост распространенности АГ у женщин по сравнению с мужчинами. По сравнению с группой 35-44 года в группе 45-54 года у мужчин распространенность АГ выросла на 12,06%, у женщин — на 20,34%. Также было выявлено прогрессирующее нарастание ИСАГ (прогностически наиболее неблагоприятной ее разновидности) у женщин в период перименопаузы и в поздней постменопаузе: с 5,00% в группе 35-44 года до 10,52%) в группе 45-54 года (р=0,004) и 17,56% в группе 55-64 года (р=0,012). У мужчин подобной динамики не выявлено, что позволяет считать прогрессирующее нарастание распространенности ИСАГ характерной особенностью женщин в периоде угасания репродуктивной функции.
Нет однозначного ответа на вопрос, существуют ли тендерные различия в распространенности избыточного веса, поскольку некоторые исследователи не обнаружили связи пола и распространенности ожирения (Нарзикулова С. П. и соавт., 2005). Ряд исследователей (В. Недогода, 2006; Bjorkelund С. et al., 1996) отмечают рост распространенности ожирения у женщин после 50 лет, однако не ясно, является ли этот процесс следствием наступления менопаузы или старения.
В данном исследовании нарастание массы тела в возрастном периоде 35-64 года было более заметным у женщин, чем у мужчин: так распространенность нормальной массы тела у женщин в этот период уменьшилась в 2,9 раза (с 41,74% в возрасте 35-44 года до 14,58% в возрасте 55-64 года, р 0,001), в то время как у мужчин - в 1,2 раза. Избыточная масса тела в этот период чаще встречалась у мужчин (достоверное различие между полами было выявлено в группах 35-44 и 45-54 года, р 0,05), а ожирение - у женщин (достоверное различие между полами было выявлено во всех группах, р 0,001). Наиболее интенсивный рост распространенности ожирения у женщин пришелся на период перименопаузы (45-54 года): по сравнению с предыдущим десятилетним периодом распространенность ожирения увеличилась в 1,4 раза - с 29,13% до 41,00% (р=0,008). Такого выраженного роста распространенности ожирения за следующее десятилетие (группа 55-64 года) выявлено не было. Также было выявлено значительное (в 1,5 раза) увеличение распространенности АО у женщин в возрасте 45-54 года по сравнению с предыдущим десятилетием (с 36,92% до 54,46%, р 0,001).
Следующей задачей данного исследования было изучение влияния массы тела и наличия АО на распространенность АГ у женщин в перименопаузе. Традиционно считается, что для женщин в большей степени, нежели для мужчин, характерно наличие гиноидного ожирения, в меньшей степени влияющего на распространенность АГ и метаболических нарушений, чем АО. Существует также мнение, что, хотя в перименопаузе и поздней постменопаузе у женщин и происходит перераспределение жировой ткани в области живота, формируется подкожный, а не абдоминальный жир, то есть развивается андроидное ожирение, а не истинно абдоминальное, поэтому набор веса для женщин не так опасен, как для мужчин (исследование NHANES III). В данном исследовании было выявлено, что у женщин при наличии избыточной массы тела или ожирения распространенность АГ значительно увеличивается в период перименопаузы (с 36,02% в возрасте 35-44 года до 58,31% в возрасте 45-54 года, р=0,001), в то время как при наличии нормальной массы тела значительное увеличение распространенности АГ происходит на 10 лет позже (с 22,82% в возрасте 45-54 года до 51,02% в возрасте 55-64 года, р=0,014). Среди лиц в возрасте 35-54 года, имеющих нормальную массу тела, АГ в 1,9 раза чаще встречалась у мужчин, чем у женщин (в 32,02% и 16,67% случаев для группы 35-44 года, р=0,01; в 42,40% и 22,82% случаев для группы 45-54 года, р=0,008). При наличии избыточной массы тела или ожирения половые различия в распространенности АГ нивелировались. Неблагоприятным образом влиял избыток веса и на распространенность ИСАГ: в период перименопаузы у женщин с нормальной массой тела ИСАГ встречалась в 6,04% случаев, а при наличии избыточной массы тела или ожирения - в 2 раза чаще (в 12,41% случаев).
Аналогичным образом на распространенность АГ, в том числе и ИСАГ, влияло наличие АО. У женщин в перименопаузе при его наличии распространенность АГ составляла 62,92%, а при отсутствии - в 2 раза меньше (30,20%, р 0,001). ИСАГ у женщин с АО также выявлялась в 2 раза чаще, чем без него (в 12,94% и в 6,67% случаях соответственно, р=0,02). При наличии избыточной массы тела или ожирения, в том числе абдоминального, наиболее выраженный рост распространенности ИСАГ пришелся на период перименопаузы, при нормальной массе тела - на десятилетие позже.
![Особенности метаболизма и структурно-функциональные изменения желчного пузыря у женщин при желчнокаменной болезни и ожирении [Электронный ресурс]](/i/i/4414/208646.png "Особенности метаболизма и структурно-функциональные изменения желчного пузыря у женщин при желчнокаменной болезни и ожирении [Электронный ресурс] Поляруш Наталия Александровна")
