Особенности метаболизма и структурно-функциональные изменения желчного пузыря у женщин при желчнокаменной болезни и ожирении [Электронный ресурс] Поляруш Наталия Александровна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Современные представления о патогенетических механизмах холелитиаза при ожирении (обзор литературы) 12

1.1. Связь степени ожирения и характера распределения жировой ткани в организме с развитием холелитиаза 12

1.2. Метаболический инсулинорезистентный синдром и желчнокаменная болезнь 15

1.2.1. Понятие метаболического инсулинорезистентного синдрома 15

1.2.2. Особенности гормонально-метаболических нарушений, ассоциированных с инсулинорезистентным состоянием, при желчнокаменной болезни 19

1.2.3. Особенности липидного спектра сыворотки крови при холестериновом холелитиазе 21

1.2.4. Применение пищевой жировой нагрузки для изучения состояния липид-транспортной системы при ожирении 24

1.3. Нарушения билиарной моторики при ожирении. Роль в формировании желчных конкрементов 27

1.4. Структурно-функциональная характеристика гладко-мышечного компонента стенки желчного пузыря при желчно каменной болезни и ожирении 34

Глава 2. Объект и методы исследования

2.1. Общая характеристика обследованных больных 40

2.2. Методы исследования 55

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1. Результаты антропометрии, биоэлектрического импеданс-ного анализа и исследования типа распределения абдоминальной жировой ткани по данным компьютерной томографии у обследованных больных 64

3.2. Результаты исследования уровней основных липидов сыворотки венозной крови в состоянии натощак и при проведении пищевой жировой нагрузки 78

3.3. Результаты исследования уровней иммунореактивного инсулина в состоянии натощак и в условиях проведения пищевой жировой нагрузки 88

3.4. Результаты исследования функционального состояния желчного пузыря в обследованных группах больных 94

3.5. Результаты ультраструктурного анализа гладкомышечного компонента стенки желчного пузыря 102

Глава 4. Обсуждение результатов исследования 112

Заключение 133

Выводы 134

Список литературы 137

• Связь степени ожирения и характера распределения жировой ткани в организме с развитием холелитиаза
• Понятие метаболического инсулинорезистентного синдрома
• Общая характеристика обследованных больных
• Результаты антропометрии, биоэлектрического импеданс-ного анализа и исследования типа распределения абдоминальной жировой ткани по данным компьютерной томографии у обследованных больных

Введение к работе

Проблема желчнокаменной болезни (ЖКБ) в последние годы приобрела особую актуальность. Прежде всего, это связано с высокой эпидемической значимостью заболевания. Распространенность ЖКБ по разным оценкам, как в России, так и за рубежом составляет 10-15% и варьирует в широких пределах: от 4-5% в Ирландии и Греции до 39-40% - в Швеции [18, 55, 70]. При этом отмечается устойчивая тенденция к росту числа случаев ЖКБ [6, 42] и «омоложение» заболевания [24]. Вместе с тем, до сих пор отсутствуют четкие представления о причинах и механизмах литогенеза, а также единые подходы к профилактике и лечению ЖКБ.

Доказанным фактором риска развития холестеринового холелитиаза считается ожирение. Рядом широкомасштабных эпидемиологических исследований показано, что риск желчного камнеобразования возрастает с увеличением индекса массы тела [57, 106, 129, 157, 175].

В ряде работ прослеживается связь развития ЖКБ с основными антропометрическими маркерами абдоминального ожирения, являющегося одним из главных составляющих метаболического инсулинорезистентного синдрома (МИС) [118, 161, 175, 177]. Однако подобные исследования весьма немногочисленны. Кроме того, отсутствует информация о связи ЖКБ с висцеральным вариантом абдоминального ожирения.

В последние годы в ряде исследований рассматривается связь ЖКБ и с другими проявлениями МИС. Имеются единичные сообщения о наличии гипе-ринсулинемии, а также повышенных уровней кортизола и С-пептида у больных холелитиазом [1, 15, 38, 160]. Отмечена определенная зависимость между уровнями перечисленных гормонов в сыворотке крови и литогенностыо желчи [1,15,131].

На сегодняшний день среди исследователей нет единого мнения относительно влияния того или иного фенотипа дислипопротеидемий, сопутствующих

ожирению, на формирование желчных конкрементов. Кроме того, в доступных литературных источниках нами не найдено данных об исследовании толерантности к экзогенному жиру у женщин, страдающих ЖКБ.

Противоречивым остаётся вопрос о роли дискинетических расстройств желчного пузыря (ЖП) в процессах желчного камнеобразования при ожирении. В частности опровергаются принятые ранее взгляды об определяющей роли пузырной гипокинезии в процессах литогенеза у тучных больных [75, 138, 178, 187]. В противоположность этим заявлениям, продолжается изучение сложной регуляции моторной функции ЖП и механизмов ее нарушений у лиц, страдающих избыточным весом [103, 115, 130,141, 149].

В настоящее время во всем мире активно исследуется роль гладкой мышечной ткани (ГМТ) висцеральных органов в реализации их физиологических функций и развитии патологических состояний. Предыдущие работы продемонстрировали сложную структурно-функциональную организацию и клеточный гетероморфизм гладкой мускулатуры различных внутренних органов, которые во многом определяются их функциональными задачами [25, 26, 64]. Вместе с тем, отсутствуют данные, как об ультраструктурной организации, так и о реактивной трансформации ГМТ желчного пузыря при ЖКБ и ожирении в условиях нарушенной функции данного органа.

Таким образом, несмотря на многолетнюю историю и значительные достижения в поисках точек соприкосновения ЖКБ и нарушений жирового обмена, остается множество противоречий, которые еще предстоит разрешить.

Цель исследования Выявить особенности метаболических нарушений, включающих характер распределения жировой ткани в организме, изменения уровней основных липи-дов и инсулина сыворотки крови, а также оценить структурно-функциональное состояние желчного пузыря у больных желчнокаменной болезнью женщин при ожирении и без него.

Задачи исследования

1. Оценить степень и характер нарушений накопления и распределения жировой ткани в организме женщин, страдающих желчнокаменной болезнью, с помощью антропометрического исследования, компьютерной томографии и биоэлектрического импедансного анализа.

2. Исследовать основные показатели липидного спектра крови в состоянии натощак и оценить степень толерантности к экзогенному жиру с помощью пищевой жировой нагрузки у больных желчнокаменной болезнью женщин при наличии и отсутствии избытка жировой ткани в организме.

3. Определить содержание иммунореактивного инсулина сыворотки крови в базальных условиях и при выполнении пищевой жировой нагрузки у женщин с желчнокаменной болезнью без признаков общего ожирения.

4. Исследовать функциональное состояние желчного пузыря с помощью метода динамической ультрасонографии у больных ЖКБ женщин при наличии и отсутствии ожирения.

5. Оценить ультраструктурную организацию гладкомышечного компонента различных отделов стенки желчного пузыря в условиях нарушения его функции при ЖКБ и ожирении с помощью метода электронной микроскопии.

Научная новизна

Впервые с помощью комплекса таких методик, как антропометрическое исследование, компьютерная томография, биоэлектрический импедансный анализ определен характер распределения жировой ткани в организме женщин, страдающих желчнокаменной болезнью. При этом получены данные, свидетельствующие об аккумуляции жира в висцеральных интраабдоминальных депо, преимущественно на уровне расположения желчного пузыря, у женщин, больных холелитиазом, независимо от наличия или отсутствия общего ожирения.

При исследовании основных параметров липидного спектра крови в ус-

ловиях пищевой жировой нагрузки выявлено нарушение толерантности к экзогенному жиру в виде длительной гипертриглицеридемии и отсутствия повышения уровней холестерина липопротеидов высокой плотности у женщин с ЖКБ независимо от наличия или отсутствия избыточной массы тела или ожирения.

Получены новые данные о наличии у больных ЖКБ женщин без ожирения основных признаков метаболического инсулинорезистентного синдрома, а именно относительной базальной гиперинсулинемии, косвенных признаков инсулинорезистентного состояния, а также нарушение инсулиновой реакции на прием экзогенного жира.

Новыми являются данные, свидетельствующие о прямой зависимости базального и постпрандиального объемов желчного пузыря от степени накопления в организме женщин висцеральной абдоминальной жировой ткани.

Впервые представлены результаты ультраструктурного анализа гладко-мышечного компонента стенки желчного пузыря при ЖКБ и абдоминальном варианте ожирения у женщин. Показано, что в условиях функциональных расстройств данного органа развивается выраженная реактивная трансформация гладкой мышечной ткани, характеризующаяся на ультраструктурном уровне как фенотипической модуляцией гладких миоцитов, так и развитием внутриклеточных деструктивных процессов.

Научно-практическая значимость

Разработка и внедрение мероприятий, направленных на раннюю диагностику и коррекцию дислипопротеидемий, избыточной массы тела, а также дисфункциональных расстройств желчного пузыря, ассоциированных с висцеральной аккумуляцией жировой ткани, открывают возможность для новых подходов к первичной профилактике ЖКБ и позволяют снизить риск развития осложнений холелитиаза.

Наличие комплекса метаболических нарушений, выявленного у больных ЖКБ, требует индивидуального подхода в выборе медикаментозных средств с

учетом их возможного неблагоприятного воздействия на метаболизм углеводов и липидов.

Выявление гормональных и метаболических нарушений, связанных с ин-сулинорезистентным синдромом, а также результаты ультраструктурного анализа гладкомышечного компонента стенки желчного пузыря у больных ЖКБ женщин являются основой для планирования последующих научных исследований, посвященных проблеме развития холелитиаза.

Основные положения, выносимые на защиту

6. Наличие комплекса метаболических нарушений, составляющих основу метаболического инсулинорезистентного синдрома, позволяет считать его одним из факторов, способствующих развитию холелитиаза у женщин, независимо от наличия или отсутствия у них ожирения.

7. Больные ЖКБ и ожирением женщины имеют выраженную гипотоническую дисфункцию желчного пузыря, ассоциированную с аккумуляцией жировой ткани в висцеральных абдоминальных жировых депо. Вместе с тем, факт наличия ожирения не влияет на частоту выявления гипокинетических расстройств данного органа.

8. В условиях гипотонических и гипокинетических функциональных расстройств желчного пузыря, выявленных у женщин с признаками абдоминального ожирения и желчнокаменной болезни, развивается выраженная реактивная трансформация гладкой мышечной ткани, характеризующаяся на ультраструктурном уровне как фенотипической модуляцией гладких миоцитов, так и развитием внутриклеточных деструктивных процессов.

Апробация работы Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии СГМУ (09.03.2005). Результаты, представленные в диссертации, докладывались на итоговой научной сессии СГМУ (Ар-

хангельск, 22 апреля 2004); XIII Европейском конгрессе по проблемам ожирения (Прага, Чехия, май 2004), юбилейной научной конференции молодых ученых Северо-Западного региона, посвященной 60-летию РАМН (Санкт-Петербург, 21 -22 октября 2004).

Результаты исследования используются в работе терапевтических и хирургических отделений МУЗ «Первая городская клиническая больница» г. Архангельска (акт внедрения от 08.02.2005).

Основные положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре факультетской терапии СГМУ (акт внедрения от 02.02.2005).

Работа выполнена по плану НИР «Здоровье населения Европейского Севера» (номер государственной регистрации 01200213637).

По результатам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 74 отечественных и 114 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 16 рисунками и 10 фотографиями.

Связь степени ожирения и характера распределения жировой ткани в организме с развитием холелитиаза

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) или холелитиаз — широко распространенное заболевание, характеризующееся нарушением коллоидной дисперсности частиц желчи с их агломерацией, агрегацией и формированием так называемых желчных камней (конкрементов), первично локализующихся в желчном пузыре и реже в желчных протоках. В европейской популяции и в США преобладают холестериновые конкременты, где на их долю приходится до 90% от всех пациентов с ЖКБ [45].

Ожирение и сопровождающие его метаболические расстройства считаются доказанными факторами, предрасполагающими к образованию холестериновых желчных камней. Рядом широкомасштабных эпидемиологических исследований установлено, что у лиц с избыточной массой тела или ожирением относительный риск развития ЖКБ увеличивается по сравнению с риском в популяции в целом. Была показана зависимость риска формирования желчных конкрементов от степени ожирения, определявшейся по величине индекса массы тела (ИМТ). В этом отношении особого внимания заслуживают работы, опубликованные в последние годы.

Так, в США в течение 10 лет (1986-1996 г.г.) при исследовании, включавшем в себя большое число обследованных - 10259 лиц обоих полов, было установлено, что риск развития ЖКБ наряду с сахарным диабетом и ишемиче-ской болезнью сердца (ИБС) возрастает по мере увеличения степени ожирения. При этом индекс массы тела (ИМТ) более 35 кг/м увеличивает риск формирования холестериновых желчных конкрементов примерно в 20 раз как у женщин (относительный риск 17,0), так и у мужчин (относительный риск 23,4). Более того, у женщин с ИМТ в пределах 25-29,9 кг/м", то есть при наличии избыточной массы тела, но не ожирения, таюке повышен риск развития холелитиаза почти в 2 раза (относительный риск 1,7) [129].

В исследовании Nurses Health Study, проведенном в США в период с 1980 по 1988 г.г. с целью выяснения связи степени ожирения с риском развития ЖКБ, наблюдались 90302 женщины в возрасте 34-59 лет, не имевшие ранее признаков билиарной патологии. За указанный период было зарегистрировано 2122 новых случая холелитиаза и показано, что ежегодно у 1% женщин с ИМТ более 30 кг/м и у 2% женщин с ИМТ более 45 кг/м" формируются желчные конкременты [157].

Erlinger S. указал на увеличение риска развития ЖКБ при наличии избыточной массы тела в 5-6 раз и отметил, что именно у таких лиц использование низкокалорийных диет увеличивает риск формирования желчных конкрементов. Основным фактором риска камнеобразования при использовании редуцирующих диет автор считает уменьшение массы тела более чем на 24% от первоначальной, скорость уменьшения массы тела на 1,5 кг и более за неделю, применение диет с очень низкой общей калорийностью, не содержащих жир [106].

Проведенное в Новосибирске (Россия) в рамках программы ВОЗ «МОНИКА» исследование с вовлечением 870 женщин в возрасте от 25 до 64 лет, находившихся под наблюдением в течение 1 года (1994-1995 г.г.), показало, что пациентки с ЖКБ имели достоверно (р 0,05) большую массу тела и ИМТ во всех возрастных группах в сравнении с женщинами без холелитиаза [57].

Подобные результаты были получены в ходе проспективного исследования, проводившегося на протяжении двух лет в Швеции, в котором было обследовано 7463 мужчин и женщин. Был продемонстрирован повышенный риск развития ЖКБ у тучных лиц и после учёта влияния других известных факторов, способствующих литогенезу, сделано заключение о том, что ИМТ как у женщин, так и у мужчин может рассматриваться в качестве независимого фактора риска формирования холелитиаза. Кроме того, было установлено, что величина отношения окружности талии к окружности бедер - индекс «талия/бедро» (ИТБ) у женщин, как маркер абдоминального ожирения, независимо связана с заболеваниями желчного пузыря (ЖП) [175].

На протяжении последнего десятилетия в научных кругах ведется активная полемика относительно роли различных вариантов ожирения в развитии ЖКБ. Выделяют два основных варианта ожирения: ганоидный с преимущественным накоплением жировой ткани в бедренно-ягодичной области, и андро-идный с преимущественным отложением жировой ткани в абдоминальной области. Абдоминальное ожирение характеризуется накоплением жира под кожей передней брюшной стенки, а также в интраабдоминальных жировых депо: главным образом в области брыжейки и большого сальника (висцеральное ожирение). Абдоминальный тип ожирения и особенно его висцеральный вариант ассоциируется с высоким риском развития гормонально-метаболических нарушений и связанных с ними заболеваний, прежде всего атеросклеротиче-ских сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа и артериальной гипертензии [140, 144].

На сегодняшний день общепризнанными антропометрическими индикаторами абдоминального ожирения считаются определенные величины окружности талии (ОТ) и отношения окружности талии к окружности бедер — так называемый индекс «талия/бедро» (ИТБ). Согласно Международным критериям 2001 г. абдоминальное ожирение диагностируется у мужчин при ОТ более 102 см., а ИТБ более 0,9 усл. ед., у женщин - при ОТ более 88 см., а ИТБ более 0,8 усл.ед. [109].

Вопрос о значении абдоминального варианта ожирения в развитии ЖКБ поставлен относительно недавно (в конце 90-х годов прошлого века) и активно обсуждается в настоящее время. К сожалению, нами не было обнаружено достаточного количества доступной информации, освещающей эту проблему.

В связи с этим, заслуживают внимания данные, полученные в ходе проспективного исследования, проведенного в США в рамках Health Professional Follow-Up Study, целью которого была оценка влияния абдоминального вари 15 анта ожирения на риск развития ЖКБ. В исследовании приняли участие 29847 мужчин, не имевших ранее симптомов заболеваний ЖП. За двухлетний период наблюдения среди всех обследованных было выявлено 1117 новых случаев ЖКБ. Абдоминальное ожирение верифицировалось на основании антропометрических показателей, таких как ОТ и ИТБ. Проведение многофакторного анализа показало, что у мужчин превышение величины ОТ более 102,6 см., а ИТБ более 0,99 см. являются предикторами развития холелитиаза независимо от величины ИМТ (относительный риск 2,29 и 1,78, соответственно) [177].

В мультицентровом исследовании, проведенном в Японии с вовлечением 7637 мужчин в возрасте от 48 до 59 лет, было показано, что показатель ИТБ наряду с ИМТ независимо связан с риском желчного камнеобразования [118].

Наличие независимой связи между повышенными показателями ИТБ и возникновением ЖКБ как у женщин, так и у мужчин было подтверждено и в другом крупномасштабном исследовании с участием 13962 взрослых пациентов, осуществленном в США (Third National Health and Nutrition Examination Survey). Интересно, что в этой работе помимо антропометрических индикаторов ожирения изучалась ассоциация уровня сывороточного лептина с развитием холелитиаза. Данная связь была обнаружена у лиц обоих полов с высокой долей достоверности (р 0,001), однако при многофакторном анализе с учетом величин ИМТ и ИТБ, она утратила свою значимость [161].

Понятие метаболического инсулинорезистентного синдрома

Метаболический инсулинорезистентный синдром (МИС) в последние годы привлекает пристальное внимание не только эндокринологов и кардиологов, но и врачей многих других специальностей. Это связано, прежде всего, с широким распространением данного симптомокомплекса в популяции - до 20% и многообразием клинических проявлений этого состояния [14, 71].

Перечень факторов, которые в настоящее время включают в метаболический синдром, достаточно велик, но до сих пор их не принято как-либо классифицировать. Однако на основании известных на сегодняшний день данных можно утверждать, что ожирение и/или нарушение распределения жировой ткани и, прежде всего висцеральное ожирение наряду с инсусинорезистентно-стью (ИР) и гиперинсулинемией (ГИ) являются основными синдромообразую-щими факторами и формируют ядро метаболического синдрома ИР. Усугубляют состояние ИР дополнительные гормональные расстройства: повышенная секреция кортизола, недостаточность гормона роста, гипоандрогения у мужчин и гиперандрогения у женщин [7, 14, 28, 48].

Нарушения секреции и действия гормонов приводят к метаболическим последствиям, прежде всего к развитию дислипопротеидемий (ДЛП): пост-прандиальной гиперлипидемии, гипертриглицеридемии и гипоальфахолестери-немии в состоянии натощак, а также нарушенной толерантности к глюкозе, гипергликемии, гиперурикемии. Параллельно развиваются нарушения гемостаза, повышается уровень активатора плазминогена 1 [14, 19, 35, 65].

Совокупность перечисленных гормональных и обменных расстройств создает основу для клинической трансформации и возникновения атеросклеро-тических сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета типа 2 и артериальной гипертензии [65]. В последующем перечень заболеваний, причинно связанных с метаболическим синдромом ИР, может быть расширен, и уже сейчас ведутся поиски точек соприкосновения данного состояния с патологией печени, желчного пузыря, развитием ЖКБ [98, 147].

До настоящего времени нет единого мнения о первопричине метаболических нарушений в патогенезе метаболического синдрома. Однако большинство авторов склоняется к мнению о том, что наследственная предрасположенность к ИР и ожирению в сочетании с низкой физической активностью и избыточным питанием определяют развитие избыточной массы тела, гиперинсулинемии, тканевой ИР и затем - компенсаторной ГИ более высокой степени [5, 71, 121, 139].

Установлено, что уровни инсулинемии зависят от степени ожирения и характера накопления жировой ткани в организме. Многими исследователями подчеркивается важность связи ГИ с абдоминальным ожирением и его вариантом - висцеральным ожирением [21, 81, 94, 100, 111, 120]. Считается, что ИР с компенсаторной ГИ, ожирение и нарушения обмена липопротеидов являются звеньями единой цепи метаболических расстройств [19, 27, 28, 54, 112].

На протяжении последнего десятилетия широко обсуждается вопрос об особой роли висцерального ожирения в развитии и прогрессировании ИР и связанных с ней метаболических расстройств.

Как известно, висцеральная жировая ткань (ВЖТ) имеет анатомо топографические особенности и особую гормональную рецепцию адипоцитов.

В отличие от жировой ткани другой локализации, ВЖТ богаче иннервирована, имеет более широкую сеть капилляров и непосредственно сообщается с портальной системой. Висцеральные адипоциты имеют высокую плотность р адренорецепторов (особенно р3-типа), кортикостероидных и андрогенных рецепторов и относительно низкую плотность оь-адренорецепторов и рецепторов к инсулину. Эти особенности определяют высокую чувствительность ВЖТ к липолитическому действию катехоламинов и низкую - к антилиполитическому действию инсулина (особенно в постпрандиальный период), обеспечивая хорошую восприимчивость к гормональным изменениям, часто сопровождающим абдоминальное ожирение [14]. Гормональные нарушения, наблюдающиеся при висцеральном ожирении (повышение уровней инсулина, кортизола, тестостерона и андростендиона у женщин, норадреналина, снижение уровней прогестерона, тестостерона у мужчин, соматотропного гормона) способствуют с одной стороны транспорту ТГ (СЖК) ной стороны транспорту ТГ (СЖК) в адипоциты, с другой стороны - поддерживают способность к липолизу и секреции СЖК из адипоцитов.

В случае ожирения или избыточной массы тела, в результате интенсивного липолиза в висцеральных адипоцитах, в систему воротной вены, а затем и в системный кровоток поступает избыточное количество СЖК, которое может в 20-30 раз превышать их концентрацию при отсутствии висцерального ожирения. Увеличенная доставка СЖК к печени стимулирует печеночный синтез и высвобождение липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), транспортирующих триглицериды (ТГ). Элиминация этих частиц регулируется липопро-теидлипазой. В связи с развитием периферической ИР имеется сниженная активность эндотелий-связанной липопротеидлипазы в скелетной мускулатуре и адипоцитах. Таким образом, уровень ТГ повышается из-за усиленного синтеза триглицерид-обогащенных ЛПОНП и одновременного снижения катаболизма этих частиц. Неэффективный гидролиз ЛПОНП влечет за собой снижение образования липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), особенно в постпранди-альный период. При аномальном метаболизме в условиях периферической ИР происходит повышенное преобразование частиц ЛПОНП в липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) с увеличением их концентрации в крови [5, 19].

Согласно Международным критериям 2001г., предложенным Комитетом экспертов США по диагностике, оценке и лечению гиперхолестеринемии у взрослых [109], с МИС ассоциированы только гипертриглицеридемия и низкий уровень ХС ЛПВП. Вопрос о других вариантах ДЛП при МИС остается спорным. Большинство исследований свидетельствуют о том, что гипертриглицеридемия, особенно в постпрандиальный период в сочетании с низким уровнем ХС ЛПВП, способствуют образованию мелких плотных частиц ЛПНП, а также повышению в сыворотке крови уровней общего ХС и ХС ЛПНП [14].

Общая характеристика обследованных больных

Для выполнения задач по оценке и анализу сопровождающих ЖКБ гормонально-метаболических расстройств, а также функционального состояния желчного пузыря в зависимости от наличия или отсутствия ожирения, типа распределения ЖТ, нами были сформированы следующие группы обследуемых: - группу №1 составила 41 женщина, страдавшая ЖКБ и избыточной массой тела или ожирением различной степени выраженности; - в группу №2 вошли 20 женщин, имевших нормальную массу тела и ЖКБ; - в группу №3 были включены 34 пациентки с избыточной массой тела или ожирением, но без признаков ЖКБ.

Возраст больных варьировал от 25 до 50 лет, не различался достоверно во всех перечисленных группах и составил в среднем 45,26±1,22 года, 42,5±1,75 года и 41,94±1,65 год, соответственно.

Всем больным проводилось общеклиническое обследование, включавшее в себя сбор анамнеза и физикальное обследование. При сборе анамнеза особое внимание уделялось выявлению известных факторов риска развития ЖКБ, таких как наследственная предрасположенность, особенности питания, физическая активность, количество беременностей и родов.

С целью подтверждения диагноза ЖКБ, верификации нарушений жирового обмена, а также выявления сопутствующих заболеваний, определенных как критерии исключения в исследование, проводился ряд дополнительных методов обследования. В него входили: 1) антропометрическое исследование; 2) биохимическое исследование крови с определением основных маркеров функции печени (АЛТ, ACT, билирубин); 3) определение уровня глюкозы сыворотки крови в состоянии натощак; 4) статическое и динамическое ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря; 5) фиброэзофагогастродуоденоскопия при подозрении на поражение гастродуоденальной зоны. Для определения выраженности общего ожирения и уточнения характера распределения жировой ткани в организме всем обследованным проводилась компьютерная томография брюшной полости, а также биоэлектрический импедансный анализ. Для выполнения задачи по оценки гормонально-метаболических расстройств, проводилось исследование содержания иммунореактивного инсулина (ИРИ) и основных липидов сыворотки крови (ХС, ТГ, ХС ЛПВП) в базальных условиях и при выполнении стандартной пищевой жировой нагрузки. С целью изучения клеточных и субклеточных механизмов реактивной трансформации гладкомышеч-ного компонента стенки желчного пузыря в условиях его дисфункции при ожирении проводился ультраструктурный анализ гладких миоцитов различных отделов органа, полученных во время проведения плановых холецистэктомии по поводу ЖКБ, у предварительно обследованных клиническими методами женщин.

Все сведения, полученные при опросе, физикальном обследовании больных, применении дополнительных методов обследования, анализе медицинских документов (амбулаторных карт, историй болезни), вносились в специально разработанные анкеты. Диагноз ЖКБ устанавливался на основании клинической симптоматики и визуализации желчных конкрементов при проведении ультразвукового исследования у всех обследованных женщин, вошедших в группы №1 и №2. . Критерии включения в группу № 1: 1. Обнаружение при ультразвуковом исследовании (УЗИ) в полости желчного пузыря эхопозитивных образований, дающих более или менее выраженную акустическую тень - желчных конкрементов; 2. Наличие избыточной массы тела или ожирения (индекс массы тела (ИМТ) более 25,0 кг/м2); 3. Возраст от 25 до 55 лет, включительно; 4. Согласие пациентки на участие в исследовании. Критерии включения в группу №2: 1. Обнаружение при ультразвуковом исследовании (УЗИ) в полости желчного пузыря эхопозитивных образований, дающих более или менее выраженную акустическую тень - желчных конкрементов; 2. Отсутствие избыточной массы тела или ожирения (ИМТ от 18,0 кг/м" до 25,0 кг/м", включительно); 3. Возраст от 25 до 55 лет, включительно; 4. Согласие пациентки на участие в исследовании. При наличии у больных приступов билиарной боли исследование функционального состояния желчного пузыря, а также гормонально-метаболических показателей проводилось не ранее, чем через 3 месяца после стабилизации состояния. Критерии исключения для групп №1 и №2 были общими: 1. Наличие заболеваний щитовидной железы, надпочечников, патологии ги-поталамо-гипофизарной системы, сахарного диабета и др., вызывающих моторные расстройства гладкой мускулатуры висцеральных органов, а также нарушения жирового обмена и обмена липопротеидов сыворотки крови; 2. Применение в течение 12 месяцев, предшествующих обследованию, лекарственных препаратов, влияющих на состояние жирового обмена и обмена липопротеидов сыворотки крови, а также повышающих риск развития ЖКБ (производные фиброевой и никотиновой кислот, секвестранты желчных кислот, ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы, препараты, содержащие эстрогены, производные прогестерона, со-3 полиненасыщенные жирные кислоты, октреотид, цефалоспорины третьего поколения (цефтриак-сон), бигуаниды, серотонинергические препараты); 3. Наличие в анамнезе заболеваний подвздошной кишки и/или ее резекции; 4. Указание на периоды длительного парентерального питания в анамнезе; 5. Наличие тяжелых заболеваний печени, сопровождающихся функцио 43 нальной недостаточностью; 6. Гастрэктомия или резекция желудка в анамнезе; 7. Применение экстракорпоральных методов удаления липопротеидов в анамнезе (плазмаферез, ЛПНП-аферез); 8. Существенное изменение стереотипа питания в течение 12 месяцев, предшествующих обследованию (резкое ограничение или отказ от употребления насыщенных жиров, быстровсасывающихся углеводов и т.п.); 9. Спонтанное или в результате терапевтических воздействий снижение массы тела на величину, превышающую 5% от исходного уровня, в течение 12 месяцев, предшествовавших обследованию;

Результаты антропометрии, биоэлектрического импеданс-ного анализа и исследования типа распределения абдоминальной жировой ткани по данным компьютерной томографии у обследованных больных

Все женщины группы №2 не имели избыточной массы тела или ожирения согласно общепринятой классификации. В 100% случаев величины ИМТ нахо-дились в пределах от 20 до 25 кг/м , что соответствовало условиям формирования группы. Масса тела обследованных в данной группе была близка к идеальной. Среднее значение ИМТ составило 22,36±0,34 кг/м2, а небольшое превышение реальной массы тела над идеальной было зарегистрировано только у 6 пациенток (30%), при этом средняя величина данного показателя составила всего 5,39±1,56%.

Все женщины, вошедшие в группу №3, имели избыточную массу тела или ожирение различной степени выраженности, что являлось одним из критериев их включения в данную группу. У 11 женщин из 34 (32,35%) ИМТ находился в пределах от 25,0 до 29,9 кг/м2, включительно, у 13 пациенток (38,24%) определялся ИМТ от 30,0 до 34,9 кг/м2, у 9 больных (26,47%) диагностирована 2-я степень ожирения с ИМТ от 35,0 до 39,9 кг/м" и, наконец, одна женщина страдала ожирением 3-ей степени и имела ИМТ 57,32 кг/м" . Средняя величина ИМТ в обсуждаемой группе составила 32,91±0,95 кг/м", а среднее значение процентного превышения реальной массы тела над идеальной (54,18±4,45%) было достоверно больше (р 0,05), чем в группе №1.

Величины веса, ИМТ, площади тела достоверно не различались в группах тучных женщин. Те же показатели в группе №2, т.е. в группе женщин с нормальным ИМТ, были закономерно ниже, чем в группе №1 и группе №3. Средние значения роста были примерно сопоставимы во всех трех группах обследованных.

Характер распределения жировой ткани в организме женщин первоначально оценивался с помощью антропометрического исследования. Уже на этом этапе мы выявили преобладание андроидного типа ожирения, которое отличается избыточным накоплением жира в области живота: как в абдоминальной подкожной жировой клетчатке, так и в области жировых депо, расположенных внутри брюшной полости (интраабдоминальных депо).

Согласно Международным критериям диагностики метаболического ин-сулинорезистентного синдрома [109], о патологическом отложении абдоминального жира можно говорить, если ОТ у женщин достигает 88 см и выше.

В нашем исследовании величина ОТ превышала 88 см. у подавляющего большинства женщин, страдавших излишним весом: у 85,4% больных группы №1 и у 73,5% - группы №3. Средние значения этого показателя достигали весьма высоких цифр (96,93±1,66 и 97,15±2,03 см., соответственно), достоверно не различаясь в указанных группах, и были больше (р 0,001), чем в группе пациенток с нормальным ИМТ.

Существует мнение, что величины ОТ более 100 см, в целом и у мужчин и у женщин, являются признаком значительного висцерального абдоминально го ожирения, наиболее неблагоприятного в плане метаболических нарушений и развития связанных с ними заболеваний [14]. Среди обследованных нами тучных женщин уровни ОТ выше данного значения были выявлены у 13 больных ЖКБ (31,7%) и у 10 пациенток (29,4%) без ЖКБ.

В последние годы для диагностики абдоминального варианта ожирения предлагается использовать такой антропометрический показатель, как сагиттальный диаметр туловища (СДТ). Методика его определения описана в предыдущей главе. Существует мнение, что СДТ является одним из маркеров, отражающим избыточное накопление жировой ткани в висцеральных интраабдо-минальных депо. В ряде работ была экспериментально определена пограничная величина СДТ у мужчин, равная 21 см., превышение которой свидетельствует о наличии выраженного висцерального ожирения, когда площадь, занимаемая висцеральной жировой тканью на уровне между 4-ым и 5-ым поясничными позвонками, определенная с помощью метода компьютерной томографии, пре-вышает 130 см" [3, 21, 169]. Для женщин данная «критическая» величина ИТБ на сегодняшний день не определена.

В нашем исследовании средние значения СДТ составили по группам: в группе №1 - 26,04±0,51 см.; в группе №2 - 20,70±0,71 см.; в группе №3 -26,16±0,57 см. и были больше (р 0,001) в группах больных ожирением в сравнении с группой стройных пациенток.

Таким образом, уже на этапе антропометрического исследования мы отметили, что не только женщины с избыточной массой тела или ожирением, но и пациентки с нормальным ИМТ, страдавшие холелитиазом, имели определенную тенденцию к избыточному накоплению жировой ткани в абдоминальных депо.

Более объективно оценить степень и характер распределения жировой ткани в абдоминальных подкожных и висцеральных интраабдоминальных депо позволил метод компьютерной томографии (КТ).

Имеются свидетельства, что величина площади ВЖТ на уровне L4-5, равная 130 см2, является критической и ее превышение характеризует наличие выраженного висцерального ожирения [14, 21]. Среди обследованных нами женщин значения площади ВЖТ более 130 см были выявлены у 58,5% больных группы №1 и у 47% - группы №3. Низкие, «безопасные» уровни площади ВЖТ (менее 100 см2) регистрировались только у 14,6% обследованных группы №1 и у 32,4% - группы №3. Пограничные уровни площади ВЖТ (100 - 129,9 см2) выявлялись у 26,8% больных группы №1 и у 20,6% - группы №3. Считаем важным подчеркнуть, что среди пациенток группы №2, страдавших холелитиа-зом, при отсутствии признаков общего ожирения, были зафиксированы доста-точно высокие величины площади ВЖТ. Так, значения ВЖТ более 130 см определялись у 25% больных, пограничные уровни - у 35% и, наконец, «безопасные» уровни - у 40% обследованных данной группы (рис. 6).

Похожие диссертации на Особенности метаболизма и структурно-функциональные изменения желчного пузыря у женщин при желчнокаменной болезни и ожирении [Электронный ресурс]

Особенности нейровегетативных нарушений у больных гипертонической болезнью с сопутствующим ожирением и подходы к гипотензивной коррекции [Электронный ресурс]Соколов Денис Владимирович

Патогенетические факторы формирования нарушения деятельности сердца при инсулиннезависимом сахарном диабете, ишемической болезни сердца и абдоминальном ожиренииКолбина, Марина Владимировна

Оценка течения ишемической болезни сердца у больных с метаболическими нарушениями при наличии или отсутствии абдоминального ожиренияБухтий, Наталья Владимировна

Синдром обструктивного апноэ сна в сочетании с ожирением: особенности патогенеза, диагностики и леченияБузунов Роман Вячеславович

Клинико-эпидемиологические особенности сочетания артериальной гипертензии и ожирения у больных сахарным диабетомРафф, Станислав Анатольевич

Клинико-патогенетические особенности остеоартроза у женщин с ожирениемПрохорова Ирина Евгеньевна

Гормонально-метаболические особенности сочетания избытка массы тела и ожирения с раком тела маткиТетерин Алексей Сергеевич

Взаимосвязь гормонально-иммунологического статуса и особенностей течения ОРВИ у пациентов с ожирениемПетров Иван Михайлович

"Ожирение и реваскуляризация миокарда: факторы риска, диагностические особенности, непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения".Керен Милена Абрековна

Особенности медикаментозной терапии артериальной гипертонии у больных с ожирениемНадина Елена Васильевна