Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 18
1.1. Распространенность, факторы риска и некоторые аспекты диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом 18
1.2. Воспаление, как патогенетическая основа атеросклероза, возможный вклад персистирующей инфекции 23
1.3. Перспективы использования современных технологий микроскопического и наноструктурного анализа в кардиологии 55
Глава 2. Материалы и методы исследования 62
2.1. Объем наблюдений, дизайн исследования 62
2.2. Клиническая характеристика больных 64
2.3. Методы исследования 68
Глава 3. Анализ медико-демографической ситуации, заболеваемости и распространенности сердечно-сосудистых заболеваний в Пермском крае за период с 2001 по 2011 год 78
3.1. Изучение медико-демографических показателей населения г. Перми и Пермского края 78
3.2. Ретроспективный анализ поведенческих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди некоторых категорий жителей Пермского края 86
3.3. Ретроспективный анализ структуры и частоты встречаемости артериальной гипертензии и различных форм ишемической болезни сердца по данным кардиологического отделения краевой клинической больницы за период с 2001 по 2010 г. 98
Глава 4. Сравнительная клиническая и лабораторно-инструментальная характеристика больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями 110
4.1. Показатели гемограммы, липидного обмена, состояния гемостаза и метаболического обеспечения пациентов с сердечно сосудистыми заболеваниями 110
4.1.1. Характеристика показателей гемограммы 110
4.1.2. Сравнительный анализ показателей липидного обмена у пациентов в группах 115
4.1.3. Основные биохимические показатели у пациентов с АГ и различными формами ИБС 118
4.1.4. Состояние системы гемостаза у пациентов с различными формами ИБС и АГ 120
4.2. Сравнительный анализ результатов инструментального обследования пациентов в группах 123
4.2.1. Характеристика эхокардиографических показателей 123
4.2.2. Анализ основных показателей длительного мониторирования ЭКГ и АД 126
4.3. Сравнительная оценка уровня эритропоэтина и NT-proBNP у лиц с кардиоваскулярными заболеваниями без клинически выраженной ХСН, возможности сочетанного использования БСЖК и тропонина Т в оценке повреждения миокарда при ИМ и ПРФП 127
4.4. Корреляционный и регрессионный анализ полученных данных 132
Глава 5. Иммунный статус пациентов с АГ и различными формами ИБС 141
5.1. Уровень С-реактивного белка и провоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных в изучаемых группах 141
5.2. Продукция цитокинов клетками цельной крови больных с изучаемыми сердечно-сосудистыми заболеваниями 156
5.3. Влияние персистирующей хламидийной инфекции на содержание цитокинов в сыворотке крови у больных с различными ССЗ 162
Глава 6. Экспериментальное обоснование совершенствования дифференциальной диагностики сердечно-сосудистых заболеваний 172
6.1. Кристаллография сыворотки крови в дифференциальной диагностике некоторых ССЗ 172
6.2. Возможности атомной силовой, интерференционной и цифровой оптической микроскопии для изучения рельефа эндотелия на различных этапах атерогенеза 181
Обсуждение 191
Выводы 209
Практические рекомендации 212
Список литературы 214
- Воспаление, как патогенетическая основа атеросклероза, возможный вклад персистирующей инфекции
- Ретроспективный анализ поведенческих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди некоторых категорий жителей Пермского края
- Корреляционный и регрессионный анализ полученных данных
- Кристаллография сыворотки крови в дифференциальной диагностике некоторых ССЗ
Введение к работе
Актуальность проблемы
Сердечно-сосудистые заболевания, несмотря на современные технологии диагностики и лечения, продолжают лидировать по распространенности, инвалидизации и смертности населения [Оганов Р.Г. и др. 2009, 2011; Ощепкова Е.В. 2009]. Заболеваемость в основном определяют артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярная болезнь (ЦВБ), доля которых от всех болезней системы кровообращения (БСК) стабильно составляет не менее 80%. АГ к началу XXI века в стране приобрела характер эпидемии (у 40% взрослого населения повышено артериальное давление (АД)), что объясняется снижением качества жизни населения, значительной распространенностью факторов риска (ФР), сокращением объемов профилактических программ [Туев А.В., 2007; Фомин И.В., 2007]. Выявление больных ИБС улучшилось. Однако качество диагностики в лечебных учреждениях первичного звена остается неудовлетворительным, а диспансерным наблюдением в условиях роста заболеваемости охвачены не более 40% [Стародубов В.И. и др., 2005; Хальфин Р.А., 2007]. Ситуацию в России характеризуют также высокая частота развития повторных инфарктов миокарда (ИМ) и смертность от них. В трудоспособном возрасте (25–64 лет) 38% смертельных исходов обусловлены БСК, при этом вклад этих заболеваний в общую летальность мужчин (36%) и женщин (41%) практически одинаков. К тому же анализ динамики возрастных показателей смертности населения от БСК свидетельствует о ее значительном омоложении [Ощепкова Е.В., 2009; Чазов Е.И. и др., 2007; Чазов Е.И., Бойцов С.А., 2009; Шальнова С.А., Деев А.Д., 2011].
Приоритетной группой для проведения специфических профилактических мер по предупреждению сосудистых событий являются пациенты не только с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), но и имеющие высокий риск их развития [Лазебник Л.Б. и др., 2007]. В этой связи особую актуальность представляют популяционные исследования с использованием современных информационных технологий и методов статистического анализа, что позволит создать адекватную систему прогнозирования и профилактики ССЗ. Благодаря эпидемиологическим исследованиям был выявлен ряд неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды, способных оказывать влияние на возникновение и течение заболеваний, ассоциированных с атерогенезом. Их спектр продолжает расширяться и по сей день [Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2009; Оганов Р.Г. и др., 2011; Knoflach M. et al., 2003]. Отчасти это связано с тем, что такие непререкаемые факторы риска как артериальная гипертония, дислипидемия, курение составляют только половину всех причин кардиоваскулярной патологии [Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2011; Кухарчук В.В., Тарарак Э.М., 2010]. У остальных пациентов не представляется возможным традиционно объяснить развитие болезни. Очевидно этим и мотивируется возросший в конце ХХ века интерес к воспалительной теории атеросклероза. В настоящее время можно считать доказанным участие иммунной системы в атерогенезе. Появление иммуннокомпетентных клеток в интиме на ранних стадиях развития атеросклероза свидетельствуют о воспалительном механизме развития этой патологии [Алекперов Э.З. Наджафов Р.Н., 2010; Аршинов А.В., Маслова И.Г., 2011; Лиходед В.Г. и др., 2011; Burkhard L. Et al., 2004; Galkina E. et al., 2009; Hansson G.K., 2011]. Субклиническое воспаление, обусловленное последовательным каскадом взаиморегулируемых факторов, включающих клеточный, гуморальный иммунитет, первичные (интерферон, интерлейкины, факторы роста) и вторичные (белки острой фазы воспаления, компоненты системы комплемента) медиаторы, ведет к экспрессии и факторов, активирующих тромбообразование с последующей окклюзией коронарной артерии, и компонентов, стимулирующих рост и фибропластические процессы в стабильной бляшке [Воробьев В.Б., 2004; Мустафина О.Е. и др., 2008; Aldons J., 2000; Hansson G.K., 2009; Zernecke A., 2008]. Тем не менее, неоднозначным остается мнение о роли цитокиновой активации в развитии и течении внутрикоронарного тромбоза. Наибольшее значение при сердечно-сосудистой патологии отводится интерлейкину-6 и фактору некроза опухоли альфа [Палеев Ф.Н. и др., 2010; Рагино Ю.И. и др., 2009]. В доступной литературе отсутствуют сведения о комплексной оценке указанных субстанций, а противоречивость данных об их уровне и прогностической значимости требуют дальнейшего изучения роли каждой из них в инициации и течении ССЗ, определения их предикторной ценности. Несмотря на обнаружение новых факторов риска, последние пока мало используются в клинической практике для прогнозирования развития и прогрессирования ССЗ. Отсутствие убедительных данных о том, что их коррекция приводит к снижению заболеваемости и смертности от ССЗ, ограничивает включение в профилактические программы мероприятий по их устранению.
Вопрос об этиологическом факторе, инициирующем атерогенез, и по сей день остается нерешенным. Согласно одной из популярных гипотез, в качестве триггерного агента могут выступать микроорганизмы, в том числе Chlamydophila pneumoniae, которые прежде всего повреждают эндотелий и способствуют формированию начальных атеросклеротических изменений [Гинцбург А.Л. и др., 2011; Danesh J., 2000; Milioti N. et al., 2008; Wald N.J., 2000]. Однако трактовка фактов, накопленных к настоящему моменту, далеко неоднозначна, что связано с отсутствием объективных клинических признаков, указывающих на связь инфекции с атерогенезом и стандартных методов лабораторной диагностики, подтверждающих ее наличие. В целом проблема привлечения современных технологий для выявления многочисленных ФР возникновения и развития ССЗ далека от своего решения.
Таким образом, высокая распространенность и смертность от БСК в сочетании с неоднозначностью их популяционной оценки, расширение спектра факторов риска и потребность в уточнении комплексного влияния персистирующей инфекции и иммуновоспалительных маркеров на течение и прогноз при различных ССЗ, а также целесообразность апробации новых современных диагностических приемов в кардиологии послужили основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования – комплексная оценка структурно-функционального состояния миокарда, метаболического статуса, маркеров субклинического воспаления и микробной сенсибилизации у больных АГ и различными формами ИБС с использованием современных диагностических технологий.
Основные задачи исследования:
-
Оценить медико-демографическую ситуацию в Пермском крае, провести ретроспективный анализ заболеваемости, распространенности сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска за последние 10 лет в целом, а также среди отдельных контингентов работающих по результатам диспансеризации, обозначить многолетние тенденции, касающиеся госпитализированных с ССЗ на примере Пермской краевой клинической больницы.
-
Исследовать структурно-функциональное состояние миокарда и метаболическое обеспечение у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями с использованием лабораторных и инструментальных методов.
-
Изучить иммунный статус у пациентов с АГ и различными формами ИБС в сравнении с практически здоровыми ровесниками с помощью определения провоспалительных цитокинов в сыворотке и их продукции клетками цельной крови, а также выявления специфических иммуноглобулинов.
-
Провести корреляционный анализ данных молекулярно-генетической (ПЦР) и серодиагностики хламидийной инфекции, показателей воспаления, определить наличие их взаимосвязи с параметрами клинико-инструментального и лабораторного обследования.
-
Определить значение наноструктурной морфологии сыворотки крови в дифференциальной диагностике обозначенных нозологий.
-
Оценить возможности современных технологий микроскопического анализа в изучении рельефа эндотелия коронарных артерий на разных этапах атерогенеза.
-
На основе полученных данных выявить прогностическую значимость инфицированности и активации факторов воспаления в прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний.
Научная новизна исследования. Впервые на основе ретроспективного анализа официальных статистических данных, результатов профосмотров и отчетных форм краевой клиники за 10-летний период наблюдений установлен неблагоприятный текущий и прогнозируемый уровень заболеваемости, а также преждевременной смертности населения от болезней сердечно-сосудистой системы, что формирует предпосылки сохранения негативных тенденций смертности в целом. Выявлены критерии, отражающие ухудшение качества оказываемой медицинской помощи, а также запущенность и позднюю обращаемость граждан. В условиях кризисной демографической ситуации дана оценка не только распространенности основных факторов риска ССЗ в целом, но определены особенности, связанные с характером трудовой деятельности граждан. В структуре госпитализированных отмечено преобладание мужчин независимо от нозологии, особенно в возрасте 30-50 лет. Установлен высокий процент поражения трудоспособной части населения и увеличение в последние годы доли молодых пациентов с острыми формами ИБС среди мужчин и женщин.
Впервые у больных с сердечно-сосудистой патологией проведен анализ сочетанного содержания в плазме крови некоторых острофазовых белков и цитокинов, каждый из которых является полифункциональным, участвует в различных эффекторных реакциях, а при комплексной оценке наиболее полно отражают особенности течения воспалительного процесса. Впервые в сравнительном аспекте изучена спонтанная и митоген-индуцированная продукция цитокинов клетками цельной крови этих же пациентов. Полученные результаты подтверждают роль воспаления в развитии обозначенных заболеваний. Впервые сопоставлен широкий спектр провоспалительных маркеров у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями с особенностями как клинического течения, так и прогнозом. Определены патогенетические предпосылки неблагоприятного влияния ряда медиаторов на возможность осложнений. Установлена прямая связь между уровнями ФНО- и глюкозы крови. Впервые проведена оценка значимости сывороточного ИЛ-17, а также способности клеток цельной крови к его продукции.
Впервые проведено комплексное, целенаправленное обследование на хламидиоз пациентов с АГ и различными формами ИБС с использованием молекулярно-генетических и серологических методов. Определен уровень серопозитивности среди этих категорий больных. Установлена взаимосвязь между персистирующей хламидийной инфекцией и параметрами липидного спектра, гемостаза и тестов воспаления у больных АГ и ИБС. Показано, что инфекция опосредованно через изменение цитокинового профиля стимулирует расстройства как сосудисто-тромбоцитарного, так и коагуляционного звеньев гемостаза, вызывая повышение уровня фибриногена, увеличение количества тромбоцитов, укорочение АПТВ. Впервые показано, что инфицирование C.pneumoniae больных с клинически значимой ХСН ишемического генеза, сопровождающееся индукцией синтеза ИЛ-6, усиливает катаболические процессы и может способствовать развитию ишемического гепатита.
Впервые определено значение наноструктурной морфологии и рентгеноспектрального анализа сыворотки крови в дифференциальной диагностике изучаемых нозологий. Апробирована методика изучения рельефа эндотелия коронарных артерий при помощи атомной силовой, интерференционной и цифровой оптической микроскопии.
Результаты проведенных исследований позволили сформулировать концепцию, дополняющую существующую гипотезу развития заболеваний, ассоциированных с атерогенезом. Комплексная медико-социальная оценка БСК позволяет наряду с традиционными, считать латентное воспаление дополнительным ФР их развития. Каждая из нозологий, входящих в сердечно-сосудистый континуум, имеет свой спектр цитокиновой продукции, и его прогностическая значимость не уступает, а иногда существенно превосходит значимость таких мощных предикторов как возраст, уровень фибриногена, ОХС и ХС ЛПНП. Дестабилизация течения хронической ИБС, с точки зрения вклада факторов воспаления, ассоциируется с высокими уровнями провоспалительных маркеров и нарастающей тромбофилией при отсутствии значимых влияний на липидные фракции. Наиболее неблагоприятное сочетание характеризует больных с Q-позитивным ИМ: максимально высокие уровни медиаторов воспаления зарегистрированы на фоне значимого снижения ИЛ-4. Все изучаемые показатели воспаления обладают собственной прогностической ценностью в отношении развития пароксизма фибрилляции предсердий, ФНО- коррелирует с увеличением концентрации глюкозы в крови у таких больных. В ремоделировании сердца до развития клинически значимой ХСН участвуют СРП и ИЛ-6, высокий уровень которых ассоциируется с угнетением систолической дисфункции. ИЛ-6 к тому же способен усугублять функциональное состояние гепатоцитов и катаболические явления, способствуя прогрессированию сердечной кахексии и ишемического гепатита. Формирующиеся изменения цитокинового профиля у кардиоваскулярных больных предрасполагают к развитию персистенции внутриклеточных микроорганизмов, тропных к сосудистому эндотелию, в частности, хламидий, особенно при наличии АГ. В свою очередь, персистирующая хламидийная инфекция может оказывать негативное влияние на уровни провоспалительных цитокинов, способствуя нарастанию тромбофилии, стимулируя как фибропластические процессы в бляшках, так и их дестабилизацию. Прослеженные особенности сказываются на распределении компонентов фации сыворотки крови.
Практическая значимость работы. Получены данные, характеризующие распространенность и особенности распределения факторов риска ССЗ у различных контингентов жителей Пермского края, частоту встречаемости артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца, ее структуру. Выявлены закономерности, специфические для лечебного учреждения регионального статуса. В сравнительном аспекте установлена диагностическая ценность определения сердечного белка, связывающего жирные кислоты, в отношении исключения повреждения миокарда у пациентов с персистирующей фибрилляцией предсердий и сывороточного эритропоэтина как маркера субклинической ХСН. Разработан и внедрен в практику «Способ подготовки биологической жидкости для морфологического исследования и устройство для его осуществления» (патент РФ № 2398515 от 10.09.2010г.), а также «Способ диагностики сердечно-сосудистых заболеваний» (получено положительное решение о выдаче патента от 26 июля 2011 г. по заявке № 2010138725/14).
Установлена прогностическая значимость уровня провоспалительных цитокинов как дополнительного критерия возникновения и развития кардиоваскулярных заболеваний: ФНО- и количества лейкоцитов – для НС, СРП и ФНО- – для АГ и ХСН, СРП – для стабильной стенокардии и персистирующей фибрилляции предсердий. Потенциальная угроза дестабилизации течения ИБС с обозначением точек разделения для исследуемых цитокинов позволяет выделять среди больных группы повышенного риска.
Полученные результаты могут служить обоснованием принадлежности хламидийной инфекции к модифицируемым факторам риска неблагоприятного течения ишемической болезни сердца. Уточнение связи уровня цитокинов, в том числе, с учетом персистирующей хламидийной инфекции, с клинико-инструментальными параметрами больных АГ и ИБС должно способствовать совершенствованию и индивидуализации программы лечения и реабилитации этих пациентов. При назначении сердечно-сосудистых препаратов следует принимать во внимание возможность их воздействия на медиаторы воспаления, что позволит повысить эффективность терапии.
Личный вклад диссертанта в исследование. При планировании, организации и проведении исследований по всем разделам работы доля личного участия автора составляла не менее 80%. Формирование цели, задач и дизайна исследования, анализ фактического материала и обобщение результатов с формулировкой концепции об участии иммунопатогенетических механизмов в формировании сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированных с атерогенезом, проведены лично автором.
Положения, выносимые на защиту.
-
Повсеместная распространенность традиционных факторов риска и собственно сердечно-сосудистых заболеваний, характеризующихся поздней обращаемостью, поражением преимущественно трудоспособного населения и увеличением доли молодых мужчин и женщин с острыми формами ИБС, в значительной мере определяют медико-демографическую ситуацию в Пермском крае.
-
Пациентов с АГ и различными формами ИБС в сравнении со здоровыми ровесниками отличает реакция иммунокомпетентных клеток периферической крови, нарушение обмена липидов, преимущественная активация сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и истощение системы фибринолиза. Независимой прогностической ценностью в отношении возникновения изучаемых заболеваний обладают острофазовые маркеры.
-
Пациенты с заболеваниями, ассоциированными с атерогенезом, характеризуются специфическими особенностями как по содержанию цитокинов в сыворотке, так и по их синтезу клетками цельной крови. Сывороточные цитокины являются независимыми предикторами возникновения и дестабилизации изучаемых ССЗ. При этом ведущим патогенетическим звеном следует считать прокоагуляционные сдвиги, ассоциирующиеся с их повышенным содержанием. Наличие персистирующей хламидийной инфекции меняет цитокиновый профиль, способствуя поддержанию вялотекущего воспаления и нарастанию тромбофилии.
-
Изучение наноструктурной морфологии сыворотки крови, а также цифровая оптическая микроскопия рельефа сосудистого эндотелия расширяют возможности лабораторной диагностики сердечно-сосудистых заболеваний.
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на научной конференции «Иммунология: вчера, сегодня, завтра» (г.Пермь, 2005 г.), Научной сессии Пермской государственной медицинской академии (2008, 2009, 2010, 2011 гг.), на 12-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2010» (г.Санкт-Петербург, 2010г.), на IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков (г. Курск 2010 г.), на ежегодной Международной научно-практической конференции «Современные проблемы инфекционной патологии человека» (г.Минск, 2009, 2010 гг.), ежегодном Национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2009, 2010, 2011гг.), ежегодном Национальном конгрессе терапевтов (г.Москва, 2009, 2010 гг.), на III Съезде кардиологов Приволжского федерального округа РФ (г. Самара, 2010 г.), I-ом Съезде терапевтов Приволжского федерального округа РФ (г.Пермь, 2011 г.).
Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедр госпитальной терапии №1, госпитальной терапии №2, пропедевтики внутренних болезней, поликлинической терапии, микробиологии и вирусологии, скорой медицинской помощи ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России.
По материалам диссертации опубликовано 42 печатные работы, в том числе 15 – в изданиях, рекомендованных экспертным советом ВАК по медицине для публикации результатов исследований по докторским диссертациям, а также 2 патента на изобретения.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кардиологических отделений ГБУЗ ПК «ПККБ №2 «Институт сердца», ГБУЗ ГКБ №4, ГБУЗ «Госпиталь ветеранов войн» г.Перми.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах факультетской и госпитальной терапии, микробиологии и вирусологии ГБОУ ВПО ПГМА им.ак.Е.А.Вагнера Минздравсоцразвития России.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего 368 литературных источников, из которых 129 - отечественных и 239 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 38 рисунками.
Связь работы с научными программами. Тема диссертации утверждена на Ученом Совете ГОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава» 19 ноября 2008 г. (протокол №4). Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР, номер государственной регистрации темы 01.2.00305520.
Воспаление, как патогенетическая основа атеросклероза, возможный вклад персистирующей инфекции
Атеросклероз (АС) - заболевание артерий крупного и среднего калибра, морфологическим субстратом которого является атеросклеротическая бляшка, состоящая из некротизированной сердцевины, кальцифицированных участков, модифицированных липидов, гладкомышечных и эндотелиальных клеток с признаками воспаления, лейкоцитов и «пенистых клеток» [6, 25]. Такой состав бляшки свидетельствует об АС, как о комплексном заболевании с участием многих компонентов - метаболических, сосудистых, иммунных [18, 43, 44, 47, 97, 113]. В целом, в мировой литературе набирается 246 факторов, которые могут влиять на возникновение и течение атеросклероза. В настоящее время основными ("большая тройка") являются артериальная гипертония, курение и гиперхолестеринемия, кроме этого, принадлежность к мужскому полу, избыточная масса тела, сахарный диабет, малоподвижный образ жизни [43, 44]. Большое количество работ посвящено изучению этих традиционных ФР развития АС. Инициация и прогрессирование атеросклероза рассматривается также как реакция на повреждение сосудистой стенки (прежде всего -эндотелия). Под повреждением подразумевается его дисфункция, которая проявляется повышением проницаемости и адгезивности, а также увеличением секреции прокоагулянтных и сосудосуживающих факторов [19, 20,24,29,351,356].
Несмотря на то, что ЛПНП остаются самым главным ФР АС, иммунные и воспалительные механизмы его прогрессирования вызывают огромный интерес в последние 20 лет. Результатом исследований в этом направлении стало четкое понимание молекулярных механизмов, объединяющих патологию липидного обмена и другие факторы риска с формированием атеросклеротической бляшки. Сегодня АС - это не просто неизбежное дегенеративное следствие старения, а скорее состояние хронического воспаления, которое может трансформироваться в острое с разрывом и тромбозом бляшки и соответствующим клиническим событием [63, 84, 132, 150, 196, 216, 217, 236, 334].
Причины, по которым возникает дисбаланс между функциями эндотелия, липидным обменом и задержкой липидных частиц в сосудистой стенке, а также вклад реактивности в отношении собственных антигенов в атерогенез, по-прежнему не ясны. Гиперхолестеринемия, в особенности повышение ХС ЛПНП, способствует инфильтрации и задержке последних в интиме. Задержка оказывается возможной за счет взаимодействия апоВ и матриксных протеогликанов. ЛП(а) также аккумулируется в интиме, стимулируя рост гладкомышечных клеток и угнетая фибринолиз. На следующем этапе происходит модификация захваченных ЛПНП в связи с необходимостью их распознавания. Поскольку они должны быть высокоокисленными, в сосудистой стенке осуществляются реакции липолиза, протеолиза, оксидации и агрегации частиц под воздействием миелопероксидазы и липооксигеназы. Подобная «ферментная атака» в интиме приводит к высвобождению ряда фосфолипидов, которые активируют эндотелиальные клетки в отношении продукции ИЛ-1 и ФНО-а и стимулируют врожденный иммунитет, а окисленные ЛПНП (оЛПНП) угнетают продукцию N0. оЛПНП, разные по своим физико-химическим свойствам из-за воздействия различных окислителей, тоже активируют клетки эндотелия [20, 35, 39]. Те, в свою очередь, экспрессируют несколько типов молекул адгезии для лейкоцитов (моноцитов, Т-лимфоцитов): Е-селектин - необходим для привлечения моноцитов, Т-лимфоцитов и дендритных клеток из кровотока к поверхности эндотелия. Обозначенные иммунокомпетентные клетки имеют на своей поверхности рецепторы к VCAM-1 (vascular-cell adhesion molecule-1), которая также продуцируется эндотелием. Взаимодействие обеспечивает миграцию перечисленных клеток в субэндотелиальное пространство; моноциты во время диапедеза вырабатывают ММР-9, вызывающую деградацию коллагена IV типа. Проникновение лейкоцитов происходит также с помощью дополнительного сигнала, осуществляемого хемокинами, в частности моноцитарным хемотаксическим белком (МСР-1), который связывается с CCR2 на моноците. Попав в интиму сосуда, моноциты движутся в направлении раздражителей с хемотаксическим действием - окисленных липидов и МСР-1. Активированный моноцит трансформируется в макрофаг под влиянием фактора роста - макрофагального колониестимулирующего фактора (М-CSF). Эта ступень ассоциирована с повышением экспрессии pattern-recognition receptors, включая scavenger-рецепторы и Toll-подобные рецепторы (TLR) [89, 187]. Используя scavenger-рецепторы, макрофаги осуществляют захват и разрушение бактериальных эндотоксинов, апоптозных фрагментов клетки и оЛПНП, одновременно секретируя апоЕ для эффлюкса ХС в ЛПВП [210, 279]. Если ХС из них не может быть «выдавлен», он остается в макрофаге в виде цитоплазматического включения с образованием «пенистой клетки». Транспортеры ХС модулируют деятельность стволовых клеток крови, осуществляя контроль количества циркулирующих моноцитов. Со временем «пенистые клетки» отмирают, пополняя своим содержимым экстрацеллюлярное «липидное ядро» бляшки [224, 329].
TLR, в отличие от scavenger-рецепторов, могут инициировать сигнальный каскад, приводящий к выделению макрофагом протеаз, свободнорадикальных молекул кислорода и азота, ряда провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-а, ФНО-р, интерферон-у), факторов роста (тромбоцитарный фактор роста, трансформирующий фактор роста Ь), которые, в свою очередь, стимулируют дальнейшее окисление ЛПНП, экспрессию VCAM-1, МСР-1, M-CSF, ММР, замыкая порочный круг [89, 187]. Помимо этого, происходит индукция ИЛ-6, ускоряющего синтез белков острой фазы в печени: С-реактивного белка за счет увеличения экспрессии его гена, белков сывороточных амилоидов А (САА) и Р (САР). Активация макрофагов может также осуществляться оЛПНП и hsp60. Далее макрофаг презентирует белковый антиген (антиген оЛПНП, hsp60, хламидийные белки) Т-лимфоциту, преимущественно CD4+ [73, 199, 220]. ТЫ секретирует ряд цитокинов, в первую очередь, ИФН-у, который дополнительно активирует макрофаг для улучшения антиген-презентации. Секреция ФНО-а и ИЛ-1 стимулирует макрофаг на выработку ММР-1,8,13, что в дальнейшем приводит к «атаке» на коллаген и миграции гладкомышечных клеток в интиму вследствие растворения внутренней эластичной мембраны. Если скопление пенистых клеток и Т-лимфоцитов представляло начальную стадию атеросклеротического процесса - липидное пятно, то при вовлечении в процесс гладкомышечных клеток, хемоаттрактантом которых является тромбоцитарный фактор роста (PDGF, platelet-derived growth factor), происходит переход к следующей стадии -атероме [188, 365]. Липидные полоски (пятна) не имеют клинического значения, атерома же характеризуется дальнейшей аккумуляцией детрита, богатого липидами, а ГМК с экстрацеллюлярным матриксом образуют над этим «липидным ядром» фиброзную покрышку. Новые моноциты проникают через эндотелиальный монослой в интиму в области «плеча» бляшки. В случае массивного проникновения ГМК с продукцией молекул, стимулирующих фиброообразование, бляшка растет до адвентиции, а затем вдоль сосудистой стенки с уменьшением просвета сосуда [188].
Захват оЛПНП, процессинг и презентацию антигенов в регионарных лимфоузлах могут осуществлять и дендритные клетки, встречающиеся в «плечах» бляшки [230, 288]. Сеть этих клеток существует только в интиме артерий, по фенотипу они идентичны клеткам Лангерганса кожи. До сих пор остается неясным, чем обусловлено их скопление в атеросклеротически измененных зонах сосуда - усиленной миграцией, замедлением выхода из сосудистой стенки, локальной пролиферацией или торможением апоптоза. Тем не менее, окисленные ЛПНП стимулируют в них массивную продукцию ИФН-у, а также ИЛ-6,12,23, TGF-p. В зависимости от преимущественной секреции того или иного цитокина дендритной клеткой, наивные Т-клетки дифференцируются в ТЫ, Th2, ТЫ7, Treg, секретируя при этом свой набор медиаторов. Эти клетки способны покидать вторичные лимфоидные органы, попадая с током крови в бляшку [59, 124, 209, 266, 346].
Лимфоциты CD8+ также присутствующие в субэндотелии, распознают преимущественно вирусные антигены, способны через продукцию ИЛ-10, трансформирующий фактор роста-Р ингибировать деятельность ТЫ, при этом вырабатывают эластолитические ферменты, что приводит к аневризмообразованию. Натуральные Т-киллеры в небольшом количестве встречающиеся в атероме, идентифицируют липидные антигены. Их активация способствует прогрессированию АС: вырабатывая гранзим, перфорин и ИФН-у, эти клетки стимулируют апоптоз в бляшке [282].
Интересную роль играют в воспалительном каскаде тучные клетки, населяющие адвентицию и «плечи» бляшки, где они дегранулируют, выделяя протеазы и цитокины (стимулом может выступать дендритная клетка). Выработка гистамина в них повышает экспрессию тканевого фактора, при этом усиливается захват оЛПНП макрофагами и образование «пенистых клеток», замедляется эффлюкс ХС. Эти же клетки экспрессируют некоторые матриксные металлопротеиназы (ММР-1 и ММР-9) и протеазы (триптазы, химазы), обладающие свойствами ангиотензина I, а также фактор роста фибробластов, регулируя сосудистый тонус, ангиогенез и неоваскуляризацию в бляшке из vasa vasorum, В результате активации тучных клеток описаны также кровоизлияния внутри бляшки, апоптоз макрофагов, повышение сосудистой проницаемости и проникновение новых лейкоцитов, продемонстрирован положительный эффект от приема стабилизаторов тучных клеток - кромогликатов [254, 293, 294].
Ретроспективный анализ поведенческих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди некоторых категорий жителей Пермского края
В период с 2006 по 2009 г. на базе Пермского Краевого Центра медицинской профилактики проводилось социологическое исследование «Оценка уровня информированности населения, деятельности ЛПУ и службы МП по профилактике неинфекционных заболеваний». Нас интересовал фрагмент исследования, посвященный оценке распространенности среди различных категорий населения Пермского края модифицируемых ФР, выбор которых обусловлен возможностью оптимизировать профилактику ССЗ. Для сбора одномерных данных использовали специально разработанный опросник, включавший 37 вопросов. Вопросы отражали социально-демографический, экономический профиль респондента, а также его субъективную оценку здоровья, особенности питания, осведомленность о наличии гипертонии, уровне холестерина и глюкозы крови. Сведения о наличии повышенного артериального давления, показатели общего холестерина и глюкозы крови получали из ответов граждан на соответствующие вопросы анкеты. Стихийным образом (без определения четких критериев) были опрошены 1469 женщин и 1397 мужчин, отклик составил 72% и 58% соответственно. В результате в обработку вошли анкеты 1868 человек (810 мужчин - 42,3%) из 36 территорий Пермского края, в том числе г. Перми. Средний возраст опрошенных — 52,3±5,78 г., лиц до 30 лет - 36%, в возрасте от 31 до 55 лет 38,8%, старше 55 лет - 25,2%. Групповое прямое анкетирование с использованием информационных анкет осуществляли в ходе визитов сотрудников Центра профилактики в учреждения высшего и среднего профессионального образования, на предприятия. Жителей пенсионного возраста опрашивали на очередном диспансерном осмотре путем индивидуального прямого анкетирования при помощи таких же анкет.
В ходе исследования установлено, что 67,9% опрошенных проживали в городах. Большинство респондентов имели среднее специальное образование (47,1%), каждый четвертый - высшее, либо общее среднее (23,9 и 26% соответственно). Доля лиц с начальным образованием - 3%. Большинство опрошенных - служащие (38,9%). Каждый четвертый (25,9%) - рабочий, каждый шестой (15,6%) - пенсионер. Почти 2/3 респондентов (62,6%) состояли в официальном браке. Каждый пятый (19,2%) никогда не был женат/замужем, каждый десятый (10,5%) - разведён. Среднедушевой доход в семье от 5 до 12 тысяч рублей отметила почти половина опрошенных (47,1%). Значительна доля респондентов с низким уровнем дохода (меньше 5 тысяч рублей на 1 члена семьи) - 39,4%. Семей с уровнем дохода больше 12 тысяч рублей на одного из членов - 13,5%.
Согласно анкетным данным, субъективная оценка состояния здоровья представлена на рисунке 3.7. Большинство респондентов, как мужчин, так и женщин, оценили собственное здоровье как удовлетворительное. Мужчины отличались тем, что среди них больше доля с крайними позициями оценки. Почти треть опрошенных имела хорошее здоровье, каждый десятый -плохое, доля лиц с очень хорошим здоровьем крайне мала - 2,1%. Мнение о собственном здоровье менялось с возрастом. Если удовлетворительное здоровье отметили более половины молодых людей, то среди респондентов старшего возраста такие составляли только 8%, тогда как лиц с плохим здоровьем среди них насчитывалось уже более 25%.
Уровень доходов, как показало исследование, также сказывался на здоровье респондентов (рис. 3.8): чем ниже был доход, тем больше доля лиц с «удовлетворительным» и «плохим» здоровьем. Из 1868 участников опроса 70,5% курили, среднесуточное потребление табака - 15,4 сигареты, стаж курильщика колебался от 1 года до 50 лет. При этом 66,8% опрошенных изъявляли желание бросить курить. Следует отметить, что максимальную активность по борьбе с курением у своего родственника, особенно в молодом возрасте, проявляли члены семьи - в 40,7% случаев именно они настоятельно советовали отказаться от курения; врач или другой медицинский работник давали аналогичный совет 33,3% курильщиков преимущественно старшего возраста. Каждый шестой респондент (17,3%) вообще не получал рекомендаций по этому поводу. Обращает также внимание, что врачи и родственники в 2,5 раза более активны по отношению к мужчинам; женщины в 14,9% случаев получали советы от знакомых, а каждой четвертой за последний год вообще никто не давал советов по поводу отказа от курения.
При ответе на вопрос, касающийся двигательной активности, 44,2% выбрали "в основном сижу", 32,6% «много ходят», только 9,5% «занимаются тяжелой физической работой». Максимальное количество людей, ведущих малоактивный образ жизни, приходилось на возраст до 30 лет — 46,2%. Женщины-респондентки в 2 раза менее активны в физическом плане, нежели мужчины. Среднесуточная продолжительность пеших прогулок равнялась 137,64 мин, при чем, чем старше ответчики, тем меньше они ходили. Факт проживания в сельской местности увеличивал время ежесуточных пеших прогулок до 161,1 мин. Обращает внимание, что в подавляющем большинстве случаев (70,3%) никто не советовал населению увеличивать физическую активность.
При анализе блока, посвященного питанию и употреблению алкоголя, были получены следующие данные: большинство опрошенных (52,4%) ели свежие фрукты 2-3 раза в неделю, 26,7% - 2-3 раза в месяц, 18,6% -ежедневно, 2,3% - никогда. Ежедневно потреблять свежие фрукты могли преимущественно жители городов в возрасте до 30 лет женского пола. Чем выше был уровень доходов, тем чаще респонденты включали фрукты в рацион питания. Аналогичная ситуация складывалась и в отношении потребления овощей, не считая картофеля. Что касается жиров, то жарить опрошенные предпочитали на растительном масле - 90,8%, а есть хлеб со сливочным маслом - 67,7%. Более половины респондентов (54,9%) покупали молочную продукцию с низким содержанием жира (менее 3,2%), каждый шестой вообще не употреблял молоко и молочные продукты. Информированность граждан в отношении принципов рационального питания оставалась низкой: 70% молодых людей никто не советовал изменить пищевые пристрастия. Врач, как источник совета по улучшению питания, был назван 7% молодых и 26% респондентов старшего возраста.
На вопрос о частоте употребления алкоголя участники опроса ответили следующим образом: 52,8% - изредка (по праздникам и особым случаям), 19,5% - 2-3 раза в месяц, 8,5% - 2-3 раза в неделю, ежедневно -0,9%, никогда - 18,2%. Объем потребления спиртных напитков за один прием, в среднем, составил 267 г, 328,2 г у мужчин, 205,8 - у женщин; треть всех опрошенных предпочитала пиво, треть - крепкие алкогольные напитки и треть - некрепленые вина. С возрастом уменьшалось число потребителей пива и возрастало количество употреблявших крепкие алкогольные напитки.
Корреляционный и регрессионный анализ полученных данных
С учетом найденного большого количества корреляций, различающихся в группах, результаты этого анализа будут представлены в таблицах, характеризующих каждую группу в отдельности.
В первой группе выявлено большинство корреляций средней силы (табл. 4.7). Исключение составляет сильная связь между уровнем ЭПО и КДО, подтверждающаяся взаимоотношением УО и количества эритроцитов. Учитывая, что в этой группе существенно ниже, чем в других, оказался ЦП, найденные взаимосвязи представляются закономерными. Складывается впечатление о позитивном влиянии ХС ЛПВП на агрегационную активность тромбоцитов и содержание иммунокомпетентных клеток в периферической крови, обнаружена прямая связь между эозинофилией и ИА. Следует отметить, что количество лимфоцитов коррелирует и с некоторыми эхокардиографическими показателями, позволяя предполагать заинтересованность иммунных механизмов в изменении геометрии левых отделов сердца. Обратная связь между ФВ и NTproBNP, БСЖК также вполне закономерна.
При проведении моновариантного регрессионного анализа для выявления предикторной ценности отдельных показателей в развитии стабильной стенокардии выделены следующие параметры: пол (Beta=0,030, p= 0,0001), OXC (Beta = 0,651, p = 0,0002), ИА (Beta = 0,584, p = 0,00001), фибриноген (Beta=0,520, p=0,00004), количество моноцитов (Beta=0,843
Во второй группе все выявленные корреляции также были средней силы (табл. 4.8). У данной категории больных ХС ЛПВП ассоциировался с удлинением АПТВ, а также с уменьшением общего количества лейкоцитов и нейтрофилов в периферической крови. Установлено, что увеличение уровня ОХС приводит к снижению ФВ, а на фоне снижения показателей «красной крови» в сочетании с эозинофилией может увеличиваться толщина МЖП. Наличие гиперкоагуляции, маркируемой укорочением ПТВ, может способствовать утолщению МЖП.
При анализе отдельных показателей предикторной ценностью в развитии Q-позитивного ИМ обладали следующие параметры: пол (Beta-0,360, р=0,002), ОХС (Beta=0,779, р=0,0002), ХС ЛПНП (Beta=0,616, р=0,03), ХС ЛПОНП (Beta=0,425, р=0,01), ИА (Beta=0,486, р=0,03), фибриноген (Beta=0,628, р=0,0003), количество эозинофилов (Beta=0,035, р=0,000). В ходе многофакторного регрессионного анализа независимую предикторную ценность сохранил только ФГ (Beta=0,529, р=0,006).
Небольшое количество корреляций средней силы выявлено у пациентов с Q-негативным ИМ (табл.4.9): большинство из них свидетельствует о возможном негативном влиянии высокого уровня ОХС и его атерогенной фракции - ЛПНП - на ИММЛЖ; не исключается и воздействие базофилов периферической крови на рост ХС ЛПНП и опосредованное их участие в изменении толщины МЖП.
При проведении монофакторного регрессионного анализа для выявления предикторной ценности отдельных показателей в развитии Q-негативного ИМ выделены следующие параметры: ОХС (Beta=0,643, р=0,02), ХС ЛПНП (Beta=0,480, р=0,04), ИА (Beta=0,463, р=0,046), фибриноген (Beta=0,511, р=0,01), количество базофилов (Beta=0,045, р=0,000). В ходе многофакторного регрессионного анализа независимым предиктором остался только уровень базофилов с небольшой предсказательной силой (Beta=0,064, р=0,02).
В четвертой группе отчетливо прослеживается негативное влияние атерогенных липидных фракций на структурные показатели левых отделов сердца и аорты, усиление коагуляционных свойств крови и реакции нейтрофилов (табл. 4.10). Уровень ХС ЛПВП, как и у пациентов со стабильной стенокардией, снижает спонтанную агрегацию тромбоцитов.
Моновариантный регрессионный анализ в этой группе выявил, что предикторной ценностью в отношении развития НС обладают пол (Beta=0,465, р=0,0009), количество лейкоцитов в периферической крови (Beta=0,426, р=0,01), нейтрофилов (Beta=0,331, р=0,049), количество базофилов (Beta=0,060, р=0,0001) и моноцитов (Beta=0,692, р=0,009). Традиционные факторы риска у данной категории больных не продемонстрировали достаточной предсказательной силы. При многофакторном регрессионном анализе независимую предикторную ценность сохранили только количество моноцитов и базофилов (Beta=0,469, р=0,002, Beta=0,040, р=0,003 соответственно).
Максимальное разнообразие взаимоотношений показателей гемограммы, липидного спектра, коагулограммы и ультразвукового исследования сердца выявлено у пациентов с ПрФП (табл.4.11). Во-первых, установлено негативное влияние атерогенных фракций липидов на показатели коагуляционного звена гемостаза, количество тромбоцитов, а также обратная связь между уровнем ХС ЛПВП и ФГ, впервые в этой группе корреляции высокой силы. Во-вторых, у данной категории обследованных отмечен наиболее широкий спектр корреляций между иммунокомпетентными клетками, гранулоцитами и структурно функциональными изменениями миокарда. В третьих, показана взаимосвязь между метаболическим обеспечением (уровень общего белка) и состоянием насосной функции сердца.
Кристаллография сыворотки крови в дифференциальной диагностике некоторых ССЗ
Исследование состава биологических жидкостей (БЖ), в частности крови, является наиболее доступным и часто используемым лабораторным методом, облегчающим постановку диагноза и проведение дифференциальной диагностики в научных исследованиях и практической медицине [48]. Однако современными аналитическими методами не обеспечивается интегральность оценки информации, заложенной в БЖ, так как они позволяют определять лишь количественный состав отдельных компонентов. В то же время, при дегидратации БЖ структурообразование твердой фазы протекает с учетом качественных взаимосвязей, БЖ структурируются и приобретают устойчивые морфологические формы, что позволяет их анализировать. На основании характера драинга можно объективно судить о химическом составе биологических жидкостей, а также об их интегральных поверхностно-активных, сорбционных и осмоактивных свойствах. С помощью специального приема дегидратации капли БЖ получают сухую пленку (фацию), которая представляет собой фиксированный тонкий срез исследуемой жидкости. Несмотря на достаточно широкое применение методов оценки твердой фазы БЖ в клинической медицине, благодаря их дешевизне, простоте в исполнении, высокой чувствительности и информативности, существует и ряд проблем. Большая часть исследований находится на стадии феноменологического описания вследствие трудности количественного анализа получаемых образцов. Высокая степень субъективизма в оценке результатов также не способствует решению поставленной задачи. В этой связи целью нашего исследования являлось изучение рентгеноструктурных свойства фаций сыворотки крови больных различными формами ИБС и гипертонической болезнью с их одновременным рентгеноспектральным анализом для возможного выявления объективных закономерностей в распределении основных компонентов фаций и взаимосвязей с другими лабораторно-инструментальными параметрами.
Обследовано 30 условно здоровых людей и 128 пациентов краевой кардиологической клиники, 78 (60,5%) из них - мужчины, средний возраст участников - 57,2±б,08 года. В первую группу вошли 19 человек со стенокардией напряжения II-III функционального класса; во вторую - 20 человек с заживающим Q-позитивным и Q-негативным инфарктом миокарда; III группу составили 19 человек с персистирующей фибрилляцией предсердий; IV-ю - 15 человек с нестабильной стенокардией; V-ю - 37 пациентов с гипертонической болезнью II стадии; VI-ю - лица с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ишемического генеза III-IV ФК по NYHA - 18 человек.
На первом этапе оценивали внешний вид фаций сыворотки крови с отдельным рассмотрением периферической и центральной зоны у лиц из каждой группы. В этой связи полученное нами изображение у человека без сердечно-сосудистых заболеваний (рис. 6.1а) имеет четко выраженную концентрическую системную организацию с выделением краевой, промежуточной и центральной зон с формированием трещин и образованием структурных элементов. В центральной зоне (рис.6.16) имеются дугообразные солевые отложения, расходящиеся как радиально, так и описывающие окружности вокруг центра; они так же принимают вид палочек, наплывов и капель. Периферическая зона (рис.6.1 в) аркообразная, характеризуется практически полным отсутствием солевых отложений. Промежуточная зона прозрачная, не содержит кристаллов. Такой вид полностью соответствует представлениям о распределении неорганических веществ и белковых структур в фации (микроэлементы скапливаются в центре с образованием солевых кристаллов, белковые аморфные структуры занимают периферическую зону).
При стенокардии напряжения Н-Ш функционального класса (рис.6.2 а,б,в) общий вид фации характеризуется увеличением числа радиальных трещин, размеров периферической зоны, в центральной части отсутствует папоротникообразная структура, соли группируются в мелкие шаровидные наплывы, промежуточная зона выражена слабо, на периферии накапливается повышенное количество солей в виде сферовидных кристаллов.
При инфаркте миокарда внешний вид фации сыворотки иной (рис. 6.3 а,б,в): значительно увеличивается центральная зона, общее количество радиальных трещин. Центральная зона характеризуется максимально плотным скоплением солевых кристаллов, напоминающих «бутоны роз», промежуточная зона нечеткая, в периферической зоне кристаллизация отсутствует. Картина при Q-позитивном и Q-негативном ИМ не носила принципиальных отличий, хотя и число наблюдений было невелико.
Общий вид фации сыворотки крови при ПрФП (рис. 6.4 а,б,в) характеризуется уменьшением количества радиальных и поперечных трещин, сужением периферической зоны с отсутствием в ней аркообразных структур и признаков кристаллообразования; в центральной зоне определяется несколько центров кристаллообразования, солевые включения расположены в виде скоплений палочек.
У большинства пациентов с НС общий вид фации отличался отсутствием четкой зональности; при детальном рассмотрении центральной зоны следует отметить выраженное кристаллообразование, продолжающееся и в периферической зоне в виде солевых включений и жидкокристаллических наплывов (рис.6.5 а,б,в).
Общий вид фации сыворотки крови при гипертонической болезни (рис. 6.6 а,б,в) характеризуется отсутствием четкого зонального распределения, число радиальных трещин увеличено, отсутствуют аркообразные структуры. В центральной зоне не прослеживается кристаллизация, основная масса кристаллов в виде сфер локализуется в периферической зоне.
Вид фации сыворотки крови при выраженной сердечной недостаточности (рис. 6.7 а,б,в) характеризуется большим количеством поперечных при уменьшении числа радиальных трещин, отсутствием явных переходов между зонами; центральная часть сплошь заполнена кристаллами, преимущественно в виде радиально расположенных палочек; периферическая зона содержит единичные солевые включения.
На втором этапе исследования сопоставляли рентгеноструктурные особенности фаций с распределением химических элементов в их различных зонах при помощи рентгеноспектрального анализа. Распределение микроэлементов в центральной и периферической зоне фаций сывороток, вошедших в исследование, представлено в таблице 6.1. Установлено, что в фациях сыворотки крови здоровых людей центральная зона представлена преимущественно кристаллами соли, поскольку основными элементами, составляющими эту область являются натрий (31,9 ±0,35 весовых %), хлор (32,8 ± 0,34 весовых %) и кислород (30,8 ± 0,52 весовых %), фосфор в центральной зоне отсутствует. Периферическая зона характеризуется появлением фосфора (0,8±0,14 весовых %), снижением содержания калия, увеличением количества кальция. Рост весового процента кальция, возможно, связан с регистрацией фосфора, поскольку кальций в составе кристаллов может быть только либо в виде ортофосфата, либо производных гидроксиапатита.
