Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 8
ВВЕДЕНИЕ 9
ГЛАВА 1. ЖЕСТКОСТЬ АРТЕРИАЛЬНОГО РУСЛА И ЕЕ
ЗНАЧИМОСТЬ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ... 15
1.1 Морфо-функциональная организация сосудов у пожилых 15
Структурные особенности сосудистой системы у пожилых 15
Функциональные изменения сосудов при старении 17
Изолированная систолическая артериальная гипертензия 19
Особенности суточного профиля артериального давления при артериальной гипертензии у пожилых 21
1.2 Морфо-функциональное состояние сосудов при артериальной
гипертензии 22
Изменения крупных сосудов эластического и мышечного типа 22
Изменения мелких артерий мышечного типа, артериол и микрососудистого русла 23
Особенности растяжимости артерий при артериальной гипертензии 24
1.3 Возможности оценки жёсткости крупных сосудов 26
Методы исследования системной артериальной жесткости 26
Методы исследования региональной артериальной жесткости 28
Методы исследования локальной артериальной жесткости 28
Развитие методологии определения артериальной жесткости 29
Сфигмография 31
Возможности суточного мониторирования артериальной жесткости....34
Клиническое значение артериальной жесткости 37
Ремоделирование миокарда и артериальная жесткость 41
Состояние липидного обмена, клинические проявления атеросклероза
и артериальная жесткость 43
Параметры системы гемостаза и артериальная жесткость 44
Возможности терапевтического влияния на жесткость артерий 46
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ 50
Объем наблюдений. Клиническая характеристика групп 50
Методы исследования 58
Суточное мониторирование артериального давления 58
Эхокардиография 61
Исследование липидного спектра крови 62
Исследование системы гемостаза 63
2.3 Статистическая обработка материала 64
ГЛАВА 3. СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ПОЖИЛЫХ ЛИЦ... .65
3.1 Показатели суточного мониторирования артериального
давления в группах пациентов старше 60 лет и моложе 60 лет 65
3.2 Возрастные изменения показателей суточной осциллометрии 68
3.2.1 Среднесуточная мощность пульсового артериального
давления у пациентов старше 60 лети моложе 60 лет 68
3.2.2 Среднесуточный временной интервал между экстремумами
первой производной осциллограммы у пациентов
старше 60 лет и моложе 60 лет 70
3.2.3 Среднесуточная мощность затухания диастолической волны
артериального давления у пациентов
старше 60 лет и моложе 60 лет 71
3.2.4. Среднесуточные показатели Кі и Кг у пациентов
старше 60 лет и моложе 60 лет 72
3.2.5 Дневная мощность пульсового артериального давления у пациентов
старше 60 лет и моложе 60 лет 74
3.2.6 Дневной временной интервал между экстремумами первой
производной осциллограммы у пациентов
старше 60 лет и моложе 60 лет 75
3.2.7 Дневная мощность затухания диастолической волны артериального
давления у пациентов старше 60 лет и моложе 60 лет 76
3.2.8 Дневные показатели Ki и К2 у пациентов
старше 60 лет и моложе 60 лет 77
3.2.9 Ночная мощность пульсового артериального давления
у пациентов старше 60 лети моложе 60 лет 79
3.2.10 Ночной временной интервал между экстремумами
первой производной осциллограммы у пациентов
старше 60 лет и моложе 60 лет 80
Ночная мощность затухания диастолической волны артериального давления у пациентов старше 60 лет и моложе 60 лет 81
Ночные показатели Ki и К2 у пациентов
старше 60 лети моложе 60 лет 82
3.3 Суточная динамика показателей осциллометрии
(день-ночь) в группах пациентов старше и моложе 60 лет 83
3.3.1 Суточная динамика мощности пульсового артериального давления в
группе пациентов старше 60 лет 83
Суточная динамика временного интервала между экстремумами первой производной осциллограммы в группе пациентов старше 60 лет 84
Суточная динамика мощности затухания диастолической волны
артериального давления в группе пациентов старше 60 лет 85
3.3.4 Суточная динамика показателей IQ и Кг в группе
пациентов старше 60 лет 86
3.3.5 Суточная динамика мощности пульсового артериального давления в
группе пациентов моложе 60 лет 87
3.3.6 Суточная динамика временного интервала между экстремумами
первой производной осциллограммы в
группе пациентов моложе 60 лет 88
3.3.7 Суточная динамика мощности затухания диастолической волны
артериального давления в группе пациентов младше 60 лет 89
3.3.8 Суточная динамика показателей К\ и К^ в группе
пациентов моложе 60 лет 89
Возрастные изменения показателей эхокардиогрфии 91
Возрастные изменения показателей липидного обмена 92
Возрастные изменения системы гемостаза 93
Взаимосвязи возраста, параметров суточного мониторирования артериального давления, ремоделирования миокарда, показателей липидного спектра и гемостаза 94
Взаимосвязь возраста и показателей суточного мониторирования артериального давления 94
Взаимосвязи возраста и показателей эхокардиографии 96
Взаимосвязь возраста и показателей липидного спектра 98
Взаимосвязь возраста и среднесуточных
показателей осциллометрии 99
3.8 Взаимосвязи показателей суточной осциллометрии с параметрами
мониторирования артериального давления, эхокардиографии,
липидного спектра и гемостаза 102
ГЛАВА 4 СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО
СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ЛИЦ С ИЗОЛИРОВАННОЙ
СИСТОЛИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ 120
4.1 Показатели суточного мониторирования артериального давления у
пациентов с изолированной систолической гипертензией и систоло-
диастолической гипертензией 120
4.2 Суточная осциллометрия у пациентов с ИСАГ и СДГ 124
4.2.1 Среднесуточная мощность пульсового артериального давления у
пациентов с ИСАГ и СДГ 124
4.2.2 Среднесуточный временной интервал между экстремумами
первой производной осциллограммы в группах ИСАГ и СДГ 126
4.2.3. Среднесуточная мощность затухания диастолической волны
артериального давления в группах ИСАГ и СДГ 127
4.2.4. Интегральные показатели Кі и К2 в группах ИСАГ и СДГ 128
4.2.5 Дневная мощность пульсового артериального давления
у пациентов с ИСАГ и СДГ 129
4.2.6 Дневной интервал между экстремумами первой производной
осциллограммы в группах ИСАГ и СДГ 131
4.2.7 Дневная мощность затухания диастолической волны
в группах ИСАГ и СДГ 132
Дневные интегральные показатели Ki и Кг в группах ИСАГ и СДГ. 133
Ночная мощность пульсового артериального давления
в группах ИСАГ и СДГ 135
4.2.10 Ночной временной интервал между экстремумами первой производной
осциллограммы в группах ИСАГ и СДГ 1136
4.2.11 Ночная мощность затухания диастолической волны артериального
давления в группах ИСАГ и СДГ 137
4.2.12 Ночные интегральные показатели Ki и Кг в группах ИСАГ и СДГ.138
4.3 Суточная динамика показателей осциллометрии (день-ночь) в группах
пациентов с ИСАГ и СДГ 140
Суточная динамика мощности пульсового артериального давления в группе ИСАГ..... 140
Суточная динамика временного интервала между экстремумами первой производной осциллограммы в группе ИСАГ 141
Суточная динамика мощности затухания диастолической волны
артериального давления в группе пациентов с ИСАГ 141
4.3.4 Суточная динамика интегральных показателей Ki и К2
в группе пациентов с ИСАГ 142
4.3.5 Суточная динамика мощности пульсового артериального давления в
группе пациентов с СДГ 144
4.3.6 Суточная динамика временного интервала между экстремумами первой
производной осциллограммы в группе СДГ 144
4.3.7 Суточная динамика мощности затухания диастолической волны
артериального давления в группе пациентов с СДГ 145
4.3.8 Суточная динамика интегральных показателей К і и Кг в группе
7
пациентов с СДГ 146
Параметры эхокардиографии в группах пациентов с ИСАГ и СДГ 148
Состояние липидного обмена в группах пациентов ИСАГ и СДГ 149
Состояние системы гемостаза в группах ИСАГ и СДГ 150
ГЛАВА 5 РОЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ В
ОЦЕНКЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА 151
Взаимосвязь сердечно-сосудистого риска и показателей суточного мониторирования артериального давления 151
Взаимосвязи сердечно-сосудистого риска и параметров суточной
осциллометрии 154
Взаимосвязи сердечно-сосудистого риска и среднесуточной мощности пульсового артериального давления 154
Взаимосвязи сердечно-сосудистого риска и среднесуточного временного интервала между экстремумами
первой производной осциллограммы 155
5.2.3 Взаимосвязи сердечно-сосудистого риска и среднесуточной мощности
затухания диастолической волны артериального давления 156
5.2.4. Взаимосвязи сердечно-сосудистого риска и
интегральных показателей Ki и Кг 157
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 158
ВЫВОДЫ 168
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 170
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 171
8' СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление
АГ - артериальная гипертензия
АКТ - аутокоагуляционный тест
АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время
ЗС - толщина задней стенки левого желудочка
ИА - индекс атерогенности
иАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
ИСАГ - изолированная систолическая артериальная гипертензия
КА - корень аорты
КИМ - комплекс интима-медия
КДО — конечный диастолический объем
КДР — конечный диастолический размер
КСО - конечный систолический объем
КСР — конечный систолический размер
ЛП - левое предсердие
ЛПВП - липопротеиды высокой плотности
ЛПНП - липопротеиды низкой плотности
ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности
МАД — мониторирование артериального давления
МЖП — толщина межжелудочковой перегородки
ПТВ — протромбиновое время
РАК - раскрытие аортального клапана
СДГ - систоло-диастолическая артериальная гипертензия
СПВ — скорость пульсовой волны
УО - ударный объем
ФВ - фракция выброса
ХЗФ - Хагеман-зависимый фибринолиз
ХС - общий холестерин
AASI - ambulatory arterial stiffness index
Введение к работе
Актуальность работы
В конце XX - начале XXI века артериальная гипертензия (АГ), в том
числе у пациентов пожилого возраста, остается наиболее актуальной и основополагающей проблемой кардиологии. Имеется достоверный глобальный рост как населения, так и заболеваемости в старших возрастных группах. Распространённость АГ среди старших возрастов достигает 86%, в структуре которой значительное место занимает изолированная систолическая гипертензия (ИСАГ). С другой стороны, АГ, в том числе ИСАГ, является одним из важнейших факторов смертности [6].
Одним из интенсивно исследуемых направлений в этой области является изучение роли сосудистой стенки в патогенезе АГ. Большое количество исследований указывает на то, что независимым фактором кардиоваскулярного риска является повышение жёсткости артериального русла: при этом выше риск инсульта, ИБС, расслаивающей аневризмы аорты, общей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [52]. О признании прогностической значимости артериальной жесткости говорит тот факт, что в последнюю редакцию Европейских рекомендаций по АГ в качестве признака поражения органов мишеней включена сонно-бедренная скорость пульсовой волны [29]. Оценка артериальной жёсткости особенно важна среди лиц, у которых она заведомо может быть повышена. Эта категория пациентов представлена пожилыми пациентами с наличием, преимущественно, ИСАГ. Повышение артериальной жесткости является одним из главных факторов развития АГ у пациентов старших возрастов за счет выхода на первый план феномена отражения пульсовой волны. До настоящего времени предложен ряд методов оценки жесткости крупных артерий, их значимость в диагностике продолжает уточняться [29]. Проблема заключается в том, что многие методики мало доступны практическому здравоохранению. В последние годы наметилась тенденция включения алгоритмов определения артериальной жесткости в приборы мониторирования артериального давления (МАД), однако суточная
10 динамика жёсткости артериального русла изучена недостаточно [229]. Не до конца изученными представляются вопросы о взаимовлиянии показателей МАД, уровня риска и показателей артериальной жесткости. Спорными остаются вопросы о роли дислипидемии в генезе жесткости артерий, а также влиянии сосудистого ремоделирования на структурно-функциональное состояние миокарда. Предполагается, что ответы на поставленные вопросы послужат повышению эффективности диагностики повышенной жёсткости артериального русла как состояния, обусловливающего рост сердечнососудистого риска.
Изложенное выше определило выбор цели и задач настоящего исследования.
Цель работы: изучить роль показателей суточного мониторирования артериального давления в оценке жесткости сосудистой стенки у пациентов с артериальной гипертензией, обозначить их возможные взаимосвязи с показателями структурно-функционального ремоделирования миокарда, липидного спектра сыворотки крови, системы гемостаза.
Задачи исследования:
Изучить суточную жесткость артериального русла и её динамику путём суточного МАД осциллометрическим методом при АГ старших возрастов.
Изучить показатели суточного МАД и их взаимосвязь с показателями артериальной жёсткости в данной группе.
Оценить влияние возраста на состояние сердца, систему гемостаза.
Изучить суточную жесткость артериального русла и её динамику путём суточного МАД осциллометрическим методом при ИСАГ в сравнении с СДГ, а также особенности суточного профиля АД возможные взаимосвязи показателей жёсткости с состоянием сердца, системы гемостаза.
Оценить взаимосвязь уровня сердечно-сосудистого риска и показателей суточного мониторирования (в том числе жёсткости) при АГ.
Научная новизна работы
Впервые оценены результаты суточного мониторирования артериальной жёсткости у пациентов с АГ. Выявлено, что у пациентов старших возрастов среднесуточная, дневная и ночная артериальная жёсткость и общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) выше, чем у лиц моложе 60 лет. Впервые оценены суточные показатели артериальной жесткости и ОПСС у пациентов с ИСАГ и систоло-диастолической гипертензией (СДГ). Показано увеличение артериальной жесткости и ОПСС в группе с ИСАГ. Впервые оценена суточная динамика показателей жесткости артерий в указанных группах пациентов. В группах пациентов старших возрастов, моложе 60 лет, а также в группе СДГ выявлено отсутствие суточной динамики жесткости артерий при одновременном ночном росте ОПСС. Исследованы взаимосвязи артериальной жесткости и показателей суточного МАД. Впервые выявлена ассоциация суточной артериальной жесткости и показателей вариабельности систолического и пульсового АД. Установлена прямая взаимосвязь суточных показателей артериальной жесткости, ОПСС и уровня сердечно-сосудистого риска.
Практическая значимость работы
Метод суточного мониторирования жесткости артериального русла не требует дополнительного оборудования и может осуществляться одновременно с суточным МАД. Показана диагностическая значимость метода в группах пациентов с потенциально повышенной артериальной жесткостью. Результаты исследования могут способствовать выявлению неблагоприятных изменений артериальной системы у пациентов с АГ, которые могут служить мишенью для терапевтических вмешательств. Включение алгоритмов анализа жесткости артерий в программное обеспечение современных приборов МАД позволит более точно оценивать параметры сосудистого ремоделирования, уровень сердечно-сосудистого риска в повседневной клинической практике.
12 Положения, выносимые на защиту
Возрастные изменения артериального русла характеризуются ростом среднесуточной артериальной жесткости и среднесуточного ОПСС. Ассоциированный с возрастом рост артериальной жесткости сопровождается повышением суточной вариабельности систолического и пульсового АД, величины утреннего подъема систолического АД, развитием гипертрофии и дилатации миокарда левого желудочка.
Течение ИСАГ характеризуется повышением среднесуточной артериальной жесткости и ОПСС в сравнении с СДГ. Суточная динамика артериальной жесткости и ОПСС у пациентов с АГ характеризуется отсутствием значимой динамики артериальной жесткости при одновременном росте ОПСС в ночное время в группе СДГ.
Группа ИСАГ характеризуется повышенной дневной вариабельностью систолического и пульсового АД, сниженным уровнем фибриногена и степенью спонтанной агрегации тромбоцитов в сравнении с группой СДГ. Степень сердечно-сосудистого риска у пациентов с АГ ассоциирована с уровнем артериальной жесткости и ОПСС, а также повышенной дневной вариабельностью АД.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практику кардиологической клиники Пермской ордена «Знак почета» краевой клинической больницы.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии №1.
Связь работы с научными программами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава», номер государственной регистрации 01.2.00305520.
13 Личное участие автора в получении результатов научных исследований
Автором самостоятельно выполнены постановка проблемы, поиск методов решения задач исследования, проведено общеклинигческое исследование, суточное МАД с анализом суточных осциллосфигдсограмм, создание компьютерной базы данных и статистическая обработка.
Апробация работы и публикации
Апробация работы проведена на совместном заседании нэ-учного координационного совета по кардиологии и терапии и кафедр: госпитальной терапии №1, терапии и семейной медицины ФПК и ППС, поликливсигческой терапии ГОУ ВПО «ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава» от 14 апреля: 2008 года.
Основные положения диссертации представлены на I съезде кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов РФ (Пермь, 20ОЗ), 8-м Всероссийском конгрессе Российского общества холтеро^ского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (POX2VQiH3) «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине» (Москва, 2007), Научной сессии молодых ученых «Актуальные вопросы клинвгческой медицины» (Пермь, 2008), П национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилии по охране здоровья нации» (Москва, 20ОТ), XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология без границ» (Москва, 2007).
По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 1 в рецензируемом ВАК журнале.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из следующих разделов: введения, пяти: глав основного содержания, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 291 источник, в том числе 28
отечественных и 263 зарубежных авторов. Объем диссертации составляет 203 страницы. Работа иллюстрирована 39 рисунками и 93 таблицами.
