Введение к работе
Актуальность: Артериальная гипертензия является ведущим фактором риска сердечно-сосудистых осложнений у диализных больных и во многом определяет прогноз заболевания. Среди причин снижения отдаленной выживаемости диализных больных с плохо контролируемой артериальной гипертензией выделяют: гипертрофию левого желудочка, сосудистую энцефалопатию и потерю остаточной функции почек.
Сердечно-сосудистые заболевания при терминальной стадии хронической почечной недостаточности возникают в среднем в 20-35 раз чаще, чем в общей популяции, смертность от сердечно-сосудистых осложнений среди диализных больных составляет около 50%, что означает смерть от этих осложнений каждого второго больного (Томилина НА. с соавт.,2003, Locatelli F. с соавт., 2000). Анализ факторов риска кардиореспираторных осложнений у диализных больных представляет сложную задачу из-за взаимодействия между ними и возможности обратных причинно-следственных связей.
Данные литературы показали, что в проблеме нарушений со стороны кардиореспираторной системы у пациентов с артериальной гипертензией на программном гемодиализе практически неизученными остаются вопросы морфофункционального состояния основных органов - мишеней - сердечно-легочного органокомплекса. Одним из основных инструментов в достижении цели лечения больного с артериальной гипертензией на почечно-заместительной терапии является максимальное снижение общего риска сердечно - легочных осложнений и смертности.
Несмотря на успехи в изучении патогенеза сердечно-сосудистых осложнений при хронической почечной недостаточности, в доступной литературе практически не встречали работ, посвященных комплексному изучению клинико-функциональных изменений кардиореспираторной системы у больных с артериальной гипертензией на программном гемодиализе, противоречивы данные о степени выраженности гемодинамических изменений у пациентов, страдающих артериальной
гМНЬОДШЩОДНДЯ рдений об 6НБЛПОТЕКА I
4 эффективности гипотензивной терапии у больных с полной утратой функции почек. Это вызвало интерес к данной проблеме, и с учетом вышеизложенного, были определены цели и задачи исследования.
Цель исследования: выявить особенности клинико-функциональных
изменений кардиореспираторной системы у больных с артериальной гипертензией, получающих программный гемодиализ, и оценить их прогностическую значимость. Задачи исследования:
1. Изучить изменения параметров сердечной гемодинамики и сократительной
функции миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертензией,
получающих программный гемодиализ.
2. Выявить клинико-функциональные особенности изменений функции
внешнего дыхания и легочной гемодинамики у больных с артериальной
гипертензией на фоне почечно-заместительной терапии.
3. Провести корреляционный анализ показателей центральной гемодинамики и
системы внешнего дыхания в зависимости от длительности диализной терапии.
Провести стратификацию по риску кардиореспираториых осложнений в зависимости от выраженности изменений центральной и легочной гемодинамики.
Оценить динамику качества жизни пациентов с артериальной гипертензией на фоне комплексной гипотензивной терапии и длительности проводимого лечения гемодиализом.
Научная новизна.
На основании проведенного исследования важнейших показателей кардиореспираторной системы у больных с артериальной гипертензией, получающих программный гемодиализ, доказано раннее формирование у них дисфункции и/или гипертрофии левого желудочка и повышения давления в легочной артерии. Выявлено возрастание тонуса и легочного сопротивления в артериальной части малого круга кровообращения, при прогрессировании заболевания изменения выявляются и в венозной части малого круга
5
кровообращения. Доказана взаимосвязь показателей центральной
гемодинамики с функцией внешнего дыхания и легочной гемодинамики, установлена корреляция нарушений с длительностью заболевания, особенностями течения, частотой артериальной гипертензии и наличием осложнений влияющих на качество жизни.
Проведена стратификация риска нарушений гемодинамики сердца и легких, определена их прогностическая значимость.
Изучены показатели качества жизни у исследуемых больных и обоснована целесообразность коррекции артериальной гипертензии в условиях амбулаторного диализа с учетом мониторинга относительного объема крови и адекватности проведения гемодиализа. Практическая значимость работы:
Полученные данные позволяют стандартизировать комплексный подход и своевременно проводить диагностику кардиореспираторных изменений у больных с артериальной гипертензией на программном гемодиализе. Показана целесообразность исследования состояния центральной и легочной гемодинамики у больных на гемодиализе с целью раннего выявления и своевременного патогенетического лечения легочно-сердечных нарушений. Результаты исследований позволяют оптимизировать подходы к гипотензивной и индивидуализированной почечно-заместительной терапии в зависимости от тяжести и длительности артериальной гипертензии и срока диализной терапии.
Показана целесообразность использования суммарных показателей качества жизни для оценки эффективности лечения больных с артериальной гипертензией на программном гемодиализе. Доказана эффективность комплексного лечения больных с артериальной гипертензией в условиях специализированных центров.
Положения, выносимые на зашиту:
- Среди пациентов с артериальной гипертензией, получающих программный гемодиализ, преобладает более тяжелое течение артериальной гипертензии.
Стратификация больных по степени риска показала, что 67,5 % пациентов имеют очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений.
- Изменения кардиореспираторной системы у больных с артериальной
гипертензией на программном гемодиализе характеризуются концентрической
моделью ремоделирования и дисфункцией миокарда, повышением давления в
легочной артерии, нарушением гемодинамики и сосудистого тонуса сначала в
артериальной и позже в венозной части малого круга кровообращения.
- Комплексная терапия с включением лотензина у пациентов с артериальной
гипертензией на фоне индивидуализированного диализного программирования
позволяет улучшить клинико-гемодинамические показатели и повысить
качество жизни у 95% больных.
Апробация работы:
Основные положения диссертационной работы представлены на LV Конгрессе Ассоциации кардиологов Центральной Азии, III Конгрессе Ассоциации кардиологов Тюркоязычных стран (Бишкек, 2002), на I Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2002), на Первом Объединенном конгрессе «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза» (Москва, 2002), на Всероссийской научно-практической конференции «Нефрология и диализ», посвященной 30-летию службы гемодиализа в Северо-Западном регионе России (Санкт-Петербург, 2003), на Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003).
Апробация работы прошла на заседании проблемной комиссии Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2003). Внедрение результатов исследования:
Результаты исследования используются в практической работе для диагностики изменений кардиореспираторной системы и лечения пациентов с артериальной гипертензией, получающих почечно-заместительную терапию в Башкирском Центре амбулаторного диализа при Республиканском кардиологическом диспансере, в Центре диализа Республиканской клинической
7 больницы имени Г.Г.Куватова г. Уфы, а также в Международном диализном Центре при ГКБ №20 г. Москвы.
Основные положения диссертации легли в основу выпущенных методических рекомендаций по амбулаторному гемодиализу, используются в лекционном материале и научно-исследовательской работе на кафедре госпитальной терапии № 1 и 2 и кафедре поликлинической терапии- Башкирского государственного медицинского университета. Публикации:
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ. Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 126 страницах текста и включает: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, главу собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 77 отечественных и 173 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 12 таблицами.
![Клинико-прогностическая значимость белков острой фазы при инфекционных осложнениях тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс]](/i/i/4243/186885.png "Клинико-прогностическая значимость белков острой фазы при инфекционных осложнениях тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс] Воеводин Сергей Викторович")
