Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 15
1.1. Современное состояние проблемы артериальной гипертонии 15
1.2. Роль нарушений нейрогенной регуляции в патогенезе гипертонической болезни и формировании осложнений 16
1.2.1. Комбинированное влияние вегетативной нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на формирование структурного ремоделирования миокарда 19
1.2.2. Роль симпатической нервной системы в патогенезе нарушений ритма сердца 22
1.3. От стратификации пациентов с нарушениями ритма сердца по группамрика к поиску надежных предикторов внезапной смерти 24
1.3.1. Современные неинвазивные методы исследования вегетативной нервной системы: изучение вариабельности ритма сердца 25
1.3.2. Оценка риска развития нарушений ритма сердца при изучении дисперсии интервалов Q-T и J-T 30
1.3.3. Регистрация поздних потенциалов желудочков, как маркер аритмических событий 33
1.4. Антигипертензивная терапия пациентов с артериальной гипертонией,
современное состояние проблемы 34
1.4.1. Результаты доказательной медицины на этапе выбора гипотензивной терапии 37
1.4.2. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента - препараты выбора для лечения неосложненной артериальной гипертонии 38
ГЛАВА 2. Материалы и методы.
2.1. Объем наблюдений и клиническая характеристика пациентов 41-47
2.2. Методы исследования 48-55
2.3.Статистическая обработка данных 55-56
ГЛАВА 3. Физиологические особенности вариабельности ритма сердца, дисперсии интервалов Q-T и J-T, наличия поздних потенциалов желудочков у практически здоровых лиц .
3.1. Исследование вариабельности ритма сердца у практически здоровых добровольцев в зависимости от пола и возраста 57-60
3.2. Исследование вариабельности ритма сердца у практически здоровых добровольцев в различных возрастных категориях 60-63
3.3. Исследование вариабельности ритма сердца у практически здоровых добровольцев в сравнении с показателями пациентов с артериальной гипертонией 63-67
3.4. Исследование дисперсии интервалов Q-T и J-T, наличия поздних
потенциалов желудочков у практически здоровых добровольцев 67-75
ГЛАВА 4. Влияние лизиноприла на вариабельность сердечного ритма, дисперсию интервалов Q-T и J-T у больных артериальной гипертонией .
4.1. Исследование вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертонией до и после лечения 76-83
4.2. Исследование вариабельности сердечного ритма в контрольной группе и группе вмешательства в зависимости от эффективности терапии 84-90
4.3. Исследование вариабельности ритма сердца в контрольной группе и группе вмешательства у больных с гипертрофией левого желудочка 90-95
4.4. Исследование показателей дисперсии интервалов Q-T и J-T, наличия поздних потенциалов желудочков в группе вмешательства и группе контроля до и после лечения 95-102
ГЛАВА 5. Корреляционный анализ показателей вариабельности сердечного ритма, дисперсии интервалов Q-T и J-T данных суточного мониторирования ад и параметров эхокардиографии 103-110
Клинические примеры 111-120
Обсуждение результатов 121-135
Выводы 136
Практические рекомендации 137
Литература 138-159
- Роль нарушений нейрогенной регуляции в патогенезе гипертонической болезни и формировании осложнений
- Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента - препараты выбора для лечения неосложненной артериальной гипертонии
- Исследование вариабельности ритма сердца у практически здоровых добровольцев в зависимости от пола и возраста
- Исследование вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертонией до и после лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Артериальная гипертензия (АГ), является одним из главных факторов риска (ФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и внезапной коронарной смерти (ВКС) [15,34,52,129]. Проведенные в различных странах эпидемиологические и клинические исследования наглядно продемонстрировали важность эффективного контроля АГ в снижении риска ССЗ и смертности от них [64,128,193].
К настоящему времени получено большое количество данных, свидетельствующих о роли нарушений нейрогенной регуляции кровообращения в патогенезе гипертонической болезни (ГБ) [46,52,70,72,129]. Гиперактивность симпатической нервной системы (СНС) вносит свой вклад в формирование осложнений АГ, включая структурное ремоделирование сердечно-сосудистой системы (ССС), электрическую нестабильность миокарда, развитие метаболических нарушений [18,75,86,157,172,192,194]. Взаимное влияние симпатической активности и ренин-ангиотензиновой системы (РААС) способствует росту осложнений, т.к. норадреналин [192] и ангиотензин II обладают выраженными трофическими свойствами [70, 192]. В настоящее время выявлены взаимосвязи между изменением функционирования вегетативной нервной системы (ВНС) и смертностью от ССЗ, включая ВКС [17,62,84,192], поэтому большое внимание уделяется поиску надежных предикторов ВКС [15,26,34,136]. Доказанная связь между предрасположенностью к фатальным аритмиям и признаками вагосимпатического дисбаланса стимулировали разработку количественных показателей ВНС и вычисление их нормативов [10,84,95,195]. Одним из методов оценки состояния ВНС является изучение вариабельности сердечного ритма (ВСР) [7,10,21,26]. Для улучшения прогнозирования электрической нестабильности миокарда в генезе возникновения желудочковых тахиаритмий метод анализа ВСР в последнее
9 время часто применяется в сочетании с другими методиками. Такими являются: усредняющая электрокардиография высокого разрешения, позволяющая судить о наличии аритмогенного субстрата в миокарде -выявление поздних потенциалов желудочков (ППЖ), т.к. ППЖ и ВСР считаются независимыми ФР ВКС и общей летальности от ССЗ [15,34]; определение дисперсии интервала Q-T (QTd), удлинение которого указывает на гетерогенность реполяризации, а также эхокардиография (ЭХОКГ).
Результаты большого количества контролируемых клинических исследований свидетельствуют, что терапия антигипертензивными препаратами способствует снижению заболеваемости и смертности от ССЗ [64,128,133,190,193]. Применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) влияет на тканевую РААС, предупреждая осложнения и создавая защиту органов-мишеней, определяя тем самым улучшение прогноза жизни [60,64,134,128]. В доступной литературе мы не столкнулись с исследованиями влияния ингибитора АПФ лизиноприла на динамику ВСР, дисперсию интервала QT, и ППЖ.
Цель и задачи исследования.
Целью настоящей работы явилось изучение динамики вариабельности сердечного ритма, дисперсии интервалов Q-T и J-T, поздних потенциалов желудочков у пациентов артериальной гипертонией в процессе лечения лизиноприлом.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
Изучить состояние вариабельности ритма сердца, дисперсию интервалов Q-T и J-T, а также поздних потенциалов желудочков у больных с артериальной гипертензией в зависимости от возраста пациентов, степени повышения АД и группы риска заболевания.
Оценить вариабельность ритма сердца, дисперсию интервалов Q-T и J-Т и поздние потенциалы желудочков и в зависимости от наличия ремоделирования сердца больных с артериальной гипертензией.
Изучить влияние лизиноприла на динамику вариабельности ритма сердца в процессе антигипертензивной терапии.
Изучить влияние лизиноприла на динамику дисперсии интервалов Q-T и J-T в процессе антигипертензивной терапии.
Изучить влияние лизиноприла на динамику наличия поздних потенциалов желудочков в процессе антигипертензивной терапии.
Реализация работы
Набор пациентов для исследования осуществлялся в диспансерном отделении Кировской областной кардиодиспансера и поликлиник №1, №2 и №8 г. Кирова за период с марта 2002 года по март 2004 года. Обследование больных проводили в диспансерном отделении Кировского областного кардиодиспансера и отделении функциональной диагностики Кировской областной клинической больницы.
Научная новизна.
Впервые показано, что вариабельность сердечного ритма и дисперсия интервалов Q-T, зависят от степени повышения АД и группы риска артериальной гипертонии.
Впервые изучена динамика вариабельности ритма сердца и дисперсии Q-T, J-T в зависимости от степени < гипотензивного эффекта терапии на фоне лечения ингибитором АПФ лизиноприлом±гипотиазид в сравнении с плацебо+гипотиазид группой. Показано, что улучшение вариабельности сердечного ритма значимо зависит от эффективности антигипертензивной терапии, однако для улучшения показателей вариабельности ритма сердца имеет значение не только АД-зависимый эффект препаратов: ингибитор АПФ лизиноприл более позитивно влияет на ВСР, чем диуретик гипотиазид при одинаковой степени снижения АД.
Практическая значимость работы.
Показано, что эффективность гипотензивной терапии имеет практическое значение для нормализации вариабельности сердечного ритма,
/
уменьшения дисперсии интервалов Q-T, J-T, то есть для профилактики фатальных нарушений ритма сердца.
Доказана целесообразность включения в схему обследования больных артериальной гипертонией оценки вариабельности сердечного ритма, для выявления группы больных с ее тяжелыми нарушениями.
Показано, что пациентам с нарушениями вариабельности сердечного ритма желательно применять препараты не только оказывающие эффективное гипотензивное действие, но и имеющих доказанную способность нормализовать вариабельность сердечного ритма.
Апробация работы.
Результаты работы опубликованы в тезисах конференций: VII итоговая открытая научно-практическая конференция молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке». - г. Киров, 2003. - С. 13 - 14; Конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии». — Санкт-Петербург, 2003. - С. 274; Российский национальный конгресс кардиологов «От исследований к стандартам лечения». - Москва, 2003. — С. 307; Российский национальный конгресс кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам». - Томск, 2004. - С. 465; V ежегодная всероссийская конференция общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2004». - Москва, 2004. - С. 80; Пятая Всероссийская конференция «Современные возможности Холтеровского мониторирования». - Санкт-Петербург, 2004. - С. 64-65; Седьмая Всероссийская научно-практическая конференция «Новые достижения в развитии электрокардиографии». - Тюмень, 2005г. - С. 140
Результаты работы опубликованы в сборнике статей «Неделя здорового сердца». - Нижний Новгород, 2003. - С. 14 - 16; в сборнике научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии». -Вологоград, 2004. С. 209-210; в сборнике научных работ молодых ученых НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова и кафедры факультетской терапии
12 Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова - Санкт-Петербург, 2005. - С. 163-166.
Результаты работы представлены на заседании Вятского
кардиологического общества (от 26.11.2002 г.); на I съезде кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов Российской Федерации «Болезни сердечно-сосудистой системы: теория и практика». - Пермь, 2003. -С. 245-246.
Всего по теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 2 в рецензируемых журналах.
Апробация диссертации проведена 20 мая 2005 года на расширенном заседании проблемной научной комиссии №4 «Внутренние болезни, общая и клиническая иммунология» Кировской государственной медицинской академии.
Публикации.
Суслопарова М.В., Тарловская Е.И., Михеева ОТ., Изергина Е.А., Татаурова А.В., Касаткина В.П. Оценка эффективности лизиноприла, его переносимость и безопасность у больных с артериальной гипертензией // I съезд кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов Российской Федерации «Болезни сердечно-сосудистой системы: теория и практика». Тез. докл. - Пермь 2003. - С. 245-246.
Суслопарова М.В., Тарловская Е.И., Михеева О.Г., Изергина Е.А., Татаурова А.В., Касаткина В.П. Лизиноприл в лечении больных с артериальной гипертензией // VII-ая итоговая открытая научно-практическая конференция молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке». Тез. докл. - Киров 2003. - С. 13-14.
Суслопарова М.В., Тарловская Е.И. Динамика вариабельности ритма сердца у пациентов с артериальной гипертонией I-II стадии на фоне терапии лизиноприлом. // VII межрегиональный кардиологический форум «Неделя здорового сердца». Сборник статей - г. Нижний Новгород 2003. - С. 14-16.
Суслопарова М.В., Тарловская Е.И., Михеева О.Г., Изергина Е.А., Татаурова А.В., Касаткина В.П. Возможности применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента лизиноприла для лечения артериальной гипертензии. // Конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии». Тез. докл. -Санкт-Петербург 2003. - С. 274.
Суслопарова М.В., Тарловская Е.И. Влияние гипотензивной терапии лизиноприлом на динамику вариабельности ритма сердца у пациентов с артериальной гипертензией I и II стадии // Российский национальный конгресс кардиологов «От исследований к стандартам лечения». Тез. докл. -Москва2003.-С. 307
Суслопарова М.В., Тарловская Е.И. Взаимосвязь ремоделирования левого желудочка и вариабельности ритма сердца у пациентов с артериальной гипертонией 1 и 2 степени на фоне терапии лизиноприлом.// Сборник научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии». Тез. докл. - Волгоград 2004. - С. 209-210.
7. Суслопарова М.В., Тарловская Е.И. Особенности динамики
вариабельности ритма сердца у пациентов с артериальной гипертензией I-II
стадии на фоне терапии лизиноприлом. // Пятая всероссийская конференция
«Современные возможности Холтеровского мониторирования». Тез. докл. т
Санкт-Петербург 2004. - С. 64-65.
8. Суслопарова М.В., Тарловская Е.И. Вариабельность ритма сердца у
пациентов с артериальной гипертонией I-II стадии на фоне терапии
лизиноприлом. // Российский национальный конгресс кардиологов
«Российская кардиология: от центра к регионам». Тез. докл. — Томск 2004. -
С. 465.
9. Суслопарова М.В., Тарловская Е.И. Динамика дисперсии интервала Q-T
у пациентов с артериальной гипертонией I-II стадии на фоне терапии
лизиноприлом. // I Общероссийский съезд. V Ежегодная конференция
14 общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2004». Тез. докл. - Москва 2004г. - С.80.
Суслопарова М.В., Тарловская Е.И. Преимущества лизиноприла перед диуретиком гипотиазидом при оценке динамики показателей вариабельности ритма сердца у пациентов с артериальной гипертензией. // Седьмая Всероссийская научно-практическая конференция «Новые достижения в развитии электрокардиографии». Тез. докл. - Тюмень, 2005г. - С. 140
Суслопарова М.В., Оценка показателей вариабельности ритма сердца у пациентов с артериальной гипертонией на фоне лечения лизиноприлом. // Бюллетень научно-исследовательского института кардиологии имени В.А. Алмазова. Сборник научных работ молодых ученых НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова и кафедры факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова — Санкт-Петербург, 2005. - С. 163-166.
Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Материал изложен на 160 страницах машинописного текста и включает 39 таблиц и 3 рисунка. Указатель литературы содержит 77 отечественных и 134 зарубежных источников. Основные положения, выносимые на защиту.
У больных артериальной гипертонией имеют место нарушения вариабельности сердечного ритма, зависящие от степени и группы риска артериальной гипертонии, а также увеличение дисперсии Q-T, которое зависит от группы риска артериальной гипертонии.
Эффективное снижение АД является необходимым, но не единственным условием нормализации вариабельности сердечного ритма и дисперсии интервала Q-T у больных АГ.
Ингибитор АПФ лизиноприл более эффективно нормализует вариабельность сердечного ритма и дисперсию интервала Q-T, снижает ЧСС, чем диуретик гипотиазид, при одинаковой степени снижения АД.
Роль нарушений нейрогенной регуляции в патогенезе гипертонической болезни и формировании осложнений
Механизмы регуляции кровообращения и уровня АД чрезвычайно сложны, и сбои в этой системе на различных уровнях могут приводить к одному конечному результату - повышению АД [52,70,72,129]. К настоящему времени получено большое количество данных, свидетельствующих о роли нарушений нейрогенной регуляции кровообращения в патогенезе гипертонической болезни (ГБ) [46,70,72]. Роль этих изменений особенно существенна на этапе становления заболевания, когда у большинства больных имеют место признаки, свидетельствующие о симпатикотонии [46,70,72,133,145,202]. Признаки симпатической гиперактивности обнаруживаются по некоторым данным примерно у трети больных АГ [46]. Другие авторы считают, что повышение тонуса симпатической нервной системы (СНС) регистрируется у всех больных АГ [187]. Роль ВНС в становлении АГ является важной областью исследования. Ответ на вопрос, является ли увеличение симпатической активности при эссенциальной гипертензии первичным или вторичным, может быть получен при проведении длительных проспективных исследований среди исходно нормотензивных субъектов.
СНС в течение длительного периода времени рассматривается как важнейшее патогенетическое звено в развитии АГ [48,72,112,113]. Известно, что увеличение тонуса СНС может являться пусковым моментом повышения АД, как у людей, так и у экспериментальных животных [72,112,188]. У молодых экспериментальных животных имеется активация СНС при становлении генетической АГ, тогда как большинство клинических исследований также продемонстрировало повышение активности СНС у молодых пациентов [72,112]. Одним из свидетельств в пользу роли активации СНС при ГБ может служить отсутствие таковой при вторичных формах АГ [72,143], что может быть одним из объяснений отсутствия вторичных метаболических нарушений при симптоматических АГ [72,113]. Повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) может вызвать расстройство центральных механизмов регуляции кровообращения, изменения чувствительности барорецепторов, нарушения обратного захвата норадреналина из синаптической щели. [46,70,72]. Проявления симпатикотонии могут быть связаны с увеличением количества и/или чувствительности адренорецепторов и уменьшением парасимпатических воздействий на сердечно-сосудистую систему (ССС) [70,72]. Влияние СНС на ССС проявляются усилением сократительной способности миокарда с увеличением ударного индекса и частоты сердечных сокращений (ЧСС). В итоге этих изменений происходит увеличение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и тонуса вен [70,72]. Повышение тонуса вен сопровождается уменьшением емкости венозного русла с увеличением венозного возврата крови к сердцу и повышением сердечного индекса [70]. В последние годы было доказано, что симпатикотония сопровождается увеличением реабсорбции натрия, что связано с непосредственным действием на почечный эпителий и уменьшением кровотока в мозговом слое почек на более поздних этапах развития ГБ активность СНС снижается, что можно расценивать как адаптационную реакцию в ответ на повышение АД [46,70,145]. Ряд факторов способствует повышению тонуса СНС [112,145,188]. Julius S. еще в 1992г. среди них выделил психо-эмоциональный стресс, недостаточную физическую активность, высококалорийную диету [146,147], генетические свойства. [146,147,192]. Одним из наиболее крупных исследований в отношении оценки роли СНС в развитии АГ было Tecumseh Blood Pressure Study (Мичиган, США) [144], которое показало, что активация СНС имеет значение не только на ранних стадиях формирования АГ, но и вносит свой вклад в формирование сердечно-сосудистого риска в дальнейшем [28,72,144]. Основными показателями, отражающими тонус СНС, служат ЧСС [46,131] и содержание катехоламинов в плазме [131]. В повседневной практике о тонусе СНС лучше судить по такому доступному показателю как ЧСС в покое [46,131]. Катехоламины следует определять только в артериальной крови, сам анализ представляет определенные сложности и из-за этого редко используется в рутинной клинической практике [46,72,127]. Популяционные исследования показывают, что ЧСС и уровень АД коррелируют между собой во всех возрастных группах в равной степени у мужчин и женщин [72,154]. Причиной увеличения ЧСС у больных с АГ является дисбаланс автономной нервной системы [72]. Фремингемское исследование выявило прямую связь между ЧСС в покое и общей смертностью от ИБС и смертностью от цереброваскулярных заболеваний. У мужчин и женщин смертность за 36-летний период наблюдения возрастала пропорционально увеличению ЧСС. Эта связь особенно четко прослеживалась у лиц при наличии АГ (в первую очередь среди мужчин), у которых ЧСС оказалась независимым ФР смерти от ССЗ. У мужчин при наличии АГ и ЧСС более 85 ударов в мин. смертность вдвое превышала таковую у мужчин такого же возраста с АГ и ЧСС менее 65 ударов в мин. [46].
Таким образом, данные исследований доказали, что повышение тонуса СНС свидетельствует о повышенном риске сердечно-сосудистых осложнений [28,46,72,144] и что ЧСС является независимым негативным прогностическим фактором, ассоциированным с сердечно-сосудистой летальностью [72,178]. Механизмы, благодаря которым увеличение ЧСС ведет к росту сердечно-сосудистого риска, включают склонность к аритмиям, увеличение потребности миокарда в кислороде и предрасположенность к ишемии [72].
Гиперактивность СНС вносит свой вклад в формирование целого ряда осложнений АГ, включая структурное ремоделирование ССС, электрическую нестабильность миокарда, и имеет решающее значение в развитии сопутствующих метаболических нарушений, таких как инсулинорезистентность (ИР) и гиперлипидемия [18,75,86,157,192,194]. В работах, где исследовалось совместное влияние симпатической активности и инсулина на эхокардиографические параметры, были получены данные, свидетельствующие о том, что высокий уровень инсулина при возросшей симпатической активности - основной фактор, влияющий на возникновение гиперторофии левого желудочка (ГЛЖ) и ремоделирование левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с АГ [70,179]. У людей с нормальным вегетативным тонусом и при отсутствии нарушений липидного и углеводного обменов ведущим фактором увеличения толщины стенок ЛЖ и его массы служит гемодинамическая нагрузка, а влияние инсулина незначительно [70]. Определены факторы, характеризующие массу миокарда ЛЖ, включая повышенную симпатическую активность [192] и инсулин [46,147]. ИР может развиться в ответ на хроническую
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента - препараты выбора для лечения неосложненной артериальной гипертонии
Обследовано 60 пациентов с АГ и 28 практически здоровых лиц. Диагноз у больных АГ был нами установлен на основании общеклинического обследования и лабораторного исследования, а также общеинструментальных методов, включавших: регистрацию ЭКГ в покое и при физической нагрузке на велоэргометре (по показаниям), суточную запись ЭКГ по Холтеру, суточное мониторирование АД (СМАД), ЭХОКГ.
У пациентов, включенных в исследование фиксировались следующие показатели: возраст, пол, масса тела, рост, длительность заболевания и предшествующее лечение АГ, сопутствующие заболевания и сопутствующая терапия, факторы риска АГ.
Проводили клиническое (офисное) измерение АД методом Короткова трижды в положении сидя, исходно и при каждом визите в процессе терапии. I степень повышения АД выявлена у 33 пациентов, что составило 55,0%, II степень повышения АД у 27 пациентов - 45,0%. Артериальная гипертензия I стадии диагностирована у 37 обследованных больных (61,7%), артериальная гипертензия II стадии у 23 больных (38,3%). Сердечная недостаточность І ФК выявлена у 21 пациента, что составило 35,0%. Сердечная недостаточность II ФК выявлена у 10 пациентов, что составило 16,7%. У 29 пациентов (48,3%) не выявлено признаков сердечной недостаточности. Впервые диагностирована АГ у 26 пациентов (43,3%). Длительность АГ менее 5 лет установлена у 21 пациента (35,0%), более 5 лет у 13 пациентов (21,7%).
Пациенты рандомизированы на 2 сопоставимые по возрасту и полу группы. Всем больным АГ было рекомендовано придерживаться немедикаментозных методов терапии: отказ от курения, уменьшение употребления алкоголя, снижение избыточной массы тела, уменьшение потребления поваренной соли до 4-6 г. в сутки, увеличение физической активности.
Пациенты контрольной группы (п=30) получали плацебо. При не достигнутом целевом уровне АД через 3 недели терапии к лечению добавлялся гидрохлортиазид в дозе 25 мг в сутки. Средний возраст пациентов контрольной группы составил 47,1±1,9 года. 50 % мужчин (15), женщин - 50% (15). Впервые диагностирована АГ у 13 пациентов (43,3%). Длительность АГ менее 5 лет установлена у 11 (36,7%). Длительность АГ более 5 лет выявлена у 6 пациентов (20,0%). АГ I степени повышения АД выявлена у 17 пациентов (56,7%). АГ II степени диагностирована у 13 пациентов (43,3%о). АГ I стадии диагностирована у 18 больных, что составило 60,0%. АГ II стадии диагностирована у 12 больных, что составило 40,0%. Сердечная недостаточность I ФК выявлена у 9 пациентов контрольной группы (30,0%). Сердечная недостаточность II ФК выявлена у 4 пациентов контрольной группы (13,3%). Не выявлено признаков СН у 17 пациентов, что составило (56,7%).
Пациенты группы вмешательства (группы лечения) (п=30) получали лизориноприл (лизорил) фирмы «Ірса» однократно в дозе 5, 10 и 20 мг при необходимости. При не достигнутом целевом уровне АД через 3 недели терапии к лечению добавлялся гидрохлортиазид в дозе 25 мг в сутки. Средний возраст пациентов основной группы составил 47,0±2,2 года. Мужчин- 43,3% (13), женщин-56,7% (17). Впервые диагностирована АГ у 13 пациентов (43,3%). Длительность АГ менее 5 лет установлена у 10 пациентов (33,3%). Длительность АГ более 5 лет выявлена у 7 пациентов, что составило 23,3%. АГ I степени повышения АД выявлена у 16 пациентов (53,3%)). АГ II степени диагностирована у 14 пациентов (46,7%). АГ I стадии диагностирована у 19 пациентов (63,3%). АГ II стадии диагностирована у 11 пациентов, что составило 36,7%. Сердечная недостаточность I ФК выявлена у 12 пациентов основной группы (40,0%). Сердечная недостаточность II ФК. выявлена у 6 пациентов основной группы (20,0%). Не выявлено признаков СН у 12 пациентов, что составило (40,0%)).
До начала исследования 29 пациентов (48,3%) получали неэффективную гипотензивную терапию, в «отмывочный» период, который составлял 7 дней, при повышении АД более 140/90 мм рт.ст. в сочетании с плохим самочувствием рекомендовался прием капотена 25 мг. Остальные пациенты вообще не получали гипотензивную терапию. До начала терапии пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 2.1.1.
В исследование было включено 28 практически здоровых лиц от 29 до 57 лет (средний возраст составил 44,5±6,9 лет), среди которых 12 мужчин (42,8%), и 16 женщин (57,2%). Из них 14 человек в возрасте 25-45 лет (средний возраст 39,5± 4,8) и 14 человек 45-65 лет (средний возраст 50,1+ 3,3). У практически здоровых добровольцев, включенных в исследование, фиксировались следующие показатели: возраст, пол, масса тела, рост, отсутствие сопутствующих хронических заболеваний.
Критериями включения были: отсутствие субъективных жалоб, повышенного АД на момент осмотра, а также в анамнезе и по данным суточного мониторирования АД; отсутствие структурных изменений по результатам ультразвукового исследования сердца, данным ЭКГ покоя, и Холтеровского суточного мониторирования ЭКГ. Клиническая характеристика групп больных и практически здоровых лиц представлена в таблице 2.1.2.
Исследование вариабельности ритма сердца у практически здоровых добровольцев в зависимости от пола и возраста
Исследование ППЖ выполнялось по стандартной методике, утвержденной в 1991 году комитетом экспертов при Европейской и Американской ассоциациях кардиологов (ортогональные отведения по Франку с усреднением 250 сердечных циклов [89,92,105,161]. Принцип усреднения сигнала предполагает, что длительное суммирование повторяющихся сигналов во времени в соответствии с установленной референтной (отправной) точкой измерения может усилить сверхслабые сигналы (20а). В конечном счете усреднение сигнала стали использовать в сочетании с его первичным усилением и фильтрацией сигнала в высокочастотном диапазоне [31,89,92]. Усиление сигнала используется используется для уменьшения уровня электрических шумов, сопровождающих регистрацию ЭКГ с поверхности тела и выявления низкоамплитудных сигналов в конечной части комплекса QRS. К основным источникам шума относятся: 1) сетевые электрические и магнитные поля; 2) полупроводниковые каскады усилителей сигнала; 3) контакты между электродами и поверхностью кожи; 4) электрические потенциалы скелетных мышц. (20а). Первые три источника могут быть устранены путем фильтрации сигнала, улучшения качества используемых электродов и обработки поверхности кожи в местах контакта, а хаотичный мышечный шум снижается с помощью метода усреднения сигнала [31]. В соответствии с международными рекомендациями [92] при использовании фильтра 40Гц шум не должен превышать 0,7 мкВ [31]. После временного усреднения сигнал фильтруется в высокочастотном диапазоне для уменьшения высокоамплитудных низкочастотных компонентов. Обычно используют фильтр в диапазоне 40-250 Гц (20а,47). Усреднение и фильтрация множества последовательных комплексов QRS во времени проводятся так, чтобы сигнал на выходе фильтра формировался одновременно с входным сигналом (time-domain analysis) [191]. С помощью автоматического алгоритма определялись следующие параметры: - продолжительность фильтрованного сигнала комплекса QRS (QRS duration), - длительность высокочастотных низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов (Low Amplitude Signal — LAS) в конечной части комплекса QRS (LAS40), - среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс комплекса QRS (Root mean Square - RMS) (RMS40). Наличие ППЖ определялось минимум по двум критериям из трех: QRS duration l 14 мс, RMS40 20 мкВ, LAS40 38MC. Анализировались результаты с уровнем шума до 0,8мкВ (130), что достигается усреднением от 100 до 500 сердечных циклов [31,89]. За эпизоды ишемии миокарда принимались периоды депрессии сегмента ST по ишемическому типу (снижение на 0,1 мВ и более и длительностью не менее 1 мин). Мониторирование АД на аппаратах Oxford (Великобритания) производилось в амбулаторных условиях в течение 24 часов. Определялись следующие показатели суточного профиля АД: усредненные показатели САД, ДАД, среднего, пульсового АД. Оценивались показатели «нагрузки давлением»: индекс времени гипертензии - процент времени, в течение которого АД превышает критический уровень за отдельные временные периоды (днем 140/90 мм рт. ст., ночью - 120/80 мм рт.ст.). У практически здоровых лиц индекс времени гипертензии не превышает 25%. Рассчитывалась степени ночного снижения АД (суточный индекс) по формуле: (дневное АД - ночное АД)х100%/дневное АД) [27]. Запись ЭКГ производилась в 12-и отведениях на аппарате ЭКГ 601 «Kenz» (Япония) со скоростью 50 мм/с. Из анализа исключались отведения с нечеткой дифференциацией зубца Т. При измерении на распечатанных отрезках ЭКГ использовался классический метод Е. Lepeshkin и В. Surawicz суть которого в проведении прямой касательной вдоль линии максимального наклона нисходящей части зубца Т до пересечения с изоэлектрической линией. Полученная точка считается точкой окончания интервала Q. Для количественной оценки дисперсии интервалом QT и JT применялась пространственная оценка. При исследовании гетерогенности реполяризации значения дисперсии интервалов QT и/или JT определяются в нескольких отведениях стандартной ЭКГ в пределах одного сердечного цикла. Для более точного определения дисперсии интервалов и возможности их корректного сравнения у разных пациентов или у одного пациента в разное время предложен ряд формул [44,153].
Исследование вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертонией до и после лечения
Выявлены достоверные различия дисперсии интервалов Q и J при сравнении практически здоровых женщин и женщин с АГ. Дисперсия корригированных интервалов Q (nQdc) и J (nJdc) и дисперсия среднего интервала J (nJd) у практически здоровых женщин имели статистически значимые различия в сравнении с показателями у женщин с АГ (р 0,01). и были значительно выше, чем у практически здоровых женщин.
При обследовании практически здоровых добровольцев проводилось исследование на наличие у них ППЖ. Сведения о частоте выявления ППЖ у здоровых людей противоречивы: сообщается, что ППЖ встречаются у 6-8% здоровых лиц [67,68,142]. В нашем исследовании ППЖ выявлены по общепринятым критериям [31,61] наличию 2-х критериев из трех (QRS duration 114 мс, RMS40 20 мкВ, LAS40 38MC) у 32,1% (п=9/28) практически здоровых добровольцев. Обращает на себя внимание высокое отрицательное прогностическое значение (95-96%) ППЖ, в то время как положительная прогностическая ценность значительно ниже и колеблется по разным источникам в пределах от 6 до 29% [31,32, 67]. В литературных источниках мы нашли исследования по диагностическому значению ППЖ [13], где обращало на себя внимание, что из всех параметров именно QRSd, отражающий продолжительность фильтрованного желудочкового комплекса и свидетельствующий о замедлении процессов проведения в миокарде, был наиболее тесно связан с выраженностью ЖНРС. Мы проанализировали результаты практически здоровых добровольцев с ППЖ по наличию у них всех трех показателей (QRS duration l 14 мс, RMS40 20 мкВ, LAS40 38MC) и, соответственно, обязательному наличию QRSd l 14 мс. Частота выявления ППЖ у практически здоровых добровольцев составила 7,1% (2/28).
Нами проводился сравнительный анализ наличия ППЖ у практически здоровых добровольцев в зависимости от пола, в результате которого достоверных различий не найдено (р 0,05). Частота обнаружения ППЖ у практически здоровых мужчин не отличалась от практически здоровых женщин. При сравнении наличия ППЖ у практически здоровых добровольцев в отличии от пациентов с АГ выявлены достоверные различия (р 0,05). Данные представлены в таблице 3.4.7.
Частота выявления ППЖ у пациентов с АГ имела статистически достоверные различия от группы практически здоровых лиц (р 0,05). Мы также проанализировали результаты пациентов с ППЖ по наличию у них всех трех показателей ППЖ (QRS duration 114 мс, RMS40 20 мкВ, LAS40 38MC) и, соответственно, обязательному наличию QRSd 114 мс. Частота выявления ППЖ составила 36,5% (п=19/52). По литературным данным у пациентов с ГБ ППЖ обнаруживаются от 2 до 27% [31], даже в отсутствие ИБС обнаружение ППЖ при АГ тесно связано с выявлением спонтанной или индуцируемой ЖТ, однако, с фибрилляцией желудочков такой связи не прослеживается. ППЖ чаще регистрируются у больных с АГ с ГЛЖ, особенно эксцентрической у 48% по данным Vester E.G. с соавт. (1994) [203]. По результатам нашего исследования у пациентов АГ с эксцентрической гипертрофией частота наличия ППЖ составила 40% (п=2/5).
По данным литературы, установлена прямая связь выявления ЖНРС и наличием ППЖ у пациентов с ГБ [161]. В нашем исследовании частая желудочковая экстрасистолия и эктопия высоких градаций была критерием исключения из исследования, поэтому желудочковые экстрасистолы не превышали I класса по Lown.
Таким образом, при исследовании показателей ВСР, дисперсии интервалов Q и J, наличия ГШЖ у здоровых добровольцев установлено, что ВСР зависит от пола с учетом возрастной категории обследуемых. Найдены достоверные различия показателей SDNN, SDANNi, отражающих симпатическое влияние ВНС у здоровых женщин старше 45 лет в сравнении со здоровыми мужчинами этой же возрастной категории, что также подтверждается наличием значимой разницы при оценке среднесуточной ЧСС, которая у здоровых женщин старше 45 лет значительно выше, чем у здоровых мужчин возрастной категории 45-65 лет. При исследовании пространственной корригированной дисперсии интервала Q выявлено, что у практически здоровых мужчин с увеличением возраста этот показатель значитмо увеличивается. У здоровых женщин возрастной категории 45-65 лет в отличие от здоровых мужчин той же возрастной категории показатель дисперсии корригированного Q достоверно ниже.
Достоверные различия найдены при сравнительной оценке показателей гетерогенности реполяризации практически здоровых добровольцев и пациентов с АГ. Показатели гетерогенности реполяризации у пациентов с АГ были значительно выше, чем у здоровых, что подтверждает данные литературы. Выявлены достоверные различия дисперсии интервалов Q и J-Т при сравнении практически здоровых женщин и женщин с АГ (р 0,01). Подобных изменений не наблюдалось при сравнительном анализе среди мужчин. По данным литературы [45], в общей мужской популяции АГ связана с относительным увеличением длительности и дисперсии интервала Q, что не нашло подтверждения в нашем исследовании.
При сравнительном анализе наличия ППЖ выявлены достоверные различия у практически здоровых добровольцев в отличии от пациентов с АГ. Значительно реже ППЖ выявлялись в группе практически здоровых добровольцев, что свидетельствует о наличии аритмогенного субстрата миокарда у больных ГБ.
![Динамика вариабельности ритма сердца при различных результатах реабилитации больных инфарктом миокарда на санаторном этапе [Электронный ресурс]](/i/i/4275/205191.png "Динамика вариабельности ритма сердца при различных результатах реабилитации больных инфарктом миокарда на санаторном этапе [Электронный ресурс] Береснева Вера Леонидовна")
