Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Современный взгляд на метаболический синдром 9
1.2. Синдром инсулинорезистентности - основа метаболического синдрома 10
1.3. Нарушение липидного обмена как составляющая метаболического синдрома 14
1.4. Калликреин-кининовая и простациклин-тромбоксановая системы плазмы крови при артериальной гипертонии как показатели функции эндотелия сосудов 16
1.5. Роль дисфункции эндотелия в патофизиологии артериальной гипертонии и метаболического синдрома 22
1.6. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента в лечении и профилактике артериальной гипертонии 25
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных 31
2.2. Методы исследования 34
Глава 3. Результаты исследования
3.1. Состояние углеводного и липидного обменов у больных артериальной гипертонией и метаболическим синдромом 41
3.2. Состояние калликреин-кининовой системы плазмы крови у больных артериальной гипертонией и метаболическим синдромом 47
3.3. Простациклин-тромбоксановая система плазмы крови у больных артериальной гипертонией и метаболическим синдромом 50
3.4. Состояние показателей эндотелийзависимой вазодилатирующей функции эндотелия сосудов у больных артериальной гипертонией и метаболическим синдромом 53
3.5. Состояние показателей суточного мониторирования АД у больных артериальной гипертонией и метаболическим синдромом 55
Глава 4. Динамика клинико-биохимических параметров у больных артериальной гипертонией и метаболическим синдромом на фоне лечения фозиноприлом натрия
4.1. Влияние ингибитора АПФ фозиноприла натрия на углеводный и липидный спектры плазмы крови у больных АГ и метаболическим синдромом 60
4.2. Влияние фозиноприла натрия на активность калликреин-кининовой системы плазмы крови у больных артериальной гипертонией и метаболическим синдромом 70
4.3. Влияние фозиноприла натрия на показатели эндогенных простаноидов плазмы крови у больных артериальной гипертонией и метаболическим синдромом 75
4.4. Влияние фозиноприла натрия на эндотелийзависимую вазодилатирующую функцию сосудов у больных артериальной гипертонией и метаболическим синдромом 80
4.5. Влияние фозиноприла натрия на показатели суточного мониторирования АД у больных артериальной гипертонией и метаболическим синдромом 83
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 88
Выводы 102
Практические рекомендации 104
Список литературы 105
- Синдром инсулинорезистентности - основа метаболического синдрома
- Состояние углеводного и липидного обменов у больных артериальной гипертонией и метаболическим синдромом
- Простациклин-тромбоксановая система плазмы крови у больных артериальной гипертонией и метаболическим синдромом
- Влияние ингибитора АПФ фозиноприла натрия на углеводный и липидный спектры плазмы крови у больных АГ и метаболическим синдромом
Введение к работе
Актуальность проблемы. Артериальная гипертония (АГ) и ее осложнения наряду с другими сердечно- сосудистыми заболеваниями являются основной причиной смертности в развитых странах и важной проблемой современной кардиологии [11,25,87].
Распространенность АГ, ее сочетания с инсулинорезистентностью, гиперлипидемией, нарушением толерантности к глюкозе, ожирением, так называемый метаболический синдром (МС), требует особого внимания, как фактор риска развития прежде всего инфаркта миокарда и мозгового инсульта. Известно, что инсулинорезистентность в 50% случаев прогнозирует развитие ишемической болезни сердца (ИБС) и ее осложнений в ближайшие годы [72,79,121].
В формировании и пргрессировании как АГ, так и ее осложнений, состояние сосудистого тонуса, процессов тромбообразования и фибринолиза играют огромную роль, что определяется функцией эндотелия сосудов. Известно наличие дисфункции эндотелия у больных ИБС, при гиперхолестеринемии, курении [144, 180]. Данные об изменениях эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса у больных АГ не столь однозначны. В ряде крупных исследований продемонстрировано наличие изменений сосудодвигательной функции эндотелия [148, 170], в то время в других работах сообщается об отсутствии каких-либо нарушений эндотелиальной функции у этой категории больных [129, 147].
Несмотря і на многочисленные исследования, изменения эндотелиальной функции у больных с МС недостаточно изучены. Имеющиеся сведения не полностью охватывают все звенья функциональных нарушений эндотелия, их взаимосвязь с основными проявлениями МС, степенью их выраженности. Не изученными остаются вопросы коррекции эндотелиальной дисфункции, влияние на отдельные ее параметры антигипертензивных средств [43, 66,105].
Исследования последнего десятилетия показали, что среди антигипертензивных средств, способных увеличивать доступность оксида азота (NO), выделяют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), эффективность которых в плане восстановления сосудодвигательной функции эндотелия на сегодняшний день не вызывает сомнений [12, 155], но аналогичные исследования у больных АГ с метаболическим синдромом практически отсутствуют. В целях рациональной терапии АГ с метаболическим синдромом важно учитывать влияние антигипертензивных препаратов как на углеводный и липидный обмены, так и на функцию эндотелия.
Все вышеизложенное определяет актуальность, цель и задачи наших исследований.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучение особенностей функционального состояния эндотелия сосудов у больных артериальной гипертонией I — II ст. и метаболическим синдромом, оценка клинической эффективности фозиноприла натрия и его влияния на показатели эндотелиальной функции и компоненты метаболического синдрома.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить изменение показателей липидного, углеводного обменов, особенности суточного профиля АД у больных АГ I - II: ст. и метаболическим синдромом в зависимости от тяжести заболевания и выраженности метаболического синдрома.
2. Исследовать характер и степень выраженности активности ККС плазмы крови у больных АГ I - II ст. и метаболическим синдромом в зависимости от тяжести заболевания и выраженности метаболического синдрома.
3. Изучить особенности простациклин-тромбоксанового баланса и эндотелийзависимой вазодилатирующей функции у больных АГ I-II ст. и метаболическим синдромом.
4. Определить взаимосвязи между компонентами метаболического синдрома, показателями калликреин-кининовои и простациклин-тромбоксановой систем плазмы крови, эндотелийзависимой вазодилатирующей функции сосудов, клинико-гемодинамическими параметрами.
5. Изучить влияние ингибитора АПФ - фозиноприла натрия на показатели активности калликреин-кининовои системы, динамику стабильных метаболитов простациклина и тромбоксана, эндотелийзависимой вазодилатации у больных АГII ст. и метаболическим синдромом.
6. Оценить воздействие фозиноприла натрия на основные компоненты метаболического синдрома и определить его клиническую эффективность по данным суточного профиля АД у больных АГ II ст. и метаболическим синдромом.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые проведено комплексное исследование состояния эндотелиальной функции сосудов у больных артериальной гипертонией I - II ст. и метаболическим синдромом с определением активности калликреин- кининовои системы, простациклин-тромбоксанового баланса, эндотелийзависимой вазодилатирующей функции сосудов в зависимости от тяжести АГ и выраженности метаболического синдрома.
Впервые показано наличие взаимосвязей между степенью активации ККС, метаболизма простаноидов и тяжестью течения АГ, компонентами МС.
Продемонстрирована взаимосвязь между компонентами метаболического синдрома и вазорегулирующей функцией эндотелия.
Установлено, что включение фозиноприла натрия в комплексное лечение больных АГ и МС способствует стабилизации показателей ККС, улучшению простациклин-тромбоксанового баланса и вазорегулирующей функции эндотелия.
Показано, что фозиноприл натрия при МС оказывает благоприятное воздействие на показатели углеводного и липидного обменов на фоне эффективного влияния на суточный профиль АД.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Показана целесообразность комплексного исследования показателей калликреин-кининовой и простациклин-тромбоксановой систем плазмы крови, эндотелийзависимой вазодилатирующей функции эндотелия сосудов в оценке тяжести течения заболевания больных АГ и метаболическим синдромом и выборе дифференцированной терапии.
Объективизирована связь показателей эндотелиальной дисфункции с нарушениями суточного профиля АД, с преимущественным ночным подъемом у больных с МС.
Обоснована высокая эффективность применения ингибитора АПФ -фозиноприла натрия у больных артериальной гипертонией II ст. и МС, в отношении модифицирующего влияния на функциональное состояние эндотелия сосудов, компоненты метаболического синдрома и суточный профиль АД.
Предложен дополнительный критерий эффективной гипотензивной терапии в виде комплексного исследования динамики активности ККС, эндогенных простаноидов и ЭЗВД.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. При АГ I-II ст. и метаболическом синдроме существуют изменения функции эндотелия, определяемые по показателям калликреин-кининовой системы и простациклин-тромбоксанового баланса, эндотелийзависимой вазодилатации сосудов.
2.. Степень активации калликреин-кининовой и простациклин-тромбоксановой систем плазмы крови, ЭЗВД находятся во взаимосвязи с основными проявлениями МС и тяжестью АГ.
3. Терапия фозиноприлом натрия больных АГ II ст. и метаболическим синдромом способствует улучшению функционального состояния эндотелия сосудов, метаболических нарушений и клинико-гемодинамических показателей.
Синдром инсулинорезистентности - основа метаболического синдрома
Работы как Reaven, так и других исследователей, показали тесную связь абдоминального ожирения, особенно обусловленного избыточным развитием висцеральной жировой ткани, с синдромом инсулинорезистентности, и подтвердили определяющую роль ожирения в развитии резистентности периферических тканей к действию инсулина [165]. По данным CM.Reaven, инсулинорезистентность имеют также около 25% лиц без ожирения и с нормальной толерантностью к глюкозе, ведущих малоподвижный образ жизни [15, 17]. Как правило, состояние инсулинорезистентности у них сочетается с дислипидемией, идентичной той, которая имеется у больных с сахарным диабетом II типа, и повышенным риском развития атеросклероза [32, 37, 63].
Инсулинорезистентность определяется как снижение реакции инсулиночувствительных тканей на физиологические концентрации инсулина [46]. Доказано, что инсулинорезистентность есть результат взаимодействия генетических, внутренних и внешних факторов, среди последних наиболее важными являются избыточное потребление жира и гиподинамия. В основе инсулинорезистентности лежит нарушение как рецепторных, так и пострецепторных механизмов передачи инсулинового сигнала. Клеточные механизмы инсулинорезистентности могут быть различны в разных тканях. Снижение числа инсулиновых рецепторов обнаруживается на адипоцитах и, значительно в меньшей степени, в мышечных клетках. Снижение же активности тирозинкиназы инсулинового рецептора выявляется как в мышечных, так и в жировых клетках. Нарушения транслокации внутриклеточных транспортеров глюкозы, GLUT-4, на плазматическую мембрану наиболее выражены в адипоцитах [68]. Более того, как свидетельствуют исследования, инсулинорезистентность при ожирении развивается постепенно, в первую очередь, в мышцах и печени. И только на фоне накопления большого количества липидов в адипоцитах и увеличения их размеров развивается состояние инсулинорезистентности в жировой ткани, которое способствует дальнейшему усилению метаболического синдрома [72, 168]. Действительно, в целом ряде работ показано, что стимулированное инсулином поглощение глюкозы снижается при прогрессировании ожирения. С помощью клэмп-метода выявлена также прямая зависимость между степенью развития абдоминально-висцеральной жировой ткани и выраженностью инсулинорезистентности [107, 108, 109, 119,124,127].
Основными патофизиологическими механизмами, обуславливающими столь тесную взаимосвязь между инсулинорезистентностью и ожирением, особенно абдоминально-висцерального типа, в первую очередь, являются генетические факторы, которые влияют как на развитие инсулинорезистентности, так и на функциональные возможности Ь-клеток [84,167].
В последние годы было обнаружено, что сама жировая ткань, обладая эндокринной и паракринной функциями, секретирует вещества, влияющие на чувствительность тканей к инсулину. Увеличенные адипоциты секретируют большое количество цитокинов, особенно TNF-a, и лептина. TNF-a нарушает взаимодействие инсулина с рецептором, а также влияет на внутриклеточные переносчики глюкозы (GLUT-4) как в адипоцитах, так и в мышечной ткани. Лептин секретируется исключительно адипоцитами. У большинства больных ожирением имеется гиперлептинемия. Предполагается, что лептин в печени может тормозить действие инсулина, влияя на активность РЕРСК-фермента, ограничивающего скорость глюконеогенеза, а также оказывает в жировых клетках аутокринное действие и тормозит стимулированный инсулином транспорт глюкозы [78, 123, 140].
Жировая ткань висцеральной области обладает высокой метаболической активностью, в ней происходят как процессы липогенеза, так и липолиза. Среди гормонов, участвующих в регуляции липолиза в жировой ткани, ведущую роль играют катехоламины и инсулин: катехоламины через взаимодействие с а- и Ь-адренорецепторами, а инсулин — через специфические рецепторы. Адипоциты висцеральной жировой ткани имеют высокую плотность Ь-адренорецепторов, особенно ЬЗ-типа, и относительно низкую плотность а-адренорецепторов и рецепторов к инсулину [141, 143, 148].
Интенсивный липолиз в висцеральных адипоцитах приводит к. избыточному поступлению свободных жирных кислот (СЖК) в портальную систему и печень, где под влиянием СЖК нарушается связывание инсулина гепатоцитами. Нарушается метаболический клиренс инсулина в печени, что способствует развитию системной гиперинсулинемии. Гиперинсулинемия, в свою очередь, через нарушение ауторегуляции инсулиновых рецепторов в мышцах усиливает инсулинорезистентность. Избыток СЖК стимулирует глюконеогенез, увеличивая продукцию глюкозы печенью. СЖК являются также субстратом для синтеза триглицеридов, тем самым приводя к развитию гипертриглицеридемии. Возможно, СЖК, конкурируя с субстратом в цикле глюкоза — жирные кислоты, тормозят поглощение и утилизацию глюкозы мышцами, способствуя развитию гипергликемии. Гормональные нарушения, сопутствующие абдоминальному ожирению (нарушение секреции кортизола и половых стероидов), в свою очередь также усугубляют инсулинорезистентность [151,152,157].
Состояние углеводного и липидного обменов у больных артериальной гипертонией и метаболическим синдромом
Электрокардиография проводилась всем больным при поступлении в стационар и в процессе лечения в 12 общепринятых отведениях, на электрокардиографе ЭКГ-1-ПФ.
Суточное мониторирование АД проводилось методом автоматического суточного мониторирования в свободном двигательном режиме. Использовались портативные мониторы "Spacelabs-5200". Портативный аппарат позволяет измерять по осциллометрическому методу и сохранять в памяти величины АД и ЧСС, регистрируемые в течение суток с последующей компьютерной обработкой и представлением готовых протоколов в виде таблиц абсолютных величин и графического изображения суточного профиля АД и ЧСС [61, 92].
Длительность, мониторирования составляла 24 часа; частота измерений: днем (8.00-23.00) — каждые 15 минут, ночью (23.00-8.00) — каждые 30 минут. Во время измерений больному рекомендовалось вытянуть вдоль туловища и расслабить руку с манжетой. В период мониторирования исключались интенсивные физические нагрузки.
На основе полученных данных проводился анализ мониторирования с вычислением средних величин и показателя "частота повышения АД при мониторировании" ЧПАД (перевод с английского "blood pressure load") [102, 103]. Средние величины АД и ЧСС рассчитывали как за 24 часа, так и за отдельные отрезки времени. По данным мониторирования рассчитывали средний уровень систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) в дневное (с 8.00 до 23.00) и ночные часы (с 23.00 до 8.00) - САДд, ДАД, и САД, ДАДн соответственно). Стандартные отклонения (СО) за те же временные интервалы использовались для оценки вариабельности АД [67, 98,104]. Также определялось степень ночного снижения АД (СНСАД, %), характеризующую суточный профиль давления определяли как отношение разницы между дневным и ночным АД к дневному АД, выраженное в процентах. Также рассчитывалась величина утреннего подъема АД как разница между максимальным и минимальным значением АД в период с 4 до 10 ч утра. Данные о средних уровнях АД в разные периоды мониторирования были сопоставимы с величиной клинического АД, в качестве которого использовалось среднеарифметическое значение, рассчитанное по результатам измерения АД при осмотре в течение 3 дней, предшествовавших суточному мониторированию АД. Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате «Aloka - SSD-630» (Япония) с допплер-приставкой ИР-33 в дуплекс-режиме с одновременной записью ЭКГ. Индекс массы тела рассчитывался как отношение веса больного к площади тела (кг/м ). ИМТ больше 25 кг/м оценивался как ожирение. Отношение ОГ/ОБ 0,85 для женщин и больше 1,10 для мужчин считали признаком ожирения по абдоминальному типу. Методы оценки инсулинорезистентности. Оценка функционального состояния инсулярного аппарата поджелудочной железы проводилась путем определения толерантности к глюкозе с помощью стандартного теста толерантности с 75 граммами глюкозы. Кровь брали натощак, затем через 60 и 120 минут после еды. Содержание глюкозы крови определяли глюкозооксидантным методом [17]. Показатели углеводного обмена считали нормальными, если уровень глюкозы натощак был менее 6,7 ммоль/л, а через 2 часа - менее 7,8 ммоль/л. Если уровень глюкозы натощак был менее 6,7 ммоль/л, но через 2 часа находился в пределах от 7,8 ммоль/л до 11,1 ммоль/л, то это состояние классифицировалось как нарушение толерантности к глюкозе (НТГ). Если же уровень глюкозы плазмы крови превышал 6,7 ммоль/л натощак и/или превышал 11,1 ммоль/л через 2 часа, то ставился диагноз сахарного диабета [36,131,134,160]. Уровень иммунореактивного инсулина определяли радиоиммунным методом с помощью стандартных наборов «РИО-ИНС-ПГ-125» (Белоруссия). Критерием наличия инсулинорезистентности считали снижение отношения концентрации глюкозы крови (в ммоль/л) к уровню ИРИ (в мкЕд/мл) ниже 0,33 [17]. Определение липидного спектра плазмы крови. Определение концентрации общего холестерина, триглицеридов и ХС ЛПВП сыворотки крови проводили энзиматическим методом на химической анализаторной системе FP-900 фирмы «Labsystems» (Финляндия). Уровень ХС ЛПНП рассчитывали по формуле W.Friedewald и соавт. (1972 г.) в модификации G.H.Dahlen и соавт. (1986 г.): ХС ЛПНП = ХС - ХС ЛПВП - ТГ/2,2. Коэффициент атерогенности рассчитывали общепринятым способом по Климову А.Н. (1995 г.) [4, 99,142,158].
Простациклин-тромбоксановая система плазмы крови у больных артериальной гипертонией и метаболическим синдромом
Основные показатели суточного мониторирования АД у больных артериальной гипертонией и метаболическим синдромом представлены на рис.3.5.1. Из полученных данных следует, что средняя ЧСС за 24 часа у больных АГ I ст. недостоверно превышала аналогичный показатель здоровых на 4,8%, у пациентов АГ II ст. - на 8,3% (р 0,05), а у больных АГ с метаболическим синдромом - на 9,9% (р 0,05) по сравнению со здоровыми. Данные колебания ЧСС за день и ночь также недостоверно различались с показателями здоровых. Среднее систолическое давление за 24 часа у пациентов АГ с метаболическим синдромом было на 50,5% (р 0,01) выше, чем у здоровых, а у больных АГ II ст. составило 162,5 ±4,3 мм.рт.ст., что на 47,6% выше аналогичного показателя здоровых (р 0,01). Также выявилось достоверное различие систолического АД за день и за ночь во всех обследуемых группах. Среднее диастолическое АД за сутки у больных АГ I ст. составило 89,1 ±2,8 мм.рт.ст., что на 24,6% (р 0,05) выше, чем у здоровых. При этом у пациентов АГ II ст. аналогичный показатель превышает на 42,8% (р 0,01), у больных АГ с МС - на 45,1% (р 0,01) значения здоровых. Наиболее выраженные различия выявились при сопоставлении цифр среднего диастолического давления за ночь: у пациентов АГ I ст. - на 46,0% (р 0,01), АГ II ст. - на 67,5% (р 0,01) и АГ с МС - на 73,5% (р 0,01) выше показателя здоровых. При анализе показателя «частота повышения АД» (ЧПАД) -систолического и диастолического, выявлено, что доля повышенного систолического АД за сутки у здоровых соответствовала 16,2 ± 1,3%, что при среднем систолическом АД 110,1 ± 2,1 мм рт. ст. свидетельствует о нарушении ритма АД. Доля повышенного систолического АД за сутки у больных АГ I ст. на 47,5% (р 0,05), у пациентов АГ II ст. - на 87,1% (р 0,01) и у больных АГ с метаболическим синдромом - в 3 раза (р 0,01) превышала аналогичный показатель здоровых. ЧПСАД в ночные часы у больных АГ I ст. соответствовала 28,9 ± 0,8%, что в 3,2 раза (р 0,01), у пациентов АГ II ст. - в 4,5 раза (р 0,01), а у больных АГ с метаболическим синдромом - в 6,1 раз (р 0,001) выше соответствующего показателя здоровых. При определении доли повышенного диастолического АД за сутки, у пациентов АГ I ст. выявлено достоверное ее превышение в сравнении с группой здоровых (34,1 ± 1,5% против 10,0 ± 1,3%, р 0,01). У пациентов АГ II ст. этот показатель в 4,3 раза (р 0,01), а у больных АГ с метаболическим синдромом - в 4,5 раза превышает ЧПДАД здоровых (р 0,001). Доля повышенного диастолического АД за ночь у больных АГ I ст. в 3,4 раза (р 0,01), АГ II ст. - в 4,4 раза (р 0,01), АГ с МС - в 5,2 раза (р 0,001) превышает данный показатель здоровых. При анализе данных стандартного отклонения систолического АД за сутки, день и ночь отмечалось достоверное различие показателей вариабельности в группе больных АГ за все промежутки времени. При этом выявлено достоверное увеличение СОСАД за сутки на 68,3% (р 0,01), при АГ I ст., в 2 раза за сутки (р 0,05) в сравнении со здоровыми при АГ II ст. При метаболическом синдроме СОСАД за сутки увеличилось в 2,1 раза 0X0,05). Различия показателей стандартного отклонения диастолического АД оказались недостоверными у всех обследуемых. Более детальное изучение показателей суточного мониторирования АД у больных метаболическим синдромом показало, что в зависимости от выраженности МС происходит повышение САД за 24 часа у больных АГ II ст. с ожирением и инсулинорезистентностью - на 7,4% (р 0,05) и при "полном" метаболическом синдроме - на 12,2% (р 0,05) по сравнению с показателями группы АГ II ст. без МС (табл.3.5.1). Среднее диастолическое АД у пациентов АГ с инсулинорезистентностью составило 100,6 ± 2,8% мм.рт.ст., что практически не отличалось от аналогичного показателя больных АГ II ст., тогда как при "полном" метаболическом синдроме ДАД оказалось выше на 10,1% (р 0,05) значения среднего диастолического АД пациентов АГ II ст. Изменения претерпевает и показатель ЧПСАД: у больных АГ с ИР он составил 44,4 ± 1,2%, что на 4,73% ниже аналогичного показателя пациентов АГ II ст., а у больных АГ с "полным" метаболическим синдромом ЧПСАД за 24 часа составила 50,2 ± 0,8%, что на 7,6% выше (р 0,05), чем значение ЧПСАД у больных АГ II ст. Частота повышения ДАД у пациентов АГ с инсулинорезистентностью достигает 46,6 ± 1,4%, что недостоверно выше, чем у больных АГ II ст., в то время как у пациентов с «полным» метаболическим синдромом ЧПДАД на 20,5% (р 0,05) выше аналогичного показателя больных АГ II ст. Аналогичные изменения претерпели и показатели СОСАД и СОДАД как за 24 часа, так и за день и за ночь. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что больные АГ с метаболическим синдромом имеют сочетание ряда неблагоприятных в плане прогноза течения заболевания характеристик суточного профиля АД в виде высокого систолического и диастолического АД ночью, нарушенного суточного ритма АД, повышенной вариабельности САД ночью и в течение суток.
Влияние ингибитора АПФ фозиноприла натрия на углеводный и липидный спектры плазмы крови у больных АГ и метаболическим синдромом
Сердечно-сосудистые заболевания в настоящее время являются основной причиной летальности и инвалидизации трудового населения. Распространенность артериальной гипертонии, нарушение толерантности к глюкозе, нарушение липидного обмена, инсулинорезистентность на ее фоне, так называемый метаболический синдром, требует особого внимания, как фактор риска многих сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений [6, 10,24,137].
В формировании и прогрессировании как АГ, так и ее осложнений, состояние сосудистого тонуса, процесса тромбообразования и фибринолиза играют огромную роль, что определяется функцией эндотелия сосудов. Несмотря на многочисленные исследования, вопросы изменения эндотелиальной функции при метаболическом синдроме недостаточно изучены. Имеющиеся сведения не полностью охватывают все звенья функциональных нарушений эндотелия, их взаимосвязь с основными проявлениями метаболического синдрома, степенью их выраженности. Не изученными остаются вопросы коррекции эндотелиальной дисфункции, влияние на отдельные параметры антигипертензивных средств. Также требует уточнения воздействие антигипертензивных препаратов на проявления метаболического синдрома.
В целях рациональной терапии АГ и метаболического синдрома важно учитывать влияние антигипертензивных препаратов как на углеводный и липидный обмены, так и на функцию эндотелия.-Несмотря на возросший в последнее десятилетие интерес к. этому вопросу, данные, имеющиеся в литературе, разноречивы и не систематизированы [2,3,30].
Трудность в оценке влияния того или иного препарата на метаболические процессы у человека связаны с необходимостью применения одновременно нескольких препаратов, взаимодействие между которыми может изменить метаболические эффекты изучаемого средства. Это является одной из причин противоречивости клинических данных [12,20,35,80,90,144].
В настоящей работе с помощью информативных методов изучено состояние эндотелиальной функции у больных артериальной гипертонией и метаболическим синдромом, в зависимости от тяжести течения заболевания и выраженности метаболического синдрома, путем определения активности калликреин-кининовой системы плазмы крови, эндогенных простаноидов, сосудодвигательной функции эндотелия во взаимосвязи с основными компонентами углеводного обмена, липидного спектра плазмы крови и другими проявлениями метаболического синдрома. Изучено влияние ингибитора АПФ-фозиноприла натрия на данные параметры и величину АД.
Связывающим фактором в единой метаболической цепи при. метаболическом синдроме является тканевая инсулинорезистентность. Под инсулинорезистентностью подразумевается нарушение биологического действия инсулина, проявляющееся изменением инсулинзависимого транспорта глюкозы в клетки и приводящее к хронической гиперинсулинемии. Сочетание ИР с другими факторами как ГЛП, ожирение увеличивает атерогенный потенциал каждого из этих факторов, при этом суммарный риск развития сердечно-сосудистых осложнений, связанных с атеросклерозом, также возрастает [15, 23].
Исследования показали, что 44,4% больных АГ II ст. имели высокие цифры ИМТ и отношение ОТ/ОБ. Это позволило диагностировать у них ожирение по абдоминальному типу. ИМТ у них оказался на 37,6% (р 0,05), а отношение ОТ/ОБ на 55,8% (р 0,01) выше уровня здоровых. Базальный уровень инсулина, как и уровень инсулина после стандартной нагрузки глюкозой у них оказался достоверно выше, чем у лиц с нормальной массой тела (р 0,05). Увеличение инсулина при этом не сопровождалось значимым снижением базальной концентрации глюкозы. Такие данные свидетельствуют о снижении чувствительности к инсулину у данной группы больных. Коэффициент отношения базального уровня глюкозы к базальному уровню инсулина составил 0,31 ± 0,02, что характеризует высокую степень выраженности инсулинорезистентности, при 0,53±0,02 у здоровых. Среди обследованных нами выявлена взаимосвязь между уровнем АД и величиной отношения ОТ/ОБ наибольшие значения АД при ОТ/ОБ 1,0.
У большинства пациентов с высокими значениями ИМТ и отношения ОТ/ОБ показатели АД соответствовали АГ II ст. Среди обследованных АГII ст. с нормальной массой тела при проведении ТТГ выявлено увеличение как базального уровня глюкозы и инсулина, так и их прирост, что достоверно выше, чем у здоровых после стандартной нагрузки глюкозой. Данные факты подтверждают проявления инсулинорезистентности у данной группы больных. Коэффициент отношения базальных уровней глюкозы к инсулину у пациентов АГ II ст. составлял 0,35 ±0,01.
При оценке взаимосвязи между показателями липидного спектра и степенью выраженности метаболических нарушений выявлено, что у больных с метаболическим синдромом дислипидемия проявлялась в виде повышения ХС ЛПНП. Средние значения уровня общего холестерина на 50,2% (р 0,01), а. ХС ЛПНП на 18,2% (р 0,05) превышали значения здоровых при одновременном снижении уровня ХС ЛПВП на 16,1% (р 0,05) и высоких коэффициентах атерогенности.
При сравнении липидного спектра крови больных АГ I ст. и АГ без проявлений МС показатели ОХ и ХС ЛПНП были достоверно ниже величин больных артериальной гипертонией и метаболическим синдромом. С нарастанием тяжести заболевания выявляется снижение концентрации ХСЛПВП.
