Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время в Российской Федерации, несмотря на активное внедрение профилактических программ, использование новых лекарственных средств и методов интервенционного лечения, сохраняется один из самых высоких уровней заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению со странами Европейского Союза (Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г., 2009; Акимов А.Г., Обрезан А.Г., 2010). Инфаркты миокарда (ИМ) являются наиболее значимыми среди данных заболеваний, так как именно на их долю приходится основной процент смертности и ранней инвалидизации вследствие развития хронической сердечной недостаточности (ХСН). Исследования последних лет показали, что увеличение смертности населения Российской Федерации от ишемической болезни сердца (ИБС) происходит в значительной степени среди мужчин молодого и среднего возраста (Сотников А.В., 2007; Гуляев Н.И., 2009).
Морфофункциональное состояние сердца как центрального органа кровеносной системы, оказывает существенное влияние на периферическую гемодинамику. Вместе с тем, справедливо и обратное: нарушения органного кровотока на периферии могут затрагивать и центральные звенья системы, вызывая ремоделирование сердца (Хуррамов М.О., Гадаев А.Г., 2003; Кинзерская М.Л., 2007; Naschitz J.E., Slobodin G., Lewis R.J., 2000). При ИМ наблюдается активация аварийных компенсаторных реакций, направленных на адекватное функционирование жизненно важных органов. Так, для поддержания достаточной величины сердечного выброса происходит дилатация и гипертрофия левого желудочка (ЛЖ). Для предотвращения объемной перегрузки пораженного миокарда необходимо снижение венозного возврата (Шанин В.Ю., 2003). Этот механизм реализуется за счет депонирования циркулирующей крови в близлежащих органах. Одним из мощнейших депо крови является печень, способная вместить до 1,5 л крови при нарушении сократительной способности сердца (Берестень Н.Ф., 2000).
Именно по этой причине представляет особый интерес изучение взаимоотношений показателей центральной и печеночной гемодинамик. На настоящий момент существуют отдельные исследования о взаимоотношении печеночного кровотока и внутрисердечной гемодинамики у больных ИБС (Паринов О.В., 2004; Vinsonneau C., 2001; Allen L.A., 2009). Их результаты носят противоречивый характер: ряд исследователей подтверждает влияние центральной гемодинамики на печеночный кровоток при ИБС и ИМ, их оппоненты подобную зависимость опровергают (Жернакова Ю.В., 2000; Vinsonneau C., 2001).
До сих пор остается недостаточно изученным влияние морфофункционального состояния правого желудочка (ПЖ) на печеночный кровоток. Требует дальнейшего изучения воздействие острой левожелудочковой недостаточности (ОЛН) на функциональное состояние печени. В литературе отсутствуют сведения о факторах, вызывающих нарушение печеночного кровотока в различные периоды ИМ; о характере взаимосвязи диастолической дисфункции (ДД) сердца и функционального состояния печени. Не ясна роль нарушения внутрипеченочной гемодинамики при прогнозировании развития сердечной недостаточности в раннем постинфарктном периоде.
В связи с выше изложенным сформулированы цели и задачи исследования.
Цель исследования
Изучить особенности внутрисердечной и печеночной гемодинамики у больных инфарктом миокарда в зависимости от вариантов его течения.
Задачи исследования
Исследовать особенности клинической картины, величины основных биохимических показателей, внутрисердечную и печеночную гемодинамику у больных с осложненным течением инфаркта миокарда.
Оценить клинико-лабораторные данные, морфофункциональное состояние сердца и печеночный кровоток у пациентов с инфарктом миокарда в зависимости от типа диастолической дисфункции сердца.
Определить характер изменений клинических проявлений сердечной недостаточности, а также указанных лабораторно-инструментальных показателей в остром и подостром периодах инфаркта миокарда.
Изучить взаимосвязь внутрисердечной гемодинамики, печеночного кровотока и клинико-лабораторных показателей у обследованных пациентов с инфарктом миокарда с выявлением предикторов степени выраженности сердечной недостаточности в подостром периоде заболевания.
Научная новизна
Впервые проведена комплексная оценка печеночной гемодинамики при различном течении инфаркта миокарда.
Исследована взаимосвязь между качественными и количественными параметрами печеночного кровотока, показателями цитолиза, синтетической функции печени и состоянием сердца, определенным методом тканевой миокардиальной эхокардиографии (ТМДЭхоКГ) при ИМ.
Изучено влияние различных вариантов диастолической дисфункции сердца при ИМ на состояние внутрипеченочной гемодинамики.
Установлена диагностическая значимость нарушения печеночного кровотока при ИМ в плане дальнейшего прогноза развития ХСН в раннем постинфарктном периоде.
Практическая значимость
В работе подтверждена диагностическая ценность проведения ультразвуковой допплерографии печеночного кровотока для оценки функционального состояния печени у пациентов с инфарктом миокарда, а также доказана возможность ее использования для раннего выявления симптомов недостаточности кровообращения.
Исследование скоростей кровотока в воротной и печеночных венах позволяет выявить особенности функционального состояния печени у больных с различным течением ИМ. Это дает возможность выделить дополнительные диагностические критерии прогрессирования патофизиологических нарушений при данной патологии, что может быть учтено при назначении медикаментозной терапии.
На примере пациентов с острой коронарной патологией ультразвуковая допплерография сосудов печени показана как несложный и доступный метод оценки состояния висцерального кровотока, а соответственно, как метод стратификации данной категории людей по степени риска развития ХСН.
Основные положения, выносимые на защиту
Наличие у пациентов с инфарктом миокарда признаков острой левожелудочковой недостаточности сопровождается ранним эксцентрическим ремоделированием как левого, так и правого желудочков; выраженным нарушением систолической и диастолической функции сердца, легочной гипертензией и высокими значениями центрального венозного давления; формированием застойных явлений в венозной системе печени и нарушением печеночного кровотока.
На морфофункциональное состояние сердца, гемодинамику малого круга кровообращения и параметры печеночного кровотока значимо влияет бивентрикулярная диастолическая дисфункция, однако при инфаркте миокарда данное воздействие носит отсроченный характер.
В остром периоде у больных инфарктом миокарда могут наблюдаться субклинические признаки печеночной дисфункции (гепатомегалия, субиктеричность склер), сопровождающиеся умеренной гипербилирубинемией, печеночным застоем и нарушением внутрипеченочного кровотока. На фоне стандартной терапии наблюдается нормализация уровня общего билирубина, уменьшение частоты выявления признаков печеночного застоя и нарушенного кровотока в венах печени.
В остром периоде инфаркта миокарда наибольшее влияние на печеночную гемодинамику и клинико-лабораторные показатели функции печени оказывает наличие у пациентов признаков острой левожелудочковой недостаточности, тогда как в подостром периоде нарушение внутрипеченочного кровотока обусловлено выраженной бивентрикулярной диастолической дисфункцией сердца.
К числу параметров, позволяющих прогнозировать наличие сердечной недостаточности высокого функционального класса в конце периода госпитальной реабилитации, относятся наличие острой левожелудочковой недостаточности, признаки печеночного застоя и величина среднего давления в легочной артерии.
Апробация работы и реализация полученных данных
По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, 2 из них в журналах, рекомендованных ВАК. Материалы диссертации использованы при составлении методических рекомендаций.
Результаты исследования доложены на 11-м и 12-м Славяно-Балтийских научных форумах «Гастро 2009», «Гастро 2010», научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» в 2009, 2011 гг., на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней медицины», посвященной 170-летию кафедры госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова (Санкт-Петербург, 2010).
Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебную практику клиники госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, кардиологических отделений 442 окружного военного клинического госпиталя им. С.М. Соловьева, клинического госпиталя МСЧ ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области, используются на кафедре госпитальной терапии Военно-медицинской академии при изложении лекционного курса, а также в ходе практических занятий по диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы со слушателями факультетов подготовки врачей, послевузовского и дополнительного образования.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 117 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками, содержит 24 таблицы. Список литературы представлен 186 источниками литературы, из которых 100 отечественных и 86 зарубежных.
Личный вклад автора
Автор настоящего диссертационного исследования непосредственно участвовал в отборе пациентов, осуществлял их врачебное ведение в стационаре, самостоятельно выполнял ультразвуковое исследование печени и ее сосудов, эхокардиографическое исследование сердца, оценивал результаты данного исследования с ведением всей необходимой документации (участие 100%).
