Введение к работе
Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания, и в первую очередь инфаркт миокарда (ИМ), занимают ведущее место в структуре смертности населения трудоспособного возраста (Аронов Д., 1996, Калинина А. М., 1996, Харченко В. И., 1996, Murray С. J. L. et al., 1994).
Многочисленные исследования показывают, что прогноз у больных, перенесших ИМ, в течение 1-го года после выписки из стационара во многом определяется распространенностью коронарного атеросклероза, электрической нестабильностью миокарда и состоянием сократительной функции левого желудочка (ЛЖ) (Голиков А. П. и-д-р., 1991, Следзевская И. К. и др., 1991, Каган-Пономарёв М. Я. и др., 1994, Krone R. J. et al., 1985, Scognamiglio R. et al., 1992).
Прогрессирующая дилатация полости ЛЖ наблюдается у значительной части больных, перенесших ИМ (Линдсей С, Коуэн К., 1995). При этом включаются адаптационные механизмы, стимулирующие рост ка'рдиомиоцитов и замещение зоны инфаркта рубцовой тканью, что способствует развитию гипертрофии и препятствует увеличению полости ЛЖ (Коу-ли А. Д., 1995). Последнее, в свою очередь, зависит от адекватности включения компенсаторных процессов, приводящих к ремоделированию миокарда (Cochen-Solar A. et al., 1992, Voller Н. et al., 1994).
В настоящее время вновь повысился интерес к изучению влияния гемостатических нарушений на прогноз и качество жизни у больных ИБС (Гавриш А. С. и др., 1994, Паиченко Е. П. и др., 1995, Каган-Пономарёв М. Я., 1995, Tompson S. G., 1995). Одним из лимитирующих реабилитацию факторов рассматривается гиперлипидемия (Перова Н. В. и др., 1995, Meade Т. W., 1992, Barasch Е., 1995). Несмотря на выявленные закономерности, до сих пор не установлены особенности влияния нарушений гемостаза и липидного обмена на характер ремоделирования ЛЖ. Не выяснена роль этих гу-
моральных факторов в формировании адаптационно-приспосо. бительных реакций сердечно-сосудистой системы у больных после ИМ. Сохраняется необходимость поиска новых информативных способов, позволяющих прогнозировать течение амбулаторного этапа реабилитации.
На сегодняшний день не вызывает сомнения необходимость активной вторичной профилактики ИМ (Rabbani L. Е. et al., 1993, Beurrier D. et al., 1994, Sleight P., 1994). Имеющиеся расхождения в оценке эффективности пероральных антикоагулянтов и аптиагрегантов (Rascob G. Е. et al., 1994, Verstraete М., 1994) ставят вопрос о проведении исследований, обосновывающих необходимость комбинированной терапии либо поиска лекарственных препаратов, в достаточной степени влияющих одновременно на различные звенья гемостаза с использованием информативных и доступных показателей лабораторного контроля.
Цель работы. Выяснить наличие и особенности взаимосвязей показателей гемодинамики, различных звеньев системы гемостаза и параметров- липпдного спектра сыворотки крови у больных, перенесших инфаркт миокарда с разным характером ремоделирования; обосновать рациональный подход к тактике вторичной медикаментозной профилактики и прогнозированию.
Задачи исследования
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:
-
Выявить изменения основных параметров гемодинамики у больных, перенесших ИМ, в зависимости от характера ремоделирования ЛЖ.
-
Изучить показатели сосудисто-тромбоцита'рного, коагу-ляцнонного, антикоагулянтного звеньев гемостаза, фибрино-литической активности и реологических свойств крови у больных с различной структурно-функциональной перестройкой миокарда в постинфарктном периоде.
-
Определить особенности липпдного спектра сыворотки крови у больных, перенесших ИМ, с адекватным и патологическим ремоделированием ЛЖ-
4. Провести математическую обработку полученных дан
ных с использованием корреляционного анализа для уточне-
пня характера взаимосвязей изучаемых показателей в разные периоды после ИМ.
-
Выяснить влияние комбинированной антиагрегантной терапии на изучаемые биохимические показатели у больных, перенесших ИМ.
-
Разработать способ прогнозирования течения постинфарктного периода.
Научная новизна и практическая ценность исследования
Настоящая работа содержит ряд новых решений актуальной научной задачи:
Впервые на поликлиническом этапе проведено комплексное изучение гемодннамическнх параметров, гемостатическнх, реологических свойств и основных показателей липидпого спектра сыворотки крощи больных, перенесших ИМ с различным характером ремоделирования, дана характеристика патогенетических особенностей течения отдаленного постпнфарктного периода.
Установлено наличие корреляций между выраженностью гиперкоагуляцип в общем кровотоке, состоянием первичного гемостаза, фпбрннолнтической, антисвертывающей систем, степенью дислипидемии, гипертриглицеридемии у больных с патологическим характером ремоделирования ЛЖ в течение 1 года после ИМ.
Выявлена информативность изменений коэффициента коагуляции три осложненном и неосложпенном течении постпнфарктного периода и разработан способ его прогнозирования (приоритетная справка № 95122182 от 22.12.95).
Дано патогенетическое обоснование необходимости соче-танного применения аспирина и ралофекта у больных, перенесших ИМ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. У 43% больных, перенесших ИМ с патологическим зуб^ цом Q, и 18% больных ИМ без Q к концу 1-го года наблюдения выявлено патологическое ремоделирование ЛЖ, характеризующееся достоверным увеличением конечного диастолп-ческого объема (КДО) при отсутствии признаков улучшения сократимости и изменения фракции выброса (ФВ).
-
Выраженность корреляций между параметрами центральной гемодинамики, показателями гемостаза и липидного спектра сыворотки крови находится в тесной патогенетической связи с характером ремоделврования Л Ж в течение 1-го года после ИМ.
-
У больных, перенесших ИМ, патологический характер ремодслирования протекает па фоне достоверно более выраженных гемостатических нарушений п дислипидемии по сравнению с адекватным.
-
Величина коэффициента коагуляции несет диагностическую (прогностическую) информацию о тяжести течения пост-ннфарктного периода.
-
Сочсташюс применение аспирина и ралофекта обеспечивает отчетливое нивелирование гемостатических сдвигов в постипфарктном периоде, благоприятно влияет на течение заболевания, что обосновывает целесообразность включения их в схему вторичной профилактики.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на III и IV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 1996—1997 гг.), доложены па I Научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (г. Ростов-на-Дону, 1996 г.), на областной научно-пра'ктической конференции терапевтов (г. Ростов-на-До'ну, 1995 г.), а также на 48-й (1994), 49-й (1995) и 50-й (1996) итоговых научных конференциях студентов, молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета.
Внедрение результатов работы. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ (в том числе 3 в центральной печати), получена приоритетная справка № 95122182 от 22.12.95. по заявке па изобретение.
Опубликовано информационное письмо для практических врачей. Результаты работы внедрены в практику Областного кардиологического диспансера г. Ростова-на-Дону.
Структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов, их обсуждения и выводов. Рукопись изложена па 167 листах машинописного текста, иллюстрирована рисунками и таблицами. Список литературы включает 178 работ на русском языке и 145 иностранных источников,
