Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Этиология и патогенез ИМ 10
1.2. Патофизиология тромбообразования в коронарных артериях 12
1.2.1. Адгезивно - агрегационная функция тромбоцитов 12
1.2.2. Роль коагуляционного гемостаза в процессах тромбообразования при атеросклерозе 15
1.2.3. Первичные и вторичные антикоагулянты 15
1.2.4. Фибринолиз 18
1.3. Патофизиологические особенности развития Q - образующего ИМ .19
1.4. Принципы лечения Q - образующего ИМ 20
1.5. Рецидивирующие расстройства коронарного кровообращения 23
1.6. Роль ГГЦ при формировании и развитии ИБС 26
1.6.1. Общие сведения 26
1.6.2. Метаболизм гомоцистеина 27
1.6.3. Факторы, способствующие развитию ГГЦ 28
1.6.4. Патогенез повреждения сосудов при ГГЦ 30
1.6.5. Влияние ГГЦ на механизмы тромбообразования 32
1.6.6. Связь ГГЦ с развитием ИБС 34
ГЛАВА 2. Характеристика материала и методов исследования
2.1. Клиническая характеристика исследованных больных 38
2.2. Методы исследования 43
2.2.1 Оценка клинического состояния 43
2.2.2. Определение концентрации гомоцистеина в плазме 43
2.2.3. Определение агрегационной способности тромбоцитов 44
2.2.4. Определение активности антитромбина III 45
2.2.5. Определение нарушений в системе протеина С 46
2.2.6. Суточное мониторирование ЭКГ 48
2.2.7. Тредмил - тест 49
2.2.8. Коронароангиография 50
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Результаты определения уровня гомоцистеина в исследуемых группах больных 55
3.2. Оценка клинического состояния исследуемых групп больных 55
3.3. Оценка показателей суточного мониторирования ЭКГ у исследуемых больных 57
3.3.1. Оценка ишемии миокарда 57
3.3.2. Оценка нарушений ритма 58
3.4. Оценка показателей тредмил — теста у исследуемых больных 59
3.5. Оценка показателей внутрисосудистого свертывания крови 61
3.5.1. Результаты исследования агрегации тромбоцитов в двух исследуемых группах 61
3.5.2. Оценка уровня антитромбина III в исследуемых группах 62
3.5.3. Результаты определения общей активности протеина С в исследуемых группах 63
3.6. Характеристика эндоваскулярных вмешательств в исследуемых
группах больных 64
3.6.1. Результаты контрастной левой вентрикулографии перед проведением интервенционных вмешательств в исследуемых группах 64
3.6.2. Состояние коронарного русла пациентов до проведения интервенционных процедур 65
3.6.3. Характеристика проведенных эндоваскулярных вмешательств..67
3.6.4. Оценка эффективности реваскуляризации коронарных артерий в исследуемых группах через 6 месяцев 71
Клинические примеры 73
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 91
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список литературы 105
- Этиология и патогенез ИМ
- Роль коагуляционного гемостаза в процессах тромбообразования при атеросклерозе
- Клиническая характеристика исследованных больных
- Оценка клинического состояния исследуемых групп больных
Введение к работе
Согласно статистике ВОЗ ежегодно от сердечно - сосудистых заболеваний умирает более 16 млн. человек [88], что составляет около трети от общей смертности [56,243]. Такая форма ишемической болезни сердца (ИБС), как инфаркт миокарда (ИМ) занимает, по праву, лидирующее положение среди всех летальных исходов, обусловленных сердечно - сосудистой патологией [20,5,95]. Несмотря на широкое использование реперфузионной терапии, реваскуляризации, совершенствование фармакотерапевтических подходов к лечению, уровень смертности в течение первого года после перенесенного ИМ составляет 15 — 22% [218]. Этим объясняется пристальный интерес исследователей и клиницистов к проблемам снижения риска развития неблагоприятных исходов ИМ.
Результатами многочисленных экспериментальных, патоморфологических и клинических исследований убедительно доказано, что в основе прогрессирования ИБС и ее осложнений лежит общий анатомический субстрат в виде атеросклеротической бляшки с разрывами ее поверхности [88] и формированием внутрисосудистого тромба [56,81,82,125,]. Изучение этиологических факторов, механизмов формирования и возможных методов фармакологической коррекции причин повышенной тромбогенности пораженных атеросклерозом сосудов составляет одно из решений проблемы сердечно-сосудистых заболеваний [106].
Выводы многих исследований последних лет позволили установить, что наличие гипергомоцистеинемии (ГГЦ) повышает риск раннего развития атеросклероза [86,104,109] и тромбоза коронарных [7], церебральных и периферических артерий [239], независимо от традиционных факторов риска, и является прогностическим маркером летального исхода [85,194]. В основе ГГЦ лежит превалирование процессов превращения метионина в гомоцистеин без адекватных компенсирующих реакций реметилирования и транссульфирования [11].
На основании большого числа экспериментальных работ, проведенных в последние годы, сформировалось представление о неблагоприятном влиянии избытка гомоцистеина на механизмы, участвующие в регуляции сосудистого тонуса, обмене липидов и коагуляционном каскаде [85]. ГГЦ, как продемонстрировали исследования в условиях in vitro, создает условия для атеросклеротических изменений в сосудах [151] и повышенного тромбообразования [218,172,93].
Наиболее достоверные доказательства значимости роли ГГЦ в развитии сердечно-сосудистых заболеваний получены при проведении крупномасштабного исследования Physicians Health Study в 1992 году [218]. Впервые было показано, что повышение концентрации гомоцистеина в плазме крови является независимым фактором риска ИМ. У 5% лиц с наибольшими уровнями гомоцистеина относительный риск развития ИМ был в 3 раза выше, по сравнению с остальными обследуемыми группами,[85,225].
Как продемонстрировали проспективные исследования, у больных ИБС с уровнем гомоцистеина более 20 мкмоль\л смертность составляет 25% по сравнению с 4% при его уровне менее 9 мкмоль\л. ГГЦ является также фактором риска развития рестеноза после коронарной ангиопластики и стентирования у больных ИБС [190,204].
Однако до конца остается неясной роль повышенного уровня гомоцистеина в развитии рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения у больных ИМ. Возможно, более детальное изучение механизмов тромбогенного действия ГГЦ позволит получить дополнительное подтверждение диагностической и прогностической значимости роли гомоцистеина в развитии неблагоприятного клинического течения ИМ.
Кроме того, для осуществления адекватных профилактических мероприятий необходимы сведения об истинной ситуации в отношении ГГЦ среди населения. В настоящее время в России, в Москве в частности, имеется
крайне небольшое количество опубликованных данных о частоте встречаемости повышенного уровня гомоцистеина среди лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Цель исследования:
Изучение взаимосвязи гипергомоцистеинемии и нарушений внутрисосудистого свертывания крови, оценка роли этих нарушений при развитии рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения у больных инфарктом миокарда.
Задачи исследования:
Выявить частоту встречаемости гипергомоцистеинемии у больных инфарктом миокарда.
Изучить клиническое течение инфаркта миокарда у больных с гипергомоцистеинемией.
Определить взаимосвязь гипергомоцистеинемии и нарушений внутрисосудистого свертывания крови у больных инфарктом миокарда.
Оценить состояние коронарного русла после системного тромболизиса и процедур эндоваскулярных вмешательств у больных с гипергомоцистеинемией.
Научная новизна
Впервые проведено исследование, позволившее оценить взаимосвязь ГГЦ и нарушений внутрисосудистого свертывания крови, а также оценить роль этих нарушений при развитии рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения у больных ИМ.
Полученные данные свидетельствуют о том, что распространенность ГГЦ достаточна высока. Впервые показано, что у больных с ГГЦ после
системного тромболизиса в 2,6 раз чаще отмечается развитие рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения.
Было доказано, у пациентов после системного тромболизиса наблюдается положительная корреляционная зависимость агрегационной способности тромбоцитов от уровня гомоцистеина. Выявлено, что у больных инфарктом миокарда после системного тромболизиса с гипергомоцистеинемией ангиопластика и стентирование коронарных артерий сопровождаются повышенным риском развития рестенозов.
Практическая значимость работы
Полученные в работе данные позволят рекомендовать включение
определения уровня гомоцистеина в крови в комплексное
гемостазиологическое обследование у больных ИМ, расширят показания к
проведению эндоваскулярных вмешательств. Подобные мероприятия
позволят, по всей видимости, повысить эффективность лечения, снизить риск
развития неблагоприятных атеротромботических осложнений,
способствующих развитию рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения.
Внедрение результатов работы в практику
Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 2-го отделения неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации, 6 кардиологического отделения и отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения заболеваний сердца и магистральных сосудов ГКБ №15 им. О.М. Филатова г. Москвы, а также в учебном процессе на кафедре Госпитальной Терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Этиология и патогенез ИМ
Инфаркт миокарда (ИМ) представляет собой ишемический некроз сердечной мышцы, вызванный острой недостаточностью коронарного кровообращения [22].
Непосредственной причиной ИМ чаще всего служат разрыв или расщепление атеросклеротической бляшки и повышенная агрегация тромбоцитов [35], приводящие к образованию тромба и сегментарному спазму вблизи атеросклеротической бляшки [56,91,51]. Убедительными доказательствами этого явились морфологические исследования [29], продемонстрировавшие наличие внутрипросветного тромбоза у большинства больных, умерших в первые 6 часов от начала симптомов ИМ [125,120]. Все тромбы были расположены в местах разрывов богатых липидами атеросклеротических бляшек, в значительном проценте случаев тромботические массы проникали внутрь бляшки и тем самым увеличивали ее размеры. Совершенствование ангиографического оборудования и создание коронароангиоскопических катетеров позволило визуализировать внутреннюю сторону коронарных артерий и подтвердить патогномоничность внутрикоронарного тромбоза при ИМ [68,69].
Стабильность и тромбогенность атеробляшки во многом определяются структурой фиброзной покрышки [119]. Повреждению капсулы бляшки обычно способствуют ее эксцентричное расположение, повышенная активность тучных клеток и макрофагов [125], продуцирующих коллагеназу, желатиназу, стромализин [143], которые разрушают покрывающий бляшку слой соединительной ткани [59]. Ослабление фиброзной оболочки также осуществляется за счет снижения синтеза коллагена и эластина [21] гладкомышечными клетками. Среди причин повышенного разрушения коллагена выделяют фактор воспаления, возрастание содержания макрофагов, или «пенистых клеток», увеличение активности металлопротеаз [67,12].
Существуют предположения о том, что на прочность фиброзной оболочки атеросклеротической бляшки может оказать влияние инфекционный фактор вирусной или бактериальной природы [192]. Так, в работах P.Saikku имеются данные о повышенной частоте высоких титров антител к иммунотипу Chlamydia pneumoniae. Среди 40 больных ИМ в 68% случаев титры IgG, IgA были повышенными, тогда как у лиц контрольной группы - только в 17,5% случаев [212]. По сообщению A.Shor штаммы Chlamydia pneumoniae обнаружены непосредственно в липидных полосках и атероматозных бляшках коронарных артерий. Однако заключения крупных рандомизированных исследований не продемонстрировали убедительные данные, свидетельствующие о значимости роли инфекции в развитии обострений ИБС [21]:
Повреждению легко подвергаются атеробляшки, сформированные благодаря процессам асептического воспаления, имеющие подвижное, богатое липидами ядро, занимающее более 50% общего объема бляшки [67]. Мощным стимулятором этих воспалительных изменений является окисление ЛПНП. В бляшку поступает большое количество макрофагов под влиянием выделения эндотелием молекул адгезии и самими макрофагами — хемотоксичного белка моноцитов.
Повышенная активность макрофагов ведет к апоптозу, который сопровождается накоплением свободного трансмембранного гликопротеина - тканевого фактора (ТФ), являющегося основным активатором каскада коагуляции в случае разрыва капсулы бляшки [175,220]. При распаде макрофагов происходит выделение большого количества протеолитических ферментов [67], также способствующих разрыву фиброзной покрышки.
Кульминационной стадией развития атеросклеротической бляшки является ее разрыв и образование тромба в месте повреждения, что, в конечном счете, ведет к окклюзии кровеносных сосудов [2,235].
Заслуживает внимание тот факт, что само по себе нарушение целостности эндотелия коронарной артерии не является обязательным условием формирования тромба [51]. Так, при ангиопластике и раздувании баллона образующиеся дефекты интимы коронарной артерии чаще всего протекают без развития видимых тромбозов. Кроме того, существуют данные вскрытий погибших от некардиальных причин и имеющих в коронарных артериях бляшки со свежим нарушением целостности эндотелия без признаков тромбоза [21]. Очевидно, что помимо перечисленных факторов, предрасполагающих к развитию ИМ со стороны атеробляшки, необходимо и состояние повышенной активности со стороны факторов свертывания крови и тромбоцитов, а также замедление скорости коронарного кровотока.
Роль коагуляционного гемостаза в процессах тромбообразования при атеросклерозе
Таким образом, патогенез ИМ связан с образованием тромбоцитарного тромба на поверхности лопнувшей или эрозированной атеросклеротической бляшки [3,61]. Выраженность ишемии миокарда зависит от степени сужения или окклюзии коронарной артерии, а также ее длительности [68]. Ангиографические и ангиоскопические исследования продемонстрировали, что при Q - образующем ИМ, характеризующемся на ЭКГ образованием патологического Q - зубца после исходной элевации сегмента ST, наблюдается быстрая, полная и продолжительная окклюзия коронарной артерии [131]. При трансмуральном ИМ окклюзия развивается за очень короткий период времени, и, чаще, в коронарной артерии, кровоснабжающей незащищенный коллатеральным кровотоком миокард. Коронарная артерия окклюзируется хорошо фиксированным, прочным тромбом, состоящим преимущественно из фибрина, эритроцитов, небольшого количества тромбоцитов и являющемся «красным» [68,119].
Цель терапии при Q - образующем ИМ: восстановление кровотока и профилактика нарастания тромбоза или ретромбоза [73]. Своевременное восстановление кровотока по инфаркт - связанной артерии (ИСА) ведет к сокращению зоны некроза миокарда вплоть до полного функционального восстановления миокарда, что в свою очередь предопределяет клинический прогноз и выживаемость [21,81].
Восстановление проходимости коронарных артерий на современном этапе возможно либо медикаментозным (тромболизис), либо механическим путем [58].
Независимо от того, планируется ли проведение системного тромболизиса, обязательным, доказанным в ряде крупномасштабных исследований (CAPRIE, CURE, ТАМІ - 8, SPEED, GUSTO IV), является проведение антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии.
С начала 90-х годов тромболитическая терапия вошла в перечень обязательных мероприятий при лечении трансмурального ИМ. Эффективность тромболизиса зависит от быстроты его проведения по отношению к началу симптомов ИМ. Ранний тромболизис способствует снижению смертности, препятствует необратимому повреждению, развитию дисфункции миокарда и внезапной смерти.
По данным исследования GUSTO, 1993 года, тромболизис позволяет полностью восстановить кровоток в закупоренных коронарных артериях приблизительно у половины больных спустя 1,5 ч от начала введения тромболитического препарата. Применяя современные антитромботические препараты такие, как блокаторы IIb/ІПа - рецепторов тромбоцитов, совместно с фибринолитическими препаратами, «полной» реперфузии удаётся достичь у 70% больных (по результатам исследований GUSTO IV ACS, 1999) [35,73].
На сегодняшний день, терапевтический выбор при лечении больных ИМ в обязательном порядке включает в себя использование таких классов лекарственных препаратов, как: бета - адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин — превращающего фермента (АПФ) и статины.
Цель использования этих препаратов - улучшение прогноза заболевания, достижение уменьшения нагрузки на миокард. Эффективность применения бета - адреноблокаторов при ИМ оценивалась, по крайней мере, в 27 рандомизированных исследованиях, включающих более 27 000 больных. Доказано, что это препараты снижают сердечный индекс, ЧСС и АД [30,35]. Системный эффект бета - адреноблокаторов выражается в снижении потребности миокарда в кислороде в расчете на одну минуту и на один удар.
Преимущество ингибиторов АПФ заключается в способности воздействовать на ремоделирование желудочков, улучшать гемодинамику, уменьшать развитие застойной сердечной недостаточности и снижать смертность больных ИМ [42].
По данным Шведского регистра назначение статинов больным с ИМ на момент выписки из стационара достоверно снижало 1 годичный риск летальности на 34% [35]. Аналогичные данные были получены при анализе данных исследований InTIMI - II (14124 пациентов) и OPUSIMI-16 (10288 пациентов) [67].
Однако в большинстве случаев успешная тромболитическая терапия и последующая медикаментозная терапия при ИМ не устраняет полностью морфологический субстрат препятствия кровотоку в коронарных артериях в виду так называемого «резидуального» стеноза сосуда, обусловленного стенозирующей атеросклеротической бляшкой, на которой, как правило, и располагается окклюзирующий тромб.
Клиническая характеристика исследованных больных
Наиболее достоверные доказательства связи между ГГЦ и развитием сердечно - сосудистых заболеваний получены при проведении таких крупномасштабных исследований как Physicians Health Study, British United Provident Study, Tromso Study и British Regional Heart Study [144,220].
В 2002 году D.S.Wald на основании мета - анализа большого количества исследований убедительно показал, что уровень гомоцистеина является причинным фактором в развитии сердечно - сосудистых заболеваний [85].
В European Collaborative Study продемонстрировано, что уровень гомоцистеина в крови представляет собой независимый фактор риска развития атеросклероза [66].
Результаты некоторых исследований свидетельствуют о наличии связи между повышением концентрации гомоцистеина в плазме крови и увеличением площади поражения сонных [174], коронарных артерий [189], аорты [159] и периферических сосудов [230].
По результатам CJ.Boushey, увеличение уровня гомоцистеина на 5 мкмоль\л увеличивает риск ИБС в той же степени, что и возрастание уровня холестерина на 0,5 ммоль\л [104].
В 1995 году опубликованы результаты исследования, проведенного в Норвегии, в котором участвовали почти 22000 человек. Лица, у которых развилась ИБС, имели достоверно более высокий уровень гомоцистеина. В этом исследовании, и в ряде других [227], было четко показано, что ГГЦ является независимым предиктором риска развития ИМ, причем величина риска тем больше, чем выше уровень гомоцистеина. Вероятность развития ИМ возрастала в 1,32 раза при каждом увеличении уровня гомоцистеина на 4 мкмоль\л выше нормальных значений [85].
В 1992 году в рамках большого проспективного исследования Physicians Health Study впервые было показано, что повышение уровня гомоцистеина в плазме крови является независимым фактором риска ИМ. У 5% лиц с наибольшими уровнями гомоцистеина относительный риск развития ИМ был в 3,1 раза выше, чем у остальных обследуемых [225].
Результаты работ O.Nygard и соавт. свидетельствуют о наличии достоверной связи между повышением концентрации гомоцистеина в крови и общей смертностью у пациентов с ангиографически подтвержденными стенозами коронарных артерий. Через 4 года смертность среди пациентов с исходным уровнем гомоцистеина ниже 9 мкмоль\л составила 3,8%, в то время как при уровне его выше 15 мкмоль\л - 24,7% [194]. По сравнению с пациентами, имевшими уровень гомоцистеина менее 9 мкмоль\л, риск смерти составил 1,9 при его уровне 9,0 - 14,9 мкмоль\л, 2,8 - при его уровне 15,0-19,9 мкмоль\л и 4,5 - при его уровне выше 20,0 мкмоль\л.
Несмотря на то, что большинство опубликованных исследований подтверждает важную патогенетическую и клиническую значимость ГГЦ, в литературе имеются сведения и об отсутствии роли гомоцистеина в патогенезе основных кардиологических синдромов, а также связи ГГЦ с основными факторами риска развития сердечно — сосудистой патологии [161,232]. В некоторых проспективных исследованиях достоверной связи между ГГЦ и развитием ИМ выявлено не было [85,144].
Недавно завершенные рандомизированные исследования НОРЕ-2, NORVIT, посвященные оценке эффективности снижения уровня гомоцистеина с помощью применения фолиевой кислоты, витаминов Вб и В12, не продемонстрировали преимуществ подобной медикаментозной терапии в качестве вторичной профилактики ИБС. В ходе этих наблюдений отмечалось снижение уровня гомоцистеина в крови на 18%. Однако вероятность развития ИМ, внезапной смерти сохранялась на высоком уровне [99]. Исследователи, проанализировав полученные результаты, пришли к выводу, что ГГЦ является только маркером повышенного риска развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий. Однозначный ответ на вопрос о том, является ли ГГЦ фактором риска развития сердечно — сосудистых заболеваний не получен до сих пор.
В то же время, проведенный Blundell G. и соавт. мета-анализ показал, что гомоцистеин может не быть столь опасным для сердечно - сосудистой системы как кажется, несмотря на исследования, свидетельствующие об обратном. По данным этой работы, ГГЦ всего лишь признак нездорового образа жизни, который, однако, необходимо учитывать кардиологу при обследовании пациентов [101]. После публикации этого мета-анализа было проведено более 40 различных исследований, в большинстве из них подтверждены результаты O.Nygard [196].
По данным J.Blacher и соавторов, ГГЦ является независимым маркером высокой смертности от сердечно - сосудистых заболеваний наряду с систолическим артериальным давлением и уровнем С - реактивного белка [85].
Согласно другим данным, риск развития сердечно - сосудистых катастроф увеличивается на 16% при каждом повышении концентрации гомоцистеина в сыворотке крови на 5 мкмоль\л [238].
В различных литературных источниках имеются сведения о высокой частоте развития рестенозов коронарных артерий после выполнения ангиопластики у лиц с ГГЦ [177,190,216].
C.Chen и соавторы, в 2000 году, изучая in vitro действие гомоцистеина на эндотелиальные и гладкомышечные клетки человека и свиньи, взятые из сосудов, поврежденных при проведении баллонной ангиопластики, показали, что гомоцистеин стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток и ингибирует рост клеток эндотелия При этом установлено, что в начале пролиферация гладкомышечных клеток вызвана повреждением стенки сосуда, а затем этот процесс поддерживается и стимулируется гомоцистеином.
По данным H.Morita, 2000 год, у пациентов с рестенозом после коронарной ангиопластики средний уровень гомоцистеина значительно выше, чем без рестеноза [190].
Оценка клинического состояния исследуемых групп больных
Желудочковая СМЭКГ проводилось на 5 - 7 сутки ИМ, при этом оценивали количество болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда, максимальную амплитуду смещения сегмента ST, общую длительность болевых и безболевых смещений сегмента ST, ЧСС при смещении сегмента ST, суммарную ишемию миокарда, нарушения ритма.
Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) регистрировалась у 10 пациентов первой группы, имевших нормальную концентрацию гомоцистеина в крови, и у 5 пациентов с ГГЦ. У 3 больных первой группы было зарегистрировано более 300 ЖЭ в сутки, у 1 больного эпизод желудочковой тахикардии. У 14 больных отмечались эпизоды мерцательной аритмии.
Во второй группе более 300 ЖЭ за сутки было зарегистрировано у 2 пациентов, эпизоды желудочковой аллоритмии у 4 больных, мерцательная аритмия у 4 больных, желудочковой тахикардии не отмечалось.
Обращает на себя внимание более высокая частота встречаемости нарушений ритма в первой группе, по сравнению со второй. Однако данные различия оказались не достоверными.
Оценка ишемии миокарда
В первой группе на 7-10 сутки ИМ ишемия миокарда по данным СМЭКГ была выявлена у 8 больных, причем у 6 из них эпизоды ишемии сопровождались ощущением дискомфорта за грудиной, у 2 больных наблюдались болевая и безболевая формы ишемии. Общая продолжительность безболевой и болевой ишемии составила 25±2,88 минут.
У 3 пациентов с повышенными значениями уровня гомоцистеина в плазме на 7-Ю сутки ИМ по данным СМЭКГ было зафиксировано 9 эпизодов ишемии, имевшей только болевой характер. Суммарная продолжительность ишемии составила 18 + 3,4 минут. Различия в показателях, характеризующих ишемию миокарда в двух группах, оказались статистически недостоверными.
Значения максимальной амплитуды смещения сегмента ST в двух группах составили 2,2 + 1,6 мм и 1,1 + 0,81 мм соответственно. В первой группе отмечалось более выраженное смещение сегмента ST относительно изолинии (р 0,05).
Показатели ишемии миокарда по данным СМЭКГ у больных исследуемых групп представлены в таблице №6.
Проба с физической нагрузкой проводилась на 7 - 10 сутки ИМ. В первой группе у 28 пациентов была проведена проба с дозированной физической нагрузкой, во второй группе у 10 пациентов.
У больных без ГГЦ высокая толерантность к физическим нагрузкам наблюдалась у 8 (28,5%) больных, средняя - у 14 (50%) больных, низкая - у 6 (21,4%). Достоверных различий между этими показателями и полученными результатами у пациентов с повышенным уровнем гомоцистеина в крови отмечено не было. Высокая толерантность к физическим нагрузкам была продемонстрирована у 2 (20%) пациентов с ГГЦ, средняя - у 5 (50%) больных, низкая - у 3 (30%). Толерантность к физическим нагрузкам представлена на рисунке №3.
Помимо этого, в первой группе отрицательный нагрузочный тест наблюдался у 7 (25%) пациентов, положительный - у 8 (28,5%), остальные пациенты этой группы имели сомнительный результат пробы с физической нагрузкой. Во второй группе у 3 (30%) больных был зафиксирован положительный тест. Отрицательных результатов нагрузочных тестов в этой группе зарегистрировано значительно меньше, лишь 10%. Частота встречаемости сомнительных результатов тестов составила 60%.
Результаты показателей тредмил — теста, характеризующие резервные возможности коронарного кровотока у пациентов исследуемых групп, представлены в таблице №7.
Результаты исследования агрегационной способности тромбоцитов В ходе исследования была установлена связь ГГЦ с нарушением агрегации тромбоцитов. У пациентов с нормальной концентрацией гомоцистеина в крови агрегационная способность тромбоцитов составляла 85,5 ± 28,22%, у лиц с ГТЦ - 124,81 ± 14,13% (р 0,05). Выявлена положительная корреляционная зависимость агрегационной способности тромбоцитов от уровня гомоцистеина (rs = 0,61; р 0,05), отмечалось достоверное увеличение агрегации в ответ на повышение концентрации гомоцистеина в плазме. 3.5.2. Оценка уровня антитромбина III в исследуемых группах На рисунке №6 представлены результаты определения активности AT III.
