Введение к работе
Актуальность исследования
Несмотря на достижения в лечении, инфаркт миокарда (ИМ) остается одним из наиболее грозных заболеваний в клинике внутренних болезней. Применение таких методов лечения, как тромболитическая терапия (ТЛТ), чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), назначение -блокаторов, ингибиторов АПФ, блокаторов ангиотензиновых рецепторов, новых дезагрегантов и антикоагулянтов, позволили снизить внутрибольничную летальность. По данным за 2007г. уровень госпитальной летальности при инфаркте миокарда в Москве составлял 12,8%. Однако к моменту выписки из стационара патологические процессы в миокарде не заканчиваются, а 5-летняя летальность достигает 30-33%. Наиболее важными неблагоприятными факторами прогноза у больных в постинфарктном периоде является наличие сердечной недостаточности и снижение глобальной сократимости миокарда.
Большинство авторов связывает развитие сердечной недостаточности в постинфарктном периоде с процессами ремоделирования левого желудочка, отводя ведущую патогенетическую роль в этом процессе активации нейро-гуморальных систем (прежде всего, ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпато-адреналовой). На ранних стадиях ремоделирование является компенсаторной реакцией организма на снижение сердечного выброса и играет важную роль в постинфарктной перестройке миокарда, стимулируя гипертрофию кардиомиоцитов и замещение зоны инфаркта рубцовой тканью. Однако в ряде случаев процесс приобретает дезадаптивный характер и приводит к развитию аномальной ригидности миокарда, снижению коронарного резерва, нарушению диастолической и систолической функции ЛЖ, дилятации его полости, появлению симптомов сердечной недостаточности. Степень нейрогуморальной активации определяется объемом повреждения миокарда и увеличивается при систолической дисфункции левого желудочка. Процесс ремоделирования миокарда начинается с первых часов заболевания и может продолжаться в течение многих месяцев.
Изучение влияния активности нейрогормональных систем на процессы ремоделирования сердца у больных острым инфарктом миокарда было проведено в ряде исследований, наиболее крупными из которых явились SAVE и CONSENSUS. Также активно изучалось влияние различных групп препаратов (ингибиторов АПФ, блокаторов ангиотензиновых рецепторов (БАР) и антагонистов альдостерона) на клиническое течение инфаркта миокарда, в том числе в исследованиях OPTIMAAL, VALIANT, RALES и ряде менее крупных работ. Однако в большинстве этих исследований непосредственное определение активности различных нейрогормонов не проводилось, а клиническая эффективность препаратов, преимущественно, оценивалась на стационарном этапе лечения.
Таким образом, активность ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпато-адреналовой систем и их роль в процессах ремоделирования сердца у больных в отдаленном периоде ИМ, а также влияние современных методов лечения на содержание отдельных нейрогормонов остаются недостаточно изученными.
Цель исследования: изучить клиническое течение первичного Q-образующего инфаркта миокарда у больных после выписки из стационара, в зависимости от концентрации ренина, ангиотензина-1, альдостерона в плазме крови и адреналина и норадреналина в моче.
Задачи исследования:
-
Оценить влияние концентрации ренина, ангиотензина-1, альдостерона в плазме крови, адреналина и норадреналина в моче на частоту развития и степень тяжести застойной сердечной недостаточности, повторных госпитализаций и летальность у больных через 6 месяцев после перенесенного первичного Q-образующего инфаркта миокарда.
-
Исследовать влияние содержания ренина, ангиотензина-1, альдостерона в плазме крови, адреналина и норадреналина в моче на глобальную сократимость миокарда левого желудочка по данным Эхо-КГ у больных, перенесших первичный Q-образующий инфаркт миокарда.
-
Оценить влияние уровня ренина, ангиотензина-1, альдостерона в плазме крови, адреналина и норадреналина в моче на желудочковые нарушения ритма сердца у больных через 6 месяцев после перенесенного первичного Q-образующего инфаркта миокарда.
-
Изучить динамику уровней ренина, ангиотензина-1, альдостерона в плазме крови и адреналина и норадреналина в моче у больных через 6 месяцев после перенесенного первичного Q-образующего инфаркта миокарда в зависимости от применения -блокаторов и/или ингибиторов АПФ.
Научная новизна
Изучено влияние активности ренина, ангиотензина-1, альдостерона в плазме крови и адреналина и норадреналина в моче, определенной при выписке из стационара, на клиническое течение первичного Q-образующего инфаркта миокарда у больных в течение 6 месяцев после развития заболевания.
Показано, что повышение активности двух и более изученных нейрогормонов сопровождается большей частотой развития застойной сердечной недостаточности, случаев повторных госпитализаций, увеличением количества желудочковых экстрасистол по данным суточного мониторирования ЭКГ и отсутствием нарастания фракции выброса левого желудочка по данным эхокардиографического исследования в последующие 6 месяцев. Чаще всего сердечная недостаточность развивается у больных с повышенным уровнем норадреналина в моче.
Доказано, что у больных, перенесших инфаркт миокарда, только сочетанное применение -блокаторов и ингибиторов АПФ в течение 6 месяцев позволяет предотвратить дальнейшую активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпато-адреналовой систем и снизить содержание ренина, ангиотензина-1 и норадреналина.
Практическая значимость работы
С целью определения риска развития и степени тяжести застойной сердечной недостаточности в течение 6 месяцев у больных, перенесших первичный Q-образующий инфаркт миокарда, при выписке из стационара предложено оценивать активность ренина, ангиотензина-1, альдостерона в плазме крови, норадреналина и адреналина в моче. Показана необходимость комбинированной терапии -блокаторами и ингибиторами АПФ для снижения частоты и тяжести развития сердечной недостаточности и желудочковых нарушений ритма сердца у данной категории больных.
Внедрение результатов работы в практику
Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 2-го и 6-го отделений неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации ГКБ №15 им. О.М. Филатова. Результаты используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ РЗ.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ РЗ и врачей ГКБ №15 им. О.М. Филатова г. Москвы.
Структура и объем диссертации
