Введение к работе
з
Актуальность исследования.
По данным регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, артериальная гипертония диагностируется у 78,2% всех больных, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения. Соотношение геморрагического и ишемического инсульта составляет 1:4 - 1:5 [Чухловина М.Л. и др., 2001; Суслина З.А. и др., 2002; Шнайдер Н.А., Никулина С.Ю., 2004]. До сих пор остаются до конца не изученными механизмы повреждения клеток при осложненных формах гипертонической болезни. В последнее время уделяется много внимания оценке роли эндотелиальнои дисфункции и апоптоза клеток в развитии гипертонической болезни и ее осложненных форм [Гомазков О.И., 2002; Preston R.A. et al., 2003]. Международными рандомизированными исследованиями НОРЕ и PROGRESS было выявлено, что ингибиторы АПФ, в том числе пернндоприл, снижают риск развития повторного инсульта на 28% [Карпов Ю.А., 2002; Chapman N. et al., 2004]. Рядом исследователей высказано предположение, что положительный эффект назначения ингибитора АПФ может быть связан с ингибированием апоптоза как одного из механизмов прогрессирования эндотелиальнои дисфункции [Шляхто Е.В. и др., 2004; Mulder P. et al., 1996]. Следует особо отметить, что до настоящего времени не определена связь между содержанием маркеров эндотелиальнои дисфункции и апоптоза в периферической крови и степенью тяжести состояния пациентов, страдающих гипертонической болезнью, осложненной ишемическим ОНМК. До сих пор не установлено, что является предопределяющим фактором прогрессирования эндотелиальнои дисфункции и обусловленных ею осложнений [Deaglio S. et al., 1998; Huot J. et al., 1998]. Важным событием в развитии апоптоза является нарушение физико-химических свойств мембран клеток. Апоптоз эндотелиоцитов сосудов или клеток периферической крови может приводить к значительному изменению вязкости крови, образованию тромбов и прогрессированию локального воспаления в сосудистой стенке, что также может сопровождаться атерогенезом [Егорова А. Б. и др., 2001; Corp van
R.M.A., 1999]. До настоящего времени не установлены отличия по воздействию на апоптотические и активационные процессы ингибиторов АПФ с разной аффинностью к тканевой РААС. К ингибиторам АПФ с высоким сродством к тканевой РААС относятся периндоприл, рамиприл, квинаприл и трандолаприл; с низким сродством - каптоприл, эналаприл, пизиноприл [Карпов Ю.А., 2002; Гороховская Г.Н. и др., 2005]. С учетом роли апоптоза в развитии эндотелиальной дисфункции и прогрессировании гипертонической болезни перспективным является изучение динамики содержания маркеров эндотелиальной дисфункции и апоптоза у больных осложненными формами гипертонической болезни, а также возможность фармакологической коррекции степени артериальной гипертензии и эндотелиальной дисфункции препаратами первого ряда в лечении гипертонической болезни - ингибиторами АПФ.
Цель исследования.
Изучить влияние ингибитора АПФ периндоприла на содержание клеточных и гуморальных маркеров эндотелиальной дисфункции и апоптоза в периферической крови больных осложненными формами гипертонической болезни (ишемический мозговой инсульт) для расширения патогенетического обоснования применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента с высокой аффинностью к тканевой РААС.
Задачи исследования.
1. Определить содержание клеточных и гуморальных маркеров эндотелиалыюй
дисфункции и апоптоза в периферической крови больных гипертонической
болезнью, осложненной острым ишемическим инсультом, в первые сутки
госпитализации.
2. Изучить изменение содержания клеточных и гуморальных маркеров
эндотелиалыюй дисфункции и апоптоза при применении и без применения
периндоприла во время стационарного лечения больных гипертонической
болезнью, осложненной ишемическим инсультом.
3. Выявить частоту возникновения повторных ОНМК через год после первого
обследования у больных, получавших и не получавших периндоприл.
Разработать метод экспресс-диагностики тяжести состояния больных осложненными формами гипертонической болезни на основе изучения содержания маркеров эндотелиалыюй дисфункции и апоптоза в периферической крови.
Обосновать необходимость фармакологической коррекции артериальной гипертензии у больных осложненными формами гипертонической болезни (острый ишемический инсульт) ингибитором ангиотензинпревращающего фермента, обладающим высоким сродством к тканевой РААС, на основании его патогенетического воздействия на процессы эндотелиальной дисфункции и апоптоза.
Научная новизна.
1. Впервые изучено влияние ингибитора АПФ периндоприла на
содержание клеточных и гуморальных маркеров апоптоза у больных
осложненными формами гипертонической болезни (ишемический мозговой
инсульт), что позволило идентифицировать апоптоз-модулирующуго
активность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента с высокой
активностью к тканевой РААС у больных осложненными формами
гипертонической болезни.
2. Впервые выявлена зависимость между изменением физико-
морфологических свойств мембраны лимфоцитов периферической крови и
экспрессией на них CD38, что позволяет рассматривать бифункциональный
фермент и рецептор CD38 в качестве молекулы, участвующей в формировании
активационных сигналов при эндотелиальной дисфункции.
Впервые показана зависимость между выраженностью изменения физико-морфологических свойств мембраны лимфоцитов периферической крови и степенью тяжести состояния пациентов с осложненными формами гипертонической болезни.
Разработана методика экспресс-диагностики степени эндотелиальной дисфункции по содержанию слущенных эндотелиоцитов в периферической крови пациентов и оценки степени тяжести состояния пациентов на основании
б анализа степени выраженности блеббинга лимфоцитов периферической крови.
5. Впервые выявлена корреляционная зависимость между новыми клеточными и гуморальными маркерами эндотелиальной дисфункции, на основании чего предложена математическая модель определения содержания гуморальных маркеров эндотелиальной дисфункции по детекции клеточных маркеров и оценки степени эндотелиальной дисфункции.
Практическая значимость работы.
1. Степень выраженности блеббинга лимфоцитов и содержание в
периферической крови клеточных маркеров эндотелиальной дисфункции
(спущенные эндотелиоциты, мембран-высвобожденные микрочастицы)
являются адекватным показателем интенсивности патологического процесса и
эффективности проводимой терапии.
Уровень апоптоза лимфоцитов периферической крови и его динамика коррелируют со степенью тяжести состояния пациентов с осложненными формами гипертонической болезни и являются терапевтической мишенью.
Дано патогенетическое обоснование применения ингибиторов АПФ с высоким сродством к тканевой (эндотелиальной) РААС у больных гипертонической болезнью, осложненной ишемическим ОНМК.
4. Установлена взаимосвязь между ранним (в первые б часов от
возникновения ОНМК) назначением ингибитора АПФ с высокой тропностыо к
эндотелиальной (тканевой) РААС и благоприятным исходом осложненных
форм гипертонической болезни.
Положення, выносимые на защиту.
1. В периферической крови больных гипертонической болезнью, осложненной ишемическим ОНМК, определяется высокое содержание клеточных и гуморальных маркеров эндотелиальной дисфункции. Высокие корреляционные отношения между клеточными и гуморальными маркерами эндотелиальной дисфункции позволяют признать спущенные эндотелиоциты, мембран-высвобожденные микрочастицы в качестве надежного маркера дисфункции эндотелия.
Блеббинг лимфоцитов периферической крови отображает как активационные, так и апоптотические процессы, сопряженные с эндотелиальной дисфункцией, что позволяет на основании определения степени выраженности блеббинга лимфоцитов периферической крови оценивать степень тяжести состояния пациентов с осложненными формами гипертонической болезни.
Время, прошедшее от возникновения ОНМК до назначения ингибиторов АПФ, играет важную роль в исходе заболевания. Пациенты, госпитализированные в первые б часов от возникновения ОНМК, имеют более выраженную положительную динамику снижения содержания маркеров эндотелиальной дисфункции и апоптоза к 20 суткам госпитализации.
4. Ингибитор АПФ с высоким сродством к тканевой (эндотелиальной)
РААС периндоприл оказывает более выраженный положительный эффект на
восстановление функции эндотелия по сравнению с ингибиторами АПФ с
низким сродством к тканевой РААС (эналаприл).
Внедрение результатов исследования. Результаты, полученные в ходе диссертационного исследования, внедрены в практику городской клинической больницы № 6 имени Н.С. Карповича, ООО «Лаборатория иммунохимических методов исследования», используются в работе НИИ молекулярной медицины и патобиохимии ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава, а также при чтении лекций и проведении практических занятий и семинаров у студентов КрасГМА, врачей-курсантов института последипломного образования. Оформлены 2 заявки на изобретение: «Способ оценки эндотелиальной дисфункции», «Способ диагностики эндотелиальной дисфункции и тяжести состояния больных гипертонической болезнью, осложненной ишемическим инсультом». Разработаны методические рекомендации: «Патогенетически обоснованное применение ингибиторов АПФ с высокой тропностью к тканевой (эндотелиальной) РААС у больных гипертонической болезнью, осложненной ишемическим инсультом»; «Диагностика степени эндотелиальной дисфункции и тяжести состояния больных гипертонической болезнью, осложненной
ишемическим инсультом».
Личное участие соискателя заключается в непосредственном сборе материала для анализа, проведении иммуноцитохимических методов исследования с использованием фазово-контрастной и люминесцентной микроскопии, разработке шкал и математической модели оценки эндотелиальной дисфункции и степени тяжести состояния пациентов на основании изучения содержания клеточных и гуморальных маркеров эндотелиальной дисфункции и апоптоза.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на V международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2004); XI межвузовской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2005); МежрегиональЕюй научно-практической конференции, посвященной 85-летию Самарского государственного медицинского университета (Самара, 2005); I Всероссийской молодежной медицинской конференции «Экстремальные и терминальные состояния» (Омск, 2006); региональной конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующая патология. Современное состояние проблемы» (Томск, 2006); научных семинарах НИИ молекулярной медицины и патобиохимии ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава; заседании Проблемной комиссии лечебного факультета Красноярской государственной медицинской академии (22.02.2007).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВА.К РФ.
Структура н обьем диссертации. Диссертация изложена на 177 страницах текста, состоит из введения, четырех глав, выводов и списка литературы. Работа содержит 6 фотографий, 30 рисунков, 36 таблиц. Библиографический список включает 275 источников, из которых 129 отечественных и 146 иностранных авторов.
