Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
Артериальная гипертензия и инсульт 11
Клинико-психологическая характеристика больных в восстановительном периоде инсульта 16
Качество жизни, факторы риска и инсульт 24
1.4. Принципы реабилитации и критерии оценки их эффективности 30
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 34
Общая характеристика обследованных больных 34
Методики исследования 43
Шкала N1H Stroke Scale 43
Опросник Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина 44 '
ШкалаЦунга 44
Индекс Бартела 45
Опросник MOS SF - 36 .' . 45
2.3. Методы статистической обработки результатов исследования 47
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 49
Факторы риска инсульта в группах обследованных больных 49
Динамика неврологического дефицита у пациентов, перенесших инсульт в процессе реабилитации 52
3.2.1. Динамика основных неврологических синдромов у пациентов,
перенесших инсульт в процессе реабилитации 52
3.2.2. Выраженность неврологической симптоматики по N1H Stroke Scale 54
3.3. Реактивная и личностная тревожность у больных в восстановительном
периоде инсульта 60
3.4. Уровень депрессии у больных перенесших инсульт 72
Оценка независимости в повседневной жизни больных, перенесших инсульт 81
Уровень качества жизни у больных в восстановительном периоде инсульта 90
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 114
ВЫВОДЫ 128
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 130
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 131
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ - артериальная гипертензия
АД - Артериальное давление
АФС - антифосфолипидный синдром
ВОЗ - всемирная организация здравоохранения
ГИ - геморрагический инсульт
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка
ГТР - Генерализованное тревожное расстройство
ИБС - Ишемическая болезнь сердца
ИИ - ишемический инсульт
ИМ - Инфаркт мозга
КТ - Компьютерная томография
КЖ — качество жизни
МАГ — магистральные артерии головы
млн. - миллион
МРА - Магнитно-резонансная ангиография
МРТ - Магнитно-резонансная томография
ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения
РАМН — Российская академия медицинских наук
САК - Субарахноидальное кровоизлияние
ССЗ - Сердечно-сосудистые заболевания
СИОЗС — селективный ингибитор обратного захвата серотонина
ТЦА - трициклические антидепрессанты
УЗДГ - ультразвуковая доплерография
ЦВБ - Цереброваскулярная болезнь
ЦНС - центральная нервная система
ЭЭГ - электроэнцефалография
Введение к работе
Артериальная гипертензия (АГ) является одним из главных факторов таких грозных осложнений как инсульт и инфаркт миокарда, что доказано многочисленными эпидемиологическими и рандомизированными исследованиями (Алмазов В.А. и соавт., 2000; Верещагин Н.В., 2003; Бондаренко Б.Б. и соавт., 2003; Сорокоумов В.А., и соавт., 2003; Шляхто Е.В. 2003; Чухловина М.Л. и соавт., 2004; Варакин Ю.Я., 2005; Скворцова В.И. и соавт., 2006; Широков Е.А., 2006; Вебер В.Р., Фишман Б.Б., 2006; Вебер В.Р. и соавт., 2007; Скоромец А.А. и соавт., 2008; Суслина З.А. и соавт., 2008). Распространенность АГ среди населения за последние 10 лет практически не изменилась и составляет , 39,5%. Осведомленность больных АГ о наличии заболевания выросла до 77,9%. Принимают антигипертензивные препараты (АГП) 59,4% больных АГ, из них эффективно лечится 21,5% пациентов (Шальнова С.А. и соавт., 2006). Инсульт является одной из важнейших проблем не только неврологии, но и всей современной медицины. Возрастающая распространенность, высокая смертность, глубокая инвалидизация больных с весьма ограниченными перспективами восстановления нарушенных функций и трудоспособности при мозговых инсультах определяют медицинский и социальный характер последствий и необходимость разработки эффективной комплексной системы реабилитации больных (Скворцова В.И. и соавт., 2005; Гузева В.И. и соавт., 2006; Скоромец А.А и соавт., 2007). В России инсульт ежегодно развивается у 400-450 тысяч человек. В стране проживает более 1 миллиона человек, переживших острое нарушение мозгового кровообращения, причем 80% из них являются инвалидами (Гусев Е.И. и др., 2003; Пирадов М.А. 2003; Амелин А.В., Карпов О.И., 2004; Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В., 2006).
В медицинскую практику введено понятие «качество жизни, связанное со здоровьем». Его рассматривают как интегральную характеристику, на которую
надо ориентироваться при, оценке эффективности помощи пациентам (Новик А.А. и соавт., 2002; Гельцер Б.И., Фрисман М.В., 2002; Колпакова Е.В., 2000). В настоящее время достигнут консенсус о включении, по меньшей мере, четырех критериев для оценки этого явления — психологическое и социальное здоровье, физическое здоровье, связанное главным образом с остаточными симптомами основного заболевания, самообслуживание и уровень физической активности характеризуют функциональное здоровье. Когнитивная функция, эмоциональный статус, общее восприятие здоровья, удовлетворенность жизнью являются психологическими компонентами жизни пациента. Изучение социального здоровья включает оценку социальных контактов и взаимоотношений.
КЖ может служить показателем, на основе которого возможна экспертиза эффективности новых лекарственных препаратов, мониторинг состояния здоровья пациента после проведенного лечения в ранние и отдаленные сроки, разработка реабилитационных программ, фармакоэкономическое обоснование стандартов терапии и новых методов лечения (Новик А.А. и соавт., 2002; Омельченко М.Ю. и соавт., 2006; Гендлин Г.Е. и соавт., 2008).
В работах зарубежных исследователей убедительно доказано, что у больных, перенесших инсульт снижены различные составляющие качества жизни (М. Niemi et al., 1988; Unutzer J. et al, 2000).
Вместе с тем, в России лишь единичные исследования посвящены изучению влияния перенесенного инсульта на качество жизни больных (Ахмадеева Л.Р., и соавт., 2004; Скворцова В.И., 2004; Масютина, СМ., 2006). В тоже время в литературе нет данных, охватывающих вклад АГ в КЖ пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. Остаются нерешенными вопросы взаимосвязи показателей качества жизни с факторами риска и клинико-психологическим статусом больных в восстановительном периоде инсульта. Данная проблема представляет большой интерес как для
ученых, так и для практикующих врачей, в связи с неуклонно возрастающим числом больных АГ, перенесших ОНМК.
Исходя из этого представляется актуальной проблема разработки комплекса мероприятий по организации наиболее оптимальной системы лечебно-реабилитационной помощи на стационарном этапе с учетом влияния на качество жизни пациентов, перенесших инсульт, артериальной гипертензии и нарушений в психоэмоциональной сфере, что будет способствовать более эффективному восстановлению нарушенных функций, социальной адаптации больных и достижению приемлемого для пациента качества жизни.
Цель: изучить влияние артериальной гипертензии и других факторов риска на качество жизни больных в восстановительном периоде инсульта для разработки индивидуально ориентированных подходов к реабилитации и профилактике повторных острых нарушений мозгового кровообращения у данного контингента больных.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:
Изучить частоту встречаемости артериальной гипертензии и других основных модифицируемых факторов риска ОНМК у исследуемых пациентов в восстановительном периоде инсульта. Сравнить распространенность факторов риска у пациентов, имеющих артериальную гипертензию, и у пациентов с нормальным уровнем артериального давления в восстановительном периоде инсульта.
Определить влияние на качество жизни выраженности неврологического дефицита у больных с артериальной гипертензией в восстановительном периоде инсульта и у пациентов с нормальным уровнем артериального давления в восстановительном периоде инсульта.
Оценить влияние на качество жизни психологического статуса (тревожных и депрессивных расстройств) у больных с артериальной гипертензией в восстановительном периоде инсульта и у пациентов с нормальным уровнем
артериального давления в восстановительном периоде инсульта.
Провести сравнительную оценку основных показателей качества жизни у больных с артериальной гипертензией и у пациентов с нормальным уровнем артериального давления в восстановительном периоде инсульта и выявить ведущие составляющие качества жизни, нуждающиеся в коррекции.
На основании полученных данных разработать дифференцированные подходы к реабилитации и вторичной профилактике инсульта.
Новизна исследования:
Впервые получены данные о влиянии артериальной гипертензии на качество жизни больных в восстановительном периоде инсульта. Показано значение артериальной гипертензии как фактора, неблагоприятно влияющего на физический и психологический компоненты качества жизни пациентов, перенесших инсульт.
Выявлена связь низких показателей качества жизни с высоким уровнем тревожно-депрессивного синдрома у пациентов с артериальной гипертензией в восстановительном периоде инсульта.
Уточнены взаимосвязи выраженности неврологического дефицита со степенью независимости от помощи окружающих и уровнем физического компонента качества жизни.
Практическая значимость.
Наличие артериальной гипертензии у пациентов в восстановительном периоде инсульта диктует необходимость проведения оценки качества жизни на стационарном этапе реабилитации, с целью оптимизации реабилитации, что позволит повысить приверженность больных к лечению и в итоге улучшит исход заболевания, а также уменьшит риск повторных ОНМК. Оценка качества жизни может служить интегральным показателем эффективности комплексного лечения больных с АГ, перенесших инсульт. На улучшение качества жизни больных в восстановительном периоде инсульта существенное влияние оказывает не только
уменьшение неврологического дефицита, но и коррекция АГ, а также тревожно-депрессивных расстройств путем сочетания медикаментозных и психотерапевтических подходов.
Внедрение результатов работы: Материалы и выводы диссертационного исследования используются в диагностическом и лечебном процессах ММУ «Городская клиническая больница №2» г. Великого Новгорода. Основные результаты работы включены в учебный процесс кафедры внутренних болезней и кафедры неврологии и психиатрии Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
Наличие АГ в восстановительном периоде инсульта ухудшает как физический, так и психологический компоненты КЖ больных. Наиболее значимо у больных с АГ в восстановительном периоде инсульта страдает психологический компонент качества жизни.
У больных с АГ в восстановительном периоде инсульта наличие высокого уровня реактивной и личностной тревожности, а также умеренной или легкой депрессии негативно влияет на такие составляющие качества жизни, как боль, общее состояние здоровья, ролевое эмоциональное состояние, психическое здоровье.
Физический компонент качества жизни и зависимость от посторонней помощи (индекс Бартела) у пациентов с АГ и с нормальным уровнем АД в восстановительном периоде инсульта в значительной степени зависят от выраженности неврологического дефицита.
Особенности клинического ведения больных в восстановительном периоде инсульта заключаются в необходимости проведения мероприятий, направленных на улучшение показателей качества жизни и прежде всего на
коррекцию АГ и других факторов риска в сочетании с применением психотерапии.
Апробация работы:
Результаты исследования были представлены на научно-практических конференциях молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Великий Новгород, 2007; Великий Новгород, 2008), научно-практической конференции для специалистов здравоохранения «Новые подходы к терапии хронической боли и тревожных состояний в клинической практике» (Великий Новгород, 2006). Апробация диссертации состоялась на научно-плановой экспертной комиссии ИМО НовГУ им. Ярослава Мудрого (г. Великий Новгород, 2009).
Публикации: По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 52 таблицами и 24 рисунками. Библиографический указатель содержит 228 источников, из них 139 отечественных и 89 зарубежных авторов.
![Индекс гипотонии и качество жизни у больных артериальной гипертензией пожилого возраста при терапии антагонистами кальция [Электронный ресурс]](/i/i/4253/197622.png "Индекс гипотонии и качество жизни у больных артериальной гипертензией пожилого возраста при терапии антагонистами кальция [Электронный ресурс] Барыкина Ирина Николаевна")
