Введение к работе
Актуальность исследования.
Как известно, в настоящее время с позиции доказательной кардиологии в лечении артериальной гипертензии (АГ) высокого дополнительного риска отдается предпочтение комбинированной антигипертензивной терапии (АГТ). Одновременное воздействие антигипертензивных препаратов с различным механизмом действия на процессы регуляции артериального давления (АД) обеспечивает по сравнению с монотерапией более длительный гипотензивный эффект, необходимую органопротекцию, тем самым снижение риска ССО и улучшение прогноза развития заболевания. При этом становится возможным снизить дозы используемых антигипертензивных средств и тем самым уменьшить побочный эффект каждого из них ( Тимофеева Т.Н. и соавт., 2005; Шальнова С.А. и соавт., 2005; Оганов Р.Г. и соавт., 2011, . et al., 2011). В то же время подбор медикаментозных препаратов в «офисных» условиях обычно носит эмпирический характер, что затрудняет разработку оптимальных схем лечения АГ (Пшеницин А.И., Мазур Н.А., 2007; Рогоза А.Н., Ощепкова Е.В., 2008; . et al., 2010). Суточное мониторирование АД (СМАД) дает возможность обосновать дозировку, кратность и продолжительность приема антигипертензивных препаратов с учетом типа суточной кривой, а также оценить эффективность проводимой АГТ в различное время суток (Рогоза А.Н. и соавт., 2005; Чазова И.Е., Ратова Л.Г., 2007; ., 2010; . et al., 2011). Несмотря на пристальное внимание, уделяемое изменению суточного профиля артериального давления (СПАД) под влиянием АГТ комбинированными препаратами, динамика дополнительных показателей СМАД, таких как «нагрузка давлением», вариабельность, «утренняя фаза», циркадные изменения суточного ритма, изучена недостаточно. Между тем, исследование влияния комбинации антигипертензивных препаратов на данные показатели позволит осуществлять их подбор более дифференцированно, сопоставляя в процессе лечения с состоянием структурно-функциональных изменений органов-мишеней, таких как сердце, сосуды, мозг и почки.
Цель исследования: выявить особенности суточного профиля артериального давления, структурно-функционального состояния органов-мишеней и качества жизни у пациентов мужского пола с артериальной гипертензией высокого дополнительного риска на фоне терапии комбинированными антигипертензивными препаратами.
Задачи исследования:
1. Исследовать особенности динамики суточного профиля артериального давления у пациентов мужского пола с артериальной гипертензией высокого риска на фоне комбинаций эналаприла с гидрохлортиазидом, эналаприла с амлодипином, валсартана с гидрохлортиазидом или валсартана с амлодипином.
2. Выявить изменения структурно-функциональных характеристик органов-мишеней (сердца и почек) у пациентов с артериальной гипертензией высокого риска при использовании комбинаций эналаприла или валсартана с гидрохлортиазидом или амлодипином.
3. Провести корреляционный анализ и выявить взаимосвязи между показателями суточного профиля артериального давления и структурно-функциональными изменениями со стороны органов-мишеней на фоне комбинированной терапии у пациентов с артериальной гипертензией высокого риска.
4. Оценить качество жизни пациентов с артериальной гипертензией высокого риска при применении комбинированной антигипертензивной терапии эналаприла с гидрохлортиазидом, эналаприла с амлодипином, валсартана с гидрохлортиазидом или валсартана с амлодипином.
Достоверность результатов. Для получения достоверных результатов проведено достаточное количество исследований. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0. При подтверждении гипотезы нормальности распределения в равенстве дисперсий использовали критерий Стьюдента. При выяснении различий в значении параметра между малыми выборками применяли критерий Вилкоксона. При характеристике взаимосвязи между двумя количественными признаками использовали стандартный коэффициент корреляции. В качестве статистически значимого порогового уровня различий было принято значение равное 5% (p0,05).
Научная новизна. Впервые проводилось сравнительное исследование динамики основных и дополнительных показателей суточного профиля артериального давления у пациентов мужского пола с артериальной гипертензией высокого риска на фоне комбинированной терапии эналаприлом с гидрохлортиазидом, эналаприлом с амлодипином, валсартаном с гидрохлортиазидом или валсартаном с амлодипином. При этом кроме среднегемодинамических показателей артериального давления оценивались индексы «нагрузки давлением», «утренней фазы», суточной циркадности и вариабельности артериального давления при подборе антигипертензивной терапии и в динамике лечения.
Выявлено, что комбинированная антигипертензивная терапия существенно улучшала ночной ритм систолического и диастолического артериального давления, что проявлялось в увеличении количества пациентов в группе «dippers».
При комбинированной терапии эналаприлом или валсартаном с гидрохлортиазидом или амлодипином наблюдалось значительное снижение как основных, так и дополнительных показателей суточного профиля артериального давления в дневное и ночное время суток, тогда как на фоне монотерапии достоверно изменялись лишь некоторые показатели в зависимости от времени суток. Выявлено, что в группе пациентов, получавших валсартан с гидрохлортиазидом или амлодипином, отмечалось более выраженное снижение ночных значений артериального давления, тогда как при использовании эналаприла в комбинации с амлодипином или гидрохлортиазидом преимущественно снижались дневные показатели.
Обнаружено, что при применении комбинаций эналаприла или валсартана с гидрохлортиазидом или амлодипином у пациентов с артериальной гипертензией высокого риска прослеживалась статистически значимая прямая корреляция между средними величинами артериального давления, индексами «нагрузки давлением», показателями вариабельности, «утренней фазы» артериального давления и значениями ремоделирования левого желудочка. Установлено, что при использовании комбинированной антигипертензивной терапии наблюдалась прямая корреляционная связь между снижением среднегемодинамических показателей артериального давления и уровнем микроальбуминурии. При этом в группе пациентов, получавших валсартан с гидрохлортиазидом, отмечалась прямая корреляция ночных показателей артериального давления с уровнем микроальбуминурии, тогда как в группе пациентов, получавших эналаприл с гидрохлортиазидом, выявлялась корреляция между дневными показателями артериального давления и уровнем фильтрационной функции почек. При использовании комбинаций эналаприл+амлодипин или валсартан+амлодипин наблюдалась прямая корреляция между среднесуточными показателями артериального давления и уровнем микроальбуминурии.
Выявлено, что комбинированная терапия существенно улучшала качество жизни пациентов с артериальной гипертензией высокого риска за счет повышения как физической и социальной активности, так и за счет коррекции психоэмоционального состояния.
Теоретическая и практическая значимость работы.
1. Результаты исследования свидетельствуют о том, что комбинированная антигипертензивная терапия у пациентов мужского пола с артериальной гипертензией высокого риска существенно улучшает суточный профиль артериального давления как в дневное, так и в ночное время.
2. Комплексное изучение динамики как основных, так и дополнительных показателей, таких как индексы «нагрузки давлением», вариабельности, «утренней фазы» артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией высокого риска позволяет более дифференцированно подходить к подбору и наблюдению за эффективностью лечения комбинациями антигипертензивных препаратов.
3. Характеристика изменений соотношений степени ночного снижения артериального давления по типам «dipper», «non-dipper», «night-peaker» и «over-dipper» может служить основой для обоснования назначений комбинаций эналаприла или валсартана с гидрохлортиазидом или амлодипином, что позволит наиболее адекватно контролировать суточный профиль артериального давления.
4. Наличие корреляционной связи между различными показателями суточного профиля артериального давления, гипертрофии миокарда левого желудочка и уровнем микроальбуминурии у пациентов с артериальной гипертензией высокого риска во время лечения позволяет использовать комбинированные препараты, включающие эналаприл или валсартан с гидрохлортиазидом или амлодипином, в качестве препаратов выбора для профилактики риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
5. Применение комбинированной антигипертензивной терапии эналаприлом или валсартаном с гидрохлортиазидом или амлодипином у пациентов с артериальной гипертензией высокого риска позволяет улучшить все компоненты качества жизни, включающие физическую, социальную активность и психоэмоциональный статус, что способствует повышению их приверженности к лечению.
Положения, выносимые на защиту:
1. Динамика основных и дополнительных показателей суточного профиля артериального давления существенно меняется под влиянием комбинированной терапии эналаприлом или валсартаном с гидрохлортиазидом или амлодипином как в дневное, так и в ночное время суток. При этом на фоне комбинаций валсартана с амлодипином или гидрохлортиазидом отмечается наиболее выраженное снижение ночных значений артериального давления, тогда как при применении эналаприла в комбинации с амлодипином или гидрохлортиазидом наблюдается уменьшение дневных показателей.
2. При применении комбинаций антигипертензивных препаратов эналаприла или валсартана с гидрохлортиазидом или амлодипином у пациентов мужского пола с артериальной гипертензией высокого риска существует прямая корреляция между средними величинами, индексами «нагрузки давлением», показателями вариабельности и «утренней фазы» артериального давления и значениями ремоделирования левого желудочка, а также уровнем микроальбуминурии. При этом наблюдается корреляционная зависимость суточной циркадности микроальбуминурии от применения той или иной комбинации.
3. Комбинированная терапия существенно улучшает качество жизни за счет повышения физической, социальной активности пациента и его психоэмоционального состояния, тогда как монотерапия способствует улучшению только одной составляющей, не влияя на все остальные компоненты.
Личное участие автора. Автор лично занимался сбором и статистической обработкой материала, анализом полученных результатов. Диссертантом определены цель и задачи работы, разработан дизайн, спланировано проведение исследования. Формулирование положений, выносимых на защиту, практических рекомендаций и выводов также принадлежат автору лично.
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием (Казань, 2010); научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии» (Саранск, 2010); III Съезде кардиологов Приволжского федерального округа (Самара, 2010); Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2010, 2011); круглом столе: «Сравнительная эффективность комбинированной антигипертензивной терапии при артериальной гипертензии 2 - 3 степени высокого и очень высокого риска» (Казань, 2011); научно-практической конференции «Кардионеврология-2011» (Самара, 2011).
Публикации результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 4 статьи - в научных рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации. Общий объем публикаций – 2,5 у.п.л., в том числе авторское участие – 1,1 у.п.л.
Внедрение результатов работы. Основные результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России и в лечебно-диагностический процесс кардиологического отделения клинического госпиталя МСЧ МВД по РТ г. Казани.
Объем и структура диссертационной работы. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста. Содержит 42 таблицы и 20 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, изложения результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиография включает 208 источников (70 отечественных и 138 зарубежных).
![Состояние органов-мишеней и качество жизни больных постинфарктной сердечной недостаточностью в процессе лечения [В]-адреноблокаторами](/i/i/4249/357669.png "Состояние органов-мишеней и качество жизни больных постинфарктной сердечной недостаточностью в процессе лечения [В]-адреноблокаторами Рубеш Ирина Петровна")
