Введение к работе
Актуальность темы. Первый доклад экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям определил артериальную гипертонию (АГ) как величайшую в истории человечества неинфекционную пандемию, определяющую структуру сердечнососудистой заболеваемости и смертности.
Разработка проблем профилактики, диагностики и лечения АГ в Российской федерации крайне актуальна в связи с очень высоким уровнем сердечнососудистой заболеваемости и смертности (W.B. Abrams, 1995; Р.Г. Оганов, 1999; Ю.В. Котовская, Ж.Д. Кобалава и др., 2003). Особую тревогу вызывают широкое распространение АГ среди трудоспособного населения, ранняя инва-лидизация и снижение продолжительности жизни. По данным обследования репрезентативной выборки, стандартизованная по возрасту распространенность АГ (140/90 мм рт. ст. и выше) в России среди мужчин составляет 39,2%, среди женщин - 41,1% (ДАТ 1,2000).
За последние два десятилетия в России отмечается рост смертности от ИБС и инсультов мозга, являющихся основными осложнениями АГ. По данным Рабочей группы Всемирной организации здравоохранения (1997), Россия по смертности от ИБС и инсультов мозга занимает одно из первых мест в Европе.
Все эти данные свидетельствуют о высокой распространенности АГ в российской популяции, плохой осведомленности больных о наличии у них заболевания (особенно среди мужчин), недостаточном назначении лекарственной
ТераПЙИ бОЛЬНЫМ АГ И Катастрофически НИЗКОЙ ЄЄ чффрктийкпг'Ти (Р Г Г}га-
НЛЦИЩММ*»
ктианшиі
нов, 1999; И.Е. Чазова, 2003), которая во многом связана с тгрггпцщда^щ^' дуального суточного профиля артериального давления у боліньїх. ^**ДУ*^-, И хотя данной проблеме посвящено значительное чисЯЛ ЙМлеіУвіниіІ,1
однако, до настоящего времени она остается изученной недостаточно полно,
при этом следует отметить, что большинство работ, посвященных АГ, касаются ее мягкой (МАГ) и умеренной (УАГ) форм. Такой акцент в изучении АГ определяется более высокой распространенностью мягкой и умеренной АГ и возможностями эффективной ее терапии (А.Н. Рогоза, 1997), но в то же время нельзя не признать, что в результате этого наиболее тяжелая по определению группа больных зачастую остается вне поля зрения исследователей (Л.А. Лещине кий, 2000). Не изученными остаются особенности суточного профиля АД, связанные с ними данные электрокардиографической картины, состояние регу-ляторные систем организма в зависимости от тяжести течения АГ. Вышесказанное и определило направление и цель предпринятого нами исследования.
Цель исследования: выявить особенности и клинико-функциональные взаимосвязи суточного профиля АД, электрокардиографической картины и показателей вариабельности ритма сердца в зависимости от тяжести АГ.
Задачи исследования:
Изучить особенности суточного профиля АД в зависимости от тяжести течения АГ и разработать функционально-диагностические критерии суточной нагрузки давлением для больных тяжелой артериальной гипертонией.
Установить взаимосвязи тяжести течения АГ с наличием и характером нарушений ритма сердца.
Выявить наличие и степень ишемических изменений ЭКГ у больных АГ различной степени тяжести.
Определить состояние регуляторных систем по данным вариабельности ритма сердца.
Провести сравнительную оценку методик суточного мониторирования ЛД'Й^бтандартными и увеличенными интервалами между измерениями при
5 Научная новизна:
1. Впервые выявлены особенности суточного профиля и вариабельности АД в зависимости от тяжести АГ. Определены и предложены в качестве функционально-диагностических критериев показатели нагрузки давлением и суточного профиля АД (индекс времени - ИВ, индекс площади - ИП, степень ночного снижения - СНС, вариабельность АД и др.) у больных тяжелой артериальной гипертензией.
Установлены взаимосвязи тяжести течения АГ с наличием и характером нарушений ритма сердца, ишемических изменений ЭКГ. Показано, что по мере роста тяжести АГ нарастают частота, продолжительность и выраженность нарушений ритма сердца и ишемических изменений ЭКГ.
Впервые изучено состояние регуляторных систем организма (по данным вариабельности ритма сердца) в зависимости от тяжести АГ. Установлено, что начальная «симпатизация» вегетативной нервной системы с ростом тяжести АГ сменяется истощением регуляторных систем организма.
Выявлены недостатки принятого на сегодня протокола суточного мо-ниторирования АД (СМАД) с интервалами между измерениями 15 минут днем и 30 минут ночью и показано, что уменьшение частоты измерений с интервалами между измерениями 30 минут днем и 60 минут ночью, не снижая информативности исследования, повышает его переносимость.
Практическая значимость работы:
1. Результаты исследования могут быть использованы в работе кардиологов, терапевтов и других специалистов, занимающихся лечением больных АГ, позволяя наиболее адекватно оценить состояние больного и назначить оптимальную схему медикаментозной терапии.
2. Определены и предложены в качестве функционально-диагностических критериев показатели суточной нагрузки давлением, вариа-
бельности и суточного профиля АД для больных тяжелой АГ (ИВ, ИП, СНС АД).
Установлена зависимость показателей СМАД, холтеровского монито-рирования (наличие и степень нарушений ритма, ишемических изменений, значений вариабельности ритма сердца) от тяжести течения АГ.
Предложен оптимальный протокол суточного мониторирования АД для больных тяжелой артериальной гипертонией.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Артериальная гипертония III ст., или тяжелая АГ (ТАГ), является вариантом течения заболевания, качественно отличающимся от мягкой и умеренной АГ (соответственно АГ I и II ст.). У больных ТАГ достоверно чаще встречается извращенный суточный профиль АД, высокие показатели вариабельности АД. Возрастание тяжести АГ сопровождается прогрессирующим нарушением состояния регуляторных систем, что проявляется снижением практически всех показателей вариабельности ритма сердца.
При тяжелом течении артериальной гипертензии достоверно чаще, чем при мягкой и умеренной АГ, встречаются прогностически неблагоприятные нарушения ритма сердца, увеличиваются продолжительность и выраженность ишемических изменений ЭКГ.
Используемый большинством авторов протокол суточного мониторирования АД (с интервалами между измерениями 15 минут днем и 30 минут ночью) является малоприемлемым для больных тяжелой артериальной гипертонией из-за повышенного дискомфорта и появления болевых ощущений, вызванных выраженной и продолжительной компрессией плеча. Модифицированный протокол (интервалы 30 минут днем и 60 минут ночью) является более приемлемым.
7 Внедрение в практику
В практическую работу РКБ № 3 и РДЦ УР, впервые в Удмуртской республике, внедрены методы суточного мониторирования АД (СМАД) и бифункционального мониторирования (СМАД и холтеровское мониторирова-ние), позволяющие более достоверно, объективно и детально, по сравнению с обычными методами диагностики АГ (измерение АД врачом, самостоятельное измерение АД), оценить состояние больных АГ, эффективность проводимой медикаментозной терапии, отнести больного к той или иной группе риска и, соответственно, определить тактику дальнейшего лечения пациента.
Полученные данные и выводы диссертации используются в практике преподавания на кафедре госпитальной терапии Ижевской государственной медицинского академии.
Апробация работы проведена в 2004 году на совместной клинической
конференции кафедр госпитальной терапии ИГМА, внутренних болезней с курсами ПП и ВИТ и сотрудников РКБ № 3 Удмуртской республики. Основные положения диссертации докладывались на Третьей всероссийской конференции "Современные возможности холтеровского мониторирования" (С.-Пб., 2002 г.), на клинической конференции посвященной 65-летию кафедры госпитальной терапии (Ижевск, 2002 г.) и на всероссийской научно-практической конференции "Перспективы развития кардиологии и внедрение новых методов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний" (Москва, 2004 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ.
Объем и структура диссертации
Текст диссертации изложен на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа содержит 20 таблиц и 13 рисунков.
Список литературы содержит 272 источник, в т.ч. 131 отечественных и 141 иностранных.
