Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) является основным структурным изменением сердечной мышцы при гипертонической болезни (ГБ) и считается общепризнанным фактором риска развития нарушений ритма, острых форм ИБС, внезапной смерти (Мазур Н.А., Метелица В.И., 1995, Арабидзе Г.Г., 1997). В настоящее время не вызывает сомнения связь ГЛЖ с нарушениями диастолической, а в последующем и систолической функции этого желудочка и снижением коронарного резерва сердца. Частота выявления ГЛЖ во многом зависит от используемого метода и колеблется от 7% при использовании электрокардиографических критериев до 50 -70% при применении таких современных методов диагностики, как эхокардиография.
Исследования последних лет показали, что ГЛЖ является далеко не единственным морфологическим вариантом развития гипертонического сердца. С развитием эхокардиографической (Шляхто Е.В., 1995, Люсов В.А., 1996) диагностики ГЛЖ и более углубленным изучением данной проблемы стало очевидным, что анатомические изменения левого желудочка при ГБ не всегда сопровождаются нарастанием массы миокарда. Оказалось, что в большом проценте случаев происходит изменение геометрии левого желудочка, в частности уменьшение размеров его полости при нормальной массе миокарда. В настоящее время наиболее широко используется термин "ремоделирование миокарда" как более широкое понятие, чем собственно ГЛЖ, а ГЛЖ рассматривается как частный случай ремоделирования структуры сердца, возникающего у больных ГБ.
Регрессия ГЛЖ при АГ под влиянием антигипертензивных средств, как показало опубликованное в 1992г. 2-е проспективное исследование 500 больных с АГ из Восточной Европы (с применением ЭХОКГ), сопровождалось уменьшением частоты кардиоваскулярных осложнений на 15% по сравнению с 35% у тех больных, у которых ГЛЖ либо не изменилась или выросла.
Однако до сих пор остается неясным: 1) сохраняется ли функциональная способность миокарда у таких больных при выполнении нагрузок на фоне приёма АГС; 2) способен ли миокард при достигнутой регрессии ГЛЖ в случае отмены эффективной антигипертензивной терапии выполнять адекватную насосную функцию, так как при ГЛЖ имеет место увеличение содержания в миокарде коллагена и фиброзной ткани, т. е. не возникнет ли опасность развития сердечной недостаточности; 3) каким будет функциональное состояние миокарда при относительно быстрой регрессии ГЛЖ при лабильном течении АГ, и особенно в случаях развития гипертонического криза.
Важной проблемой современной фармакотерапии является не только разработка критериев для дифференцированного применения вазоактивных препаратов, но и прогнозирование их клинической эффективности при длительной терапии (Петров В.И., Недогода СВ., Фролов М.Ю., 1990). В этой связи представляется актуальным использование метода острой фармакологической пробы (ОФП) с вазоактивными препаратами, который позволяет проводить целенаправленную коррекцию имеющихся гемодинамических и нейрогуморальных нарушений и прогнозировать эффективность длительной медикаментозной терапии (Петров В.И., Недогода СВ., 1990).
Чрезвычайно важно отметить взаимосвязь между показателями суточного ритма АД и поражением органов-мишеней, поэтому СМАД дает возможность оценить не только гипотензивный эффект различных препаратов, но и их корригирующее действие на повышенную вариабельность АД и нарушенный циркадный ритм, как неблагоприятные факторы в течении заболевания (Гогин Е.Е., 1993).
Следует отметить что, у многих больных, несмотря на положительную динамику АД, не отмечается улучшения, а у некоторых даже имеется значительное ухудшение самочувствия, в сравнении с самочувствием до начала терапии. Это обстоятельство диктует необходимость изучения вопроса о влиянии изучаемых препаратов на качество жизни больных.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить влияние годичной терапии мибефрадилом, доксазозином, фосиноприлом на качество жизни и морфо-функциональное состояние левого желудочка и левого предсердия у больных артериальной гипертензией.
-
Сопоставить ЭХОКГ и ЭКГ - критерии «гипертонического сердца» у больных артериальной гипертензией, провести сравнительную оценку диагностических возможностей этих двух методов.
-
Изучить влияние мибефрадила, доксазозина, фосиноприла на показатели сократительной и насосной функции левого желудочка.
-
Выявить влияние мибефрадила, доксазозина, фосиноприла на регрессию гипертрофии миокарда левого желудочка и левого предсердия.
-
Оценить влияние мибефрадила, доксазозина, фосиноприла на качество жизни больных АГ.
-
Провести сравнительный анализ влияния изучаемых препаратов на качество жизни и морфо-функциональное состояние левого желудочка и левого предсердия у больных артериальной гипертензией.
-
Выявление возможных нежелательных и побочных эффектов при длительной терапии мибефрадилом, доксазозином, фосиноприлом.
-
Разработать рекомендации по применению мибефрадила, доксазозина, фосиноприла у больных АГ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Впервые представлены сравнительные данные по эффективности длительной контролируемой монотерапии 3-мя современными группами антигипертензивных препаратов в отношении динамики ЭХОКГ-параметров и ЭКГ-критериев ГЛП и ГЛЖ и гемодинамических показателей у больных с АГ. Выявлено, что уменьшение ГЛЖ по данным ЭХОКГ и ЭКГ не приводит к снижению насосной и сократительной функции. ЛЖ. Установлена достоверная прямая корреляция динамики Корнелльского вольтажного критерия, специфичного по полу, с динамикой ЭХОКГ-показателей массы миокарда ЛЖ и размера левого предсердия при длительной контролируемой антигипертензивной терапии.
-
Впервые в клинической практике проводилось изучение и комплексная оценка показателей системной гемодинамики в острой фармакологической пробе и при длительной контролируемой монотерапии мибефрадилом и его влияние на качество жизни у больных АГ.
-
Показана целесообразность проведения динамического эхокардиографического наблюдения в комплексе с ЭКГ-исследованиями для контроля медикаментозной профилактики у больных АГ. Выявлено, что такой ЭКГ-признак ГЛЖ, как Корнелльский вольтажный критерий, может служить адекватным критерием выявления и динамики ГЛЖ. Показана необходимость проведения контролируемой антигипертензивной терапии у больных не только с умеренной, но и с мягкой АГ для профилактики развития и прогрессирования неблагоприятных изменений внутрисердечной гемодинамики и ГЛЖ - серьезного независимого фактора риска развития сердечно-сосудистых осложнений и внезапной смерти при АГ.
-
Типы "гипертонического сердца" носят до некоторой степени искусственный характер и не должны постулировать упрощенную схему эволюции структурно-функциональной перестройки миокарда при АГ. Скорее всего, можно допустить различный характер этой взаимосвязи в процессе естественного течения заболевания.
-
У лиц с нарушенным циркадным ритмом и особенно у non-dippers (лица с недостаточным ночным снижением АД, менее чем на 10%) эффективность
нормализации АД и циркадного ритма убывает в ряду «мибефрадил - фосиноприл -доксазозин».
5. Коэффициент «конечный - пиковый» («trough : peak»), FDA USA у доксазозина в дозе 2 мг в сутки оказался меньше 0,50 через 6 месяцев, что потребовало для части больных перехода к двукратному приему препарата (2 раза в сутки по 1 мг), а для остальных - увеличения дозы до 4 мг в сутки.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре клинической фармакологии и терапии РМАПО.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на совместном кафедральном совещании сотрудников кафедры клинической фармакологии и терапии РМАПО и врачей Центральной клинической больницы МПС.
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано пять работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 141 странице и содержит следующие главы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение результатов исследования и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиография включает 209 источников, из них 99 отечественных и 110 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 12 рисунками.
