Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 7
1.1. Диспепсия 7
1.2. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) 18
1.3. Синдром раздраженного кишечника (СРК) 24
1.4. Сочетание разных нарушений 32
1.5. Значение психосоциальных факторов в развитии диспепсии, ГЭР и СРК 34
1.6. Оценка качества жизни при гастроинтестинальных нарушениях. 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Дизайн исследования 43
2.2. Вопросники 44
2.3. Серологические методы исследования 49
2.4. Статистические методы 50
Глава 3. Распространенность и факторы риска диспепсии и ГЭР 51
3.1. Распространенность гастроинтестинальных симптомов 51
3.2. Распространенность диспепсии, ГЭР и СРК 53
3.3. Социально-демографические и анамнестические факторы, ассоциированные с изученными нарушениями 58
3.4. Психосоциальные факторы 61
3.5. Биологические факторы 62
Резюме 64
Глава 4. Оценка качества жизни 66
4.1. Качество жизни при ГЭР 66
4.2. Качество жизни при диспепсии 68
4.3. Качество жизни при СРК 71
Резюме 78
Обсуждение результатов исследования 79
Заключение 88
Выводы 89
Практические рекомендации 90
Список использованной литературы 91
- Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР)
- Дизайн исследования
- Распространенность гастроинтестинальных симптомов
- Качество жизни при ГЭР
Введение к работе
Актуальность темы. Болезни органов пищеварения занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости населения. Однако, распространенность и факторы риска заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) изучаются преимущественно на лицах, обратившихся за медицинской помощью, донорах и других селективных группах населения.
Проведенные в некоторых странах (США, Великобритания, Германия,
Австралия) популяционные исследования показали, что распространенность
основных функциональных заболеваний ЖКТ (диспепсия,
гастроэзофагеальный рефлюкс и синдром раздраженного кишечника) у взрослых очень высока и составляет 20-40%. В популяционных исследованиях, проведенных в Западных странах, почти половина взрослого населения отмечает гастроэнтерологические симптомы (Agreus L. et al., 2001). В России, по официальным данным, у каждого десятого взрослого жителя возникают заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (Григорьев П.Я. и др., 1997).
В последние годы большой интерес вызывают исследования, посвященные изучению качества жизни при различных заболеваниях. В отношении функциональных заболеваний ЖКТ это особенно актуально, так как в большинстве случаев органических проявлений нет, и объективные критерии диагностики отсутствуют. Фактически при этих состояниях адекватный контроль состояния, например, в динамике лечения возможен только при учете субъективных жалоб и оценки качества жизни. Во многих исследованиях показано снижение КЖ у лиц с диспепсией, ГЭР и СРК. Однако, большинство из них проведено у людей, обратившихся за медицинской помощью, т.е. с наиболее выраженными симптомами. КЖ у лиц с этими нарушениями в общей популяции малоизученно, а в России вообще неизвестно. Кроме того, эти нарушения часто сочетаются (Wiklund I.K., Glise Н., 1998; Talley N.J. et al., 2003; Outlaw W.M., Koch K.L., 2006;
Keohane J., Quigley E.M., 2006). К сожалению, оценка КЖ при сочетании нарушений по сравнению с изолированными еще не проводилась.
Цель исследования. Изучить на основе эпидемиологического обследования взрослого населения Новосибирска в возрасте 45-69 лет распространенность симптомов диспепсии, гастроэзофагеального рефлюкса и синдрома раздраженного кишечника, их факторы риска и показатели качества жизни при этих состояниях.
Задачи исследования.
Определить частоту клинических проявлений заболеваний ЖКТ у взрослых лиц в возрасте 45-69 при помощи анкетирования и оценить распространенность диспепсии, гастроэзофагеального рефлюкса и синдрома раздраженного кишечника и их сочетаний.
Изучить значимость различных групп факторов- (половозрастные, социальный статус, соматические, инфекционные, психосоциальные и др.) в возникновении симптоматики.
Оценить показатели качества жизни при отдельных синдромах и их комбинации.
Научная новизна
Впервые в России исследована распространенность симптомов диспепсии, гастроэзофагеального рефлюкса и синдрома раздраженного кишечника среди взрослого населения с использованием ранее валидизированных вопросников. Установлено, что указанные нарушения отмечает половина населения, при этом данные состояния часто сочетаются.
Впервые в популяции изучены факторы, ассоциированные с гастроинтестинальными синдромами. Выявлена ассоциация ГЭР с курением, ожирением, высоким уровнем пепсиногена I. Для диспепсии и СРК риск
связан с психологическими факторами (в частности с высоким уровнем депрессии).
Выявлено существенное снижение качества жизни у лиц при всех изученных синдромах, но более выражено при диспепсии и СРК и менее снижено у лиц с симптомами ГЭР. Установлено, что сочетание различных гастроинтестинальных нарушений существенно ухудшает качество жизни по сравнению с изолированными нарушениями. Показано различие влияния отдельных симптомов на качество жизни. Выявлено, что низкое качество жизни у лиц с гастроэнтерологическими симптомами способствует более частому обращению за медицинской помощью.
Практическая значимость
Установлены популяционные показатели распространенности диспепсии, ГЭР и СРК среди неорганизованной популяции в- России: Полученные данные позволяют проводить мониторинг эпидемиологической ситуации в отношении гастроинтестинальных симптомов в течение длительного промежутка наблюдения. Широкая распространенность синдрома диспепсии в популяции и ее неоднородность требует от практических врачей дифференцированного подхода к органической и функциональной диспепсии с целью рационального подхода к ее диагностике, лечению и профилактике. Сочетание диспепсии и СРК связано с психологическими факторами и существенно ухудшает качество жизни» что требует от врача более тщательного подхода к ведению таких пациентов. Выявленные факторы риска позволяют проводить индивидуальную профилактику этих симптомов, в том числе на уровне врача общей практики.
6 Положения, выносимые на защиту
Симптомы диспепсии, ГЭР и СРК отмечаются у половины взрослого населения и часто сочетаются между собой.
Факторы риска этих нарушений различаются, причем некоторые из этих факторов являются модифицируемыми, что позволяет планировать в их отношении профилактические мероприятия.
Качество жизни существенно снижено у лиц с диспепсией и СРК, а особенно - при их сочетании. Сниженное КЖ определяет высокую частоту обращения за медицинской помощью.
Реализация результатов исследования
Настоящая работа являлась фрагментом плановых тем НИИ терапии СО РАМН 039 «Качество жизни населения и больных терапевтического ' профиля в Сибири, разработка подходов к его улучшению с учетом индивидуальных медико-генетических и этнических особенностей» > ^ (руководитель - д.м.н., профессор Г.И.Симонова) и 042 «Изучение новых патогенетических и генетических аспектов кислотозависимых заболеваний и , разработка на их основе модели неинвазивного скрининга предраковых заболеваний пищевода и желудка» (руководитель - д.м.н., профессор С.А.Курилович).
Основные положения диссертации были представлены на выездном пленуме НОГР «Новые горизонты гастроэнтерологии» (Новосибирск, 2004), V и VI Восточно-Сибирских гастроэнтерологических конференциях (Красноярск, 2005, 2006), 10-й и 11-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004, 2005), 18-м Международном Симпозиуме "Helicobacter pylori и гастродуоденальная патология" (Копенгаген, 2005), I Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), Международном Междисциплинарном Симпозиуме (Судак, 2007).
Публикации. По материалам исследований опубликовано 14 работ, в
том числе 4 статьи. І
Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР)
Термином гастроэзофагеальнаяг рефлюксная; болезнь (ГЭРБ) обозначают хроническое рецидивирующее: заболевание, причиной- развития которого является патологический заброс (рефлюкс) содержимого желудка в пищевод. ГЭРБ (наряду с эзофагоспазмом; функциональной .диспепсией, дискинезиями.; двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей;, синдромом? раздраженного кишечника); входит; в группу заболеваний; основным патогенетическим механизмом развития которых является нарушение моторики желудочно-кишечного тракта (Гастроэнтерология ...; Шептулин А.А., Трухманов А.С., 1998).
Основными признаками гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) считаются изжога и регургитация.кислоты (т.е. ощущение кислого вкуса во рту в результате заброса кислого желудочного содержимого, или отрыжка кислым). Реже отмечаются отрыжка, пищей, ощущение комка в горле (не связанное с приемом пищи, т.н. «globus»), одинофагия (появление боли при прохождении пищи по пищеводу), дисфагия (ощущение затруднения или препятствия при прохождении пищи по пищеводу).
В Финляндии изучены 1128 лиц, направленных на эндоскопическое исследование по поводу симптомов диспепсии или ГЭР. Симптомы ГЭР продолжительностью более б месяцев отмечались у 248-(22%); среди них у 33% эзофагита не обнаружено, а в возрасте 50 лет этот показатель был еще выше (85% (Voutilainen М. et al., 2000).
Существуют и внепищеводные признаки ГЭР; к которым относят боли в грудной клетке, очень напоминающие коронарные, хронический, кашель, астму, дисфонию. Однако следует признать, что, несмотря на многообразную симптоматику ГЭР в клинических исследованиях, в эпидемиологических максимальное внимание уделяют именно изжоге, т.к. у большинства больных этот симптом является решающим, и практически всегда присутствует даже при преобладании атипичных симптомов. Так называемые атипичные симптомы ГЭР (боли в грудной клетке, дисфагия, отрыжка, икота, хронический кашель, астма и др.) отмечаются у 88% лиц с типичными симптомами (изжога и кислая отрыжка) (Rey Е. et al., 2006).
Изучалось, насколько симптомы ГЭР в дальнейшем приводят к эндоскопическим проявлениям эзофагита. В течение 5 лет ежегодно наблюдались 500 пациентов с симптомами ГЭР и без них. Оказалось, что hiatus hernia и эзофагит развились соответственно в 31,9%) и 36,2% в первой группе и в 10,9% и 11,3%) во второй. Риск эзофагита был существенно выше при наличии симптомов ГЭР (р 0,01), отсутствия Н. pylori (р 0,01), отсутствия атрофии слизистой желудка (р 0,01), повышении уровня триглицеридов (р 0,05) и повышенного ИМТ (р 0,05). После учета других факторов, риск эзофагита при наличии симптомов ГЭР составил 3,1 (Kawanishi М., 2006).
В развитии ГЭРБ участвует комплекс патологических факторов: - снижение непосредственно функции антирефлюксного барьера (снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере, увеличение числа эпизодов его спонтанного расслабления); - снижение клиренса пищевода (химического - вследствие уменьшения продукции нейтрализующих биологических жидкостей - слюны и бикарбонатов слизи; механического - вследствие снижения перистальтической активности и тонуса грудного отдела пищевода); - агрессивные свойства рефлюктата (желудочный сок, особенно при гиперсекреции соляной кислоты; щелочные жидкости - желчь, панкреатический сок); снижение тканевой резистентности пищевода (нарушение ее функциональной и структурной целостности, кровоснабжения).
Имеются существенные различия в распространенности ГЭР в различных популяциях с разным социально-экономическим уровнем, этнической принадлежностью, особенностями питания и т.д.
По данным эпидемиологических исследований, симптомы ГЭР по крайней мере раз в неделю отмечаются приблизительно у 10-20% взрослого населения Западного мира и гораздо реже - около 5% - в Азиатских странах. Среди западноевропейских популяций отмечалось увеличение распространенности с юга (Италия) на север (Великобритания, Швеция) (Dent J. et al., 2005). В странах Юго-Восточной Азии в последние годы отмечается увеличение заболеваемости (например, удвоение частоты выявления эзофагита в Сингапуре с 1992 до 2001 гг.) (Но K.Y., et al., 2005), что объясняют «вестернизацией» образа жизни, в том числе переходу к западному характеру питания, включающего продукты быстрого питания.
Международное исследование проведенно в 10 странах: Канаде, Италии, Японии, Нидерландах, Швейцарии, США и т.н. Северных странах (Дании, Финляндии, Норвегии, Швеции). Распространенность симптомов ГЭР была существенно выше в США (22%), Канаде (17%) и Скандинавских странах (14%), далее уменьшаясь в Нидерландах (11%), Италии (9%), Швейцарии (5%), а в Японии - 10% (Stanghellini V., 1999).
Другие факторы могут влиять на различия в распространенности симптомов ГЭР между разными популяциями, например, частота лиц с ожирением, курение, употребление алкоголя, кофе, инфицированность Helicobacter pylori.
Снижение распространенности Н. pylori среди населения развитых стран в последние десятилетия совпадает со снижением заболеваемости язвенной болезнью и раком желудка и, напротив, значительным ростом выявления патологии пищевода (Blaser M.J., 1999). Так, в США с 1970-74 гг. по 1990-95 гг. показатели госпитализации по поводу язвенной болезни желудка, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и рака желудка уменьшились соответственно в 1,4, 3,2 и 1,5 раза, в то время как показатели госпитализации по поводу рефлюкс-эзофагита и рака пищевода увеличились соответственно в 5,2 и 3,7 раза (El-Serag Н.В. et al., 1998).
Дизайн исследования
Исследование проведено в рамках международного проекта HAPIEE (Детерминанты сердечно-сосудистых заболеваний в Восточной Европе: мультицентровое когортное исследование) как один из его факультативных фрагментов (ответственный исполнитель программы - д.м.н., профессор С.К.Малютина). Программа исследования была рассмотрена и одобрена на заседании межведомственного комитета по этике НИИ терапии СО РАМН, протокол № 1 от 14.03.02. Кроме того, работа была включена в тему 039 «Качество жизни населения и больных терапевтического профиля в Сибири, разработка подходов к его улучшению с учетом индивидуальных медико-генетических и этнических особенностей» (руководитель - д.м.н., профессор Г.И.Симонова) и в тему 042 «Изучение новых патогенетических и генетических аспектов кислотозависимых заболеваний и разработка, на их основе модели неинвазивного скрининга предраковых заболеваний"пищевода и желудка» (руководитель - д.м.н., профессор С.А.Курилович).
Для проведения популяционного исследования был выбран один из районов г. Новосибирска (Октябрьский), являющийся типичным для города по наличию в нем крупных промышленных предприятий, учебных заведений, научных учреждений и культурных центров. Случайная репрезентативная выборка формировалась на основе избирательных списков с помощью таблицы случайных чисел. При проведении профилактического обследования опрошено 1040 человека (492 мужчин, 548 женщин) в возрасте 45-69 лет. Каждый пациент подписал бланк информированного согласия.
Исследование проводилось в 2003-2005 гг. Отклик составил 76%. Для выявления гастроэнтерологических симптомов использовался Bowel Disease Questionnaire, любезно предоставленный автором, переведенный нами на русский язык и адаптированный после предварительного пилотного обследования группы из 35 человек. Выбор вопросника определялся его высокой воспроизводимостью и валидностью (Talley N.J. et al., 1989), а также большим количеством публикаций с его использованием, их высоким индексом цитирования, использованием вопросника другими исследователями и наличием в нем всех диагностических критериев СРК (Римские I критерии и критерии Маннинга). Внимание опрашиваемых женщин обращалось на то, что не следует отмечать боли и другие симптомы, связанные с менструациями.
За диспепсию принимали случаи, когда боли в эпигастрии отмечались на протяжении прошедшего года 1 раз в месяц и чаще (Haque М. et al., 2000; Locke G.R. et al., 2005). Аналогичным образом ГЭР учитывали, если симптом (изжога и/или кислая отрыжка) отмечался 1 раз в месяц и чаще (Haque М. et al., 2000).
Известно, что СРК в клинической практике является диагнозом исключения. Мы использовали общепринятые эпидемиологические определения СРК (Римские I критерии и критерии Маннинга), до настоящего времени применяемые при обследовании взрослого населения (Barbezat G. et al., 2002). Римские II критерии использовались недолго, поскольку в их ценности сомневались сами авторы этих критериев (Воусе P.M. et al., 2000; Chey W.D. et al., 2002), что привело к их ревизии и публикации в нынешнем году новых Римских III критериев (Longstreth G.F. et al., 2006).
Критериями диагноза СРК были: I. Римские I критерии В течение последнего года абдоминальная боль, - облегчающаяся после дефекации, или - связанная с изменением частоты стула, или - связанная с изменением консистенции стула + Два или более из следующих: - изменения частоты стула (стул 3 раз в день или 3 раз в неделю, или - изменения формы стула (твердый или жидкий/водянистый), или - изменения процесса дефекации (натуживание, императивные позывы, чувство неполного опорожнения), или % - А, - слизь в кале, или [ _. г - вздутие или чувство распирания в животе (Drossman D.A. et al., 1990). И. Критерии Маннинга 1 .Абдоминальная боль, облегчающаяся после дефекации, 2.Жидкий стул при приступе болей, 3 .Более частый стул при приступе болей, 4.Вздутие живота, 5.Слизь в стуле, б.Чувство неполного опорожнения кишечника (Manning А.Р. et al., 1978). Кроме того, использовались вопросники для выявления курения, приема алкоголя. Прием алкоголя оценивали по частоте потребления: 1 .не употреблял в течение последнего года, 2.несколько раз в год, 3.1-2 раза в месяц, 4.раз в неделю, 5.чаще 1 раза в неделю Курение оценивали следующим образом: 1 .никогда не курил, 2.курил, но бросил (более 3-х мес. назад), 3.курит эпизодически (1 сиг. в последние 3 мес), 4.курит еженедельно, 5.курит ежедневно.
КЖ оценивали при помощи вопросника SF-36 (версия 1). SF-36 относится к неспецифическим вопросникам для оценки качества жизни, он широко распространен в США и странах Европы при проведении исследований качества жизни. Перевод на русский язык и апробация методики была проведена «Институтом клинико-фармакологических исследований» (Санкт-Петербург). (Новик А.А., 2002).
Вопросник SF-36 был нормирован для общей популяции США и репрезентативных выборок в Австралии, Франции, Италии. В США и странах Европы были проведены исследования отдельных популяций и получены результаты по нормам для здорового населения и для групп больных с различными хроническими заболеваниями (с выделением групп по полу и возрасту).
36 пунктов вопросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование (PF), ролевое функционирование (RP), боль (ВР), общее здоровье (GH), жизнеспособность (VT), социальное функционирование (SF), эмоциональность (RE), психологическое здоровье (МН). Каждая из них находится в диапазоне от 0 (самый низкий уровень) до 100 (максимальный уровень). Таким образом, чем ниже показатель шкалы, тем ниже качество жизни. Клинически значимым считают отличие в 5 баллов и более.
1. Физическое функционирование (Physical Functioning - PF), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием-его здоровья!
2.. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning - RP) - влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей). Низкие1 показатели по- этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента.
3. Интенсивность боли (Bodily pain - ВР) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность-пациента.
4. Общее состояние здоровья (General Health - GH) - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения.
Распространенность гастроинтестинальных симптомов
Распространенность отдельных симптомов диспепсии в зависимости от пола опрошенных представлена в таблице. Как видно из таблицы 2, такие симптомы, как боли в животе, тошнота и постпрандиальный дискомфорт, чаще отмечались у женщин. Наиболее частыми были боли в верхней половине живота.
У лиц, отмечавших боли в верхней части живота, далее охарактеризованы особенности болевого синдрома (табл. 3). У женщин отмечалось более частое усиление болей после еды и боли, иррадиирущие в другие области тела. У мужчин выявлена тенденция к уменьшению болей после приема антацидов.
Всего изжога за последний год отмечалась у 50,0% опрошенных (48,9% у мужчин и 51,0% у женщин, р = 0,49). Еженедельно изжога за последний год отмечалась у 15,4% обследованных (14,8% у мужчин и 15,9% у женщин, р = 0,71). На кислую отрыжку по крайней мере 1 раз в неделю указали 5,1% респондентов (4,2% мужчин и 5,8% женщин, р = 0,24)(табл.4). Из других симптомов частая отрыжка воздухом отмечалась у 28,8% респондентов, дисфагия - у 10,1%. В целом, ГЭР (изжога и/или кислая отрыжка) еженедельно встречался у 17,0% (16,6% мужчин и 17,3% женщин, р = 0,74).
Распространенность симптомов ГЭР в зависимости от частоты их ощущений показана в таблице 5.
Среди лиц с жалобами на изжогу, 43,7% (53,7% мужчин и 46,3% женщин) отмечали облегчение изжоги после приема. антацидов (сода, альмагель и др.).
При сравнении возрастных групп (45-60 лет и 61-69 лет) оказалось, что частота симптомов ГЭР не различалась: симптомы ГЭР ежемесячно отмечались соответственно в 30,6% и 28,1%, (р = 0,38), а еженедельно - в 17,4% и 16,5%, (р = 0,70). Не было возрастной разницы и в частоте отдельных симптомов (изжога, кислая отрыжка, отрыжка воздухом или пищей, дисфагия).
При ответе на вопрос "Как бы Вы описали обычный характер стула?" мужчины отмечали нормальный стул в 83,5%), 8,7% указали на запоры, 3,0% на поносы, 4,7% на чередование запоров и поносов. Среди женщин эти показатели составили соответственно 60,6%), 27,9%), 2,4% и 9,1%). Таким образом, у женщин существенно чаще отмечались запоры.
Частота стула распределилась следующим образом (табл. 7) Таблица 7 Количество дефекаций в неделю Менее 3 3 6 8 9ЇЇ4 Более 3 раз/нед раз/нед раз/нед раз/нед 14 раз/нед раз/нед Мужчин 8 4 9 6\9 77$ 7 5 U8 ы Женщин 6,8 9,0 18,1 58,5 5,7 2,0 ы Всего 4,4 7,0 12,8 67,3 6,5 1,9 Регулярный прием слабительных и употребление овощей для предотвращения запоров отметили 29,1% обследованных (12,4%) мужчин и 44,1% женщин (р 0,001). Исходя из использованных определений диспепсии, ГЭР и СРК, распространенность этих состояний оказалась следующей: диспепсия - 30,1%) у мужчин и 44,2% у женщин (р 0,001); ГЭР - 28,3% у мужчин и 30,8% у женщин (р = 0,36); СРК - 12,0% у мужчин и 25,0%) у женщин (р 0,001) (рис. 1). В зависимости от возрастной группы 45-60 лет и 61-69 лет существенной разницы в частоте разных нарушений не выявлено. Распространенность СРК по критериям Маннинга (три и более критерия) составила 19,0%, будучи выше у женщин - 25,7%, чем у мужчин -11,6% (р 0,001). Распространенность СРК по Римским I критериям была 18,8% (25,0% у женщин и 12,0% у мужчин, р 0,001). При сопоставлении Римских 1 критериев и критериев Маннинга (учитывались три и более критерия) диагноз совпал в 87,1%. При сопоставлении Римских I критериев, принятых за стандарт, и критериев Маннинга (учитывались три и более критерия) чувствительность последних составила 66,3%, а специфичность 92,2%.В дальнейшем приводится анализ СРК по Римским I критериям. Среди лиц с выявленным СРК отмечались различные варианты: с преобладанием запоров - 49,5%, с преобладанием поносов - 42,9%, с преобладанием болей - 7,7%. Отмечена существенная разница между мужчинами и женщинами в этих группах. Соответствующие показатели составили у мужчин 32,2%, 50,8% и 16,9%, а у женщин - 56,9%, 39,4% и 3,6% (p 0,001). Таким образом, у женщин чаще отмечаются запоры, а у мужчин -поносы и болевой синдром.
Диспепсия и СРК отмечались одновременно у 12,0%). Отмечена сходная частота диспепсии при СРК с преобладанием диареи (67,9%) и запоров (66,0%).
К врачам по поводу болей в животе обращались 40,2%) (39,2%о мужчин и 41,1% женщин, р = 0,5), по поводу проблем с кишечником - 15,0%) (8,4% мужчин и 21,0% женщин, р 0,001). Эндоскопическое обследование в течение жизни проходили 53,1%) обследованных (53,5%) мужчин и 52,7% женщин, р = 0,8).
Среди работающих лиц пропускали работу в течение последнего года из-за болей в животе 3,6% (3,9% мужчин и 3,2%) женщин, р = 0,6), нарушения функций кишечника - 9,6% (4,2% мужчин и 14,7% женщин, р 0,001), другие заболевания - 18,1%о (16,0% мужчин и 20,0% женщин, р = 0,16). Таким образом, женщины с нарушениями функций кишечника значительно чаще пропускали работу, чем мужчины (табл.8).
Далее были проанализированы некоторые показатели, которые могут быть ассоциированы с изученными нарушениями.
Семейное положение и образование существенно не влияли на частоту выявления гастроинтестинальной симптоматики (табл. 9). Употребление алкоголя не было связано с диспепсией, ГЭР и СРК, вероятно, из-за небольшого количества употребляющих спиртное. Курение также не влияло на частоту выявления симптомов, однако у мужчин было достоверно ассоциировано с проявлениями ГЭР.
Качество жизни при ГЭР
Качество жизни, оцененное при помощи вопросника SF-36, было ниже у лиц с симптомами ГЭР по всем шкалам, однако достоверные различия были получены у мужчин лишь по 2-м шкалам («общее здоровье»(ОН) и «жизнеспособность»(УТ))5 а у женщин - по шкалам «общее здоровье»(ОН) и «физическое функционирование»(РР) (табл. 11).
Отмечалась достоверная корреляция между частотой ощущения изжоги и такими шкалами, как боль»(ВР) (г=-0,09), «общее здоровье»(ОН) (г=-0,12), «жизнеспособность»(\Т) (г=-0,09), «психологическое здоровье»(МН) (г=-0,09). Обратная связь указывает на то, что показатель КЖ снижается по мере увеличения частоты изжоги. Далее были проанализированы показатели КЖ в двух группах - у лиц без симптомов ГЭР вообще и при наличии изжоги ежедневно (табл. 12). Вновь снижение КЖ касалось лишь 2-х шкал у мужчин и одной шкалы у женщин.
Среди опрошенных нами лиц с ГЭР к врачу обращались 45,4% (44,4% мужчин и 46,2% женщин). Были проанализированы показатели качества жизни у лиц с симптомами ГЭР, которые обращались по этому поводу к врачу, не обращались к врачу и в группе лиц без симптомов ГЭР («здоровые»). Как видно из рисунка 6, у лиц, обращавшихся к врачу, по всем шкалам отмечалось снижение показателей по сравнению с теми, кто ощущал симптомы, но к врачу не обращался. Эта последняя группа практически не отличалась от здоровых лиц по показателям КЖ.
Качество жизни, оцененное при помощи вопросника SF-36, было ниже у лиц с симптомами диспепсии, это касалось всех шкал вопросника (рис. 7 и рис. 8). Разница показателей у мужчин колебалась от 7 до 19 баллов по разным шкалам (в среднем 11,0); для женщин соответственно от 5 до 19 (в среднем 11,3). Отметим, что некоторые исследователи считают отличие в 5 баллов и более клинически важным.
Учитывая частое сочетание разных нарушений, были проанализированы показатели SF-36 при изолированных диспепсии и СРК и их сочетании. КЖ было снижено по всем шкалам вопросника SF-36 при диспепсии и СРК, и особенно при их сочетании (рис. 18). Поскольку оба состояния чаще отмечены у женщин, и, кроме того у женщин КЖ ниже, чем у мужчин, для выявления половых различий далее показатели проанализированы раздельно (табл.13).
Как видно, у мужчин при изолированной диспепсии или СРК отмечалось существенное снижение по большинству шкал по сравнению с лицами без этих нарушений. Лица с СРК не отличались от опрошенных с диспепсией по показателям КЖ. Сочетание нарушений снижало КЖ по сравнению с изолированной диспепсией по всем шкалам, но лишь по двум по сравнению с изолированным СРК.
У женщин отмечалась иная картина. Диспепсия снижала КЖ по 7-ми шкалам, СРК - лишь по 3-м. Сочетание нарушений снижало КЖ по сравнению и с изолированной диспепсией и с СРК по всем шкалам.
При СРК ментальный компонент КЖ был существенно снижен в зависимости от интенсивности болей у мужчин (табл.14), но не продолжительности боли (диапазон 30 мин - 6 час) и длительности анамнеза болей (диапазон 0,5-10 лет) (данные не показаны).
Качество жизни, оцененное при помощи вопросника SF-36, было существенно ниже у лиц с диспепсией и СРК и в значительно меньшей степени при ГЭР. У лиц, обращавшихся за медицинской помощью, КЖ было значительно ниже по сравнению с теми, кто ощущал симптомы, но к врачу не обращался. Эта последняя группа практически не отличалась от здоровых лиц по показателям КЖ.
Оказалось, что по всем шкалам вопросника SF-36 отмечено значительное снижение КЖ у лиц с сочетанием диспепсии и СРК по сравнению с изолированными нарушениями.
При анализе отдельных симптомов отмечены существенные различия в их влиянии на КЖ между мужчинами и женщинами. У мужчин симптомы, связанные с болями в животе, вообще не влияли на физическое здоровье, а у женщин - на психическое. При этом снижение обоих компонентов КЖ было присуще таким симптомам, как вздутие живота и чувство неполного опорожнения кишечника и у мужчин, и у женщин.
По данным исследований, проведенных в мире, гастроэнтерологические нарушения (такие как ГЭР, диспепсия и СРК) отмечаются у значительной части населения, в целом достигая 30-50%. Однако большинство из этих лиц не обращается за медицинской помощью по разным причинам и не регистрируется официальными органами здравоохранения, тем самым существенно снижая показатели заболеваемости. При этом указанные состояния существенно влияют на КЖ людей, а также их производственные показатели (например, неявка на работу, производительность труда).
Популяционные исследования ГН в России единичны, опубликованы лишь в последние годы в виде тезисов. Серьезных работ о распространенности этих состояний, их факторах риска, их влиянии на КЖ среди взрослой популяции России не проводилось.
