Введение к работе
Актуальность научного исследования
Ревматоидный артрит (РА) — наиболее распространенное и тяжелое из всех воспалительных заболеваний суставов, частота встречаемости которого в популяции колеблется от 0,5 до 1-2% (Мазуров ВИ, 2000, Шарапова ЕП, Алексеева Л И , 2001) В Ивановском регионе заболеваемость РА, а также число заболеваний, зарегистрированных впервые в 2005 г составили 2 и 0,2 случая на 1000 взрослого населения соответственно РА является тяжелым инвали-дизируюшим заболеванием, поражающим лиц активного трудоспособного возраста у 80% заболевание возникает в возрасте 30—35 лет, и через 10—15 лет от начала болезни примерно 90% пациентов теряют трудоспособность, а 1/3 становится полными инвалидами (Насонов Е Л , 2003) Хотя РА редко фигурирует среди официальных причин летальных исходов, прогноз жизни у 1/3 пациентов столь же неблагоприятен, как при таких тяжелых заболеваниях, как лимфогранулематоз, тяжелый коронарный атеросклероз и мозговой инсульт (Pin-cus Т, Smolen J S., 2003) В целом проблема РА рассматривается как приоритетное направление «Декады костей и суставов 2000—2010», которая проходит под эгидой ВОЗ во многих странах мира, в том числе в России
Поражение сердечно-сосудистой системы (перикардиты, миокардиты, поражение клапанов сердца, коронарные артерииты, аортиты и легочная гипер-тензия (Сизова Л В , 2003, Maiidell В F , Hoffman G S , 2001)) обычно рассматривается как внесуставное проявление РА, часто выявляется только эхокардио-графически и редко сопровождается гемодинамическими нарушениями Эти изменения не ведут к высокой сердечно-сосудистой летальности при PA (Ki-tas G D, Erb N , 2003). В то же время результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о большей сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у больных РА, чем в общей популяции
Важной проблемой РА является высокая частота сопутствующих заболеваний, в первую очередь раннего, ускоренного атеросклерогического поражения сосудов (Насонов Е Л , 2004), что подтверждается определенным сходством иммунопатологических механизмов при РА и атеросклерозе Кроме этого, увеличение риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний прослеживается уже в дебюте РА и ассоциируется с серопозитивностью по ревматоидному фактору, а не с классическими факторами риска (Шилкина Н П , Муратов О.Ю., 2006) Кардиоваскулярная патология развивается у пациентов с РА значительно раньше, чем в популяции, и патогенетически связана как с неконтролируемым ревматоидным воспалением (Насонов Е Л , 2004), так и с токсичностью противоревматических лекарственных средств Так, частота инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и внезапной коронарной смерти значительно выше у больных РА, чем в общей популяции (Kitas G D, 2003) Эти
данные дают основание считать ускоренное атеросклеротическое поражение сосудов своеобразным системным проявлением РА (Насонов Е.Л, 2004)
Концепция факторов риска, разработанная на примере сердечнососудистой патологии (ССП), вполне применима и к ревматическим заболеваниям (Моисеев В С , 2002, Robinson К , 2000) Уже на ранних стадиях РА выявляются многообразные факторы риска атеросклероза, основные из которых непосредственно связаны с воспалительным процессом, лежащим в основе патогенеза РА
Изменения реологических свойств крови тесно связаны с аутоиммунным воспалением и могут стать первоосновой нарушений в микроциркуляторном русле Своевременное выявление микроциркуляторных нарушений, коррекция гемореологических расстройств в настоящее время признается как важный компонент современной диагностической и лечебной тактики в отношении больных с аутоиммунной патологией (Лялюнова Е А , 1998) Вместе с тем, вопрос об особенностях реологических нарушений при РА на фоне присоединения сопутствующей ССП не выяснен
Оценка качества жизни (КЖ) пациента является неотъемлемым компонентом определения состояния больных РА и рекомендуется к рассмотрению как самостоятельный критерий оценки эффективности терапии (Rector Т S , 1992, Williams G Н , 1998) В настоящее время остается невыясненным влияние сопутствующей ССП на различные показатели КЖ у больных РА
Таким образом, закономерное присоединение патологии сердечнососудистой системы у больных РА вносит значительный вклад в клиническую картину и неблагоприятный прогноз при этом заболевании Но данные по распространенности и особенностям сопутствующей патологии сердца и сосудов при РА, а также их дополнительный вклад в ухудшение КЖ не систематизированы и требуют уточнения
Цель научного исследования — установить частоту, клинико-функци-ональные особенности сердечно-сосудистой патологии при ревматоидном артрите, их связь с гемореологическими нарушениями и оценить влияние на качество жизни для обоснования дополнений в программу обследования этих пациентов
Задачи научного исследования
1. Установить частоту различных видов сердечно-сосудистой патологии при ревматоидном артрите
Выявить особенности артериальной гипертонии и хронической ишемиче-ской болезни сердца, структуру факторов риска сердечно-сосудистых осложнений и характерные структурно-функциональные особенности левого желудочка при ревматоидном артрите
Определить характер гемореологических нарушений у больных ревматоидным артритом с учетом сопутствующей артериальной гипертонии
Оценить качество жизни больных ревматоидным артритом и установить влияние на него сопутствующей артериальной гипертонии
Обосновать дополнения к программе обследования больных ревматоидным артритом для ранней диагностики сопутствующей сердечно-сосудистой патологии
Научная новизна исследования
Установлена высокая частота сопутствующей сердечно-сосудистой патологии при ревматоидном артрите, среди которой преобладают артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца и хроническая сердечная недостаточность у боаьных с постинфарктным кардиосклерозом и хронической ревматической болезнью сердца
Показаны частота и структура нарушений ритма и проводимости при ревматоидном артрите, их сопряженность с возрастом, абдоминальным ожирением, риском сердечно-сосудистых осложнений и выраженностью гипертрофии левого желудочка, а также наличием внесуставных проявлений
Доказана высокая распространенность субклинической клапанной патологии, чаще в вице недостаточности митрального клапана, которые были гемо-динамически не значимы и не сопровождались увеличением полостей сердца.
Выявлены особенности артериальной гипертонии при ревматоидном артрите, заключающиеся, во-первых, в более частом ее развитии по сравнению с общей популяцией, во-вторых, в ассоциации с дебютом артрита и терапией нестероидными противовоспалительными препаратами, в-третьих, в частом и раннем формировании систолической артериальной гипертонии и ее сопряженности с наличием внесуставных проявлений и множественностью поражения суставов
Представлены особенности течения ишемической болезни сердца при ревматоидном артрите частая встречаемость атипичных, тяжелых форм, ассоциация ее развития как с традиционными факторами риска и уровнем общего сердечно-сосудистого риска, так и с длительностью анамнеза основного заболевания, наличием внесуставных проявлений
Выявлен неблагоприятный профиль факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, а также показана высокая частота гипертрофии левого желудочка при ревматоидном артрите, которая даже при отсутствии артериальной гипертонии развивается у 1/3 пациентов, выявляется у 81% больных с сопутствующей артериальной гипертонией, что позволяет рассматривать таких больных как группу риска развития сердечно-сосудистых осложнений
Установлены факторы, определяющие развитие гемореологических нарушений при ревматоидном артрите, к которым относятся активность воспаления и наличие внесуставных проявлений Значимого влияния артериальной гипертонии на гемореологические характеристики при ревматоидном артрите не выявлено
Доказано влияние сопутствующей артериальной гипертонии на качество жизни больных ревматоидным артритом и установлено ее отрицательное воздействие на психический и физический компоненты здоровья этих пациентов
Практическая значимость результатов исследования
Рекомендовано учитывать высокую распросграненность сопутствующей сердечно-сосудистой патологии при ревматоидном артрите и особенности ее клинического течения при проведении лечебно-диагностических мероприятий и выборе дальнейшей тактики лечения этих пациентов
Обоснована необходимость исследования сердечно-сосудистой системы у больных ревматоидным артритом на ранней стадии заболевания, в особенности при наличии сопутствующей артериальной гипертонии, для уточнения риска по SCORE, а также общего сердечно-сосудистого риска при проведении профилактических мероприятий и диспансеризации этих больных
Рекомендовано оценивать реологические свойства крови (вязкости плазмы и цитоархетиктонику эритроцитов) у больных с умеренной и высокой активностью ревматоидного артрита как маркера внесуставных проявлений, на фоне которых происходит наиболее частое развитие сердечно-сосудистой патологии
При выборе тактики социальной реабилитации рекомендовано учитывать вероятность более выраженного нарушения как физической, так и психической составляющей качества жизни, а также большую интенсивность боли у больных ревматоидным артритом при наличии сопутствующей артериальной гипертонии
Положения, выносимые на защиту
При ревматоидном артрите имеется высокая распространенность сердечнососудистой патологии, среди которой преобладает артериальная гипертония, у каждого пятого пациента сочетающаяся с хронической ишемической болезнью сердца, наблюдается высокий уровень риска сердечно-сосудистых осложнений, обусловленный неблагоприятным профилем традиционных факторов риска и развитием гипертрофии левого желудочка даже в отсутствий артериальной гипертонии.
Манифестация ишемической болезни сердца на фоне ревматоидного артрита связана как с традиционными факторами риска, так и с наличием внесуставных проявлений, развитие ревматоидного артрита, его внесуставные проявления и проводимая в связи с ним терапия нестероидными противовоспалительными препаратами ускоряют возникновение артериальной гипертонии у лиц молодого и среднего возраста и способствуют более частому и раннему формированию систолической артериальной гипертонии, что значительно ухудшает качество жизни больных
Частая встречаемость сердечно-сосудистой патологии при ревматоидном артрите в виде артериальной гипертонии и ее осложнений, их отрицательное
влияние на качество жизни обосновывает необходимость дополнений к программе диагностики данной патологии
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы ревматологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 4» г Иванова, а также используются в учебном процессе на кафедре терапии и эндокринологии ФДППО при проведении семинарских и практических занятий с клиническими ординаторами, врачами-терапевтами и ревматологами — слушателями циклов усовершенствования по терапии и ревматологии
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Всероссийском съезде ревматологов (Казань, 2005), на научно-практических конференциях Ивановской областной организации «Общество терапевтов» (Иваново, 2004, 2005, 2006), II научно-практической конференции молодых ученых с международным участием имени И В Завадского «Терапия вчера, сегодня, завтра (Ростов-на-Дону, 2007), XI научно-практической конференции «Пожилой больной Качество жизни» (Москва, 2007), научно-практических конференциях молодых ученых ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, проводимых в рамках «Недели науки» (Иваново, 2005, 2006, 2007)
По результатам диссертации опубликовано 9 печатных работ Из них 3 — в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки Российской Федерации
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит
из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных, методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы Работа иллюстрирована 34 таблицами и 14 рисунками Список литературы содержит 254 источника, в том числе 118 отечественных и 136 зарубежных
