Введение к работе
Актуальность проблемы. Гипертоническая болезнь – одно из самых частых заболеваний, которое встречается у 20-25% населения и является основной причиной и важнейшим фактором риска развития инсульта, что доказывают многочисленные крупномасштабные исследования. В настоящее время установлена прямая зависимость между уровнем повышения АД и возникновением первого инсульта, но необходимость коррекции АД на всех этапах реабилитации у больных гипертонической болезнью является острой дискуссионной проблемой кардиологии.
Закономерности изменения АД в реабилитационные периоды ишемического инсульта крайне вариабельны по данным разных авторов, имеются противоречивые сведения в данном вопросе. В остром периоде ишемического инсульта часть авторов отмечают, что повышенное АД увеличивает риск геморрагической трансформации инсульта, нарастания отёка головного мозга, повышения внутричерепного давления. (F. MacMachon и соавт., 1993). Другие авторы говорят о том, что снижение АД в условиях нарушенной ауторегуляции мозгового кровотока приводит к снижению перфузионного давления в сосудах мозга и расширению зоны ишемии. (Н.В. Верещагин и соавт., 2004; F.N. Messerli и соавт., 2002). Однако экспериментальные и клинические исследования показывают, что контролируемое снижение АД позволяет улучшить прогноз при ишемическом и геморрагическом инсультах. В многоцентровом рандомизированном исследовании ACCESS доказана эффективность кандесартана для снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в остром периоде ишемического инсульта (The ACCESS study, 2003; J.Schrader и соавт., 2002).
Гипертоническая болезнь как фактор риска развития ишемического инсульта не вызывает сомнений. Однако её вклад в сравнении с другими факторами риска развития ишемического инсульта является предметом активного изучения в настоящее время. В повседневной клинической практике до сих пор нет единого мнения о степени антигипертензивной активности у больных гипертонической болезнью при повышении АД в ранний реабилитационный период ишемического инсульта, нет однозначных данных о целевом уровне АД у больных гипертонической болезнью, перенесших ишемический инсульт. Выявлена U-образная закономерность плохого прогноза у больных гипертонической болезнью, перенесших ишемический инсульт, в зависимости от уровня АД в острый период: с одной стороны - на каждые 10 мм рт. ст. снижения систолического АД (САД) ниже 150 мм рт. ст. риск развития плохого прогноза увеличивается соответственно на 6%, 25% и 7%, а с другой - на каждые 10 мм рт. ст. увеличения САД риск развития плохого прогноза увеличивается на 23% (J. Castillo и соавт., 2004). Выбор препарата для антигипертензивной терапии у больных гипертонической болезнью, перенесших ишемический инсульт не определен. Американская ассоциация кардиологов рекомендует применение лабеталола при АД выше 200/120 мм рт. ст. в остром периоде инсульта (American Heart Association/American Stroke Association, 2002). В исследовании ACCESS пероральное применение кандесартана при АД выше 180/105 мм рт. ст. приводило к снижению риска сердечно-сосудистых событий в острый период ишемического инсульта. В рекомендациях Европейского общества кардиологов (2007) и Всероссийского общества кардиологов (2008) у больных гипертонической болезнью, перенесших инсульт, в качестве антигипертензивной терапии предлагается любой антигипертензивный препарат из основных классов.
Данные о времени старта антигипертензивной терапии у больных гипертонической болезнью при развитии ишемического инсульта также противоречивы. Отечественные исследователи рекомендуют начинать антигипертензивную терапию через 7-10 дней от начала развития инсульта, при отсутствии спонтанного снижения АД (Н.В. Верещагин и соавт., 2004; О.П. Шевченко и соавт., 2001). В исследовании ACCESS назначение кандесартана в первые 24-72 часа в остром периоде ишемического инсульта на 47,5% снизило риск сердечно-сосудистых осложнений и смертности (J. Schrader исоавт., 2002).
В настоящее время проведено три крупномасштабных исследования (HOPE, PROGRESS, MOSES), доказавших необходимость назначения антигипертензивных препаратов (рамиприл, периндоприл в сочетании с индапамидом, эпросартан), у больных гипертонической болезнью, перенесших инсульт, что позволило снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений.
Таким образом, в управлении АД в реабилитационной программе больных гипертонической болезнью, перенесших ишемический инсульт, остается нерешенным ряд наиболее важных вопросов, которые касаются необходимости коррекции артериальной гипертензии в острый период ишемического инсульта, временных интервалов для начала антигипертензивной терапии и уровень АД для ее старта, выбора, титрации дозы препаратов, снижающих АД, на всех этапах реабилитации, влияния лекарственных средств на церебральный кровоток и когнитивные функции.
Следовательно, определение закономерностей течения артериальной гипертонии и оценка эффективности антигипертензивных препаратов у больных гипертонической болезнью, перенесших ишемический инсульт, требует дальнейшего изучения с целью разработки тактики ведения этих пациентов. Изложенное выше определило цели и задачи данного исследования.
Цель исследования. Определить особенности течения артериальной гипертонии у больных гипертонической болезнью в острый период ишемического инсульта и оценить в сравнении антигипертензивную эффективность и безопасность блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) на всех этапах реабилитации.
Задачи.
-
Определить вклад гипертонической болезни и тактики ведения ее на амбулаторном этапе в развитие ишемического инсульта по обращаемости больных в неврологический стационар.
-
Выявить закономерности изменения суточного профиля, вариабельности АД и взаимосвязь степени его повышения с клинико-анамнестическими характеристиками больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта в острый период его развития.
-
Оценить в сравнительном плане у больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта антигипертензивную эффективность блокаторов РААС через 4 недели терапии от начала его развития с учетом динамики суточного ритма и вариабельности АД.
-
Показать динамику, суточный профиль и вариабельность АД у больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска развития ишемического инсульта через 6 месяцев после его развития на фоне терапии эпросартаном и эналаприлом.
-
Определить безопасность и переносимость эпросартана и эналаприла у больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта в течение 6 месяцев терапии от начала его развития с учетом влияния препаратов на динамику неврологического, функционального статуса, когнитивных функций, частоту развития побочных явления и сердечно-сосудистых событий.
Научная новизна работы. Представлены закономерности изменения АД у больных гипертонической болезнью в острый период ишемического инсульта. Впервые дана сравнительная оценка антигипертензивной эффективности, динамики когнитивных функций, переносимости и безопасности антагониста рецепторов ангиотензина II эпросартана мезилата и ингибитора АПФ - эналаприла у больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта на всех этапах реабилитации после его развития. Определены показания и противопоказания к назначению антигипертензивной терапии, предложен ее оптимальный выбор для больных гипертонической болезнью в раннем и позднем реабилитационном периодах после ишемического инсульта.
Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования непосредственно относятся к практической медицине.
Обоснована необходимость применения в рутинной практике у больных гипертонической болезнью в остром и реабилитационном периодах ишемического инсульта суточного мониторирования АД с целью определения выбора и показаний к назначению антигипертензивной терапии и выявлению противопоказаний ее применения, мониторинга за ее эффективностью и безопасностью.
У больных гипертонической болезнью при развитии ишемического инсульта в первые двое суток рекомендовано не использовать антигипертензивную терапию с целью профилактики чрезмерного снижения АД при возможной его спонтанной коррекции. У больных гипертонической болезнью после развития ишемического инсульта рекомендовано достигать целевой уровень АД и использовать комбинированную антигипертензивную терапию не ранее, чем через 4 недели от его начала.
Показана целесообразность назначения у больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта в остром периоде и на всех этапах реабилитации после его развития в качестве антигипертензивного препарата - эпросартан мезилат, как лекарственного средства, обладающего лучшей безопасностью и переносимостью в сравнении с эналаприлом, при наличии показаний для антигипертензивной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Неадекватно леченная гипертоническая болезнь без дополнительных факторов риска развития ишемического инсульта в 68,9% случаев явилась причиной его развития. У больных гипертонической болезнью в острый период ишемического инсульта АГ 3 степени регистрируется в 37,9% случаев. В 5,7% случаев у больных с тяжелой АГ наблюдается спонтанное снижение АД в первые двое суток от начала развития инсульта. Уровень АД в дебюте ишемического инсульта у больных гипертонической болезнью связан с возрастом больных, наличием сахарного диабета, ожирением II-III степени, уровнем когнитивного дефицита.
2. У больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта деформация суточного ритма АД в дебюте его развития зарегистрирована у 68,3% больных с тяжелой артериальной гипертензией, преимущественно за счет недостаточного снижения систолического АД (САД) в ночные часы в сочетании с повышенной его вариабельностью в течение суток и диастолического АД (ДАД) в дневные часы, наличием эпизодов чрезмерной артериальной гипертензии (АД> 200/120 мм рт. ст.) и выраженной артериальной гипотензии (АД<90/60 мм рт.ст.).
3. У больных гипертонической болезнью без дополнительных факторов риска ишемического инсульта при тяжелой артериальной гипертензии через 6 месяцев лечения антигипертензивная эффективность, безопасность и переносимость эпросартана были выше, чем эналаприла, при равнозначном назначении комбинированной терапии, что реализовалось за счет отсутствия чрезмерного снижения АД в ночное время, меньшего количества эпизодов артериальной гипотензии в течение суток, более выраженной положительной динамики восстановления когнитивных функций, меньшего числа побочных эффектов.
Личное участие автора. Автор лично осуществляла отбор пациентов в исследование, проводила физикальное обследование и оценку клинического состояния, назначала необходимые обследования, проводила анализ результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, сбор и систематизацию полученного клинического материала, составление статистических таблиц и статистическую обработку результатов.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на XXIII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), XXIV Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), на Российском Национальном Конгрессе Кардиологов (Москва, 2007), на Ассоциации неврологов г. Перми (Пермь, 2008).
Публикации. По теме работы имеется 9 публикаций, в том числе 2 статьи в журналах, рецензируемых Высшей аттестационной комиссией.
Объем и структура диссертации. Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 120 страниц машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 212 источника, из них 151 зарубежных. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 17 рисунками.
