Динамическая и прогностическая оценка особенностей развития перфузионных нарушений в остром периоде ишемического инсульта [Электронный ресурс] Голохвастов Сергей Юрьевич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ И

1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе церебральной ишемии 11

1.2. Клинико-инструментальная диагностика церебральной ишемии 23

1.2.1. Рентгеновская компьютерная томография 25

1.2.2. Однофотонная эмиссионная и позитронно-эмиссионная компьютерная томография 28

1.2.3. Магнитно-резонансная томография 30

1.2.4. Ультразвуковые методы диагностики 38

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 42

2.1. Характеристика обследованных больных 42

2.2. Методы клинического и инструментального обследования больных „46

2.2.1. Методика оценки неврологического дефицита 47

2.2.2. Методика магнитно-резонансной томографии 48

2.2.3. Методика диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии 50

2.2.4. Методика перфузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии 53

2.2.5. Методика расчета объема инфаркта (гематомы) 56

2.2.6. Методика магнитно-резонансной ангиографии 56

2.2.7. Ультразвуковые методы исследования 58

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ДЕБЮТЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 64

3.1. Данные первичного неврологического обследования 64

3.2. Данные первичной нейровизуализации 67

3.2.1. Традиционная магнитно-резонансная томография 67

3.2.2. Диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография 68

3.2.3. Перфузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография 70

3.2.4. Магнитно-резонансная ангиография 73

3.3. Ультразвуковая допплерография в дебюте инсульта 75

3.4. Комплексная оценка результатов исследования в дебюте заболевания 78

ГЛАВА 4. ДАННЫЕ КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ В ДИНАМИКЕ 82

4.1. Клиника-инструментальная оценка особенностей течения острейшего периода ишемического инсульта 82

4.2. Клиника-инструментальная оценка особенностей течения острого периода ишемического инсульта 97

4.3. Комплексная оценка результатов исследования в острейшем и остром периодах заболевания 98

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 101

ВЫВОДЫ 114

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 116

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 117

ПРИЛОЖЕНИЯ 136

Классификация этиопатогенетических вариантов (подтипов) ишемического инсульта (TOAST) 136

Шкала инсульта Национального института здоровья (NIHSS) 139

• Современные представления об этиологии и патогенезе церебральной ишемии
• Характеристика обследованных больных
• Данные первичного неврологического обследования

Введение к работе

Актуальность исследования

Цереброваскулярные заболевания - одна из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации во всем мире. Доля острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в структуре общей смертности в экономически развитых странах составляет 11-12%, занимая 3 место после смертности от болезней сердца и опухолей. Среди больных ОНМК в течение первого месяца заболевания погибают 25%, и еще около 25% погибают к концу года. Более 60% остаются инвалидами и до конца жизни нуждаются в медико-социальной поддержке, а к трудовой деятельности могут вернуться не более 15% (Акимов Г.А. с соавт., 1990; Гайдар Б.В., 1998; Одинак М.М. с соавт., 1998; Вибере Д. с соавт., 1999; Виленский Б.С., 2005). В Российской Федерации доля острых нарушений мозгового кровообращения в структуре общей смертности составляет 21,4% - ежегодно инсульт развивается более чем у 450 тыс. человек (заболеваемость инсультом составляет 2,5-5,2 случая на 1000 населения в год), из которых примерно 35% умирают в остром периоде заболевания. Инвалидизация после перенесенного инсульта в нашей стране достигает показателя 3,2 на 10 тыс. населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности. Частота мозговых инсультов в популяции лиц старше 50 лет увеличивается в 1,8-2,0 раза в каждом последующем десятилетии жизни (Гусев Е.И., 2003; Виленский Б.С., 2005).

Инсульт является исходом многокомпонентного процесса, включающего предуготованность системы кровообращения к декомпенсации мозгового кровообращения вследствие возрастных или приобретенных изменений (Виленский Б.С., 2005). При этом установлено многообразие этиологических и патогенетических механизмов развития инсульта - его гетерогенность. Концепция гетерогенности инсультов предполагает деление их на типы и подтипы. Так, геморрагические инсульты встречаются в 20%, ишемические -в 80% случаев. В нашей стране, как и в большинстве стран мира, преоблада-

ют ишемичвские инсульты (Скоромец А.А., 1998; Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 2001; Гусев Е.И., 2003).

Определение тактики лечения ишемического инсульта должно учитывать особенности течения патологического процесса с обязательным определением основной причины возникновения и механизма развития, а также временных параметров (Верещагин Н.В., 2003; Гусев Е.И., 2003). Несмотря на то, что ишемическое повреждение мозга является гетерогенным состоянием, большинством ангионеврологов признается факт, что ключевым событием в развитии инсульта является критическое нарушение церебральной гемодинамики - гемодинамический криз, инициирующий каскад биохимических и молекулярных реакций, участвующих в процессе формирования инфаркта (Гусев Е.И. с соавт., 1999; Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 2001; Kiessling М. et al., 1994; Barone F.C. et al., 1999; Heiss W.-D., 2003).

Для ишемического инсульта установлены универсальные закономерности реагирования ткани головного мозга в момент дискретного снижения мозговой перфузии, и введены понятия «ядерной» зоны ишемии и «ишеми-ческой полутени» - функционально измененной, но жизнеспособной и потенциально восстановимой области мозга, которая характеризуется субкритическими микроциркуляторными расстройствами (Гусев Е.И., 2003; Одинак М.М. с соавт., 2004; Zivin J.A., 1998; Baron J.-С, 1999; Heiss W.-D., 2003). Эти представления лежат в основе концепции «терапевтического окна», которое наиболее кратковременно для «ядра» инфаркта и достигает нескольких часов для смежных областей мозга с нарушенной перфузией (Ганнушкина И.В., 1997; Fisher М. et al., 1995; Heiss W.-D., 2003). Поэтому приоритетной задачей интенсивной терапии является максимально быстрая реставрация адекватной церебральной перфузии с целью сохранения обратимо поврежденной ткани мозга (Гусев Е.И., 2003; Скворцова В.И., 2004; Heiss W.-D., 2003; Michel P. et al., 2003). Вместе с тем, современные патофизиологические представления указывают на отрицательные эффекты форсированной реперфу-

7 зии, которая может негативно сказаться на состояние перифокальной зоны и способствовать увеличению отека, геморрагическому пропитыванию или формированию внутримозговой гематомы (Li F. et al., 1999; Kidwell C.S. et al., 2001; Heiss W.-D., 2003). На сегодняшний день детальной клинико-инструментальной оценки эволюции перфузионных расстройств в период реставрации кровотока не существует, а данные по информативности различных методов диагностики критических расстройств церебральной гемодинамики крайне противоречивы (Heiss W.-D., 2000; Sorensen A.G. et al., 2000;KalvachP.,2003).

Выявление и оценка характера перфузионных расстройств имеет особое значение в самые первые часы заболевания, когда возможно проведение наиболее эффективного на сегодняшний день терапевтического воздействия - тромболизиса. Знание характера перфузионных нарушений позволяет проводить дифференцированную терапию, в том числе и инновационные методы лечения, а дальнейшее наблюдение за гемодинамическими параметрами дает возможность своевременно вносить коррекцию и выявлять осложнения (Ringleb Р.А. et al., 2002; Bogousslavsky J. et al., 2003; Albers G.W. et al., 2006).

Однако в доступной литературе детально освещены лишь вопросы непосредственной диагностики ишемического инсульта в острейшем периоде, а перфузионные расстройства оцениваются по принципу наличия или отсутствия, а также соотношения с зоной необратимой ишемии, без детальной оценки их характера (Tong D.C. et al., 1998; Lecouvet F. et al., 1999). Изучению перфузионных расстройств в динамике посвящены немногочисленные работы, причем представленные данные во многом противоречивы и неоднозначны.

Целью настоящего исследования явилась динамическая и прогностическая клинико-инструментальная оценка особенностей развития перфузионных нарушений при ишемическом инсульте в остром периоде.

8 В соответствии с целью исследования определены следующие задачи:

1. Провести сопоставление данных, полученных при традиционной магнитно-резонансной томографии, диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии, перфузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии, ультразвуковой допплерографии, и клинических характеристик больных в дебюте заболевания.

2. Дать динамическую оценку данным, полученным при традиционной магнитно-резонансной томографии, диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии, перфузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии, ультразвуковой допплерографии, и клиническим характеристикам больных в конце острейшего и острого периодов ишемического инсульта.

3. Установить ближайшую прогностическую значимость выявленных изменений церебральной гемодинамики.

4. Определить зависимость между подтипами ишемических инсультов и вариантами динамики перфузионных расстройств в остром периоде заболевания.

5. Установить диагностическую эффективность методов оценки церебральной гемодинамики и разработать алгоритм оптимальных методов выявления перфузионных расстройств на основании полученных в исследовании результатов.

Научная новизна и практическая значимость полученных результатов

Впервые на основании клинико-инструментальных данных изучены особенности неврологической картины различных этиопатогенетических вариантов (подтипов) ишемического инсульта в зависимости от характера перфузионных расстройств в области формирующегося инфаркта мозга. На основании динамической оценки перфузионных расстройств определены варианты клинического исхода острейшего и острого периодов заболевания у больных ишемическим инсультом, а также выявлена их зависимость от ха-

9 рактера эволюции зоны обратимой ишемии. Произведена сравнительная оценка диагностической значимости различных методов исследования пер-фузионных расстройств при ишемическом инсульте, на основании которой выявлены закономерности изменения параметров кровоснабжения головного мозга с использованием референтных методов инструментальной диагностики. На основании клинико-инструментальных особенностей, полученных при первичном обследовании, предложен алгоритм ближайшего прогнозирования течения заболевания и определена тактика ведения больных в острейшем и остром периодах. Впервые создана программа сравнительной математической оценки объемов обратимой и необратимой поврежденной ткани мозга, выявляемой в период постпроцессорного анализа перфузионных карт.

Результаты проведённого исследования имеют важное значение для понимания индивидуальных особенностей течения различных подтипов ишемического инсульта в зависимости от характера перфузионных расстройств в зоне обратимой ишемии. Полученные данные углубляют представления о гетерогенности патологических процессов при ишемическом инсульте, что позволяет обосновать необходимость проведения комплексного инструментального мониторинга как в дебюте заболевания, так и в динамике. Для различных подтипов ишемического инсульта установлены универсальные закономерности эволюции зоны обратимой ишемии, что позволяет в ряде случаев сократить объем клинико-инструментального исследования, уменьшив таким образом финансовые затраты, а также время поступления пациента с диагностического этапа на этап интенсивной терапии. Представлены оптимальные диагностические клинико-инструментальные алгоритмы, зависящие от подтипа ишемического инсульта и времени, прошедшего с момента начала заболевания.

Диссертационное исследование выполнялось в рамках инициативной научно-исследовательской работы (шифр «Полутень», Военно-медицинская академия, № 0609/0180).

10 Основные положения, выносимые на защиту:

6. Многообразие клинической картины, особенности течения, а также исход ишемического инсульта зависят от гетерогенности перфузионных расстройств.

7. Особенности развития нарушений церебрального кровообращения определяют жизнеспособность и потенциальную восстановимость мозговой ткани в области обратимых ишемических изменений.

8. Существующая корреляция между скоростными и объемными параметрами, отражающими особенности мозговой перфузии при инсульте, требует их оценки с применением различных клинико-инструментальных методов исследования.

Данные об апробации работы и ее структуре

Основные результаты работы доложены и обсуждены на IX конгрессе Европейской Ассоциации Неврологических Сообществ (г. Афины, 2005 г.), IX Всероссийском съезде неврологов (г. Ярославль, 2006 г.), X конгрессе Европейской Ассоциации Неврологических Сообществ (г. Глазго, 2006 г.), заседании Санкт-Петербургского общества неврологов (г. Санкт-Петербург, 2006 г.), научно-практической конференции «Диагностика и лечение ишеми-ческой болезни мозга» в ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского МО РФ» (г. Красногорск, 2006 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кардиальной и церебральной патологии» в ФГУ «Светлогорский Центральный военный санаторий МО РФ» (г. Светлогорск, 2007 г.). По теме диссертации опубликованы 23 научные работы.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 82 отечественных и 110 иностранных источников, приложений. Работа содержит 6 таблиц, 16 рисунков, 7 диаграмм.

Современные представления об этиологии и патогенезе церебральной ишемии

Широкая распространенность инсульта, значительная частота его развития, высокий процент инвалидизации и смертности обусловливают высокую медицинскую и социальную значимость проблемы, необходимость дальнейшего изучения патогенетических механизмов и поиск новых подходов к диагностике и лечению этого заболевания (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001).

Инсульт является итогом длительного, поэтапного процесса, в котором принято выделять предрасполагающие и непосредственные причины развития данного заболевания (Виленский Б.С., 2005). Наиболее частыми предрасполагающими к развитию инфаркта мозга причинами являются артериальная гипертензия, атеросклеротическое поражение брахиоцефальных и мозговых артерий, фибрилляция предсердий и другие различные поражения сердца как источника церебральной кардиоэмболии, нарушение коагуляционных и реологических свойств крови, гиперлипидемия и атерогенез, сахарный диабет. Реже предрасполагают к развитию инсульта дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника, вызывающие экстракраниальную компрессию позвоночных артерий, краниовертебральные аномалии, фиброз-номышечные дисплазии, патологическая извитость магистральных артерий головы, дилатационная артериопатия и васкулиты (Одинак М.М. с соавт., 1998; Осетров Б.А. с соавт., 1998; Тихомирова О.В с соавт., 2001; Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., 2003; Виленский Б.С., 2005; Mull М. et al., 1997). В последние годы интенсивно изучается значимость факторов, которые могут играть роль в возникновении инсульта: воспаление, дисфункция эндотелия, гипер-гомоцистеинемия, клеточно-молекулярные изменения, пролиферация глад-комышечных клеток и утолщение артериальной стенки, дестабилизация ате-роматозных бляшек (Albers G. et al., 1998, 2006; Chaturvedi S., 1999; Holloway R. et al., 2000; Gorelick P., 2002). Вышеперечисленные факторы находятся во взаимосвязи и взаимозависимости, часто недоступной распознаванию и оценке (Виленский Б.С., 2002; Holdsworth R.J. et al., 1995). Однако в настоящее время доказано, что значимость этих патологических процессов неодинакова в отношении риска развития церебральной ишемии, в связи с чем определены немногочисленные, выявляемые клиническими, лабораторными и инструментальными методами репрезентативные клинические синдромы, позволяющие с наибольшей вероятностью прогнозировать развитие инсульта. Репрезентативными синдромами являются артериальная гипертензия, атеро-склеротические стенозы и окклюзии брахиоцефальных артерий, нарушения сердечного ритма, нарушения коагуляционных и реологических свойств крови (Симоненко В.Б., Широков Е.А., 2001; Гусев Е.И. с соавт., 2002; Виленский Б. С, 2005).

По данным Е.А. Широкова (1998), непосредственные причины развития ишемического инсульта зависят в каждом конкретном случае от значимости, выраженности и взаимозависимости условий, предрасполагающих к возникновению острой церебральной ишемии. При этом инсульт всегда развивается вследствие гемодинамических кризов - острого, резкого нарушения системной или церебральной гемодинамики. Современные диагностические методы позволяют определить следующие варианты гемодинамических кризов: гипертонический, гипотонический, аритмический, коронарный, ангиоди-стонический, гемореологический, нейроэндокринный и обтурационный. Репрезентативные синдромы и гемодинамические кризы, в конечном счете, определяют патогенетический вариант инсульта (Виленский Б.С., 2005).

Характеристика обследованных больных

Обследовано 82 пациента с клинической картиной острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу, продолжительностью заболевания при первичном обследовании до 24 часов.

Всем больным было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование, включающее неврологическую оценку состояния больных, традиционную магнитно-резонансную томографию, диф-фузионно-взвешенную магнитно-резонансную томографию, перфузионно-взвешенную магнитно-резонансную томографию, магнитно-резонансную ангиографию, ультразвуковую допплерографию в дебюте заболевания и в динамике:

- в точке А - в начале острейшего периода инсульта - при поступлении пациента в стационар;

- в точке Б - в конце острейшего периода инсульта (на 2-Ю сутки заболевания) - при стабилизации соматического состояния и завершении «флюктуации» неврологической симптоматики;

- в точке В - в конце острого периода заболевания (на 21-30 сутки).

При проведении первичной нейровизуализации среди 82 обследованных в 15 наблюдениях были исключены признаки острой ишемии головного мозга: у пациентов были выявлены внутричерепные гематомы; у 3 пациентов - опухоли головного мозга; в двух случаях диагностировано острое де миелинизирующее заболевание; в одном случае - энцефалит).

Таким образом, для оценки перфузионных расстройств были отобраны 67 пациентов, у которых при первичной нейровизуализации были выявлены признаки острой ишемии головного мозга. Все 67 больных находилось на стационарном обследовании и лечении в клинике нервных болезней Военно-медицинской академии.

Данные первичного неврологического обследования

У всех обследованных больных при первичном неврологическом осмотре, который проводился до выполнения инструментальных исследований, выявлялась остро развившаяся (по данным анамнеза) очаговая неврологическая и/или общемозговая симптоматика, наличие которой позволило предположить ОНМК.

Очаговая неврологическая симптоматика была представлена двигательными, чувствительными, координаторными, речевыми, зрительными (нарушение полей зрения) расстройствами.

Двигательные расстройства, от легкого пареза в одной конечности (1 балл по шкале инсульта NIH) у больных с лакунарным инсультом до гемип-легии (8 баллов по шкале инсульта NIH) у больных с тяжелым полушарным атеротромботическим инсультом, выявлялись у 65 больных (97%). К двигательным расстройствам мы относили также парез лицевой мускулатуры от легкой асимметрии лица до полного паралича нижней группы мышц лица (1-2 балла по шкале инсульта NTH), который наблюдался у 61 больного (91%), и парез взора (1-2 балла по шкале инсульта NTH), наблюдаемый у 8 больных (11,9%).

Расстройства чувствительности были выявлены у 55 больных (82,0%), наиболее часто нарушалась поверхностная чувствительность в виде гипесте-зии по гемитипу (у 49 больных), реже - глубокая чувствительность в виде нарушения мышечно-суставного чувства (у 19 больных). В большинстве наблюдений чувствительные расстройства (1-2 балла по шкале инсульта NTH) сопутствовали двигательным нарушениям (у 53 больных), у 2 больных наблюдалась изолированная гемигипестезия без пареза.

Лобная атаксия (1-2 балла по шкале инсульта NIH) выявлялась у 9 пациентов (13,4%). Отсутствие мозжечковой атаксии мы связали с тем, что в исследование были включены пациенты в основном с инсультом полушар-ной локализации.

Речевые расстройства проявлялись чаще всего в виде дизартрии (у 38 пациентов - 56,7%), реже - афазии (32 больных - 47,7%), причем чаще встречалась моторная афазия (у 21 больного), сенсорная, амнестическая и семантическая афазии были выявлены у 7, 9 и 4 пациентов соответственно. Преобладание дизартрии (1-2 балла по шкале инсульта NIH) над афазией (1-3 балла по шкале инсульта N1H) объяснялось тем, что первая может развиваться при поражении как правого, так и левого полушария головного мозга, а вторая - только при инсульте в доминантном полушарии.

Часто выявляемым симптомом явилась гемианопсия (1-2 балла по шкале инсульта NTH), которая определялась у 24 больных (35,8%), причем у 3 больных нарушение полей зрения явилось единственным неврологическим симптомом ОНМК. Расстройство высшей нервной деятельности в виде агнозии (1-2 балла по шкале инсульта NIH) также явилось довольно часто выявляемым симптомом ишемического инсульта (у 23 пациентов - 34,3%).

Общемозговые симптомы проявлялись угнетением уровня сознания у 35 пациентов (52,2%) от сомноленции (1 балл по шкале инсульта NIH) до сопора (2 балла по шкале инсульта NIH), головокружением (у 13 больных -19,4%), головной болью (у И пациентов - 16,4%), тошнотой (у 18 пациентов - 26,8%), рвотой (у 6 пациентов - 8,9%). Пациентов с угнетением сознания до уровня комы в исследовании не было.

Похожие диссертации на Динамическая и прогностическая оценка особенностей развития перфузионных нарушений в остром периоде ишемического инсульта [Электронный ресурс]

Когнитивные нарушения в остром периоде церебрального инсультаКиспаева, Токжан Тохтаровна

Клинико-иммунологические нарушения в остром периоде ишемического инсульта, обусловленного артериальной гипертензиейМедведева Светлана Леонидовна

Влияние гипергликемии и состояния стрессреализующей системы на течение острого периода ишемического инсульта у больных с нарушениями углеводного обменаНефедьева, Дарья Леонидовна

Нарушение праксиса в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта: частота, клинико-нейровизуализационные сопоставления, влияние на ограничения жизнедеятельностиНестерова, Валентина Николаевна

Атактические нарушения и их коррекция в восстановительном периоде инсультаАброськина, Мария Васильевна

Нейрогенные нарушения мочеиспускания в восстановительном и резидуальном периодах ишемического инсультаМулач Алла Николаевна

Динамика двигательных нарушений у больных ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде при немедикаментозном восстановительном леченииГаланов, Денис Владиславович

Динамика моторных нарушений и тревожно-депрессивных расстройств в восстановительном периоде инсульта на фоне проводимых реабилитационных мероприятийЧистякова Вера Анатольевна

Коррекция когнитивных нарушений с использованием компьютерных тренировочных программ у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсультаКорягина, Татьяна Дмитриевна

Нарушения когнитивных функций и их коррекция с использованием компьютерных стимулирующих программ в остром периоде ишемического инсультаДядюк, Татьяна Викторовна