Введение к работе
Актуальность исследования
Проблема церебрального инсульта (ЦИ) является одной из ведущих в современной неврологии. С одной стороны, это объясняется его большой распространенностью, с другой – высокой частотой смертности и инвалидизации вследствие перенесенного ЦИ. Следует подчеркнуть, что у значительного числа лиц заболевание развивается в возрасте высокой профессиональной и творческой активности, что обусловливает не только чрезвычайную медицинскую, но и социальную значимость данной проблемы (Быков Ю.Н. и соавт., 2007, Файзулина Е.В. 2009, Yu F. et al., 2009, Spector A. et al.,2010). Высокий процент постинсультных осложнений продолжает оставаться основной причиной снижения длительности и качества жизни больных, что является весьма актуальным для современной неврологии и смежных дисциплин (Leys D. et al., 2005, Одинак М.М. и соавт., 2006, Файзулин Е.Р. и соавт., 2007, . et al., 2009, Скворцова В.И. и соавт., 2011).
Одним из социально значимых постинсультных осложнений является формирование когнитивного дефицита. Постинсультные когнитивные нарушения (КН) различной степени выраженности существенно нарушают мотивацию и адекватное поведение больного, значительно затрудняют его реабилитацию на всех этапах, являясь причиной высокой частоты социально-трудовой дезадаптации, снижая продолжительность и качество жизни, что имеет не только медико-биологический, но и социально значимый аспект (Grimby G., 2002, Белова А.Н., 2004, Wilcock G. et al., 2004, Graessel E. et al., 2011).
Неуклонный рост в последние десятилетия частоты постинсультных КН, так называемой «немой эпидемии» (Roman G.S., 2003), способствовал интенсификации их изучения при различной латерализации и локализации очага поражения (Wen et all.,2004, Климов Л.В., 2005, Wentzel C.,2008, Файзулина Е.В. и соавт., 2009). Исследованы различные формы и степень выраженности КН при ЦИ, их зависимость от наличия и локализации очага поражения, заинтересованности сосудистого русла (Одинак М.М., 2006, Шахпаронова Н.В., 2011). В тоже время мало внимания уделяется КН в остром периоде ЦИ, когда они протекают в латентной форме, клинически проявляясь в отсроченном отдаленном периоде в виде инкурабельных когнитивных расстройств, достигающих стадии деменции.
В настоящее время КН рассматривают как мультифакторный процесс, в причинную цепь возникновения и развития которого входят как генетические факторы, так и факторы внешней и внутренней среды индивида, включая и особенности его психологического реагирования (Faraone S.V. et al., 2002, Яхно Н.Н., 2008). В современной литературе достаточно широко обсуждаются различные предикторы развития когнитивного дефицита на каждом из уровней патогенеза (микро- и макроморфологическом, биохимическом, нейро-функциональном и пр.) (Rammouz G. et al., 2011, Amani A., 2012).
Из биохимических аспектов в последнее время немаловажная роль в когнитивной активности отводится гормонам. Изучается участие в регуляции когнитивной сферы как общеизвестных эндокринных гормонов, так и недавно открытой роли в когнитивной активности репродуктивных гормонов (Гончаров Н.П. и соавт., 2009). Раскрывается роль нейротрофических факторов (НТФ) в формировании когнитивной активности. Рядом исследователей как зарубежных, так и отечественных выявлено участие отдельных НТФ в когнитивном дефиците при различных нозологиях (Шерстнев С.П. и соавт., 2009, Грудень М.А. и соавт., 2009). Не менее информативны в оценке КФ и функциональные методы исследования. Так, метод электроэнцефалографии (ЭЭГ) отличающийся доступностью и неинвазивностью, позволяет оценить в динамике когнитивную активность исследуемого (Зенков С.П., 2005). При этом компьютерный расчет определенных ЭЭГ-параметров и их индексов позволяет спрогнозировать нивелирование или прогрессирование когнитивного дефицита при ряде неврологических нозологий (Скворцова В.И. и соавт., 2010).
Учитывая вышеизложенное, представляет актуальный интерес изучение клинико-функциональных, биохимических, иммунохимических механизмов формирования, течения и прогрессирования когнитивного дефицита при ЦИ с выделением определенных клинико-параклинических коррелятов, специфичных для острого периода заболевания. В то же время в доступной литературе практически отсутствуют данные об особенностях формирования, прогрессирования КН и их нивелирования в процессе когнитивной стимуляции в условиях мультидисциплинарной бригады (МДБ) в остром периоде ЦИ. Недостаточно места отводится возможностям немедикаментозной коррекции когнитивных функций (КФ) в остром периоде ЦИ и ее влияние на динамику восстановления пациента в раннем восстановительном периоде. Имеющиеся сведения носят единичный характер и нуждаются в дальнейшем исследовании.
Целью работы явилось комплексное исследование клинико-параклинических особенностей формирования и течения когнитивных нарушений в остром периоде ЦИ.
Задачи исследования:
-
Комплексное исследование больных с КН различной степени выраженности в остром периоде ЦИ.
-
Изучение динамики изменения когнитивного дефицита с первых суток ЦИ с проведением качественной и количественной оценки КН различной степени выраженности.
-
Изучение гормональных, иммунохимических и электрофизиологических параметров когнитивной сферы в динамике острого периода церебрального инсульта.
-
Определение клинико-параклинических предикторов формирования и прогрессирования КН при ЦИ.
-
Оценка влияния ранней когнитивной стимуляции на динамику клинико-параклинических показателей когнитивной сферы
Научная новизна
Впервые представлена комплексная клинико-параклиническая оценка латентных и клинически значимых (легких и выраженных) КН в динамике острого периода ЦИ с 1-х суток заболевания.
Впервые установлены прогностические критерии формирования и прогрессирования КН к концу острого периода по клинико-параклиническим показателям когнитивной сферы 1-х суток.
Впервые определена иерархия поражения когнитивных функций в зависимости от степени выраженности КН в остром периоде ЦИ. Установлено, что при латентных КН в остром периоде ЦИ нарушаются процессы внимания и мышления. При клинически сформированных КН к расстройствам внимания и мышления присоединяются расстройства зрительной вербальной, невербальной и слухоречевой памяти. При прогрессировании когнитивного дефицита до выраженных КН помимо расстройства вышеуказанных функций развиваются нарушения кинестетической памяти.
Впервые установлена последовательность восстановления когнитивных функций в зависимости от степени выраженности КН в остром периоде ЦИ. У больных с латентными КН в первую очередь восстанавливается фило-онтогенетически наиболее поздняя функция – внимание. У пациентов с легкими КН в первую очередь восстанавливаются показатели зрительной невербальной памяти. При наличии выраженных КН восстановление начинается с кинестетической памяти.
Впервые обоснованы индивидуальные методы когнитивной стимуляции в зависимости от соотношения нарушенных или сохранных аттенциальных и мнестических функций. Впервые показано влияние ранней когнитивной стимуляции, проводимой в условиях МДБ в остром периоде ЦИ, на степень восстановления неврологического и когнитивного дефицита, сохраняющуюся до конца раннего восстановительного периода.
Впервые представлен алгоритм превентивно-терапевтической коррекции КФ, основанный на их полимодальной стимуляции в условиях МДБ соответственно онто-, филогенетическому принципу их восстановления с целью предупреждения формирования и прогрессирования КН среди пациентов с ЦИ.
Практическая значимость
По результатам работы установлены прогностические предикторы формирования и прогрессирования КН у больных в остром периоде ЦИ, составившие основу для объективного планирования когнитивной реабилитации в остром периоде ЦИ. Выявленное наличие латентных КН в остром периоде ЦИ определяет необходимость участия специалистов по диагностике и реабилитации КН с 1-х суток заболевания.
Данные, выявившие наличие у всех пациентов в остром периоде ЦИ когнитивной дисфункции различной формы выраженности, показали необходимость усиления организационных мероприятий в отношении предупреждения формирования и прогрессирования КН до постинсультной сосудистой деменции. Обоснована разработка дифференцированного подхода к диагностике и превентивно-терапевтической коррекции КН с учетом прогностических предикторов 1-х суток заболевания.
По результатам работы разработаны и внедрены рекомендации по прогнозированию особенностей формирования, прогрессирования и нивелирования КН в остром периоде ЦИ, а также по их превентивно-терапевтической коррекции в условиях МДБ, что позволит улучшить качество и продолжительность жизни данной категории больных, перенесших ЦИ.
Положения, выносимые на защиту
Адаптированное нами нейропсихологическое исследование, дополняющее скрининговую оценку по краткой шкале MMSE, позволяет выявить когнитивные нарушения (латентные и клинически значимые) у всех пациентов в остром периоде церебрального инсульта. Латентные когнитивные нарушения представлены расстройством внимания и зрительной памяти (как вербальной, так и невербальной). При более значительных познавательных расстройствах дополнительно выявляется снижение объема слухо-речевой и кинестетической памяти.
Когнитивные нарушения сопровождаются изменениями гормональных аналитов (тиреотропного гормона, общего тироксина, дигидроэпиандростерона, дигидроэпиандростерона сульфата, пролактина), нейроспецифического белка (S100b), нейротрофических факторов (BDNF, VEGF), электроэнцефалографических параметров. Выраженность параклинических изменений сопоставима со степенью когнитивных расстройств, свидетельствуя о глубоких взаимосвязанных биологических процессах, лежащих в основе интегративной деятельности мозга.
Отсутствие зависимости когнитивных расстройств от непосредственной зоны инфаркта мозга (объема и локализации) указывает на преимущественное значение нарушений связей между структурами мозга и ультраструктурным повреждением в формировании когнитивного дефицита в остром периоде церебрального инсульта.
Выраженность когнитивных нарушений преобладает в 1-е сутки заболевания с последующим частичным и избирательным восстановлением, неоднозначным как по срокам, так и по качественным характеристикам нейродинамических расстройств, которое осуществляется в соответствии с фило-, онтогенетическим принципом иерархии образования когнитивных функций. Опираясь на данные проведенного исследования можно строить индивидуальную реабилитационную программу.
По результатам клинико-параклинического исследования в первые сутки заболевания выделены прогностические факторы формирования и прогрессирования когнитивного дефицита к концу острого периода инсульта.
Личное участие автора в исследовании
Основная часть работы выполнены лично автором. Автором лично составлен план комплексного исследования, осуществлялось непосредственное клинико-параклиническое обследование больных в 1-е, на 7-е, на 21-е сутки ЦИ, проводился анализ и статистическая обработка полученных данных с последующей публикацией полученных результатов. Автором осуществлена разработка индивидуальной программы когнитивной стимуляции.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в клиническую практику неврологической клиники ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова, неврологических, нейрореанимационного отделений городской клинической больницы №31, №20 г. Москвы, отдела медико-социальной реабилитации НИИ инсульта и цереброваскулярной патологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава РФ. Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Получено заключение о выдаче инновационного патента «Способ лечения когнитивных нарушений в остром периоде церебрального инсульта» от 01 марта 2013, заявка №2012/0797.1. Работа проводилась при поддержке РГНФ, проект №08-06-00703а.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на совместной научной конференции кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии, НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова Минздрава России, сотрудников ГКБ№31 г.Москвы (протокол апробации №5 от 07.12.2012 г.), а также были представлены на национальных и международных конгрессах, конференциях и симпозиумах: на 6-й международной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии», Москва, 20 апреля 2007г.; на Third International Conference in commemoration of the 105-th of Alexander R. Luria «Development of Luria’s scientific inheritance in the native and world’s psychology», Белгород, 10-12 октября 2007 г.; на Всероссийской конференции с международным участием «Структурно-функциональные, нейрохимические и иммунохимические закономерности асимметрии и пластичности мозга», Москва, октябрь, 2007 г.; на II Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» 17-20 сентября 2007г., Санкт-Петербург; на международном Европейском конгрессе по современным проблемам в неврологии, 2008г.; на XIV Всемирном конгрессе по психофизиологии “The Olympics of the brain, апрель, Москва, 2008г.; на I Международном конгрессе «Нейрореабилитация-2009» 2-3 июня, Москва, 2009 г.; на V международном междисциплинарном конгрессе «Нейронаука для медицины и психологии», г. Судак, Украина, 3-13 июня 2009г.; на II International Symposium «Interaction of the nervous and immune systems in health and disease», 16-19 июня 2009 г., Санкт-Петербург; на XVII всероссийской научно-практической конференции неврологов, 27-30 апреля 2009г., Санкт-Петербург; на 18-м на международной научно-практической конференции молодых ученых, Алматы, 3-4 июня 2011 г.; на международной конференции молодых ученых «Аспирантские и докторантские чтения: Дерзания нового времени – поиск инноваций», 11 февраля 2012г., Санкт-Петербург, первой Всероссийской научной конференции молодых ученых медиков «Инновационные технологии в медицине XXI века» 6-7 декабря 2012 г.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 72 работы, из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ 15, выпущено 1 учебное пособие и 2 монографии.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 289 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора научной литературы, материала и методов исследования, четырех глав, отражающих полученные результаты собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержит 15 таблиц, 31 рисунок. Библиографический список включает 494 источника, из них 204 – на русском и 290 – на иностранных языках.
![Динамическая и прогностическая оценка особенностей развития перфузионных нарушений в остром периоде ишемического инсульта [Электронный ресурс]](/i/i/4283/200856.png "Динамическая и прогностическая оценка особенностей развития перфузионных нарушений в остром периоде ишемического инсульта [Электронный ресурс] Голохвастов Сергей Юрьевич")
