Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Региональные особенности развития мозгового инсульта и факторов риска его развития современное состояние проблемы (обзор литературы)... 18
1.1. Эпидемиологические исследования инсульта в Российской Федерации и в зарубежных странах 18
1.2. Демографические особенности регионов крайнего Севера 45
1.3. Геоклиматические и социально-бытовые факторы развития сердечно-сосудистой патологии на Севере 47
ГЛАВА 2. Характеристика собственных наблюдений и методов исследования 60
2.1. Методология изучения распространённости, исходов и факторов риска инсульта 60
2.2. Критерии отбора изучаемого материала 64
2.3. Краткая характеристика материала 65
2.4. Методы статистической обработки и анализа 66
ГЛАВА 3. Эпидемиология и структура мозгового инсульта в ханты-мансийском автономном округе . 68
3.1. Демографическая характеристика и особенности структуры населения Ханты-Мансийского автономного округа 68
3.2. Заболеваемость, смертность и летальность при мозговом инсульте 71
3.3. Структура мозгового инсульта 80
3.4. Эпидемиология, структура и факторы риска мозгового инсульта среди лиц, работающих вахтовым методом 84
3.5. Эпидемиология, структура и факторы риска мозгового инсульта среди представителей коренного народа крайнего Севера 88
3.6. Медико-социальные исходы при цереброваскулярных заболеваниях 92
Резюме 94
ГЛАВА 4. Внутрирегиональные и внутригодовые особенности инсульта в ханты-мансийском автономном округе 96
4.1. Эпидемиология, структура и факторы риска инсульта в различных районах Ханты-Мансийского автономного округа 96
4.2. Внутригодовая помесячная динамика эпидемиологических показателей мозгового инсульта в Ханты-Мансийском автономном округе 105
Резюме 108
ГЛАВА 5. Факторы риска развития инсульта и анализ липидного спектра больных с инсультом в ханты-мансийском округе
5.1. Факторы риска развития инсульта 110
5.2. Анализ липидного спекта больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения 116
Резюме 131
ГЛАВА 6. Распростанённость, стуктура и факторы риска ишемического и геморрагического инсульта в ханты-мансийском автономном округе 134
6.1. Эпидемиология, структуа и факторы риска ишемического инсульта 134
6.2. Распространённость и факторы риска преходящих нарушений мозгового кровообращения 141
6.3. Эпидемиология, структура и факторы риска геморрагического инсульта 146
6.4. Структура аневризматических кровоизлияний и кровоизлияний из артериовенозных мальформаций 153
Резюме 156
ГЛАВА 7. Обсуждение результатов 159
Заключение 180
Выводы 190
Практические рекомендации 192
Список литературы 194
Приложение 240
- Демографические особенности регионов крайнего Севера
- Заболеваемость, смертность и летальность при мозговом инсульте
- Внутригодовая помесячная динамика эпидемиологических показателей мозгового инсульта в Ханты-Мансийском автономном округе
- Анализ липидного спекта больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения
Введение к работе
Актуальность исследования
Высокие заболеваемость, смертность и инвалидизация населения вследствие мозговых инсультов ставят профилактику и лечение данного заболевания в один ряд с самыми актуальными проблемами современности (Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А., 2002; Одинак М.М., Михайленко А.А., Иванов Ю.С., с соавт., 2003; Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2007; Суслина З.А., 2008; Трофимова С.А., Балунов О.А., Дубинина Е.Е., 2010; Пизова Н.В., Дмитриев А.Н., Чижов П.А., 2011). В 2004 г. ВОЗ было констатировано, что инсульт является глобальной эпидемией, угрожающей жизни и здоровью населения всего мира (Sarti C., Rastenyte D., Cepaitis Z., et al., 2000; Howard G., Howard VJ., Katholi C., et al., 2001; National Center for Health Statistics. Health, United States, 2005: With Chartbook on Trends in the Health of Americans. Hyattsville, 2005; Claire L. Allen, 2008; Shinichiro Uchiyama, Noriaki Nakaya, Kyoichi Mizuno, 2009; Benamer H.TS., Grosset D., 2009).
Показатели ежегодной заболеваемости и смертности от инсульта в Рос-сийской Федерации - одни из наиболее высоких в мире. Известно, что в нашей стране около 450-500 тыс. человек ежегодно переносят тот или иной вид инсульта, то есть каждые 1,5 минуты кто-то из наших соотечественников впервые переносит инфаркт мозга или кровоизлияние в головной мозг. Около 200 тыс. россиян погибают ежегодно вследствие перенесенного инсульта. В Российской Федерации (РФ) проживает более 1 млн. человек с последствиями данного заболевания (Виленский Б.С., 2000; Федин А.И. 2000; Верещагин Н.В., Пирадов М.А., 2002).
Отсутствие в РФ продолжительных, репрезентативных популяционных клинико-эпидемиологических исследований затрудняет планирование адекватной лечебно-профилактической помощи населению и не позволяет оценивать влияние геоклиматических, изменяющихся социальных, психологических и других факторов на исходы инсультов, а так же сравнивать эпидемиологические показатели инсульта в России с аналогичными зарубежными данными и проводить сопоставления между регионами нашей страны.
Особенно актуальны исследования распространённости, исходов, и факторов риска мозгового инсульта в регионах с тяжёлыми климатическими условиями, влияние которых на организм человека приводит к более широкому распространению сердечно-сосудистой патологии (Казначеев В.П., 1979, 1980, 1983, 1986, 1991; Авцын А.П., 1985; Мисевич К.Н., Рященко С.В., 1986; Богданов А.Н., Кравцов Ю.И., 1998, 2001; Скворцова В.И., Евзельман М.А., 2006; Waje-Andreassen U., Naess H., Thomassen L., et al., 2007; Qiao Q., Laatikainen T., Zethelius, B., et al., 2009).
Значительный интерес вызывают исследования эпидемиологии, структу-ры и особенностей протекания остры нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в Ханты-Мансийском автономном округе (ХМАО), расположенном в зоне Крайнего Севера, в связи с масштабной разработкой крупнейших нефтегазовых месторождений (Казначеев В.П., 1983, 1991; Вильгельм В.Г., 2002; Шубик В.М., Мигунов В.И., Стамат И.Я., 2004; Бронштейн Т.М., Королёва, Нуралов В.Н., 2004).
Достаточно масштабных исследований, включающих отдельный субъект РФ, расположенный в регионе Крайнего Севера не имеется, что делает актуальным настоящее исследование для выявления возможностей снижения распространённости и уменьшению тяжёлых последствий инсульта.
Цель исследования
Выявить клинико-эпидемиологические особенности и уточнить факторы риска развития мозгового инсульта среди жителей Ханты-Мансийского автономного округа на основе данных, полученных методом регистра с разработкой рекомендаций по профилактике острых нарушений мозгового кровообращения с учётом внутригодовых и внутрирегиональных особенностей инсульта в различных популяционных подгруппах.
Задачи исследования
1. Уточнить заболеваемость, смертность и раннюю летальность при всех формах острых нарушений мозгового кровообращения среди жителей Ханты-Мансийского автономного округа.
2. Изучить структуру острых нарушений мозгового кровообращения в изучаемой популяции.
3. Определить возрастные, половые, внутригодовые и иные закономер-ности развития всех форм острых нарушений мозгового кровообращения среди жителей изучаемого региона, а также среди лиц, работающих в автономном округе вахтовым методом и среди представителей коренных народов Севера.
4. Изучить распространённость факторов риска развития инсульта у лиц, перенесших инсульт и преходящие нарушения мозгового кровообращения, проживающих в изучаемом регионе в сравнении с аналогичной распространённостью у жителей РФ.
5. Проанализировать показатели липидного спектра крови жителей Ханты-Мансийского автономного округа, перенесших мозговой инсульт.
6. Разработать рекомендации по профилактике острых нарушений мозгового кровообращения в изучаемом регионе с учётом внутригодовых и внутрирегиональных особенностей инсульта в различных популяционных подгруппах.
Научная новизна
Впервые определены и проанализированы показатели заболеваемости и смертности при мозговом инсульте в Ханты-Мансийском автономном округе на основе эпидемиологического исследования, проведённого методом регистра. Изучена структура острых нарушений мозгового кровообращения у жителей данного региона.
На основе полученных эпидемиологических данных впервые выявлены закономерности и особенности развития инсульта среди постоянных жителей автономного округа, у лиц, работающих вахтовым методом, а также среди представителей коренных малочисленных народов Севера. Впервые определены достоверные различия заболеваемости, смертности при мозговом инсульте, а также структуры острых нарушений мозгового кровообращения среди мужского и женского населения Ханты-Мансийского автономного округа. Впервые установлены статистически значимые различия заболеваемости, смертности, структуры и факторов риска развития острых нарушений мозгового кровообращения в различных административных районах автономного округа. Впервые выявлены статистически значимые колебания эпидемиологических показателей инсульта в разные месяцы года, установлено отсутствие достоверных различий помесячных колебаний заболеваемости и смертности во все годы исследования.
Определена частота встречаемости факторов риска развития всех форм острых нарушений мозгового кровообращения у жителей изучаемого региона. Впервые выявлены статистически достоверные различия распространённости факторов риска среди лиц, проживающих в автономном округе, перенесших инсульт и среди жителей РФ. Установлены различия распространённости данных факторов при различных видах ОНМК, среди мужчин и женщин, а также у работников-вахтовиков и этнической группы коренных народностей Севера.
На основе изучения липидного спектра жителей изучаемого субъекта Российской Федерации, перенесших тот или иной вид острого нарушения мозгового кровообращения, установлены распространённость и степень отклонения основных липидемических показателей при том или ином виде инсульта и при преходящих нарушениях мозгового кровообращения (ПНМК) у представителей обоего пола, постоянно проживающих в автономном округе и у работников-вахтовиков. Выявлено отсутствие достоверных различий средних значений изучаемых атерогенных биохимических параметров в одной и в другой вышеназванных группах больных.
Впервые изучена динамика первичной инвалидизации при цереброваскулярных заболеваниях в структуре инвалидизации при сердечно-сосудистой патологии среди жителей автономного округа в сопоставлении с аналогичными показателями по РФ.
Оценено состояние медицинской помощи больным, перенесшим мозговой инсульт. Проанализированы показатели частоты госпитализации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, частоты применения нейро-визуализационных методов исследования и доли повторных случаев острых сосудистых поражений мозга в сравнении с аналогичными показателями в регионе и по РФ.
Практическая значимость
1. Данные по эпидемиологии мозгового инсульта в Ханты-Мансийском автономном округе позволяют целенаправленно проводить планирование и совершенствование медицинской помощи больным с данной патологией.
2. Изучение структуры острых нарушений мозгового кровообращения, возрастных, половых, социально-бытовых и иных закономерностей развития цереброваскулярных заболеваний открывают пути более рационального проведения профилактической работы среди жителей изучаемого региона.
3. Анализ частоты встречаемости факторов риска и результаты исследования липидного спектра больных, перенесших мозговой инсульт, позволяют оптимизировать мероприятия по снижению риска развития острых нарушений мозгового кровообращения среди постоянных жителей автономного округа, лиц, работающих вахтовым методом и представителей коренных народов Севера.
4. Динамическая оценка заболеваемости, смертности и медико-социальных исходов мозгового инсульта, частоты госпитализаций и нейровизуализационных исследований, а так же оценка встречаемости повторных инсультов дадут возможность проводить контроль качества лечебных и профилактических мероприятий.
5. Дифференцированный подход к профилактической работе в различных популяционных, возрастных и этнических подгруппах, позволит снизить заболеваемость, смертность и инвалидизацию при мозговом инсульте среди жителей автономного округа и среди лиц, работающих вахтовым методом.
Положения, выносимые на защиту
1. Заболеваемость, смертность и ранняя летальность при мозговом ин-сульте среди жителей Ханты-Мансийского автономного округа значительно ниже, чем по РФ, что связано с демографическими особенностями данного региона. Наибольший риск развития инсульта имеется у мужчин в возрасте 40 - 49 лет. Структура мозгового инсульта среди жителей автономного округа близка такой же структуре у жителей РФ, но у работников-вахтовиков и представителей коренных народов Севера имеются особенности развития, клинического течения и структуры мозгового инсульта.
2. Распространённость основных факторов риска среди лиц, перенесших инсульт, проживающих в изучаемом регионе, достоверно превышает аналогичную распространённость по РФ. Структура встречаемости факторов риска у жителей автономного округа отличается от такой же структуры жителей РФ. Более чем у половины жителей изучаемого субъекта РФ, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения, имеются те или иные нарушения липидного спектра крови, наиболее частым и выраженным липидемическим нарушением является повышение уровня липопротеидов низкой плотности.
3. Уровень летальности при всех формах мозгового инсульта у больных, проживающих в Ханты-Мансийском автономном округе, статистически значимо увеличивается с увеличением числа факторов риска у пациентов. Наибольшее повышение летальности наблюдается при наличии трёх факторов риска по отношению к аналогичному показателю при двух факторах.
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования используются в лечебной работе и в учебном процессе неврологической и терапевтической служб лечебно-профилактичеких учреждений Ханты-Мансийского автономного округа, кафедры нервных болезней Ханты-Мансийской государственной медицинской академии, кафедр и клиник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и Российской военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
На основе данных по эпидемиологии и частоты встречаемости факторов риска мозгового инсульта, представленных в Департамент Здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа, осуществляется планирование материальных и кадровых ресурсов для лечебных и профилактических мероприятий данного заболевания.
Апробация работы
Основные положения диссертации опубликованы в 67 печатных работах. Материалы диссертационного исследования доложены на заседании проблемной комиссии «Хирургия сосудов мозга» Федерального Государственного учреждения «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2009), окружной научно-практической конференции «Артериальная гипертония и её осложнения. Современные методы лечения цереброваскулярных заболеваний» (г. Ханты-Мансийск, 2005), окружной научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (г. Сургут., 2007), окружной неврологической конференции «Актуальные вопросы ангио-неврологии» (г. Ханты-Мансийск, 2008), на VII, VIII и IX международных научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2008, 2009, 2010).
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 265 страницах и состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 265 отечественных и 146 зарубежных источника. Диссертация содержит 54 таблицы, 34 рисунка и приложение.
Демографические особенности регионов крайнего Севера
На протяжении последних четырёх десятилетий в отечественной литературе отражаются и анализируются особенности демографических процессов в регионах Крайнего Севера и закономерности развития различной патологии у лиц, проживающих в тяжёлых геоклиматических условиях. По данным официальной статистики, наибольшие структурные изменения населения произошли на территории Тюменской области. В монографиях В.П. Казначеева констатировано, что наиболее выраженный миграционный прирост населения наблюдался в шестидесятые-восьмидесятые годы прошедшего столетия в северных районах Тюменской области, а именно в Ханты-Мансийском и Ямало-Ненецком автономных округах в связи с активным освоением богатейших месторождений нефти и газа. Отмечается, что с 1965 г. по 1986 г., число лиц, проживающих на территории бурно развивающегося Западно-Сибирского нефтегазодобывающего комплекса, увеличилось почти на 1,5 млн. человек, с 1,24 млн. до 2,85 млн. В некоторые годы увеличение происходило более чем на 100 тыс. человек в год. При этом сообщается и о процессах обратной миграции, каждый второй уезжал, прожив на новом месте жительства 1,5-2 года.
Анализируя демографические характеристики населения РФ, многие авторы отмечают значительно более низкие показатели среднего возраста жителей северных по сравнению с аналогичным показателем более южных территорий и средним значением среднего возраста по России. При этом выявляется несколько более быстрое увеличение среднего возраста лиц, проживающих в зоне Крайнего Севера. В исследованиях Шубика В.М., Мигунова В.И., Стамата И.Я. (2004 г.), сопоставляется средний возраст жителей ХМАО, Тюменской области и РФ, составивший в 1995 г. - 28,9 лет, 31,0 год, и 36,0 лет, соответственно. В 1998 г. эти показатели равнялись 30,3 года, 32,1 года 36,5 года. По данным Рос-стата средний возраст жителей РФ в 2009 г. составил 38,7 года, средний возраст мужчин соответствовал 35,8 годам, средний возраст женщин - 40,8 годам. Самые высокие значения данного показателя отмечаются в регионах Европейской части России, Санкт-Петербурге и Москве - 41,5 года. В 2007 г. средний возраст россиян равнялся 38,5 годам, а средний возраст постоянных жителей ХМАО -33,4 годам.
Ещё одним важным демографическим показателем является средняя продолжительность жизни. В работах Б.Б. Прохорова, изучавшего данный показатель в различных регионах России, отмечается, что наименьшие значения средней продолжительности жизни на территории РФ в восьмидесятые годы двадцатого столетия регистрировались в регионах Крайнего Севера и, особенно, на севере нового освоения. Средняя продолжительность жизни представителей коренных народов Севера равнялась 45 годам у мужчин и 55 годам у женщин. Сравнивая усреднённые показатели средней продолжительности жизни всех жителей северных территорий России со средней продолжительностью жизни в наиболее развитых странах (при использовании общезначимого демографического критерия возможного дожития как 87 лет для стран Скандинавии и Японии), установлено что «недожитие» жителей Северных регионов России составляла 18-22 года.
Сравнение среднего возраста лиц, умерших от всех причин в г. Ханты-Мансийске в 2000 г. с аналогичным показателем в сопоставимом по численности населения, находящемся на одной географической параллели г. Кировске Ленинградской области выявило меньшее значение изучаемого показателя в адми-нистратиной столице ХМАО (64,0+0,6 года), чем в сравниваемой популяции (71,7+0,5 года) (Шубик В.М., Мигунов В.И., Стамат И.Я., 2004).
Учитывая высокую «человекоёмкость» производства на Севере, необратимые потери человекочасов здоровой жизни на Севере и Востоке страны составляют около 5% в год. Для эффективного производства нефтегазодобывающей отрасли необходимо постоянное пополнение человеческого потенциала, т.к. идёт его «потребление», а уровень необратимых человеческих потерь равен 8-10% в год, т.е. идёт процесс депопуляции.
В печатных работах академиков А.П. Авцина и В.П. Казначеева (1972, 1987, 1991) отражён анализ причин смертности жителей северных регионов РФ. Исследователи показывают, что повышенное антропоэкологическое напряжениє отражается на общей патологии. Наиболее частой причиной смерти северян являются несчастные случаи, травмы и отравления, на втором месте заболевания сердечно-сосудистой системы. Сравнение среднего возраста пациентов с впервые установленной АГ у жителей средних широт среди лиц, не относящихся к коренным народам, проживающих в регионах Крайнего Севера выявило, что в 45-60 % случаев АГ у северян развивается на 5-10 лет раньше. Исследователи отмечают выраженную зависимость роста встречаемости новых случаев ИБС от сроков проживания на Севере. При стаже проживания 10-14 лет частота смертности от ИБС составляет 48,5% от общей смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях. При стаже свыше 15 лет эта частота ощутимо снижается до 33,3%. Полученные данные подтверждаются в работах Пшоника А.Т. с соавт., (1967) Дуберга А.В., Хуцешвили В.Л., (1966), выявивших резкий всплеск сердечно-сосудистой патологии через 7-10-12 лет проживания на Севере. Сопоставление среднего возраста жителей Крайнего Севера, умерших от сердечнососудистых заболеваний, с аналогичным показателем лиц, проживающих в средней полосе России, также выявило значительные различия. Так, в Магаданской области пик внезапной смерти от ИБС сдвинут в сторону омоложения относительно пика в Московской области (средние широты) на 10 лет и более.
Человек, приехавший на Север, подвергается воздействию как новых специфических факторов, с которыми он раньше не встречался, так и более интенсивному воздействию, уже знакомых ему в условиях средних широт, неспецифических факторов. Фундаментальные исследования, проведённые в 70-х и 80-х годах прошедшего столетия, посвященные изучению комплексного воздействия факторов Севера на организм человека, позволяют выделить 14 специфических и 12 неспецифических факторов. Все факторы воздействия Севера на человека можно разделить на три основных группы: климатогеографическую (13 факторов), производственно-бытовую (3 фактора), и психосоциальную (10 факторов). Выделяются факторы, воздействие которых может быть уменьшено медицинскими, социальными, и другими мерами защиты, и группа факторов, защита от которых невозможна. По способу воздействия определяются факторы, влияющие на организм человека через рецепторные системы, и факторы, оказывающее влияние на человека, минуя его рецепторный аппарат. Объединяя данные доступной литературы, можно выделить следующие, наиболее значимые факторы воздействия Севера на организм человека.
Космические излучения и геомагнитные поля, воздействие которых на биохимические процессы в клетках человека вместе с воздействием других факторов приводят организм в состояние своеобразного, весьма специфического напряжения, получившего название «синдром полярного напряжения», впервые изученного и описанного Казначеевым В.П. в 1975 г.;
Заболеваемость, смертность и летальность при мозговом инсульте
При сопоставлении численности мужского и женского населения автономного округа, отмечается незначительное преобладание числа женщин, составивших в 2004 г. 50,5%, а в 2007 г. - 50,9%. Аналогичное соотношение численности мужского и женского населения отмечалось в публикациях Богданова А.Н., посвященных изучению эпидемиологии инсульта в крупнейшем городе ХМАО Сургуте в 1987-1988 гг. Данное соотношение соответствует аналогичному среди жителей РФ, с несколько большим преобладанием женского населения среди россиян. По данным переписи населения РФ, проводимой в 2002 г., на 1000 мужчин приходилось 1147 женщин. В мире численность мужчин несколько преобладает, перевес составляет около 20 млн. человек, или 1009 мужчин на 1000 женщин, в основном это мужское преимущество поддерживается зарубежной Азией (1042 мужчины на 1000 женщин). В Европе картина обратная, а наибольший перевес женщин наблюдается в России.
Анализируя возрастной состав жителей автономного округа, следует отметить значительную долю лиц, в возрасте до 20 лет, составившую в первый год исследования 28,5%, а в последний год - 26,2%. Данный показатель превышает аналогичный по РФ и является наибольшим среди представленных возрастных групп. По данным доступной литературы, в настоящее время 15,6% россиян находятся в возрасте до 15 лет (табл. 4).
При анализе структуры возрастного состава изучаемого субъекта РФ обращает на себя внимание тот факт, что около 80% жителей автономного округа находятся в возрасте до 50 лет. Встречаемость пациентов в возрасте 60 лет и старше, среди жителей ХМАО в последний год исследования равнялась 6,0%. В настоящее время возрастная группа 65 лет и старше в населении России составляет 13%. По шкале ООН население считается старым, если удельный вес данного возраста превышает 7%.
Механическое движение населения за исследуемый промежуток времени характеризовалось небольшим суммарным миграционным приростом, значительно преобладавшим в 2007 г., что отличает последнее десятилетие от 70-х и 80-х годов прошедшего столетия, когда число лиц, иммигрировавших в ХМАО значительно превышало число родившихся (табл. 5).
По данным Федеральной службы государственной статистики, на момент проведения переписи населения в 1989 г., средний возраст жителей РФ равнялся 34,7 лет (31,9 лет среди мужчин и 37,2 года среди женщин). Согласно результатам переписи населения в 2002 г., аналогичный показатель соответствовал 37,7 годам (35,2 лет у мужчин, 40,0 лет у женщин).
По официальным данным в 2009 г. данный показатель для жителей РФ составил 38,7 года, при этом средний возраст мужчин был равен 35,8 годам, средний возраст женщин - 40,8 годам.
Таким образом, характеризуя демографическую ситуацию в ХМАО, необходимо отметить следующие позитивные характеристики: прирост численности населения за счёт рождаемости и относительно невысокий средний возраст жителей автономного округа. Подавляющее большинство жителей изучаемого региона находятся в трудоспособном возрасте. Около четверти населения автономного округа находятся в возрасте 0-19 лет. Доля лиц старших возрастных категорий (60 и более лет) среди всех жителей изучаемого региона вдвое меньше, чем аналогичный показатель среди жителей РФ. Соотношение женского и мужского населения ХМАО характеризуется незначительным преобладанием численности женщин.
Заболеваемость, смертность и летальность при мозговом инсульте Одним из основных показателей распространения и динамики распространения патологии среди популяции является заболеваемость (Лисицын Ю.П., Полунина Н.В., Отдельнова К.А., 1999).
Анализ данных регистра показал, что показатель заболеваемости мозговым инсультом, рассчитанный на среднегодовое число постоянных жителей автономного округа в возрасте 20 и старше, равнялся 150,9 (147,2-154,6) случая на 100 тыс. населения в год. Заболеваемость, рассчитанная на всё население ХМАО, соответствовала 94,4 (91,9-96,9) случая на 100 тыс. жителей в год. Стандартизованная по полу и возрасту заболеваемость (мировой стандарт) составила 224,1 (219,6-228,6) случая на 100 тыс. населения в год. Необходимо отметить, что стандартизованный показатель заболеваемости, рассчитанный на всё население изучаемого региона, равен такому же показателю, рассчитанному на число жителей в возрасте 20 лет и старше. Это объясняется тем, что единичные случаи инсульта среди детей и подростков не включались в данное исследование, и вклад возрастной группы от 0 до 20 лет в заболеваемость равен нулю.
При сопоставлении значений стандартизованной заболеваемости среди жителей ХМАО разного пола установлено, что заболеваемость инсультом среди мужчин с высокой достоверностью (р 0,005) превышала заболеваемость среди женщин: 317,3 (309,8-325,0) и 171,4 (166,0-177,0) случаев на 100 тыс., соответственно. Средний возраст мужчин, перенесших мозговой инсульт, равнялся 59,0+0,8 лет, средний возраст женщин - 58,0+0,8 лет.
При сравнении значений стандартизованного показателя заболеваемости за каждый год исследования с таким же показателем за предыдущий год, выявляется ежегодное его снижение среди представителей обоего пола с наличием достоверности различия в 2005 г. и в 2007 г., а значит и достоверное общее его снижение за четыре года исследования (табл.7, рис. 1).
Смертность при мозговом инсульте составила 22,4 (21,2-24,6) случая на 100 тыс. населения в год. Уровень смертности среди взрослого населения (20 лет и старше) равнялся 33,6 (24,3-47,5) случая на 100 тыс. жителей в год. Стандартизованный по полу и возрасту показатель смертности (мировой стандарт) соответствовал 52,8 (39,7-69,3) случая на 100 тыс. населения в год. При сопоставлении стандартизованных показателей смертности за каждый год исследуемого четырёхлетия с показателем предыдущего года отмечается снижение значений в 2005 г. и менее выраженное - в 2006 г., с небольшим его повышением в 2007 г.
Внутригодовая помесячная динамика эпидемиологических показателей мозгового инсульта в Ханты-Мансийском автономном округе
Для уточнения различия структуры, был проведён анализ долевого соотношения различных форм ОНМК в муниципальных образованиях ХМАО, за вычетом данных о Нефтеюганском (6) и Сургутском районах (10), городах Радужный (17) и Сургут (22). Такой анализ объясняется необходимостью исключения возможного искажения результатов сопоставления частоты случаев ОНМК в связи со значительно меньшем количеством зарегистрированных геморрагических инсультов и ПНМК в вышеназванных городах и районах, что, возможно, объясняется дефектами сбора и введения информации в базу регистра. Анализ показал достоверные различия структуры ОНМК.
Сравнение распространённости факторов риска среди жителей различных районов изучаемого субъекта РФ выявило отсутствие статистически значимых различий частоты АГ и курения. Различия частоты встречаемости остальных факторов риска инсульта были достоверными (табл. 22).
Преобладание распространённости мерцательной аритмии и наличия инфаркта миокарда в анамнезе среди жителей района «Юг», перенесших ОНМК, возможно, объясняются большей долей пациентов старших возрастных групп и большим средним возрастом жителей южных территорий ХМАО. Большая встречаемость стрессогенного воздействия в группе больных, проживающих в районе «Северо-запад», вероятно, является следствием большего социально-экономического неблагополучия в муниципальных образованиях данного района. Статистически значимое преобладание развития ОНМК на фоне злоупотребления алкоголем в районе «Северо-восток» можно объяснить большими миграционными процессами, большим числом лиц, работающих вахтовым и сезонным методом и большей урбанизацией в данном районе.
Изучение долевого соотношения больных с ОНМК, проживающих в различных районах ХМАО, имеющих различное число факторов риска, выявило значительное преобладание встречаемости пациентов с 2-3 факторами во всех районах автономного округа. Различия встречаемости пациентов с двумя или тремя факторами риска, проживающих в различных районах оказались достоверными. Различия распространённости иного количества факторов риска у пациентов с изучаемой патологией были статистически незначимыми.
При попарном анализе долевого соотношения встречаемости различного числа факторов риска у пациентов с ОНМК, проживающих в различных районах ХМАО, выявлено отсутствие различия данного соотношения в северо-западном и северо-восточном районах. Структура частоты встречаемости различного числа факторов риска у больных с ОНМК, проживающих в Южной части, достоверно отличалась от аналогичной структуры в двух других районах. Среди пациентов южного района реже встречались больные с меньшим количеством факторов (от 0 до 3) и чаще встречались пациенты с четырьмя и более факторами. Встречаемость больных с наличием шести и более факторов риска развития инсульта среди пациентов, перенесших ОНМК, проживающих в муниципальных образованиях южной части ХМАО, более чем в два раза превышала аналогичные показатели в других районах, что, по-видимому, является следствием демографических отличий данного района с большей долей жителей старших возрастных групп (табл. 23).
Таким образом, при анализе эпидемиологических показателей ОНМК в различных частях изучаемого региона выявлены статистически значимые различия заболеваемости, смертности, ранней летальности и структуры среди жителей северо-западных, северо-восточных и южных районов ХМАО. Распространённость всех факторов риска инсульта, за исключением АГ и курения у пациентов, перенесших ОНМК, проживающих в различных частях автономного округа достоверно отличалась. Частота встречаемости больных с ОНМК, имеющих 2 или 3 фактора риска была наибольшей и превышала 50% от общего числа больных изучаемой категории. Доля пациентов с таким числом факторов достоверно различалась среди жителей различных районов автономного округа. Такие различия, вероятно, объясняются несколько разными демографическими показателями и разным воздействием геоклиматических, социально-бытовых и экологических условий проживания в различных районах изучаемого региона.
При статистическом анализе соотношения различных видов ОНМК в различные месяцы года установлены достоверные различия структуры. Наибольшая частота инфарктов мозга со снижением доли геморрагических инсультов ПНМК наблюдалась в апреле. Доля внутричерепных кровоизлияний преобладала в феврале. Наибольшая частота ПНМК среди всех видов ОНМК имелась в ноябре (табл. 24, рис. 23).
Анализ липидного спекта больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения
Липидемические нарушения являются одним из важнейших факторов развития цереброваскулярной патологии. По данным Президента ВНОК, Академика РАМН Р.Г. Оганова, представленным в Global Programme on Evidens for Health Policy, WHO, World health Report, 2002, среди 7 основных факторов риска вклад гиперхолестеринемии в преждевременную смерть населения РФ составляет 23%, а в потерянные годы здоровой жизни - 12%. В рамках проекта КООРДИНАТА, проводимого в России, было показано, что при уровнях 0X05,0 ммоль/л шанс общей смертности среди больных с АГ и ИБС в 1,5 раза выше, по сравнению с его уровнями ниже 5,0 ммоль/л.
Согласно данных регистра, встречаемость нарушений липидного спектра среди жителей автономного округа, перенесших мозговой инсульт, уступает только распространённости АГ. Как при инфарктах мозга, так и при внутричерепных кровоизлияниях, липидемические нарушения занимают вторую позицию по частоте. По данным НАБИ, распространённость дислипидемии у пациентов с инсультом в среднем по РФ находится на третьем месте, после АГ и заболеваний сердца. При более низком среднем возрасте больных, перенесших инсульт, постоянно проживающих в ХМАО, и меньшем среднем возрасте всех жителей изучаемого региона, встречаемость нарушений липидного спектра у изучаемой категории больных достоверно превышает аналогичный показатель по России.
С целью оценки выраженности липидемических нарушений изучены биохимические показатели крови 421 пациента (208 мужчин и 213 женщин) в первый или второй день от начала развития любого вида ОНМК. Все больные перенесли мозговой инсульт или ПНМК в промежуток времени с января 2004 г. по август 2008 г. включительно, и находились на стационарном лечении в Окружной клинической больнице г. Ханты-Мансийска. Число исследуемых пациентов и отношение этого числа к общему числу больных, перенесших ОНМК, проживающих в городе, говорит о репрезентативности исследуемой группы. Жители города и прилегающего района составили 364 (86,5%) человека: 156 мужчин и 208 женщин. Остальные 57 (13,5%) больных (46 мужчин и 11 женщин) работали в регионе вахтовым методом, или были командированными в город из других областей РФ. Средний возраст женщин, составивший 61,7+0,8 года, достоверно превышал аналогичный показатель среди мужчин, равнявшийся 57,7+08 годам.
Анализ уровня ОХС, ЛПВП, ЛПНП и Тг показал, что средние значения всех исследуемых показателей липидного спектра всех пациентов, включённых в исследование, были выше верхнего уровня нормальных значений (для ЛПВП ниже), рекомендованных ВНОК для здоровых людей (2009 г.). Наименьшие отклонения от максимально допустимых значений установлены для триглице-ридов, наибольшее превышение верхней границы нормы отмечено для липо-протеидов низкой плотности (табл. 31).
Сопоставление средних показателей липидного спектра между представителями обоего пола выявило достоверно более низкие значения ОХС среди мужчин. Усреднённое значение ЛПВП среди мужчин было достоверно ниже, чем среди женщин. Сравнение средних значений ЛПНП и Тг среди мужчин и женщин, перенесших ОНМК за исследуемый промежуток времени, не дало статистически значимых различий (табл. 32).
Сравнение средних значений изучаемых биохимических параметров среди пациентов, жителей города и района с аналогичными показателями больных, получавших лечения в острой фазе ОНМК в ОКБ и постоянно проживающих в Тюменской области, но за пределами ХМАО, а так же проживающих в РФ за пределами Тюменской области, не выявило достоверных различий.
Для оценки степени различия средних значений липидного спектра больных с ОНМК от верхних значений нормы, рекомендованных ВНОК, применена методика расчёта доли пациентов (%) с повышенным тем или иным показателем от общего числа больных, у которых данный показатель изучался.
Среди всех пациентов, включённых в исследование, наибольшая частота повышения зарегистрирована для ЛПНП, 63,5% больных имели его повышенное значение. Наименьшие отклонения зафиксированы для показателя Тг (39,2%). Такие же соотношения имели место, как среди мужчин, так и среди женщин. При этом частота повышения ОХС среди женщин была практически равна аналогичной частоте повышения ЛПНП (табл. 33).
Такие отклонения в частоте распространённости липидемических показателей от нормальных значений среди изучаемой категории пациентов согласуются с данными, полученными в фундаментальных исследованиях среди жителей регионов Крайнего Севера, свидетельствующих о повышении роли липидного обмена в энергообеспечении организма у «пришлого» населения. Динамическое наблюдение за уровнем биохимических показателей лиц, переехавших на длительное проживание в регионы Крайнего Севера, выявило постепенное повышение липидного и снижение углеводного обмена. При статистическом анализе значений каждого из липидемических показателей в структуре всех видов ОНМК выявлены достоверные различия уровня ЛПВП. Различия значений остальных липидемических параметров при всех трёх видах ОНМК были статистически не значимыми (табл. 34).
