Введение к работе
Среди осложнений артериальной гипертензии и ИБС особое место занимает церебральный инсульт, который является третьим в структуре общей смертности и первым - среди всех причин инвалидности (Гусев Е.И. и соавт., 2003; Bonita R. et al., 1994). В России заболеваемость инсультом остается одной из самых высоких в мире и составляет 3,4 на 1000 человек в год (Яхно Н.Н. и соавт. 2005; Bogousslavsky J., 2005).
Многие авторы отмечают, что психогенные факторы такие, как депрессия, тревога, отсутствие социальной поддержки, невозможность обеспечить выполнение работы при высоких требованиях коррелируют с более тяжелым течением сердечно-сосудистых заболеваний и завершаются, как правило фатальными осложнениями, ведущим из которых является острое нарушение мозгового кровообращения, тем самым приводя к увеличению смертности (Губачев Ю.М. и соавт 1981; Шпак Л.В., 1990; Оганов Р.Г., 2003; Чазов Е.И. и соавт. 2005; Malzberg B.1937;Carney R.et al., 1988; Frasure-SmithN. et al., 1993; Ladwig K. et al., 1994; Everson S.et al, 1996; Shapiro P.et al., 1997; Musselman D.L.et.al., 1998).
При сосудистых поражениях мозга депрессия является наиболее частым психопатологическим симптомом. Депрессия в зависимости от срока инсульта представлена неоднозначно. С наибольшей частотой депрессия встречается у больных через 3-6 месяцев после инсульта. По данным зарубежных авторов у 20-50% пациентов в первый год после перенесенного инсульта развивается постинсультная депрессия (Robinson R.G.,2003; Lavretsky Н, Kumar А., 2002; Schramke C.J., 2002). Статистические данные колеблются в зависимости от типа депрессии. E.Chemerinski (2000) отмечает, что большая депрессия, у пациентов, перенесших инсульт, встречается от 0 до 25%, в то время как малая депрессия встречается с частотой от 10 до 30%.
По данным эпидемиологического исследования депрессии «КОМПАС», проведенным в России в 2002 году, выявлена высокая распространенность расстройств депрессивного спектра у 46%, и у 24% обследованных обнаружены признаки выраженной депрессии. Среди больных с ишемической болезнью сердца депрессивные расстройства выявлены в 56% случаев (клинически значимая депрессия у 30,9% пациентов), при артериальной гипертонии в 52% случаев (27,6%). Несмотря на столь пристальное изучение депрессии, тревожным и коморбидным тревожно-деперессивным расстройствам уделяется в последнее время несколько меньшее внимание. В тоже время тревожно-депрессивные расстройства, коморбидные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, оказывает значительное негативное влияние на социальную и профессиональную адаптацию, снижают качество жизни больных и комплаенс к терапии, ухудшают течение и прогноз ССЗ, наносят материальный ущерб системе здравоохранения (Погосова Г.В., 2003, Оганов Р.Г., 2004; Чазов Е.И. и
соавт. 2005; Смулевич А.Б., 2005; Долженко М.Н., 2006; Дробижев М.Ю., 2006; Воробьева О.В., 2007; Мюррей Дж., 1997).
Таким образом, распространенность депрессии, изолированных тревожных состояний и коморбидных тревожно-депрессивных расстройств среди больных с органической неврологической патологией очень вариабельна и требует дальнейшего изучения. Отмеченное, обуславливает необходимость проведения эпидемиологического исследования и более детального изучения причин формирования высоких уровней распространенности артериальной гипертензии и ее осложнений в виде ОНМК, с учетом психогенных факторов риска в Новгородской области с современных позиций доказательной медицины, а также возможности их коррекции, что определяет особую актуальность и значимость данного исследования.
Целью настоящего исследования явилось изучение клинико-эпидемиологических особенностей влияния психогенных факторов риска на лечение и реабилитацию больных церебральным инсультом в региональных условиях.
В соответствии с поставленной целью исследования необходимо было решение следующих задач:
Изучить клинико-эпидемиологические особенности заболеваемости артериальной гипертензией среди населения Новгородской области.
Изучить особенности распространенности психогенных факторов среди больных АГ различных степеней, проживающих на территории Новгородской области и предфон у больных с мозговым инсультом.
Определить транссиндромальную коморбидность у больных артериальной гипертензией и тревожно-депрессивным синдромом
Изучить возможности коррекции постинсультной депрессией у больных мозговым инсультом, как осложнения артериальной гипертензии.
Изучить возможности реабилитации больных с церебральным инсультом в раннем и позднем восстановительном периоде.
Научная новизна
В работе проведен анализ результатов исследования клинико-эпидемиологической характеристики АГ с учетом классификации ESH-ESC (2003). в наиболее типичной территории Северо-Запада РФ с учетом половозрастных градиентов. Проведено ранжирование и стратификация психогенных факторов риска с учетом их веса и значимости для распространенности и болезненности АГ. Доказана значимость психологических факторов риска, субклинических и клинических форм депрессии в распространенности и болезненности АГ среди различных половозрастных групп. Дана расшифровка транссиндромальной коморбидно-
сти клинической картины заболевания у больных кардиологического профиля.
Доказано, что психогенные факторы достоверно вносят существенный вклад в распространенность артериальной гипертензии и ее осложнений.
Показана высокая коморбидность клинической картины сочетан-ной артериальной гипертензии и тревожно-депрессивного синдрома.
Впервые, произведена оценка отношения шансов для субклинической, клинической форм тревоги и депрессии, у больных АГ различных степеней, проживающих на территории Новгородской области.
Рассмотрены преимущества сочетанной терапии направленной на коррекцию постинсультной депрессии у больных с артериальной гипер-тензией для профилактики повторного мозгового инсульта.
Рассмотрена возможность и эффективность минимизации уровня тревожности у больных церебральным инсультом находящихся в восстановительном периоде в условиях реабилитационного центра санаторного типа.
Практическая значимость. В данном исследовании осуществлена оценка динамики и уровня распространенности артериальной гипертензии среди населения Новгородской области, а также тревожно-депрессивного синдрома как среди населения, так и среди больных АГ как предфон для оценки возможности осложнений в виде церебрального инсульта. Применение наиболее адекватных и эффективных методов современного статистического анализа обеспечивает выявление причинно-следственных связей между уровнем распространенности тревожно-депрессивного синдрома и АГ различных степеней, что обуславливает практическую значимость настоящего исследования.
Впервые разработаны и обоснованы психодиагностические модели групп риска по уровню тревожности, тревоги и депрессии у больных АГ различных возрастных групп.
Впервые использован метод интерактивного клинического анализа депрессий, учитывающий структуру коморбидности симптомов с сопутствующей соматической кардиопатологией, что обуславливает пред-фоновую тактику лечения осложнений АГ в виде церебрального инсульта.
Разработаны подходы к организации лечебной помощи при выявлении клинического уровня тревоги и депрессии у больных АГ на междисциплинарном уровне в качестве клинической профилактики церебрального инсульта. Результаты диссертационного исследования важны в планировании конкретных лечебно-профилактических мероприятий в Новгородской области для улучшения качества жизни и увеличения продолжительности жизни больных страдающих артериальной ги-пертензией осложненной развитием мозгового инсульта.
Доказана целесообразность применения антидепрессантов в составе комбинированной гипотензивной терапии для коррекции постинсультной депрессии как профилактики повторного мозгового инсульта.
Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Новгородской области. Фрагменты диссертационной работы используются в учебном процессе при чтении лекций студентам института медицинского образования Новгородского государственного университета. Основные положения и выводы исследования опубликованы в 14 научных работах (из них в изданиях рекомендованных ВАК РФ - 3).
Личный вклад автора.
Автором лично проведено изучение медико-демографических показателей, заболеваемости, инвалидизации, смертности населения Новгородской области в период за 12 лет. Автор непосредственно, в качестве невропатолога, принимал участие в проведении проспективного выборочного обследования, выявившее уровень распространенности АГ и ее психогенных факторов риска. Проведен аналитический и математико-статистический обзор полученных результатов. В сборе материала и проведения обследования населения принимали участие врачи -ординаторы (за что автор приносит им благодарность). Доля участия автора в накоплении информации и проведения исследований более 85%, в обобщении и анализе - до 100%.
Положения, выносимые на защиту:
Тревога и депрессия являются ведущими факторами риска в развитии АГ и ее осложнений.
Антидепрессанты в составе комбинированной гипотензивной терапии эффективны в коррекции постинсультного депрессивного синдрома у больных с мозговым инсультом, как осложнения артериальной гипертензии.
Реабилитация больных церебральным инсультом в раннем и позднем восстановительном периоде возможна только в специализированных условиях реабилитационного центра при участии мультидисципли-нарной бригады имеющих в своем составе медицинского психолога или психотерапевта.
Апробация работы.
Основные положения диссертации обсуждены на III международном конгрессе «Психосоматическая медицина - 2008», на научных конференциях, техническом совещании отдела профилактики неинфекционных заболеваний СЗФО (Великий Новгород) (2008), научно-практической конференции молодых ученых (СПбМАПО, СПб, 2009); научно-практической конференции, посвященной 15 - летию клинических кафедр ИМО НовГУ; Всероссийском научно-образовательном фо-
руме "Профилактическая кардиология 2010",. М., -2010; III Общероссийской научно-практической конференции с международным участием. Красноярск: Научно-инновационный центр, 2011; итоговом межкафедральном совещании в Институте медицинского образования Новгородского государственного университета (2011).
Структура и объем диссертации.
