Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Состояние проблемы ОНМК 12 стр.
1.2.Нарушения высшей мозговой деятельности при инсульте ... 22 стр.
І.З.Морфо-функциональная характеристика головного мозга ... 28 стр.
1 АПознавание, память и мышление как составляющие высшей
мозговой деятельности 35 стр.
1.5.Функциональная асимметрия головного мозга 44 стр.
1.6.Когнитивные вызванные потенциалы в исследовании
когнитивных функций 49 стр.
1.7.Роль карнитина в обмене веществ 52 стр.
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика исследования и обследуемых больных 55 стр.
2.2.Клиническая характеристика больных 63 стр.
2.3.Методы статистической обработки полученных данных 81 стр.
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1 . Динамика общих лабораторно-инструментальных показателей 83 стр.
3.2.Динамика неврологического дефицита по оригинальной шкале 84 стр.
3.3.Динамика неврологического дефицита по шкале NIH- NINDS 89 стр.
3.4.Динамика функционального состояния в соответствии с индексом Бартель 97 стр.
3.5.Динамика степени инвалидизации по Рэнкину 99 стр.
3.6.Динамика когнитивных нарушений по результатам шкалы MMSE 102 стр.
3.7.Динамика когнитивных нарушений по результатам теста Мюнстерберга 104 стр.
3.8.Динамика когнитивных нарушений по результатам теста таблиц Шульте 106 стр.
3.9.Динамика когнитивных нарушений по результатам теста 5- ти слов 108 стр.
ЗЛО.Динамика эмоционального статуса по результатам шкалы HADS 110 ст.
3.11.Динамика результатов томографического обследования головного мозга 113 стр.
3.12.Динамика показателей ЭЭГ 117 стр.
3.13. Динамика когнитивных нарушений по результатам показателей Р300 121 стр.
3.14.Общее и местное влияние карнитина хлорида 131 стр.
ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ 133 стр.
ВЫВОДЫ 143 стр.
ПР АКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 144 стр.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ :.... 145 стр.
- Состояние проблемы ОНМК
- Общая характеристика исследования и обследуемых больных
- Динамика общих лабораторно-инструментальных показателей
Введение к работе
Актуальность темы 5 стр.
Цель работы 8 стр.
Задачи исследования 8 стр.
Научная новизна исследования 8 стр.
Практическая значимость 9 стр.
Основные положения, выносимые на защиту 10 стр.
Внедрение результатов работы в практику 11 стр.
Публикации по теме диссертации 11стр.
Личное участие автора 11 стр.
Состояние проблемы ОНМК
Сосудистые заболевания головного мозга давно и прочно заняли лидирующие позиции в практической деятельности неврологов всего мира. Наиболее грозными в отношении психической, физической и социальной дезадаптации, инвалидизации и летальности несомненно являются острые нарушения мозгового кровообращения [Kannel W.B., 1976].
За последние годы в России имеет место значительное учащение инсультов. По данным за 1994 год ежегодно заболеваемость в крупных городах составила 3,4 на 1000 населения, а в 1971 году всего 1,5 на 1000 населения [Шмидт Е.В., Лунев Д.К., Верещагин Н.В., 1976; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001]. Ежегодно в России заболевают инсультом 400 тысяч человек.
Показатель смертности от ЦВЗ, в том числе и инсульта, остается одним из наиболее высоких в мире [Wiebers D.O., Feigin V.L., Brown R.D., 1997; Гусев Е.И., Скворцова В.И., Платонова И.А., 2003]. Так, стандартизованный показатель смертности от ЦВЗ (на 100000 населения) был в России в 1980 году - 243,6; в 1985 году - 264,4; в 1990 году - 245,6; в 1995 году - 288,8 и в 2000 году - 289,8 [Виленский Б.С., 1999, 2000].
Среди ОНМК наибольшая массовая доля приходится на ишемические поражения головного мозга. В России, как и в странах Европы и Америки, ишемические инсульты составляют 70-85% случаев, кровоизлияния в головной мозг - 20-25% случаев, субарахноидальные кровоизлияния - 5% случаев [Шмидт Е.В., Лунев Д.К., Верещагин Н.В., 1976; Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., Ван Гейн Ж., 1988; Вибере Д.О., Фейгин В.Л., Браун Р.Д., 1999; Chollet F., DiPiero V., Wise RJ.S., Brooks D.J., Dolan R.J., Frackowiak R.S.J., 1991; Montes J.M., Wong J.H., Fayod P.B., 2000].
Таким образом, медико-социальная значимость проблемы ОНМК определяется их широкой распространенностью, высокой частотой смертности и инвалидизации при инсульте. В экономически развитых странах смертность от инсультов занимает второе-третье место в структуре общей смертности [Klungel О.Н., Lapplan R.S., 2000]. Инсульты занимают первое место среди всех причин инвалидизации [Wood С.С., Allison Т., Goff W.R., 1980].
В России заболеваемость инсультом и инвалидизация от него остаются одними из самых высоких в мире [Виленский Б.С., 1995, 1999; Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 1996]. Летальность в остром периоде инсульта достигает 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта. В стране проживает более 1 миллиона людей, перенесших инсульт, причем 80% из них — инвалиды [Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001].
Вместе с тем, необходимо отметить, что Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) разработала рекомендации (1995 год), согласно которым процент летальных исходов при инсульте в течение первого года не должен превосходить 20%, а в течение последующих лет - 40% [Warlow СР., Dennis M.S., Gijn J., Hankey G.J., Sandercock P.A.G., Bimford J.M., Wardlaw J., 1996].
Кроме того, желательно, чтобы процент больных, могущих самостоятельно одеться, принять пищу и пользоваться туалетом, через три месяца с момента заболевания достиг 70% [Виленский Б.С., 1999; Warson Y.I., Arfken C.L., Birge S.J., 1993; Indredavik В., Bakke F., Slordahl S.A., 1998].
В соответствии с предложением экспертов ВОЗ, инсульт — это «клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением очаговых и общемозговых симптомов, длящихся дольше 24 часов или приводящих к смерти без иной причины, кроме сосудистой патологии мозга». Однако, эта формулировка констатирует только сам факт сосудистой катастрофы, но не характеризует взаимосвязанных и взаимообусловленных патологических процессов, возникающих из-за ОНМК [Марков Д.А., Злотник Э.И., Гиткина Л.С., 1973; Горбачев Ф.Е., Скоромец А.А., Яхно Н.Н., 1995; Кистлер Дж.Ф., Роппер А.Х., Мартин Дж.Б., 1997; Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., 2001; Суслина З.А., Верещагин Н.В., Пирадов М.А., 2001].
Для оценки значимости множества факторов, влияющих на течение и исходы инсульта, правомерно базироваться на концепции патокинеза, сформулированной в 1969 году выдающимся патологоанатомом И. В. Давыдовским. Патокинез характеризует сущность и динамику патологических процессов, обусловленных уже возникшим заболеванием. В этом заключается принципиальное отличие патокинеза от патогенеза - понятия, отражающего только особенности, локализацию и морфологические изменения, лежащие в основе болезни [Козлова Е.Н., Брагина Л.К., 1978; Маджидов Н.М., Трошин В.Д., 1985; Ганнушкина И.В., Баранчикова М.В., Шинкаренко B.C., 1988; Джибладзе Д.Н., 2002].
Именно в процессе патокинеза сначала выявляются симптомы, зависящие от непосредственного повреждения мозга или его оболочек (ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, субарахноидальное кровоизлияние), а затем возникают осложнения, отягощающие основной патологический процесс [Колтовер А.Н., Верещагин Н.В., Людковская И.Г., Моргунов В.А., 1975; Скоромец А.И., Сорокоумов В.А., Приходько А.К., 1999; Федин А.И., 2001; Горбач И.Н., 2002]. Представляется оправданным выделить два патокинетических варианта инсультов.
Общая характеристика исследования и обследуемых больных
Согласно поставленным задачам, выполнение работы было разбито на три этапа [Хагуров А.А., 2001].
Первый — изучение когнитивных нарушений при ишемических инсультах — проводился путем исследования группы пациентов с ишемическим инсультом каротидной локализации, находившихся в неврологическом отделении №1 МУЗ Городская больница №2 «КМЛДО» города Краснодара с сентября 2003 года по сентябрь 2006 года.
Всего в этот анализ было включено 178 пациентов (94 мужчины и 84 женщины) в возрасте от 40 до 70 лет с полушарными ОНМК ишемического характера, средней степени тяжести [Виленский Б.С, 1999], диагностированными на основании КТ- и/или МРТ-картины.
Исследование проводилось в условиях рандомизации с использованием метода конвертов [Денисов И. Н., 2008] и в соответствии с требованиями доказательной медицины.
При этом все пациенты были разделены на две группы: первую (исследуемую) составили 92 пациента (52 (56,5±5,2%) мужчины и 40 (43,5±5,2%) женщин), получавшие в составе комплексной терапии карнитина хлорид (в дальнейшем — группа «карнитин»); во вторую (контрольную) вошли 86 пациентов (47 (54,4+5,4%) мужчин и 39 (45,3±5,4%) женщин), которым проводилась комплексная унифицированная терапия ишемического инсульта, не включавшая карнитин (в дальнейшем - группа «контроль»). При этом средний возраст больных составил в исследуемой группе 55,2±0,9 лет, а в контрольной группе 53,8+1,0 лет. Заметим, что исследуемая и контрольная группы были полностью сопоставимы (р 0,1) по поло-возрастным характеристикам. Общая характеристика пациентов представлена в табл. 2.1.1.
Второй этап исследования проводился с сентября 2006 года по май 2007 года и заключался в исследовании и ретроспективной оценке очаговых нарушений и когнитивных функций у тех же пациентов, но спустя 1 год от перенесенного ОНМК, что позволило оценить отдаленные результаты проводимого лечения.
При этом, спустя столь солидный промежуток времени, вполне объяснимо, что количество пациентов уменьшилось в связи с отказом от продолжения участия в исследовании по тем или иным причинам (12 человек (13,0±3,5%) в исследуемой группе и 6 человек (7,0±2,8%) в контрольной группе), смертью (7 человек (7,6±2,8%) в исследуемой группе и 13 человек (15,1±3,9%) в контрольной группе), а также в связи с перенесенным за истекший период времени повторным ОНМК (3 человека (3,3±1,9%) в исследуемой и 7 человек (8,1±2,9%) в контрольной группе). Причины выбывания пациентов из проводимого обследования приведены в табл. 2.1.3.
Динамика общих лабораторно-инструментальных показателей
Методика исследования КВП основана на регистрации ответов мозга на экзогенные и эндогенные фиксированные события - стимулы - и записываются с электродов, располагаемых на поверхности головы больного, наряду со спонтанной ритмикой ЭЭГ, которая для ВП является шумом, значительно превосходящим его по амплитуде. РЗОО генерируются теми же нейрональными структурами, что и спонтанная ритмика, поэтому анализ фоновой ЭЭГ, характеризующей общую работу нейронов, будет коррелировать с изменениями ВП [Аббрузес Г., Бино Г., Морена М., 1988; Гнездицкий В.В., 1990, 2003].
Биоэлектрическая активность (БЭА) головного мозга у пациентов перед началом лечения характеризовалась полиморфизмом и неустойчивостью фоновой ритмики, наличием заостренного альфа-ритма, нерегулярных медленных колебаний, билатерально синхронными волнами тета-ритма (показатели исходного ЭЭГ-обследования представлены в табл. 2.2.8).
Анализ данных ЭЭГ через 14 дней лечения обнаружил явные положительные изменения показателей БЭА у пациентов, получавших карнитина хлорид, которые стойко сохранялись и при исследовании ЭЭГ через 1 год от начала заболевания (степень различия между показателями, полученными на 14-е сутки и через 1 год, была недостоверной и составила р 0,1). В контрольной группе больных, которые не получали карнитин в ходе лечения острого периода ОНМК и последующей реабилитации, различия показателей на 14-е суки и спустя 1 год с момента заболевания также оказались недостоверными (р 0,1), но в этой группе пациентов не было выявлено значимого улучшения показателей БЭА в сравнении с исходными данными.
В табл. 3.12.1 показано, что в исследуемой группе больных регулярный альфа-ритм регистрировался у 83 человек (90,2±3,1%) при исследовании через 14 дней и у 65 человек (95,6±2,5%) при исследовании через 1 год, бета-ритм у 53 человек (57,6±5,2%) и у 31 человека (45,6±6,0%), дельта-ритм у 31 человека (33,7±8%) и у 20 человек (29,4±5,5%), тета-ритм у 29 человек (31,5±4,9%) и у 15 человек (2Д±5,0%), а пароксизмальная активность у 22 человек (23,9±4,4%) и у 10 человек (14,7±4,3%) соответственно.
