Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о нарушениях позы у больных идиопатическим паркинсонизмом и ишемическим инсультом (обзор литературы) 11
1.1 .Центральные и периферические механизмы позно-тонической регуляции вертикальной позы у больных идиопатическим паркинсонизмом и ишемическим инсультом 11
1.2.Современные представления о поддержании вертикальной позы у человека 20
1.3. Нарушение устойчивости вертикальной позы у больных идиопатическим паркинсонизмом 26
1.4.Нарушение устойчивости вертикальной позы у больных ишемическим инсультом 29
1.5.Основные направления лечения больных идиопатическим паркинсонизмом 34
1.6. Основные направления лечения больных ишемическим инсультом 36
1.7.Стабилометрия - как метод оценки устойчивости вертикальной позы 44
Глава 2. Общая характеристика больных, методов исследования и методов лечения 48
2.1 .Общая характеристика больных 48
2.2. Общая характеристика методов исследования 50
2.3.Общая характеристика методов лечения
Глава 3. Изучение функции поддержания вертикальной позы у практически здоровых лиц, больных идиопатическим паркинсонизмом и больных ишемическим инсультом с различной локализацией очага (в полушариях большого мозга и в вертебробазилярной системе с поражением мозгового ствола) с использованием метода стабилометрии 60
3.1.Клинико-стабилометрическое исследование поддержания вертикальной позы у практически здоровых лиц 60
3.2.Клинико-стабилометрическое исследование поддержания вертикальной позы у больных идиопатическим паркинсонизмом 64
3.3. Клинико-стабилометрическое исследование поддержания вертикальной позы у больных ишемическим инсультом с локализацией очага в полушариях большого мозга
3.4. Клинико-стабилометрическое исследование поддержания вертикальной позы у больных ишемическим инсультом в вертебробазилярной системе с поражением мозгового ствола 74
3.5.Клинико-стабилометрическая характеристика поддержания вертикальной позы у больных идиопатическим паркинсонизмом, ишемическим инсультом с различной локализацией очага (в полушариях большого мозга и в вертебробазилярной системе с поражением мозгового ствола) по сравнению с практически
здоровыми лицами 79
Глава 4. Клинико-стабилометрические особенности у больных идиопатическим паркинсонизмом и ишемическим инсультом с локализацией очага в полушариях большого мозга при лечении корригирующим костюмом 90
4.1.Клинико-стабилометрические особенности лечения больных идиопатическим паркинсонизмом с использованием корригирующего костюма 90
4.2. Клинико-стабилометрические особенности лечения больных ишемическим инсультом с локализацией очага в полушариях большого мозга с использованием корригирующего костюма 109
Глава 5. Клинико-стабилометрические особенности у больных ишемическим инсультом в вертебробазилярной системе с поражением мозгового ствола на фоне применения бетагистина (бетасерка) 115
Заключение 123
Выводы 140
Список литературы
- Нарушение устойчивости вертикальной позы у больных идиопатическим паркинсонизмом
- Общая характеристика методов исследования
- Клинико-стабилометрическое исследование поддержания вертикальной позы у больных ишемическим инсультом в вертебробазилярной системе с поражением мозгового ствола
- Клинико-стабилометрические особенности лечения больных ишемическим инсультом с локализацией очага в полушариях большого мозга с использованием корригирующего костюма
Нарушение устойчивости вертикальной позы у больных идиопатическим паркинсонизмом
В литературе последних лет большое внимание уделялось изучению клиники, патогенеза, терапии двигательных расстройств у больных с последствиями ишемического инсульта и идиопатического паркинсонизма (Кадыков А.С., 1991; Гехт А.Б., 1993; Селихова МБ., 1993; Одинак М.М., 1997; Гехт А.Б. с соавт., 2001; Ustinova K.I., Chernikova L.A., Ioffe М.Е., SlivaS.S.,2001).
Повреждения мозга вызывают каскад реакций, которые приводят к метаболическим расстройствам, нарушению клеточной структуры и си-наптического аппарата нейронов (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001,2002). Восстановление нарушенных функций при повреждении головного мозга обусловлено механизмами пластичности центральной нервной системы, среди которых основными являются: аксональный спруттинг и рас-тормаживание неактивных, но сохранных нервных элементов, важная роль а активизации которых принадлежит двигательной афферентации (Козловская И.Б., 1976; Bach-y-Rita Р., 1972).
Большое внимание уделено описанию различных вариантов двигательных расстройств и их восстановления в зависимости от локализации и размеров патологического очага, уточнена представленность проекционных полей двигательного анализатора в коре головного мозга (Виленский А.Б., 1995). Установлено, что выраженность двигательного постинсультного дефицита зависит от поражения функционально значимых зон, глубины, размеров, латерализации очага (Кадыков А.С., 1991).
Спастичность в определенной мере ограничивает трудоспособность пациента и его возможности к физическому и социальному функционированию и, таким образом, является важнейшим фактором психологической и социальной дезадаптации, что отражает значительное снижение качества жизни (Селихова М.В., 1993; Гусев Е.И., Гехт А.Б., Гаптов В.Б., 1998; 2000; Скоромец А.А., 2000; Парфенов В.А., 2002; Kozma СМ., Park Т. et al., 2000).
При спастичности возникают вторичные изменения в мышцах, сухожилиях и суставах, которые усиливают двигательные расстройства. Поэтому сопротивление, возникающее в мышце при ее растяжении, зависит не только от рефлекторного тонического напряжения мышцы, но и от вторичных изменений мышц (фиброз, атрофия, контрактура) и тканей (Парфенов В.А., 2002).
Повышение мышечного тонуса по типу спастичности может возникнуть как вследствие повышенной возбудимости альфа-мотонейронов (Ях-но Н.Н., Штульман Д.Р., 2001), так и из-за увеличения числа возбуждающих афферентных импульсов, возникающих в ответ на растяжение мышцы (Chalmers J. et al., 2000). Поражение центрального мотонейрона приводит к снижению тормозных влияний на мотонейроны, что повышает их возбудимость, и на интернейроны спинного мозга, что приводит к увеличению числа импульсов, достигающих а-мотонейроны в ответ на растяжение мышцы.
В качестве других причин спастичности предполагаются структурные изменения на уровне сегментарного аппарата спинного мозга, возникающие вследствие поражения центрального мотонейрона: укорочение дендритов а-мотонейронов и коллатеральный спруттинг (разрастание) афферентных волокон, входящих в состав задних корешков (Adams R.M. et al., 1997; Chalmers J., MacMahon S. et al., 2000). Существующие в настоящее время методики лечения спастичности имеют ряд недостатков и ограничений. Прием пероральных фармакологических препаратов в терапевтических дозах значительно ограничивается риском возникновения целого ряда нежелательных побочных эффектов, что не только снижает эффективность антиспастического действия, но и значительно ухудшает качество жизни пациентов. Травматичность и необратимость при хирургических методах воздействия на спастичность зачастую ограничивают возможность их применения (Скоромец А.А., 2000).
По мнению ряда авторов, одними из наиболее эффективных и перспективных направлений современной немедикаментозной терапии двигательных нарушений являются методы, учитывающие не только нейрофизиологические основы построения движений, но и механизмы двигательного обучения и двигательного контроля (Homberg V. et al., 1997).
Двигательные нарушения, как правило, сочетаются с расстройством функции поддержания устойчивости вертикальной позы, которая определяется как функция, требующая постоянной координированной работы разных групп мышц, согласованная деятельность которых осуществляется в ЦНС на основе информации, поступающей от сенсорных систем различных модальностей - проприоцептивной, зрительной, вестибулярной, звуковой (Nashner L.M. etal., 1985).
Постуральный контроль играет важную роль не только в поддержании и ориентации тела в пространстве, но и при инициации и осуществлении любых произвольных движений (Беленький B.C., 1967; Черникова Л.А. с соавт., 2001; Moreland J. et al., 1993, 1994; Lee M.Y., Wong M.K., 1999).
По мнению авторов, у больных с двигательными нарушениями значительно уменьшается устойчивость позы вследствие нарушения или выпадения зрительной, вестибулярной и соматосенсорной афферентации, что приводит к пространственной дезориентации (Черникова Л.А. с соавт., 1998, 2000, 2001; Horak F.B., 1987).
Общая характеристика методов исследования
Исследование устойчивости человека при стоянии в клинику впервые ввел Romberg (1851). Однако существенными недостатками пробы Ром-берга являлись получение лишь качественной оценки статического равновесия без учета количественных параметров и значительная зависимость получаемых результатов от субъективных ощущений обследующего (Ско-ромец А.А., 1998; Триумфов В. С, 1996).
Как известно, поддержание равновесия при стоянии - процесс динамический. Тело стоящего человека совершает не всегда явно заметные колебательные движения в различных плоскостях около некоторого среднего положения (Гурфинкель B.C., Коц Я.М., Шик М.Л., 1956; Скворцов Д.В. с соавт., 2000). Колебания характеризуются амплитудой, частотой, направлением, а также средним положением в проекции на плоскость опоры и являются чувствительными параметрами, отражающими состояние различных систем, включенных в поддержание вертикальной позы.
Стабилометрия в клинической практике используется относительно недавно, приобретая все большее распространение в различных областях медицины (Гурфинкель B.C. с соавт., 1956; Кондратьев И.В. с соавт., 1999; Скворцов с соавт., 1998, 2000). Происходит это, вероятно, в силу того, что используемые тесты включают действие многих систем организма (опорно-двигательной, вестибулярной, зрительной, проприоцептивной и др.); исследование занимает относительно мало времени; не требует монтажа датчиков на теле обследуемого; получаемые параметры очень чувствительны и обладают как диагностической, так и прогностической ценностью (Белова А.Н. с соавт., 1999). Тем не менее, как отмечает американский исследователь Horak F. (1997), стабилометрия еще не достигла своего полного потенциала. Введение в повседневную практику персональных компьютеров позволило визуализировать процедуру исследования, а применение мощных математических программ - дать количественную оценку изучаемым функциям, определить степень их нарушения и динамику изменений (Гурфинкель B.C., 1956; Сохадзе Э.М., Штарк М.Б. с соавт., 1988; Суворов Н.Б. с соавт., 1998; Матвеев Е.В. с соавт., 2000).
В целом стабилометрию подразделяют на статическую, представленную тестами на оценку равновесия в условиях спокойного стояния на неподвижной платформе и динамическую, при которой исследование проводится в изменяющихся внешних условиях.
В последние годы получили распространение исследования баланса в условиях моделирования различных возмущающих условий, при которых стабилометрическая платформа вместе со стоящим на ней пациентом, может совершать движения по заданным направляющим с различной скоростью, останавливаться, совершать наклоны на определенное количество градусов во фронтальном и сагиттальном направлении (Chiang J.H., Ge Wu., 1997), с визуальным изменением внешнего пространства, когда зрительно модулируются ситуации падения или перемещения в пространстве, при отсутствии сигналов от проприоцептивного и вестибулярного аппаратов "тест сенсорной организации" (Nascher L.M., 1977), стимуляционные пробы, при которых постуральные мышцы подвергаются воздействию вибрации (Chaudhuri S., Aruin A.S., 2000).
Применяют тесты, направленные на частичное искусственное снижение потока проприоцептивной афферентации, для чего на стабилометри-ческую платформу помещается коврик из мягкой пенистой резины или полимера с аналогичными свойствами, при этом значительно снижается им пульсация от механорецепторов давления на подошвенной поверхности стоп, которые имеют существенное значение для коррекции колебаний тела. Показано, что в таких условиях меняется реакция со стороны механорецепторов подошвы и суставных рецепторов, а деятельность рецепторов мышц остается прежней (Chiang J.H., Ge Wu., 1997). Как метод исследования функции равновесия, проприоцептивной системы, зрительного анализатора, вестибулярного аппарата и других функций организма, связанных с поддержанием равновесия, стабилометрия находит применение во многих областях медицины как неспецифический индикатор функционального состояния нервной системы (Кондратьев И.В. с соавт., 1999; Белова А.Н. с соавт., 1999; Федорова В.Н., Снегирева Н.С. с соавт., 2000; Bhattacharya A. et al., 1993).
При проведении лечения возможности стабилометрии расширяются от контрольно-диагностических до реабилитационных, что позволяет благодаря чувствительности метода оценить эффективность проводимой терапии (Nascher L.M., 1977; Bloem B.R. et al., 1995, 1996).
В настоящее время появляются все более новые методы лечения больных с расстройствами стабильности позы. Так, лечение с использованием принципов БОС посредством получения информации о положении и движениях проекции общего центра масс (ОЦМ) больного позволяет проводить более эффективное лечение (Скворцов Д.В., 2000; Hamann K.F., Krausen Ch., 1990; Мс Rae J.F. et al., 1992; Lee M.Y. et al., 1996).
Известны работы по изучению нарушений стабильности вертикальной позы у больных с различными заболеваниями нервной системы, сопровождающиеся двигательными нарушениями: при ДЦП; рассеянном склерозе; постинсультном гемипарезе, болезни Паркинсона (Черникова Л.А., 1998, 2000; Trenkwalder С, Paulus W. et al., 1995; Bloem B.R. et al., 1995; Rogers M.W., 1996; Frank J.S. et al., 2000).
Клинико-стабилометрическое исследование поддержания вертикальной позы у больных ишемическим инсультом в вертебробазилярной системе с поражением мозгового ствола
Полученные клинические данные о нарушении устойчивости вертикальной позы у больных ишемическим инсультом в вертебробазилярной системе с поражением мозгового ствола находили отражение при анализе стабилометрических показателей асимметрии позы.
Так, при проведении исследования с открытыми глазами в пробе 1 наблюдалось значительное преобладание смещения ОЦМ по оси У в сагиттальном направлении (-3,16 ± 0,09 мм) по сравнению со смещением ОЦМ по оси X во фронтальном направлении (1,11 ± 0,09 мм). С ограничением сенсорного контроля (глаза закрыты) в пробе 2 отмечалось при незначительном смещении ОЦМ по оси У в сагиттальном направлении (-0,26 ± 0,01 мм) и значительное смещение ОЦМ по оси X во фронтальном направлении (2,96 ± 0,07 мм). При проведении исследования в режиме БОС (проба 3) наблюдалось также минимальное смещение ОЦМ по оси X во фронтальном направлении (-0,96 ± 0,03 мм) и по оси У (-0,07 ± 0,04 мм) в сагиттальном направлении.
Стабилометрические показатели в группе больных ишемическим инсультом в вертебробазилярной системе с поражением мозгового ствола при проведении исследования в различных условиях приведены в таблице 3.4.1.
Как видно из таблицы, отмечалось увеличение амплитудных стабилометрических показателей в пробе с закрытыми глазами по сравнению с показателями в пробе с открытыми глазами: достоверное (р 0,001) увеличение показателя средней скорости смещения ОЦМ и достоверное (р 0,01) увеличение показателя среднего радиуса смещения ОЦМ. Увеличение этих показателей, по-видимому, отражает включение компенсаторных механизмов позного контроля, направленных на стабилизацию основной стойки и предотвращающих больного от падения. Таблица 3.4.1. Стабилометрические показатели в группе больных ишемическим инсультом в вертебробазилярной системе с поражением мозгового ствола (п=35) при проведении исследования в различных условиях: открытые глаза; закрытые глаза; биологическая обратная связь (М ± SD).
При проведении пробы в режиме биологической обратной связи по сравнению с пробой с закрытыми глазами наблюдается достоверное (р 0,01) уменьшение показателя средней скорости смещения ОЦМ и достоверное (р 0,001) уменьшение показателя среднего радиуса смещения ОЦМ.
Полученные результаты исследования, по-видимому, указывают на то, что во всех функциональных пробах зрение играет значительную роль в реализации функции устойчивого поддержания вертикальной у больных ишемическим инсультом в ВБС с поражением мозгового ствола. 3.5. Клинико-стабилометрическая характеристика функции поддержания вертикальной позы у больных идиопатическим паркинсонизмом и ишемическим инсультом с различной локализацией очага (в полушариях большого мозга и в вертебробазилярной системе с поражением мозгового ствола) по сравнению с практически здоровыми лицами.
При сравнительном клиническом изучении устойчивости вертикальной позы с помощью шкалы Bohannon у больных идиопатическим паркинсонизмом и ишемическим инсультом с различной локализацией патологического очага (в полушариях большого мозга и в ВБС с поражением мозгового ствола) по сравнению с практически здоровыми лицами, было выявлено, что наиболее низкие показатели, как при открытых глазах, так и при выключении зрения, определялись у больных ишемическим инсультом с локализацией очага в полушариях большого мозга. Полученные данные представлены в таблице 3.5.1 Таблица 3.5.1. Показатели устойчивости вертикальной позы по шка ле Bohannon в различных клинических группах (М ± SD).
Как видно из таблицы, достоверное (р 0,001) уменьшение показателя устойчивости вертикальной позы прослеживалось по всех группах больных по сравнению с показателем в группе практически здоровых лиц, как в пробе с открытыми, так и в пробе с закрытыми глазами, что свидетельствовало о значительном ухудшении функционирования системы поддержания устойчивого равновесия. Более наглядно это изображено на рисунке ЗА
Сравнительные показатели устойчивости вертикальной позы по шкале Bohannon в различных нозологических группах в различных сенсорных условиях. практически больные больные больные ИИ в здоровые лица идиопатическим полушарным ИИ ВБС паркинсонизмом D открытые глаза закрытые глаза
В пробе с открытыми глазами показатели устойчивости в группе больных ишемическим инсультом с локализацией очага в полушариях идиопатическим паркинсонизмом, также как и в группе больных ишеми-ческим инсультом в ВБС с поражением мозгового ствола показатели устойчивости были достоверно (р 0,05) ниже, чем в группе больных идиопатическим паркинсонизмом. В пробе с закрытыми глазами отмечалось достоверное (р 0,001) снижение показателя устойчивости в группах больных ишемическим инсультом в полушариях большого мозга и ишемиче-ским инсультом в ВБС с поражением мозгового ствола по сравнению с группой больных идиопатическим паркинсонизмом.
Полученные клинические данные о степени нарушения вертикальной устойчивости во всех группах больных по сравнению с группой практически здоровых лиц при проведении исследования с открытыми глазами подтверждаются результатами стабилометрического исследования (таблица 3.5.2.).
При сравнительном анализе амплитудных стабилометрических показателей, полученных при проведении исследования с открытыми глазами, выявлен ряд изменений. Так, по сравнению с группой практически здоровых лиц, показатель средней скорости смещения ОЦМ во всех группах больных был достоверно (р 0,01) увеличен.
В группе больных ишемическим инсультом в полушариях большого мозга отмечалось достоверное (р 0,01) увеличение показателя средней скорости смещения ОЦМ по сравнению с группой больных идиопатическим паркинсонизмом и достоверное (р 0,05) увеличение этого же показателя по сравнению с группой больных ишемическим инсультом в ВБС с поражением мозгового ствола.
В группе больных ишемическим инсультом в полушариях большого мозга отмечалось достоверное (р 0,01) увеличение показателей среднего радиуса смещения ОЦМ по сравнению с группой практически здоровых лиц и достоверное (р 0,05) увеличение этого же показателя по сравнению с группой больных ишемическим инсультом в ВБС, что свидетельствовало о достаточно неустойчивом вертикальном положении тела.
Клинико-стабилометрические особенности лечения больных ишемическим инсультом с локализацией очага в полушариях большого мозга с использованием корригирующего костюма
Как видно из таблицы 5.1.4., при сопоставлении частотных стабило-метрических показателей до и после курса лечения бетагистином выявлено достоверное (р 0,05) уменьшение показателя среднего полупериода по оси X и достоверное (р 0,01) уменьшение показателя среднего полупериода по оси У. До лечения показатель среднего полупериода по оси X составлял 1,37 ± 0,59 с, после курса лечения 1,13 ± 0,32 с. Показатель среднего полупериода по оси У оставлял 1,27 ± 0,48 си 1,00 ± 0,30 с до и после лечения соответственно. Указанные изменения, вероятно, указывают на нормализацию функционирования системы поддержания стабильного вертикального баланса.
Таким образом, применение бетагистина (бетасерка) у больных ише-мическим инсультом в вертебробазилярной системе с поражением мозгового ствола в раннем восстановительном периоде приводит к уменьшению интенсивности и продолжительности головокружения, улучшению координации движений, равновесия и увеличению устойчивости вертикальной позы, что сопровождается достоверным (р 0,05) улучшением показателей шкалы Hoffenberth и Bohannon. Нормализация стабилометрических показателей проявляется достоверным (р 0,05) уменьшением средней скорости смещения ОЦМ в трех функциональных пробах с изменением условий сенсорного контроля и достоверным (р 0,05) уменьшением показателей среднего радиуса смещения ОЦМ в пробе с выключением контроля зрения. На фоне лечения бетагистином (бетасерком) у пациентов также отмечено достоверное (р 0,05) уменьшение частотных стабилометрических показателей (среднего полупериода по оси X и среднего полупериода по оси У) в пробе с БОС, что, вероятно, свидетельствует об активизации компенсаторных механизмов поддержания вертикального баланса, по-видимому, за счет динамических компонентов функции равновесия.
Изучение особенностей нарушения позы и функции поддержания вертикального положения у больных с различными заболеваниями центральной нервной системы является актуальной задачей современной медицины, поскольку исследование данного вопроса может способствовать оптимизации восстановительного процесса у больных с различными двигательными нарушениями, а также уточнению и раскрытию механизмов организации и контроля вертикальной позы.
Несмотря на то, что работы многих авторов посвящены изучению различных аспектов функции поддержания вертикальной позы у человека в норме и при различных видах патологии, состояние позной активности у больных с двигательным дефицитом, обусловленным нарушением мышечного тонуса в настоящее время рассмотрено недостаточно (Кадыков А.С., 1997).
При полушарных ишемических инсультах гемипарез, возникающий при поражении двигательной зоны коры на стороне, противоположной патологическому очагу, часто сопровождается характерной постуральной установкой конечностей, формируя патологические позы, одним из вариантов является поза Вернике-Манна.
Нарушение позы, как правило, влечет за собой появление характерной походки. В связи с тем, что паретичная рука согнута, а нога разогнута и кажется значительно длиннее здоровой ноги, при ходьбе больной отводит ее в сторону таким образом, что стопа совершает движение по дуге. В формировании указанной контрактуры несомненное значение имеет усиление потока импульсов в системе гамма-петли в условиях ослабления тормозящих импульсов из вышерасположенных отделов головного мозга.
В настоящее время нарушение позы у больных идиопатическим паркинсонизмом рассматривается в качестве самостоятельного симптома, хотя еще в 1967 году Martin J.P. (1967) один из первых обратил внимание на нарушение баланса вертикального положения (Вейн A.M. с соавт., 1999; Яхно Н.Н., 2002; Liberman А., 2000).
Нарушение позы развивается вследствие нейродинамического вовлечения в патологический процесс стволовых механизмов, регулирующих позу, а также в результате влияния гипокинезии, ригидности и дрожания на статические и динамические моторные функции (Голубев В. Л., Вейн A.M., 1981; 1999; Яхно Н.Н., 2002). По наблюдениям авторов нарушения позы встречаются одинаково часто как при дрожательных так и при акинетико-ригидных формах заболевания (Вейн A.M. с соавт., 1999; Kuniyoshi M.S. et al., 2000; Rodrigues К. et al., 2000; Bergman H., Deuschl G., 2002.).
Позные нарушения складываются из анормального положения головы, туловища, конечностей и зачастую приводят к развитию постоянной флексорной установки туловища, в ряде случаев отмечается девиация туловища в сторону.
Повышение мышечного тонуса преобладает в мышцах сгибателях, из-за чего формируется согбенная поза туловища с несколько согнутыми в локтевых суставах и приведенными к туловищу руками и согнутыми в коленных суставах ногами. Эту позицию называют «позой просителя» или «позой сгибателей» (Яхно Н.Н. 2002).
По мнению ряда авторов у больных с двигательными нарушениями значительно уменьшается устойчивость позы вследствие нарушения и выпадения зрительной, вестибулярной и соматосенсорной афферентации, приводящие к пространственной дезориентации (Horak F.B., 1987; Черникова Л. А. с соавт., 1998,2000,2001).
