Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
1.1. Этиологическая классификация и эпидемиология различных форм синдрома паркинсонизма 11
1.2. Клинические проявления болезни Паркинсона и синдромов паркинсонизма 14
1.3. Возрастные аспекты паркинсонизма 27
1.4. Характеристика когнитивных расстройств при болезни Паркинсона и синдромах паркинсонизма 29
1.5. Современные принципы терапии болезни Паркинсона и синдромов Паркинсонизма 36
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ 41
2.1. Клинико - неврологическое обследование пациентов 41
2.2. Оценка когнитивных функций и диагностика деменции 50
2.3. Оценка депрессивных расстройств 53
2.4. Параклинические методы обследования 54
2.5. Методики статистической обработки полученных результатов 60
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С БОЛЕЗНЬЮ ПАРКИНСОНА И СИНДРОМАМИ ПАРКИНСОНИЗМА 62
3.1. Клинико-психометрическая характеристика обследованных пациентов 63
3.2. Комплексная оценка когнитивных расстройств и их коррекция у пациентов с болезнью Паркинсона 76
3.3. Изучение взаимосвязи когнитивных расстройств с депрессией при болезни Паркинсона 92
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 96
ВЫВОДЫ из
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 114
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 115
ПРИЛОЖЕНИЯ 132
- Этиологическая классификация и эпидемиология различных форм синдрома паркинсонизма
- Клинико - неврологическое обследование пациентов
- Клинико-психометрическая характеристика обследованных пациентов
Введение к работе
Актуальность темы
Актуальной проблемой современной неврологии является изучение патогенеза, совершенствование методов диагностики и лечения болезни Паркинсона. В настоящее время распространенность болезни Паркинсона составляет 100 - 200 пациентов на 100000 населения. Болезнь Паркинсона по частоте среди нейродегенеративных заболеваний занимает второе место после болезни Альцгеймера (В.Л.Голубев и соавт., 2000, Н.НЛхно, 2007, J.C.Morris, 2006). При этом число лиц, страдающих болезнью Паркинсона, увеличивается с возрастом: такие больные составляют 0,5 - 1% в возрастной группе 65 - 69 лет и 1-3% в возрасте старше 80 лет.
Согласно современным представлениям, наряду с болезнью Паркинсона
(идиопатический или первичный паркинсонизм) выделяют
симптоматический паркинсонизм (вторичный - токсический, нейролептический, сосудистый, посттравматический, постинфекционный, неопластический); и "паркинсонизм плюс", развивающийся при наследственных нейродегенеративных заболеваниях, таких, как оливопонтоцеребеллярная атрофия, болезнь Гентингтона. Считается, что приблизительно 60%) - 80%) случаев паркинсонизма связаны с болезнью Паркинсона. В настоящее время в связи с высокой частотой цереброваскулярной патологии увеличилось число случаев сосудистого паркинсонизма, который может развиваться как следствие перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения, или быть проявлением дисциркуляторной энцефалопатии 3 стадии (З.А.Суслина и соавт., 2006, И.В.Дамулин,2005). Наиболее высокая заболеваемость инсультом отмечена в крупных городах России, таких, как Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск
(А.А.Скоромец и соавт.,2001, Е.И.Гусев, В.И.Скворцова, 2003, М.М.Одинак и соавт.,2003,2007).Выявлена связь, по данным позитронно-эмиссионной томографии, между снижением церебрального кровотока и развитием когнитивных нарушений (T.Sakai, 2003, N.Sawamoto et al., 2007).
По современным представлениям, под когнитивными расстройствами понимается субъективное и/или объективно выявляемое ухудшение познавательных функций (внимание, память, гнозис, праксис, мышление и др.) по сравнению с исходным индивидуальным или средним возрастным и образовательным уровнями вследствие структурных, дисметаболических, токсических повреждений головного мозга, влияющее на эффективность обучения и профессиональной, бытовой, социальной деятельности (Н.Н.Яхно, 2007). При этом изучение взаимосвязи паркинсонизма и когнитивных нарушений является одним из приоритетных направлений исследований в клинической неврологии. Учитывая, что наличие когнитивных расстройств оказывает существенное влияние на течение болезни Паркинсона и синдромов паркинсонизма, особое внимание уделяется разработке методов коррекции этих нарушений. Однако до настоящего времени не разработана современная комплексная оценка когнитивных расстройств при болезни Паркинсона и синдромах паркинсонизма с учетом клинико-лабораторных, нейропсихологических данных, результатов нейровизуализации, компьютерной ЭЭГ. Поэтому актуальной проблемой неврологии является совершенствование диагностики и коррекции когнитивных нарушений при болезни Паркинсона и синдромах паркинсонизма. В доступной научной литературе этим вопросам посвящены немногочисленные, нередко противоречивые работы.
В связи с этим определена цель диссертационной работы: на основе
комплексного исследования, включающего клинико-лабораторные данные,
результаты нейропсихологического, нейровизуализационного и
электрофизиологического обследования, улучшить диагностику и коррекцию
7 когнитивных нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона и синдромами паркинсонизма.
Задачи исследования
1. Изучить особенности когнитивных нарушений при болезни Паркинсона
и сосудистом паркинсонизме.
Исследовать взаимосвязь выраженности когнитивных нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона с возрастом, временем дебюта болезни, полом, длительностью, формой и стадией болезни, тяжестью двигательных расстройств, наличием коморбидных заболеваний, уровнем образования.
Оценить влияние когнитивных расстройств на повседневную активность пациентов с болезнью Паркинсона.
Исследовать зависимость между структурой когнитивных расстройств и клинико-лабораторными данными, результатами нейровизуализационного и электрофизиологического обследования.
Изучить динамику когнитивных нарушений при болезни Паркинсона .
і.
при использовании в комплексной терапии агонистов дофаминовых рецепторов, ингибиторов ацетилхолинэстеразы.
6. Разработать рекомендации по совершенствованию диагностики и
коррекции когнитивных нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона
и сосудистым паркинсонизмом.
Научная новизна работы
Впервые на основе комплексного исследования, включающего
клинико-лабораторные данные, результаты КТ, МРТ, МР-ангиографии
сосудов головного мозга, компьютерной ЭЭГ, изучены особенности
когнитивных нарушений при болезни Паркинсона и сосудистом паркинсонизме. Особое внимание среди синдромов паркинсонизма уделено
8 сосудистому паркинсонизму, патогенетические механизмы которого до настоящего времени остаются недостаточно изученными. Впервые разработаны рекомендации по совершенствованию диагностики и коррекции когнитивных расстройств при болезни Паркинсона и сосудистом паркинсонизме.
Практическая значимость работы
Результаты диссертационного исследования имеют практическую значимость, так как использование современных критериев оценки и методов коррекции когнитивных нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона и синдромами паркинсонизма будет способствовать совершенствованию диагностики, лечебного процесса и реабилитационных мероприятий, улучшению качества жизни таких больных. Разработанные практические рекомендации по применению критериев оценки и методов лечения когнитивных расстройств при паркинсонизме могут быть использованы в работе поликлиник, неврологических отделений, реабилитационных центров, санаторно-курортных учреждений.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Когнитивный дефект у пациентов с болезнью Паркинсона проявляется
в виде умеренных когнитивных расстройств, лёгкой и умеренной
деменции.
2. По данным нейропсихологического обследования, у пациентов с
болезнью Паркинсона по сравнению с больными с сосудистой деменцией
и с сосудистым паркинсонизмом определялись выраженные зрительно -
пространственные расстройства, нарушения концентрации внимания,
мышления, при менее значительных снижении памяти и лобной
дисфункции.
3. Величина суммарного балла по краткой шкале оценки психического
статуса, характеризующая когнитивную функцию, зависит от
9 длительности, формы, стадии болезни, тяжести моторных симптомов по унифицированной рейтинговой шкале оценки проявлений паркинсонизма, наличия коморбидных заболеваний, уровня образования пациентов.
4. Наличие когнитивных расстройств у пациентов с болезнью Паркинсона
ухудшает повседневную активность, по данным унифицированной
рейтинговой шкалы оценки проявлений паркинсонизма.
У пациентов с болезнью Паркинсона установлена достоверная обратная корреляционная зависимость между выраженностью депрессии по шкале Гамильтона и уровнем мотивации к контролю над заболеванием. Достоверной связи между выраженностью когнитивных нарушений и наличием депрессии не обнаружено.
Результаты нейропсихологического обследования свидетельствуют о положительном влиянии агониста дофаминовых рецепторов пирибедила (пронорана) и ингибитора ацетилхолинэстеразы галантамина (реминила) на когнитивные функции пациентов с болезнью Паркинсона.
Апробация и реализация работы
Результаты выполненного исследования представлены на Международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Санкт-Петербургские научные чтения». - 2004, на XIV Всероссийской конференции «Нейроиммунология» в Санкт-Петербурге в 2005 г., на научно-практической конференции «Трудные и редкие случаи в диагностике и лечении эпилепсии». - Санкт-Петербурге в 2006 г., на Балтийском конгрессе по детской неврологии в 2007, на Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты нейрореабилитации» в Москве в 2007, на II Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» в Санкт- Петербурге в 2007.
Материалы диссертационного исследования отражены в 8 печатных работах, используются в клинической практике в неврологических
10 отделениях Мариинской больницы г. Санкт - Петербурга, в учебном процессе на кафедре нервных болезней СПбГПМА.
Личный вклад автора. Автором лично проведены сбор анамнеза,
неврологическое обследование с использованием унифицированной
рейтинговой шкалы оценки проявлений паркинсонизма, шкалы стадий
паркинсонизма Hoehn Yahr, психометрических тестов (краткая шкала
оценки психического статуса - КШОПС, клиническая рейтинговая шкала
деменции, тест «Информация - Память - Концентрация Внимания»,
батарея лобных тестов, тест рисования часов с количественной оценкой,
шкала депрессии Монтгомери - Асберг, Шкала депрессии Гамильтона,
оценка уровня мотивации пациента к восстановлению), ишемической
шкалы Хачинского, шкалы учёта кумулятивного индекса, динамическое
наблюдение за пациентами с паркинсонизмом, анализ показателей,
полученных при клинико-лабораторном, нейровизуализационном и
электрофизиологическом обследовании, разработка и заполнение
формализованных карт с подробными данными комплексного
обследования; анализ результатов работы, интерпретация, формулировка выводов и практических рекомендаций. Доля участия автора в сборе информации, статистической обработке результатов - 100%, в обобщении и анализе материала — 95%.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, посвященных материалам и методам исследования, полученным данным и обсуждению результатов диссертации, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа содержит 6 рисунков и 18 таблиц. Список литературы включает 184 источника: 88 отечественных и 96 иностранных.
Этиологическая классификация и эпидемиология различных форм синдрома паркинсонизма
В настоящее время актуальной проблемой неврологии является изучение этиологии, патогенеза, совершенствование диагностики и лечения болезни Паркинсона и синдромов паркинсонизма. В научной литературе история исследования этой проблемы начинается с опубликования в 1817 г. английским врачом Джеймсом Паркинсоном «Эссе о дрожательном параличе». Выдающийся французский невролог Жан Шарко дал подробное описание этой патологии и предложил название «болезнь Паркинсона». В конце XIX века французский врач Эдуард Бриссо ввел в клиническую практику термин «паркинсонизм» или «синдром паркинсонизма». Важное значение для изучения данной проблемы имела работа К. Третьякова об патоморфологических изменениях в области черной субстанции головного мозга у больных с постэнцефалитическим паркинсонизмом. В нашей стране вопросам болезни Паркинсона и синдромам паркинсонизма посвящены фундаментальные труды «Паркинсонизм» (А.М.Вейн, В.Л.Голубев, Ю.Э.Берзиныи, 1973), «Паркинсонизм» (В.К.Каменецкий, 1995), «Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма» (В.Л.Голубев и соавт., 2000), «Экстрапирамидные расстройства» (В.Н.Шток и соавт., 2002), «Болезнь Паркинсона» (И.В.Литвиненко, 2006).
По современным представлениям, для паркинсонизма характерно развитие симптомокомплекса, включающего гипокинезию (замедленность начала движений с постепенным снижением скорости и амплитуды повторных движений) в сочетании хотя бы с одним из следующих симптомов: мышечной ригидностью, тремором покоя, постуральной неустойчивостью. При этом все формы паркинсонизма принято разделять на три группы.
Выделяют болезнь Паркинсона (идиопатический или первичный паркинсонизм); симптоматический паркинсонизм (вторичный токсический, нейролептический, сосудистый, посттравматический, постинфекционный, неопластический); и "паркинсонизм плюс", развивающийся при наследственных нейродегенеративных заболеваниях. Считается, что приблизительно 41,2 - 67,5% всех случаев паркинсонизма связаны с болезнью Паркинсона (О.С.Левин, Л.В.Докадина,2005). На долю сосудистого паркинсонизма приходится около 12%, на лекарственный паркинсонизм - 10 - 20% случаев синдрома паркинсонизма. Исследования заболеваемости и смертности больных паркинсонизмом встречают ряд объективных трудностей, которые препятствуют получению точных статистических сведений. В большинстве случаев паркинсонизм развивается у лиц старшей возрастной группы, уже отягощенных разнообразной соматической патологией. В поликлинических условиях диагноз паркинсонизма, сопутствующего более острой соматической патологии, часто вообще не фигурирует в амбулаторной карте. В результате статистические показатели оказываются ниже, чем действительная распространенность паркинсонизма.
Клинико - неврологическое обследование пациентов
Обследовано 142 пациента от 37 до 86 лет, находившихся на лечении в неврологических отделениях и наблюдавшихся в поликлинике Мариинской больницы города Санкт-Петербурга (клиническая база Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии) с 2002 по 2007 год. В диссертационную работу включены результаты обследования пациентов с болезнью Паркинсона, синдромами паркинсонизма и с сосудистой деменцией. На первом этапе работы путем случайной выборки, по обращаемости больных, было выявлено 102 пациента с синдромом паркинсонизма: у 66 установлен диагноз болезнь Паркинсона (БП), у 16 -сосудистый паркинсонизм, у 11 - лекарственный, у 5 — посттравматический, у 3 - «паркинсонизм плюс», у 1 - токсический паркинсонизм. На втором этапе работы целенаправленно были сформированы 4 группы пациентов: 1 - пациенты с БП (66), группа 2 - пациенты с БП, у которых была выявлена деменция, группа 3, состоявшая из больных с дисциркуляторной энцефалопатией III стадии с сосудистой деменцией (22) и группа 4 пациенты с дисциркуляторной энцефалопатией III стадии с сосудистой деменцией и синдромом паркинсонизма - 34 человека. Контрольную группу составили 20 практически здоровых людей соответствующего возраста и пола.
Неврологическое обследование проводилось по общепринятой схеме (Скоромец А.А., Скоромец Т.А., 2000; Скоромец А.А. и соавт., 2007). Синдромальная диагностика паркинсонизма основывалась на наличии гипокинезии в сочетании, по крайней мере, с одним из следующих клинических проявлений - ригидность, тремор покоя, постуральная неустойчивость (В.Л.Голубев и соавт., 2000; В.Н.Шток и соавт., 2002; A.J. Hughes et al., 1992). При выявлении гипокинезии учитывались четыре ее компонента, включающие расстройство моторной инициативы, нарушение кинетической «мелодии» движения, стратегии двигательного обучения, быструю истощаемость при повторных тестах со снижением амплитуды движений и двигательной активности (K.AJellinger, 1999). Диагноз БП основывался на общепринятых клинических критериях болезни: наличие гипокинезии в сочетании с хотя бы одним из трех симптомов: тремор (асимметричный тремор покоя), ригидность, постуральные нарушения и исключении вторичного паркинсонизма и «паркинсонизма - плюс» на основании анамнеза, результатов клинического обследования, КТ или МРТ головного мозга.
При диагностике БП использовались критерии, разработанные A.Hughes et al. (1992), известные как критерии БП - UK Parkinson s disease Society Brain Bank, которые изложены в главе 1. При проведении дифференциального диагноза БП, вторичного паркинсонизма и паркинсонизма-плюс применяли также «Протокол ведения больных с БП», утверждённый МЗ и СР РФ 14.01. 2005, дифференциально-диагностические критерии, сформулированные В.Н.Штоком, О.С.Левиным [2007]. Клинико-неврологическое обследование пациентов с БП проводилось с применением унифицированной рейтинговой шкалы оценки проявлений паркинсонизма Fahn, Elton [1987] и шкалы стадий паркинсонизма Hoehn, Yahr [1967], в модификации (Lindvall, 1989; Tetrud, Langston, 1989), которая подразделяет их следующим образом.
Клинико-психометрическая характеристика обследованных пациентов
Использование унифицированной рейтинговой шкалы оценки проявлений паркинсонизма (УРШОПП) показало следующее. По разделу УРШОПП 2, характеризующему повседневную активность пациентов, суммарный показатель составил у женщин - 12,4+0,7, у мужчин - 12,8+0,9 (р 0,05), в среднем - 12,6 + 0,5. По разделу УРШОПП 3, оценивающему двигательные нарушения, сумма баллов у лиц женского пола была равна 23,2+1,0, у лиц мужского пола - 24,7+1,4 (р 0,05), в среднем - 23,7+0,8. Согласно результатам обследования пациентов с БП с помощью шкалы кумулятивного индекса (CIRS), определяющей уровень коморбидности, характеризующей наличие сопутствующей патологии, этот показатель составлял, в среднем, 2,5 + 0,2, был достоверно выше у лиц мужского пола по сравнению с лицами женского пола (3,05 + 0,33 против 2,2+ 0,2, р 0,02); в основном, выявлялись заболевания дыхательной системы, патология мочеполовой системы.
Уровень образования не отличался достоверно у женщин и мужчин, соответственно 12,6+ 0,42 года и 12,4 + 0,6, р 0,05. При этом по результатам обследования больных с использованием краткой шкалы оценки психического статуса (КШОПС) суммарный балл у лиц женского пола составил 24,3+0,8, у мужчин - 22,9+ 1,2, достоверной разницы не было выявлено ( р 0,05); этот показатель по группе был равен 23,8+0,2. В таблице 6 представлены средние значения клинических и психометрических показателей в зависимости от пола обследуемых.
![Изменения микроэлементов плазмы крови при болезни Паркинсона и синдроме паркинсонизма [Электронный ресурс]](/i/i/4367/199348.png "Изменения микроэлементов плазмы крови при болезни Паркинсона и синдроме паркинсонизма [Электронный ресурс] Шакирова Елена Геннадьевна")
