Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Общие подходы к синдромологической и нозологической диагностике паркинсонизма 13
Глава 2. Материалы и методы 66
Глава 3. Особенности неврологических, нейропсихологических, нейровизуализационных проявлений при болезни Паркинсона 80
3.1. Двигательные нарушения у больных болезнью Паркинсона 80
3.2. Вегетативные нарушения при болезни Паркинсона 84
3.3. Нейропсихологические нарушения у больных болезнью Паркинсона 85
3.4. Исследование психомоторных функций у больных болезнью Паркинсона 99
3.5. Нейровизуализационные изменения при болезни Паркинсона 110
Глава 4. Особенности неврологических, нейропсихологических и нейровизуализационных проявлений при мультисистемных дегенерациях ЦНС 113
4.1. Неврологические, нейропсихологические и нейровизуализационные проявления при прогрессирующем надъядерном параличе 113
4.2. Неврологические, нейропсихологические и нейровизуализационные проявления при мультисистемной атрофии 133
4.3. Неврологические, нейропсихологические и нейровизуализационные проявления при болезни диффузных телец Леви 150
4.4. Неврологические, нейропсихологические и нейровизуализационные проявления при кортикобазальной дегенерации 163
4.5. Неврологические, нейропсихологические и нейровизуализационные проявления при болезни Альцгеймера с паркинсонизмом 168
4.6. Сопоставление неврологических, нейропсихологических и нейровизуализационных изменений у больных с мультисистемными дегенерациями 172
Глава 5. Особенности неврологических, нейропсихологических и нейровизуализационных проявлений при вторичном паркинсонизме 182
5.1. Неврологические, нейропсихологические и нейровизуализационные проявления при сосудистом паркинсонизме 182
5.2. Особенности неврологических нарушений при лекарственном паркинсонизме ...211
5.3. Неврологические, нейропсихологические и нейровизуализационные проявления при эфедроновой энцефалопатии 217
5.4. Неврологические, нейропсихологические и нейровизуализационные проявления при нормотензивной гидроцефалии 232
5.5. Неврологические, нейропсихологические и нейровизуализационные проявления при посттравматическом паркинсонизме 235
Глава 6. Данные однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с [Тс 99]-ГМПО при паркинсонизме различной этиологии и их роль в дифференциальной диагностике паркинсонизма 239
Глава 7. Особенности биоэлектрической мышечной активности при болезни Паркинсона, мультисистемной атрофии и прогрессирующем надъядерном параличе 248
Глава 8. Эффективность дофаминергических средств как критерий дифференциальной диагностики при паркинсонизме 260
Глава 9. Обсуждение полученных данных и построение алгоритма дифференциальной диагностики паркинсонизма 280
Заключение 326
Выводы 348
Практические рекомендации 350
Список литературы 355
Список сокращений 388
Приложения 389
- Общие подходы к синдромологической и нозологической диагностике паркинсонизма
- Вегетативные нарушения при болезни Паркинсона
- Неврологические, нейропсихологические и нейровизуализационные проявления при мультисистемной атрофии
- Особенности неврологических нарушений при лекарственном паркинсонизме
Введение к работе
Паркинсонизм относится к числу наиболее часто встречающихся в клинической практике неврологических синдромов [54,64,90, 394]. Его распространенность которого достигает 500 человек на 100.000 населения [220, 323]. В возрасте старше 65 лет каждый сотый человек страдает паркинсонизмом. Паркинсонизм является одной из основных причин инвалидизации пожилых лиц. В связи с этим больные, их семьи, а также общество в целом несут значительные материальные затраты при диагностике, лечении и уходе за больными [760].
Паркинсонизм может быть проявлением нескольких десятков заболеваний головного мозга. В последние десятилетия представления о нозологической структуре паркинсонизма существенно изменились [744]. Многочисленные эпидемиологические и клинико-патоморфологические исследования доказали, что самой частой причиной паркинсонизма является болезнь Паркинсона, на долю которой приходится 70-80% случаев этого синдрома [399]. Около 10-20% случаев паркинсонизма вызваны так называемыми мультисистемными дегенерациями ЦНС - гетерогенной группой наследственных и спорадических заболеваний, клинически характеризующихся сочетанием паркинсонизма с другими неврологическими синдромами (вегетативной недостаточностью, мозжечковой атаксией, пирамидным синдромом, глазодвигательными нарушениями) или нарушением высших мозговых функций [745]. Основными представителями этой группы являются прогрессирующий надъядерный паралич, мультисистемная атрофия, болезнь диффузных телец Леви (деменция с тельцами Леви), кортикобазальная дегенерация.
В последние десятилетия благодаря клинико-патоморфологическим исследованиям удалось разработать клинические критерии, делающие возможным прижизненную диагностику многих заболеваний из этой группы [490]. Однако отсутствие надежных объективных маркеров болезни Паркинсона (БП) и мультисистемных дегенерации вызывает трудности при их дифференциальной диагностике, особенно на ранней стадии заболеваний, когда их клинические проявления бывают схожими [90]. По данным Quinn (1994), в 25% случаев прижизненный диагноз БП оказывается ошибочным [673]. В последние годы точность диагностики БП повысилась, однако даже в специализированных центрах ошибочным продолжает оказываться каждый 10 диагноз БП [378, 379]. Еще чаще ошибки допускаются при ди- агностике мультисистемных дегенерации. Проведенные в последние годы исследования показали, что даже в специализированных центрах, занимающихся проблемой паркинсонизма, прижизненный диагноз этих заболеваний оказывается точным примерно в 70% случаев [798].
Не менее сложные проблемы связаны с диагностикой вторичных форм паркинсонизма, на долю которых приходится в совокупности 10-15% его случаев. В прошлом, особенно в отечественной практике, имела место гипердиагностика некоторых вторичных форм паркинсонизма, прежде всего сосудистого паркинсонизма. С другой стороны, многими зарубежными исследователями до недавнего времени возможность развития паркинсонизма при сосудистом поражении мозга отрицалась вовсе. В результате особенности клиники и течения сосу дис і ого паркинсонизма до настоящего времени остаются плохо изученными, а критерии его диагностики сформулированы расплывчато. Остаются недостаточно четкими критерии диагностики и других форм вторичного паркинсонизма.
Между тем раннее установление нозологического диагноза у больных с паркинсонизмом имеет важное медико-социальное значение, так как позволяет точнее прогнозировать течение болезни, более рационально распорядиться имеющимися терапевтическими возможностями. Кроме того, оно создает условия для разработки патогенетической терапии, направленной на замедление или приостановление патологического процесса [61]. Повышение точности нозологической диагностики паркинсонизма возможно прежде всего при более глубоком исследовании структуры клинических проявлений при разных группах заболеваний, вызывающих паркинсонизм. Внешне схожие симптомы при разных заболеваниях могут иметь неодинаковую патогенетическую основу, для изучения которой могут быть привлечены электрофизиологические методы, в том числе электромиография со спектральным анализом.
В последние годы стало очевидным, что базальные ганглии, поражение которых вызывает паркинсонизм, принимают активное участие в регуляции не только двигательных, но также и нейропсихологических функций. Соответственно, у большинства больных с паркинсонизмом возникают нейропсихологические нарушения различного характера [100,749]. Изучение нейропсихологических нарушений у больных паркинсонизмом важно не только для того, чтобы оценить их влияние на состояние больного, но и с дифференциально-диагностической целью. Основываясь на теории системной динамической локализации
5 функций, разработанной основателем отечественной нейропсихологии А.Р.Лурией, с помощью нейропсихологического исследования можно точнее представить картину вовлечения в патологический процесс различный структур мозга, что может облегчить установление нозологического диагноза [68,69].
Методы структурной нейровизуализации (компьютерная и магнитно-резонансная томография) в настоящее время используются главным образом для диагностики вторичного паркинсонизма, вызванного опухолями мозга, гидроцефалией, цереброваскулярными заболеваниями и т.д. [754]. Однако их диагностические возможности используются недостаточно, поскольку остается плохо изученной нейровизуализационная семиотика нейродегенера-тивных заболеваний [725]. С другой стороны, причинно-следственную связь паркинсонизма и изменений, выявляемых при магнитно-резонансной томографии (например, сосудистого характера), бывает трудно установить, поскольку клинико-нейровизуализационные корреляции у больных паркинсонизмом различного генеза разработаны недостаточно хорошо.
Методы функциональной нейровизуализации (например, однофотонная эмиссионная томої рафия или позитронно-эмиссионная томография с введением радиолигандов, накапливающихся в подкорковых структурах) позволяют оценить функциональное состояние различных структур головного мозга, что может иметь важное значение для диагностики паркинсонизма [164]. Однако исключительно высокая стоимость большинства из методов резко ограничивает возможность их применения в практике. В то же время диагностическая значимость более доступных методик [в частности однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с [99тТс] гексаметилпропиленеаминоксимом (ГМПАО)] у больных с паркинсонизмом остается недостаточно изученной [218].
Таким образом, необходимость уточнения критериев дифференциальной диагностики паркинсонизма делает актуальным комплексное исследование структуры клинических и нейропсихологических нарушений при разных группах заболеваний, вызывающих паркинсонизм, а также изучение диагностических возможностей и клинико-нейровизуализационных корреляций при применении магнитно-резонансной томографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с [99шТс]-ГМПАО
6 Цель исследования заключается в определении клинико-нейропсихологических и нейровизуализационных особенностей паркинсонизма различной этиологии и разработке комплексного подхода к дифференциальной диагностике паркинсонизма.
Задачи исследования:
Изучить особенности двигательных и вегетативных нарушений при паркинсонизме различной этиологии.
Выявить особенности нейропсихологических и психомоторных нарушений при паркинсонизме различной этиологии.
Исследовать спектр мышечной активности при паркинсонизме различной этиологии с помощью спектральной электромиографии.
Исследовать особенности магнитно-резонансно-томографической картины при различных нозологических формах паркинсонизма и определить их дифференциально-диагностическое значение
Изучить особенности региональной перфузии мозга с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с [99шТс]- гексаметилпропиленеамин-оксимом при различных нозологических формах паркинсонизма и определить их дифференциально-диагностическое значение.
Оценить эффективность дофаминергических средств при различных нозологических формах паркинсонизма и ее дифференциально-диагностическое значение.
Разработать алгоритм дифференциальной диагностики различных нозологических форма паркинсонизма на основе клинических, нейропсихологических и нейровизуализационных данных.
Научная новизна
Впервые в России проведено комплексное сравнительное исследование клинических проявлений при болезни Паркинсона, мультисистемных дегенерациях ЦНС (прогрессирующий надъядерный паралич, мультисистемная атрофия, болезнь диффузных телец Леви) и наиболее распространенных вторичных формах паркинсонизма.
Впервые с помощью метода А.Р.Лурия изучена структура нейропсихологических нарушений и проведено сопоставление выраженности когнитивных нарушений с тяжестью и
7 характером двигательных и поведенческих изменений у больных с различными нозологическими формами паркинсонизмом. Впервые в России с помощью оригинальной шкалы изучены особенности изменений поведения при различных нозологических вариантах паркинсонизма и выявлена их дифференциально-диагностическая значимость.
Впервые в России с помощью МРТ и специально разработанной визуальной рейтинговой шкалы изучена нейровизуализационная семиотика при нейродегенеративных заболеваниях, вызывающих паркинсонизм, выделены признаки, характерные для различных вариантов мультисистемных дегенерации, изучены клинико-нейровизуализационных корреляции при заболеваниях этой группы. Показано, что при прогрессирующем надъядерном параличе степень атрофии лобных долей коррелирует с выраженностью когнитивных нарушений, а при мультисистемной атрофии выраженность изменений в понтоцеребеллярной области коррелирует с выраженностью атактических нарушений. Проведена оценка значимости линейных морфометрических показателей (ширины зоны, соответствующей компактной части черной субстанции, диаметра среднего мозга) для диагностики соответственно болезни Паркинсона и прогрессирующего надъядерного паралича.
Впервые в России с помощью однофотонной эмиссионной томографии (ОФЭКТ) с [99тТс] гексаметилпропиленеаминоксимом (ГМПАО) проведено исследование региональной церебральной перфузии у больных различными нейродегенеративными заболеваниями, вызывающими паркинсонизм, которое обнаружило признаки, имеющие дифференциально-диагностическую значимость. Показано, что гипоперфузия лобной коры может быть ранним признаком прогрессирующего надъядерного паралича, а гипоперфузия мозжечка - ранним признаком мучьтисистемной атрофии.
Впервые с помощью электромиографии со спектральным анализом выявлены особенности биоэлектрической активности мышц при мультисистемной атрофии, прогрессирующем надъядерном параличе и болезни Паркинсона, которые свидетельствуют о различиях в механизмах симптомообразования при этих заболеваниях и могут использоваться для их дифференциальной диагностики.
Впервые показаны особенности изменений времени простых и сложных сенсомотор-ных реакций, а также выполнения различных вариантов ритмического теппинга при болезни Паркинсона, прогрессирующем надъядерном параличе и мультисистемной атрофии, которые могут иметь дифференциально-диагностическое значение.
8 Впервые выделены типы нарушений ходьбы при прогрессирующем надъядерном параличе и изучена их связь с другими клиническими, нейропсихологическими и нейровизуа-лизационными изменениями. Впервые в России проведено исследование эффективности агонистов дофаминовых рецепторов при прогрессирующем надъядерном параличе и муль-тисистемной атрофии.
Впервые в России проведено сравнительное исследование клинических, нейропсихо-логических и нейровизуализационных изменений при болезни Паркинсона и болезни диффузных телец Леви. Впервые в России дано клиническое, нейропсихологическое и нейрови-зуализационное описание серии больных с клинически диагностированной кортикобазаль-ной дегенерацией. Впервые изучены особенности спектра психотических нарушений при болезни Паркинсона и болезни диффузных телец Леви и их связь с определенным профилем когнитивных нарушений.
Впервые изучены клинико-нейровизуализационные корреляции при сосудистом паркинсонизме. Показано, что развитие паркинсонизма при сосудистых поражениях мозга зависит не от общей распространенности поражения мозговой ткани, а от его локализации в стратегически значимых зонах. На основе полученных данных выделены клинические и патогенетические варианты сосудистого паркинсонизма и разработаны его клинико-нейровизуализацинные критерии.
Впервые определены особенности клинической картины энцефалопатии, вызванной применением марганец-содержащих кустарных наркотических средств, разработана шкала для оценки ее тяжести, изучены нейровизуализационная семиотика и клинико-нейровизуализационные корреляции при этом заболевании.
Впервые охарактеризованы клинические особенности синдрома паркинсонизма при заболеваниях, преимущественно поражающих стриарные и паллидарные структуры.
Впервые проведено сравнительное исследование реакции на острую фармакологическую пробу с леводопой и длительную терапию препаратами леводопы при болезни Паркинсона, мультисистемных дегенерациях и сосудистом паркинсонизме. Практическая значимость
Выявленные особенности двигательных, вегетативных, нейропсихологических изменений и течения заболевания при различных основных нозологических формах паркинсонизма облегчают проведение их дифференциальной диагностики.
9 Предложенная батарея нейропсихологических тестов для комплексной оценки когнитивных нарушений, а также разработанные методики количественной оценки вегетативных, глазодвигательных и поведенческих расстройств при неиродегенеративных заболеваниях, вызывающих паркинсонизм, облегчают их выявление и объективизацию, позволяют при длительном наблюдении отслеживать прогрессирование этих расстройств и оценивать влияние на них проводимого лечения.
Показана информативность измерения времени простых и сложных сенсомоторных реакций и оценки выполнения ритмического теппинга не только для ранней диагностики синдрома паркинсонизма, но и для дифференциальной диагностики между болезнью Пар-кинсона и мультисистемными дегенерациями ЦНС.
Выявленные при МРТ и ОФЭКТ с [99тТс]-ГМПАО особенности нейровизуализацион-ных изменений расширяют возможности этих методов в диагностике неиродегенеративных заболеваниях, проявляющихся паркинсонизмом. Предложенная шкала оценки нейровизуа-лизационных изменений при неиродегенеративных заболеваниях обеспечивает объективизацию признаков и облегчает дифференнциачьную диагностику этих состояний с помощью МРТ.
Выявленные клинико-нейровизуализационные корреляции при сосудистом паркинсонизме и предложенные клинико-нейровизуализационные критерии позволяют повысить точность диагностики сосудистого паркинсонизма и его дифференциальной диагностики с ней-родегенеративными заболеваниями.
Выявленные клинико-нейровизуализационные корреляции, предложенная шкала клинической оценки энцефалопатии, вызванной марганец-содержащими кустарными наркотическими средствами, критерии ее тяжести позволяют точнее оценить состояние больных и эффективность проводимой терапии.
Полученные результаты позволили разработать алгоритмы дифференциальной диагностики паркинсонизма на основе клинических, нейропсихологических и нейровизуализационных данных, которые могут применяться в практике работы врачей-неврологов.
10 Внедрение
Предложенные подходы к нозологической и синдромальной диагностике паркинсонизма внедрены в практическую консультативную и лечебную работу Центра экстрапирамидных заболеваний нервной системы при кафедре неврологии РМАПО на ее клинической базе - неврологических отделениях и консультативной поликлинике клинической больницы им. С.П.Боткина. Матрриалы диссертации по диагностике и лечению различных нозологических форм паркинсонизма, включены в Унифицированную программу усовершенствования врачей-неврологов и внедрены на циклах усовершенствования, проводимых кафедрой неврологии РМАПО, а также вошли в программу 10-дневного курса усовершенствования врачей-неврологов по теме «Экстрапирамидные расстройства», разработанного в Центре экстрапирамидных заболеваний нервной системы Минздрава РФ.
На основе материалов диссертации подготовлены около 15 статей в специализированных неврологических журналах («Журнал неврология и психиатрия им. С.С.Корсакова», «Неврологический журнал», «Физиология человека»), сделано 10 докладов на отечественных и международных конференциях и симпозиумах, написано руководство для врачей («Экстрапирамидные расстройства», М., МЛ к, 2002, совместно с В.Н.Штоком и Н.В.Федоровой) и главы в 2 монографиях («Диагностика и лечение экстрапирамидных расстройств» под ред В.Н.Штока, М., 2000, «Экстрапирамидные расстройства. Руководство по диагностике и лечению» Под ред. В.Н.Штока и соавт. М.: Медпресс-информ, 2002), учебное пособие («Экстрапирамидные расстройства», М., РМАПО, 1998), 2 методические разработки («Болезнь Паркинсона: от диагностики к лечению». М., 2002, «Алгоритм диагностики паркинсонизма». М., 2002).
По предложенным методическим подходам к диагностике паркинсонизма получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения:
Способ оценки вегетативных нарушений у больных с нейродегенеративными заболеваниями.
Способ оценки глазодвигательных нарушений у больных с нейродегенеративными заболеваниями.
Основные положения, выносимые на защиту
Своеобразие клинической картины разных нозологических форм паркинсонизма объясняется поражением различных звеньев подкорково-лобных и подкорково-стволовых двигательных систем.
При диагностике мультисистемных дегенерации, проявляющихся синдромом паркинсонизма, важно учитывать не только наличие отдельных двигательных, вегетативных и ней-ропсихологических симптомов или их комбинации, но также время их появления и последо-вітельность их развития.
Применение магнитно-резонансной томографии имеет важное диагностическое значение в диагностике не только вторичного паркинсонизма, но и паркинсонизма при нейродегенера-тивных заболеваниях.
Применение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с Тс99 ГМПО повышает точность диагностики мультисистемных дегенерации, протекающих с синдромом паркинсонизма.
Нейропсихологическое исследование, позволяющее более точно оценить топику патологического процесса, имеет важное значение для дифференциальной диагностики паркинсонизма.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на I Международной конференции памяти А.Р.Лурия (Москва, 1997), IV Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 1998), научно-практической конференции «Болезнь Паркинсона» (Москва, 1999), VI и IX Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 1999,2002), VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001), заседаниях Московского общества неврологов (23.01.2002, 23.09.2002), Секции двигательных расстройств Всероссийского общества неврологов (12.03.2002, 25.02.2003), Международной конференции «А.Р.Лурия и психология XXI века» (Москва, 2002), V научно-практической конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранении» (Москва, 2003). Стендовые доклады были представлены на International Symposium on Gait Disorders (Prague, 1999), V European College of Neuropsychopharmacology (Санкт-Петербург, 2000), International Sympo-
12 sium «Basal ganglia and thalamus in health and movement disorders» (Москва, 2000), VI International Congress of Parkinson's Disease and Movement Disorders (Barselona, 2000), XXI International Congress on Parkinson's Disease (Helsinki, 2001)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 57 работ в монографиях, периодических медицинских изданиях, сборниках научно-исследовательских работ, материалах съездов, конгрессов, конференций и симпозиумов.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 403 страницах машинописного текста и состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя (95 отечественных и 724 иностранных источников), приложения. Диссертация включает 96 таблиц и 20 рисунков.
Диссертация выполнена на кафедре неврологии Российской медицинской академии последипломного образования и Центре экстрапирамидных заболеваний нервной системы Минздрава РФ на клинической базе - неврологических отделениях и консультативной поликлинике клинической больницы им. С.П.Боткина.
Тема диссертации является частью многолетней программы НИР по экстрапирамидной патологии кафедры неврологии РМАПО и Центра экстрапирамидных заболеваний нервной системы. Государственный номер регистрации 01910013833.
Общие подходы к синдромологической и нозологической диагностике паркинсонизма
Паркинсонизмом принято называть симптомокомплекс, характерный для болезни Паркинсона и ряда других, клинически напоминающих ее заболеваний [31, 55, 523, 672]. В «Эссе о дрожательном параличе», опубликованном в 1817 году, J.Parkinson упомянул практически все основные проявления паркинсонизма: замедленность и бедность движений, изменение почерка, речи и походки, дрожание покоя, повышение мышечного тонуса и, предлагая название заболевания («paralysis agitans"), подчеркнул парадоксальное сочетание ослабления двигательной активности («паралича») с избыточным движением - дрожанием [621]. За время, прошедшее от момента первого описания паркинсонизма, представления о структуре и соотношении его основных симптомов менялись. Длительное время к числу главных, доминирующих симптомов паркинсонизма относили тремор и ригидность [39, 225]. Однако клинические и нейрофизиологические исследования, проведенные в последние десятилетия, с несомненностью указывают на то, что основным, облигатным компонентом паркинсонизма является гипокинезия (акинезия) [31, 301, 521, 522]. Именно она лежит в основе значительного числа классических проявлений паркинсонизма, таких как гипомимия, редкое мигание, гипофония, слюнотечение (результат замедленного сглатывания слюны), микрография, ахейрокинез, шаркающая походка, затруднения при вставании со стула и т.д., и оказывает ключевое влияние на тяжесть состояния больного [14, 83, 523, 574, 589, 601].
Условно выделяют два аспекта гипокинезии: 1) брадикинезию - замедленность движений; 2) олигокинезию - затруднение инициации движений, обеднение их рисунка за счет выпадения физиологических синкинезий, невозможность выполнять тонкие координированные движения из их дезавтоматизации и фрагментации [23,142, 219, 448, 526]. Умеренно выраженная олигокинезия особенно четко выявляется при выполнении последовательных альтернирующих движений (например, пронации и супинации кистей или сведения и разведения большого и указательного пальцев кисти, постукивании пяткой об пол) - в этом случае после первоначальной задержки выполнения теста отмечается феномен «врабатывания»: больной поначалу сої» шает движения все быстрее и увереннее, но спустя непродолжи тельное время с каждым повтором скорость и амплитуда движений начинают быстро снижаться, и может возникнуть блокада движения - застывание [9, 524].
Современные определения паркинсонизма предполагают комбинацию гипокинезии с по крайней мере одним из трех других кардинальных проявлений паркинсонизма: ригидностью, тремором покоя и постуральной неустойчивостью [672]. Изолированная гипокинезия, которая проявляется главным образом изменением походки с замедленной инициацией ходьбы, мелким шаркающим шагом, застываниями, дисфонией (иногда с явлениями тахифе-мии), микрографией, обычно рассматривается как отдельное, хотя и очень близкое к паркинсонизму состояние. Изолированная гипокинезия может наблюдаться при тех же заболеваниях, что и паркинсонизм (например, прогрессирующий надъядерный паралич) [101, 539]. Иногда она бывает начальным признаком паркинсонизма, к которому в последующем могут присоединяться другие паркинсонические симптомы, но в ряде случаев остается единственным проявлением болезни до самой поздней его стадии и, по-видимому, имеет иной нейрохимический и патофизиологический субстрат [675].
Ригидность представляет собой повышение мышечного тонуса по пластическому типу и выявляется при пассивном растяжении мышцы [95, 523]. Повышение тонуса может быть постоянным (феномен «восковой куклы») или прерывистым (феномен «зубчатого колеса»). Ригидность ограничивает скорость и амплитуду движений больного, но у некоторых больных с выраженной ригидностью двигательные функции нарушаются лишь умеренно, если отсутствует гипокинезия. С другой стороны, выраженная гипокинезия с резким затруднением движений может наблюдаться на фоне умеренной мышечной ригидности [672]
Дрожание, характерное для паркинсонизма, как правило, проявляется в покое, исчезает или резко уменьшается при активном движении, но при значительной выраженности в некоторых случаях оно может сохраняться и при удержании позы (например, вытянутых вперед рук). Паркинсонический тремор усиливается при активном движении других конечностей [31]. Обычно он имеет низкую частоту (3-6 Гц) и преимущественно вовлекает дисталь-ные отделы конечностей, нижнюю челюсть, губы. Осцилляции, составляющие дрожательный гиперкинез, могут иметь ротаторный и вертикальный компоненты [227]. Дрожание и ригидность могут иметь самостоятельные механизмы развития, отличные от механизмов развития гипокинезии, поэтому их соотношение у разных больных и при различных заболеваниях бывает различным [190,223,454]. В целом, ригидность и тремор часто относят к числу так называемых «позитивных» симптомов, которые можно связать с растормаживанием определенных звеньев подкорковых систем. Это доказывается возможностью их устранения с помощью стереотаксических операций (например, на таламусе или бледном шаре) Тогда как гипокинезия традиционно считается «негативным» (дефицитарным) симптомом, который значительно хуже поддается лечению с помощью стереотаксических операций [163].
Дефицитарным симптомом можно считать и постуральную неустойчивость, которую в последние годы часто рассматривают в качестве четвертого кардинального симптома паркинсонизма. Постуральную неустойчивость - неспособность удерживать равновесие при изменении позы, выражающаяся в развитии пропульсий, ретропульсий, латеропульсий и частых падений. Постуральная неустойчивость - сложный феномен, который частично связан с гипокинезией и ригидностью, но имеет и самостоятельный механизм развития в виде нарушения генерации адекватных рефлекторных постуральных синергии [525,600].
Различные варианты нарушения ходьбы при паркинсонизме (микробазия, шаркающая походка, семенящая) традиционно не относят к числу первичных симптомов паркинсонизма, рассматривая их как следствие трех основных симптомов (гипокинезии, ригидности и посту-ральной неустойчивости). Однако клинические наблюдения и патофизиологические исследования показывают, что нарушения ходьбы могут развиваться относительно независимо от других симптомов и иметь самостоятельный патофизиологический субстрат [600, 755] 1.2. Понятие «псевдопаркинсонизм»
В медицинской литературе, особенно зарубежной, дово, ьно широко применяется термин «псевдопаркинсонизм». К сожалению, его употребляют в двух несовпадающих значениях, что создает терминологическую путаницу. В одних случаях псевдопаркинсонизмом называют паркинсонизм, возникающий не при болезни Паркинсона (БП), а при другом заболевании, вследствие интоксикации или действия лекарственного препарата (например, «лекарственный псевдопаркинсонизм» или «сосудистый псевдопаркинсонизм»)[672]. Употребление термина «псевдопаркинсонизм» в этом значении следует счесть некорректным, поскольку речь идет об истинном синдроме паркинсонизма, соответствующем вышеуказанным критериям. Более адекватным представляется употребление термина «псевдопаркинсонизм» для обозначения состояний, имитирующих те или иные проявления паркинсонизма и нередко служащих поводом для ошибочной диагностики паркинсонизма.
Вегетативные нарушения при болезни Паркинсона
Когнитивные нарушения с отклонением показателей выполнения хотя бы одного ней-ропсихологического теста от возрастного норматива выявлены у 94% больных. У 6% больных результаты выполнения нейропсихологических тестов соответствовали возрастной норме. По степени тяжести нейропсихологических нарушений выделены 3 группы - с легкими, умеренными и выраженными нарушениями. Основным критерием тяжести когнитивных нарушений явилась оценка по шкале деменции Маттиса (ШДМ). У больных с легкими нарушениями показатель ШДМ был определен в пределах одного отклонения от среднего значения в контрольной группе, то есть 125 баллов и выше, у больных с умеренными нарушениями -115 баллов и выше, у больных с выраженными нарушениями - ниже 115 баллов. Данные количественных нейропсихологических тестов у больных с различной выраженностью когнитивных нарушений представлены в таблице 3-6.
У 25 больных с легкими когнитивными нарушениями (25% от общего числа больных), как показал качественный нейропсихологический анализ, преобладали умеренные нарушения нейродинамики, проявлявшиеся замедленностью, аспонтанностью, снижением работоспособности, быстрой истощаемостью, колебаниями внимания, импульсивностью, трудностью вхождения в задание. В результате показатели выполнения тестов «кодирование» и Шульте оказались ниже, чем в контрольной группе. Тем не менее, в целом они хорошо справлялись с тестами, которые не предусматривали учета времени выполнения.
У 44 больных с умеренными когнитивными нарушениями (43% от общего числа больных) наряду с выраженными нейродинамическими нарушениями присутствовали и ре-гуляторные расстройства (подкорково-лобный когнитивный синдром). Соответственно, у больных было нарушено выполнение даже тех тестов, которые не предусматривали учета времени. При сравнении с больными, имевшими легкие нарушения, отмечено статистически достоверное ухудшение выполнение теста "кодирование" (но не теста Шульте). У больных были обнаружены умеренные модально-неспецифические мнестические расстройства, связанные со снижением активности, прочности и избирательности запоминания, преобладание произвольного запоминания над непроизвольным и трудности удержания последовательности серийной организации материала. Отсроченное воспроизведение существенно ухудшалось после интерференции, однако узнавание было сохранным. В тесте на логическую память больные испытывали трудности удержания целостного заученного материала, хотя были способны правильно воспроизвести отдельные его элементы. Для облегчения процесса отыскания нужного следа при тестировании были использованы подсказки в виде задаваемых вопросов по прочитанному тексту, которые успешно помогали больным при воспроизведении. У 39 больных отмечена легкая или умеренная динамическая апраксия, проявлявшаяся нарушением реципрокной координации, тенденцией к лишним импульсам, трудностью заучивания и удержания двигательных программ. У 14 больных выявлялись ошибки при выполнении тестов на конструктивную, пространственную апраксию и апраксию позы, которые чаще всего были связаны с импульсивностью или истощаемостью и могли выражаться в персеверации и упрощение программы движений.
Сфера гнозиса была относительно сохранной, отмечался лишь симптом фрагментарности восприятия сенсибилизированных изображений, вызванный инактивностью восприятия (больной узнавал изображение только при организации перцептивной деятельности). В пробах на акустический гнозис обнаруживались флуктуации и истощаемость внимания, преодолеваемые при активизации больного. У 5 больных выявлены вторичные нарушения в сфере предметного гнозиса, обусловленные главным образом инактивностью восприятия. Зрительно-пространственные нарушения, выявляемые в тесте "построение кубиков" характе ризовались невозможностью создать и поддержать интегрированный образ задачи, а также дефектом планирования и реализации последовательности ряда действий, но не первичным расстройством пространственного гнозиса и праксиса.
При исследовании речи у 35 больных обнаружено легкое или умеренное снижение речевой активности в тестах на свободные и направленные ассоциации. У 5 из этих больных выявлено также обеднение структуры речевого высказывания, характерное для легкой динамической афазии. Характерной чертой явилась диспросодия, отмеченная у 25 больных. В ассоциативном эксперименте выявлялось сужение объема семантического поля, то есть уменьшение числа слов, относя цихся к одной семантической группе, что предположительно связано с нарушением процессог обращения к семантической памяти. Однако этот дефект, по-видимому, формировался не на уровне поиска лексического эквивалента предметного изображения в матрице семантических полей, как это имеет место при амнестической афазии, а на ровне инициации программы поиска слов. В этом убеждает тот факт, что только у 4 больных наблюдались немногочисленные вербальные парафазии. У 7 больных отмечены также легкие нарушения импрессивной речи (отчуждение смысла слов) в словарном тесте, связанные с дефектом внимания и импульсивностью.
Неврологические, нейропсихологические и нейровизуализационные проявления при мультисистемной атрофии
Основные двигательные симптомы, выявленные у 20 больных с клинически диагностированной МСА представлены в таблице 4-12. У 10 (50%) больных в клинической картине преобладали симптомы паркинсонизма, а мозжечковые симптомы отсутствовали (стриатонигральный, или паркинсонический тип МСА), у 8 больных были выражены как паркинсонические, так и мозжечковые симптомы (смешанный тип МСА). Только в 2 случаях (10%) в клинической картине доминировали мозжечковые нарушения (оливопонтоцеребеллярный, или мозжечковый тип МСА)
У 10 (50%) больных с МСА анамнестически выявлялся 2-х сторонний дебют паркинсонизма, причем у 2 из них заболевание дебютировало с дрожания покоя в обеих руках, а у 8 - со скованности в ногах и неустойчивости при ходьбе. У остальных 10 (50%) больных дебют был односторонний, в том числе у 4 из них заболевание началось со скованности в правой руке, у 3 - в левой руке, у 2 - с неловкости в правой ноге, у 1 больного - с дрожания в левой руке. Таким образом, одностороннее начало встречалось при МСА достоверно реже, чем при БП. В отличие от БП, МСА крайне редко дебютировало дрожанием одной из рук, а при одностороннем начале правая и левая сторона вовлекались с одинаковой частотой. Кроме того, фаза гемипаркинсонизма при МСА была существенно менее длительной, чем при БП. Ни в одном случае МСА симптомтоматика не оставалась односторонней более 1 года (при БП этот период составил в среднем 2,2±0,9 лет, р 0,05).
При осмотре у всех 20 больных с МСА выявлялись признаки гипокинезии в виде затруднения инициации и замедленности движений, расстройством выполнения последовательных движений с быстрым уменьшением их амплитуды и скорости, гипомимии, редкого мигания, гипофонии, слюнотечения, микрографии, ахейрокинеза, шаркающей походки, затруднения при вставании со стула и поворотах в постели. Ригидность в конечностях и(или) аксиальной мускулатуре отмечена у 19 (95%) больных. Тремор покоя отмечался у 4 (20%) больных, но лишь в 2 случаях он напоминал характерное для БП дрожание по типу «скатывания пилюль». Таким образом, тремор покоя, особенно классический - по типу «скатывания пилюль», при МСА встречался достоверно реже, чем при БП.
У 13 (75%) больных МСА выявлялся двусторонний симметричный или асимметричный постуральный тремор в руках, причем у трех больных (15%) на тремор в кистях «наслаивались» низкоамплитудные асимметричные миоклонические подергивания отдельных пальцев, которые усиливались при удержании определенной позы или с началом движения (мио-клонический тремор).
Для сравнения с больными МСА были отобраны 91 больной с БП с II-IV стадиями по Хен - Яру. Несмотря на неодинаковую среднюю продолжительность заболевания (при БП - 6,2±3,2 лет, при МСА 2,9 ±2,0 лет, р 0,05), между группами больных с МСА и БП не было существенных различий в общей выраженности паркинсонических симптомов, оцениваемой с помощью III части UPDRS (таблица 4-13). Это свидетельствовало о более высоком темпе прогрессирования двигательного дефекта при МСА. В то же время средняя выраженность тремора в конечностях у больных с МСА была достоверно ниже, чем при БП. Как и у больных БП, при МСА гипокинезия и ригидность в дистальных отделах конечностей были более выражены, чем в проксимальных отделах. Между двумя группами не было различий в выраженности ригидности, а также в выраженности гипокинезии в проксимальных отделах конечностей. В то же время при МСА отмечена более тяжелая гипокинезия в дистальных отделах конечностей. Кроме того, при МСА были более выражены аксиальные нарушения, проявлявшиеся туловищной гипокинезией (затруднениями при поворотах тела в постели, вставании с постели или стула или присаживании), повышением тонуса мышц шеи и спины (р 0,01). У 4 (20%) больных МСА наблюдался выраженный гипертонус сгибательной мускулатуры шеи с формированием антероколлиса. Аналогичное проявление отмечено лишь у 1 больного (1%) с БП.
Сопоставление результатов шкалы Тинетти показало, что при МСА была более выражена постуральная неустойчивость, чем при БП. Кроме того, по данным анамнеза посту-ральная неустойчивость в виде неспровоцированных падений возникала при МСА достоверно раньше, чем при БП (соответственно через 2,1±1,1 и 4,7±1,5 лет после появления первых симптомов заболевания). Выраженность нарушений ходьбы, оцениваемая с помощью шкалы Тинетти, при МСА также была выше, чем при БП, но эта тенденция не достигала уровня статистической значимости.
Качественный анализ нарушений ходьбы показал, что при МСА с более высокой частотой, чем при БП, встречались следующие признаки: стартовая задержка, застывания, увеличение ширины шагов (площади опоры), наружная ротация стоп, неравномерность длины шагов, а также застывания при поворотах или преодолении препятствий (р 0,05).
У 4 (20%) больных с МСА эффект на препараты леводопы был умеренным, у 8 (40%) - минимальным, у 8 (40%)- отсутствовал. В тех случаях, когда эффект препарата леводопы был умеренным на момент первичного осмотра, в течение последующих 1-1,5 лет от мечалась тенденция к его истощению (даже при увеличении суточной дозы до 1000 мг/сут). У 6 (30%) больных с МСА на фоне приема препаратов леводопы, наблюдались дискинезии: у 3 - туловищная дистония в виде камптокормии с выраженным наклоном туловища вперед, у 2 - оромандибулярная дискинезия, у 1 - дистония обеих стоп. Причем у всех 3 больных МСА камптокормия возникла при присоединении к препарату леводопы агониста дофаминовых рецепторов прамипексола.
Особенности неврологических нарушений при лекарственном паркинсонизме
У 39 пациентов (67,2% случаев неправильной диагностики СП) врачи правильно диагностировали синдром паркинсонизма, но затруднились с установлением его нозологической принадлежности. При этом чаще всего ошибочный диагноз СП устанавливался больным с БП (50% случаев ошибочной диагностики СП), что объясняется широкой распространенностью этого заболевания. Анализ медицинской документации (выписок, направлений) показал, что причиной ошибочной диагностики СП у больных с БП (48% случаев ошибочной диагностики СП) чаще всего являются: 1) незнание клинических критериев БП (так, у 4 больных наличие гемипаркинсонизма было расценено как проявление инсульта, даже несмотря на го, что он развился постепенно); 2) переоценка диагностической значимости наличия артериальной гипертензии и других факторов риска цереброваскулярного заболевания, которые нередки и у больных БП; 3) переоценка диагностической значимости наличия у больного клинических или параклинических признаков цереброваскулярного заболевания (указаний в анамнезе на преходящее нарушение мозгового кровообращения или инсульт, выявление при УЗДГ признаков атеросклеротического поражения церебральных сосудов и т.д.); 4) неправильная инте{ - рстация данных МРТ (у 9 пациентов с БП диагноз СП был выставлен несмотря на отсутствие каких-либо сосудистых изменений при МРТ, а у 5 больных -при наличии единичных лакунарних очагов, которые не могли объяснить клиническую картину болезни).
Аналогичные причины имели место и при ошибочной диагностике СП у больных с мультисистемными дегенерациями ЦНС (12%). Обращает внимание, что «сосудистый паркинсонизм» был направительным диагнозом у 75% больных с мультисистемными дегенерациями ЦНС (прогрессирующим надъядерным параличом, мультисистемной атрофией, болезнью диффузных телец Леви), что отражает особые трудности в дифференциальной диагностике этих состояний и плохое знание практическими врачами клиники мультисистемных дегенерации. Анализ показал, что чаще всего ошибочная диагностика СП имеет место у больных с факторами риска, а также анамнестическими, клиническими или параклиническими признаками цереброваскулярного заболевания. Следует признать, что наличие подобных признаков необходимо, но не достаточно для диагностики СП, которая требует учета комплекса клинических и нейровизуализационных признаков.
Для повышения точности диагностики СП в практической работе врачей-неврологов может быть предложен упрощенный вариант критериев диагностики СП, который предполагает: 1) наличие паркинсонизма (сочетание гипокинезии с ригидностью и(или) тремором покоя); 2) наличие факторов риска цереброваскулярного заболевания (артериальной гипер-тензии, сахарного диабета, гиперлипидемии, курения, признаков сердечно-сосудистых заболеваний, например, ишемической болезни сердца, заболеваний сердца с высоким риском кардиогенной эмболии, облитерирующего поражения сосудов нижних конечностей и т.д.), и(или) анамнестических, клинических или параклинических его признаков (включая наличие в анамнезе эпизодов ОНМК, стенозирующее поражение прецеребральных или церебральных артерий по данным аускультации, ультразвуковых методов исследования, ангиографии и т.д.); 3) наличие признаков, не характерных для БП (например, плохая реакция на препараты леводопы, отсутствие тремора покоя, мозжечковые и пирамидные знаки и т.д.); 4) течение, характерное для СП (острое/подострое начало с последующей длительной стабилизацией или частичным спонтанным регрессом симптомов либо ступенеобразное прогрессирование с чередованием периодов быстрого нарастания симптомов, стабилизации и их частичного регресса); 5) наличие нейровизуализационных признаков, характерных для СП (ишемическое или геморрагическое поражение «стратегических» для развития паркинсонизма зон (чечеви цеобразного ядра, глубинных отделов белого вещества больших полушарий, лобных долей, черной субстанции среднего, таламуса). При этом клиническая диагностика СП возможна при обязательном наличии 1-го и 2-го критериев, а также не менее 2 из трех других критериев (3-го, 4-го и 5-го).
Применение данных критериев позволило правильно дифференцировать СП и паркинсонизм иной природы у 61 из 63 (96,8%) больных с направительным диагнозом «сосудистый паркинсонизм». В одном случае имело место ложноположительная диагностика СП (у больного с сочетанием БП и цереброваскулярного заболевания) и 1 случай ложноот-рицательной диагностики (у больного с болезнью диффузных телец Леви).
